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UNIVERSIDAD NACIONAL

JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRIN

CONDUCTA SUICIDA
Alumnos:
Cacha Villanueva, Darwin
Docente:
Victor Oviedo
Asignatura:
Psicologa Mdica
Ciclo:
IV
2014
1

NDICE
INTRODUCCIN

03

I. DEFINICIN

04

II. EPIDEMIOLOGA

05

III. FACTORES DE RIESGO

07

IV. TEORAS SOBRE EL SUICIDIO


4.1. Modelos biolgicos
4.2. Modelos psicolgicos
4.3. Modelos psicosociales
4.4. Modelos actuales

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V. GRUPOS DE RIESGO
5.1. Adolescentes
5.2. Ancianos

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VI. VALORACIN DEL RIESGO SUICIDA


6.1. Cuestionarios y escalas de evaluacin del riesgo suicida
6.2. Caractersticas de la conducta suicida

VII. RECOMENDACIONES GENERALES


7.1. Anamnesis y exploracin psicopatolgica
7.2. Indicacin de ingreso
7.3. Entrevista familiar
7.4. Hospitalizacin en servicios mdico-quirrgicos
7.5. Control ambulatorio
7.6. Tratamiento
7.7. Seguimiento
7.8. Ayuda a los supervivientes

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VIII. ERRORES SOBRE EL SUICIDIO

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BIBLIOGRAFA

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INTRODUCCIN
Probablemente el suicidio ha existido desde siempre y en muchas sociedades,
pero a lo largo del tiempo ha cambiado la actitud hacia l. Anteriormente a la era
cristiana, en la Roma clsica, el suicidio era entendido de una forma favorable. Se
entenda que la vida mereca la pena ser vivida en trminos de cualidad ms que
de cantidad. Con el advenimiento del cristianismo, el suicidio es considerado un
acto contrario a la razn y pecaminoso. San Agustn en el siglo IV y, ms tarde, en
el XIII, Santo Toms de Aquino dan cuerpo terico a esta posicin. Esta idea ha
sido fundamental en el mundo occidental hasta casi nuestros das y ha penetrado
la sociedad a travs de generaciones. Baste recordar para ilustrar este aspecto el
tratamiento legal que la mayora de los pases occidentales han dado al suicidio
(hasta el ao 1961 el suicidio estaba penado en Inglaterra, por ejemplo). El siglo
XVIII trae nueva luz con la aparicin de Rousseau quin parece desplaza a la
sociedad el pecado, y con Hume, el cual trata de descriminalizar el acto suicida. El
estudio moderno del suicidio comienza con el siglo XX y de las diversas teoras
propuestas nos ocuparemos ms adelante.

I. DEFINICIN
El concepto de conducta suicida hace referencia a un continuum de conductas,
que incluye las ideas de suicidio, la tentativa de suicidio y el suicidio consumado,
conductas que se solapan entre ellas.
La Organizacin Mundial de la Salud define la expresin acto suicida como todo
hecho por el que un individuo se causa a s mismo una lesin, cualquiera que sea
el grado de intencin letal y del conocimiento del verdadero mvil. El trmino
parasuicidio fue introducido por Kreitman para referirse a toda conducta
autolesiva no mortal, sin considerar esencial en la definicin la intencionalidad
hacia la muerte.
Hay dificultades para llegar a un consenso en la definicin; en la dcima revisin
de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) La Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) propone como criterios operativos de un suicidio: a) un
acto con resultado letal; b) deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto; c)
sabiendo o esperando el resultado letal y d) la muerte es un instrumento para
obtener cambios deseables en la actividad consciente y en el medio social.
Definicin de los trminos en estas recomendaciones:

Se entiende por suicidio la muerte autoinfligida con evidencia, implcita o


explcita, de que la persona quera morir.
Un intento de suicidio se describe como un acto no habitual con resultado no
letal y deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, que le cause autolesin o
que, sin la intervencin de otros, la determinara, o bien en aqul que haya una
ingesta de medicamentos en dosis superior a la reconocida como teraputica.

Suicidio frustrado: la accin de un agente accidental e imprevisible impide la


consumacin con la muerte del sujeto.

Ideacin suicida: pensamientos universales sobre el cese de la propia vida en

situaciones de estrs intolerable. En la clnica se valora como tal la persistencia de


la ideacin en las 2 semanas previas a la exploracin.

Autolesin: el comportamiento autolesivo consiste en infligirse dao corporal sin


intencin suicida (cortes en la piel, quemaduras, golpes, rascado). La conducta
autolesiva repetitiva se caracteriza por la presencia de impulsos irresistibles,
recurrentes e intrusivos de infligirse dao fsico que se acompaa de tensin
creciente, ansiedad u otros estados disfricos.
En los manuales diagnsticos actuales de los trastornos mentales y del
comportamiento, el suicidio no tiene un cdigo autnomo. La CIE-10 (1992)
recoge los suicidios y autolesiones intencionalmente autoinfligidas (X60-X84), que
incluye: envenenamiento o lesin autoinfligida, intento de suicidio, en un cdigo
adicional en el captulo XX sobre causas externas de morbilidad y mortalidad
(V01-Y98). En el captulo XXI sobre factores que influyen en el estado de salud y
en el contacto con los servicios de salud (Z00-Z99), se describe en el apartado
Z91.5 la historia personal de lesin autoinfligida intencionalmente, que incluye:
parasuicidio, autoenvenenamiento e intento de suicidio.

II. EPIDEMIOLOGA.
El suicidio representa el 0.5-2 % de todas las causas de mortalidad, pero, aunque
sea infrecuente, es un indicador significativo para conocer la salud pblica de la
poblacin. El suicidio es una de las principales causa de muerte prematura, pues
tiene una importante participacin en la prdida de aos potenciales de vida.
Segn datos de la OMS, se calcula que cada ao mueren en el mundo 815.000
personas por suicidio, lo que convierte el suicidio en la decimotercera causa de
muerte. En general, las tasas de suicidio aumentan con la edad, en la poblacin
de edad de 75 aos o mayores, son aproximadamente tres veces superiores a las
del grupo de 15 a 24 aos. Pero en la poblacin de 15 a 44 aos, las lesiones
autoinfligidas constituyen la cuarta causa de muerte y la sexta causa de mala
salud y discapacidad. En Espaa, entre los jvenes de 15 a 25 aos el suicidio es,

despus del trfico, la segunda causa de muerte.


En la poblacin general de los pases occidentales, las tasas oficiales de
mortalidad por suicidio ofrecen amplias variaciones, con registros de 3 a 40
suicidios

por

100.000

habitantes/ao.

En

Espaa,

las

tasas

oficiales

correspondientes al 2000 son de 9.4 suicidios/100.000 habitantes. En Catalua,


las tasas oficiales anuales registran unos 8 suicidios por 100.000 habitantes.
Los resultados epidemiolgicos sobre tentativas de suicidio son problemticos, la
OMS estima que su frecuencia es 20 veces mayor que la del suicidio consumado.
En la poblacin general mayor de 15 aos, la prevalencia de las tentativas, se
seala de un 3 al 5 %. En el grupo de edad de 15-34 aos se registran el mayor
nmero de intentos de suicidio.
La incidencia de los intentos asistidos como urgencias hospitalarias de la Unin
Europea, se seala en 165-200 tentativas de suicidio por 100.000 habitantes
mayores de 15 aos, segn recoge un estudio multicntrico de la OMS/EURO,
que se inici en 1989. En un 50 % de esta muestra constan antecedentes de uno
o varios intentos de suicidio y el 1 % consum el suicidio en el curso de los 12
meses.
El riesgo de suicidio consumado en un paciente con antecedentes de tentativa por
intoxicacin medicamentosa o por otros mtodos, es 38-47 veces superior que el
riesgo suicida en la poblacin general, segn la revisin de 23 estudios realizados
por Harris y Barraclough, en 1997. Hay que destacar tambin, la elevada
mortalidad por causas naturales de los sujetos que llevaron a cabo una tentativa
suicida. En los estudios de seguimiento se confirma una tasa de mortalidad
estndar, entre 4-8 veces superior a la poblacin general.
Se seala que se realizan unos 10-50 intentos de suicidio por 1 suicidio
consumado. La proporcin vara con la edad, en los grupos mayores de 65 aos,
la proporcin se estima de 1-4 intentos por cada suicidio; y en las poblaciones
jvenes, entre 30-200 por cada suicidio, en la poblacin con antecedentes de

tentativa de suicidio.
La ideacin suicida es frecuente y se estima una incidencia anual de un 2-5 % y
una prevalencia de un 15 % en el curso de la vida en la poblacin general. En el
curso de la vida una de cada tres personas puede presentar ideas de suicidio, y
stas son ms frecuentes en ciertas etapas del desarrollo.

III. FACTORES DE RIESGO


Tabla 1. Factores de riesgo de suicidio
Suicidio consumado
Varn
Mayor de 65 aos
Viudo/divorciado/soltero
Aislamiento/desarraigo social(pareja/familia)
Jubilacin/desempleo
Enfermedades somticas
Trastornos afectivos/psicosis
Abuso de sustancias
Tentativas de suicidio previas
Medio urbano/rural
Mtodo violento

Tentativa de suicidio
Mujer
Menor de 45 aos
Divorciado/ conflictos conyugales
Problemas interpersonales
Desempleo
Trastornos de adaptacin/de personalidad
Abuso de sustancias
Tentativas de suicidio previas
Medio urbano
Sobreingestas de medicamentos

El suicido no tiene causas, pero s existen factores que se asocian a l.

3.1. Sexo
Los hombres consuman el suicido ms frecuentemente que las mujeres. Este dato
vara en funcin de la localizacin geogrfica, ratio varn/mujer desde 1,3 en Asia
a 4,1 en Amrica, pero no en relacin con la edad5. El intento de suicido es, sin
embargo, ms frecuente entre mujeres. Se detecta una tendencia a disminuir esta
diferencia de sexos en los intentos de suicidio.

3.2. Edad
La tasa de suicidio crece con la edad, siendo muy baja por debajo de los 12 aos
(aunque con tendencia a subir) y llegando hasta el punto ms alto en los varones
mayores de 75 aos, en los que llega a ser ms de 3 veces mayor que la de los
jvenes. Los intentos de suicidio son ms frecuentes entre los jvenes que entre
los ancianos. As las tasas ms elevadas de conductas parasuicidas pertenecen al
grupo de edad entre 15 y 24 aos en las mujeres y al situado entre 25 y 34 aos
en el caso de los varones.

3.3 Raza
Los datos provenientes de Estados Unidos describen una tasa de suicidio entre
los blancos casi 2 veces superior a la de otros grupos.

3.4. Estado civil


Es conocido que el suicidio es ms frecuente en las personas solteras, separadas,
divorciadas o viudas. El matrimonio parece proteger del suicidio, especialmente si
se tienen hijos y si se es mujer. Como excepcin se presenta el rango ms joven
de edad, en el que el matrimonio incrementa el riesgo de suicidio. Entre los
intentos de suicidio tambin estn ms presentes que en la poblacin general los
solteros y los divorciados.

3.5. Religin
Aunque tradicionalmente se ha considerado el suicidio menos frecuente entre los
catlicos que entre los protestantes o los judos, el estudio de la OMS no encontr
una distribucin de la afiliacin religiosa diferente a la de la poblacin general
entre las personas que haban intentado el suicidio.

3.6. Ocupacin
La relacin entre conducta suicida y desempleo ha sido comprobada en

numerosas ocasiones. Entre los individuos activos, un 32% de los varones y un


23% de las mujeres se encontraban desempleadas en el estudio referido. Entre
las diversas profesiones, las liberales son las ms propensas al suicidio y, entre
stas, los mdicos han sido considerados como los de ms alto riesgo. Tambin
se ha hallado relacin significativa entre un nivel bajo de educacin y suicidio. As
mismo entre los suicidas existe un porcentaje elevado de personas provenientes
de una clase social muy baja e igualmente de las ms elevadas, ejecutivos por
ejemplo.

3.7. Distribucin geogrfica


Existen grandes diferencias entre las tasas de los diversos pases. En general,
puede decirse que las tasas de Amrica latina son inferiores a las de Estados
Unidos, y que las del sur de Europa son menores a las del norte y el este. Tanto
las tasas de suicidio como las de intento de suicidio son mayores en las reas
urbanas y, entre las ciudades, en las de mayor tamao. Es ms frecuente el
suicidio en zonas urbanas en las que la poblacin es cambiante, sin hogar fijo o de
mayor edad, y en los barrios ms pobres. Es menos frecuente en las zonas
residenciales.

3.8. Estacionalidad, da de la semana y hora del da


La mayor parte de los estudios estadsticos disponibles coinciden en sealar un
descenso en las tasas de suicidio en los meses de invierno, incrementndose
gradualmente a medida que se acerca la primavera y con picos en Mayo y Junio.
Vuelven a caer las tasas a partir de Agosto. Parece establecido que los das
medios de la semana y las horas de la tarde y la noche son las ms frecuentadas
por los suicidas.

3.9. Mtodos
A pesar de las diferencias entre pases, relacionadas con la disponibilidad o la
aceptacin social, parece claro que los hombres suelen optar por mtodos ms

violentos y las mujeres por otros menos agresivos. Esta es la causa final de que
los hombres consumen el suicidio con ms frecuencia que las mujeres. En nuestro
pas los mtodos ms habituales son la precipitacin y la suspensin. Entre los
intentos de suicidio el mtodo ms frecuente es la intoxicacin, el 64% de los
hombres y el 80% de las mujeres lo hicieron de esta manera en el estudio
europeo.

3.10. Conducta suicida previa


El indicador ms fidedigno de riesgo de suicidio es el intento autoltico previo. El
42% de los hombres y el 45% de las mujeres que intentaron el suicidio haban
hecho un intento previo. El 16% de los hombres y el 17% de las mujeres repetirn
el acto en los siguientes 12 meses.

3.11. Salud fsica


Las enfermedades orgnicas tienen una relacin indudable con el suicidio,
principalmente las crnicas e incapacitantes. En conjunto, los estudios postmortem
muestran que entre el 25 y el 75% de las personas que se han suicidado padecan
algn tipo de afeccin somtica. La mayora de los autores estn de acuerdo en
que es excepcional que los enfermos orgnicos, incluso los terminales, intenten
acabar con su vida en ausencia de alguna perturbacin psquica y, los que lo
hacen tienen un bajo riesgo de repeticin del intento tras un ao de seguimiento.
Una gran cantidad de enfermedades se ha relacionado con el suicidio. La
presencia de trastornos del sistema nervioso central como la epilepsia, la
esclerosis mltiple, el traumatismo craneal, la enfermedad cerobravascular, la
enfermedad de Huntington, las demencias o el SIDA aumentan el riesgo de
suicidio. El cncer est presente en mayor medida que en la poblacin general
entre los pacientes suicidas. El riesgo es ms importante en los momentos
inmediatamente posteriores al diagnstico y en los pacientes tratados con
quimioterapia. Enfermedades digestivas como la lcera pptica y la cirrosis,
endocrinas como el Cushing, el Sndrome de Klinefelter o la porfiria, o urolgicas

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como en personas que han sufrido una prostatectoma o que se someten a


dilisis, se asocian a un mayor riesgo de suicidio.
La enfermedad orgnica contribuye a la consecucin del suicidio a travs de
diversos mecanismos: mediante la exacerbacin de una enfermedad psiquitrica
presente, por la limitacin en la movilidad, la desfiguracin, el dolor crnico o el
trastorno social causado; la precipitacin de un trastorno mental orgnico; por el
efecto fisiopatolgico que la propia enfermedad puede tener sobre el estado de
nimo, u otra rea de la psicopatologa que facilite el intento de suicidio; o por el
efecto colateral psiquitrico de algn frmaco.
Cabe destacar aqu que el mdico de familia o el general debe estar alerta ante el
paciente afecto de enfermedad somtica crnica, y especialmente atento a la
aparicin de psicopatologa depresiva y a la prescripcin de frmacos
potencialmente peligrosos, para valorar el posible riesgo de suicidio e instaurar el
tratamiento adecuado.

3.12. Salud mental


Cerca del 95% de los que consuman el suicidio padecen un trastorno mental. De
ellos la mayora sufren trastornos depresivos, tambin esquizofrenia, alcoholismo
y demencia o delirio. Existe pues, aunque es excepcional, el suicidio entre las
personas sin enfermedad mental. En los adultos que intentan el suicidio las
patologas psiquitricas ms frecuentes son los trastornos distmicos, los
trastornos de personalidad y el abuso de sustancias; y los trastornos de conducta,
el trastorno depresivo, las fobias simples y la ansiedad generalizada, entre los
adolescentes. En los das posteriores al alta hospitalaria el riesgo de suicidio de
los pacientes psiquitricos aumenta considerablemente. Tambin tienen un mayor
riesgo aquellos que acuden a los Servicios de Urgencia, especialmente los que lo
hacen por crisis de ansiedad.
En los trastornos afectivos el riesgo de suicidio es mayor en los primeros meses
desde el diagnstico, es ms elevado en depresiones psicticas que en las

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neurticas, y en los trastornos bipolares que en los unipolares. Los pacientes


diagnosticados de trastorno depresivo mayor y personalidad borderline son los
que ms probablemente realicen tentativas de suicidio repetidas y graves.
Entre el 10 y el 15% de los esquizofrnicos mueren por suicidio. Sucede ms
habitualmente en los primeros aos de la enfermedad y se relaciona con
psicopatologa depresiva ms que con fenmenos alucinatorios.
El alcoholismo como cualquier otra forma de toxicomana ha sido considerado
como una muerte parcial, un suicidio crnico. El riesgo de suicidio para un
alcohlico a lo largo de su vida se sita en el 15%. Un grupo especialmente
vulnerable es el de los alcohlicos con diagnstico de trastorno antisocial de la
personalidad.
Los trastornos de personalidad se asocian ms a intentos de suicidio que a
suicidio consumado. Los diagnsticos ms presentes son el trastorno lmite y el
antisocial.

13. Historia familiar de conducta suicida. Factores genticos.


Aproximadamente el 5% de los pacientes suicidas presenta antecedentes de un
familiar muerto por suicidio. En los grupos infantojuveniles se ha llegado a
describir el 10-20% de tentativas entre sus familiares. Los estudios con familias,
gemelos y grupos endogmicos reflejan la importancia de los antecedentes
suicidas familiares como factor de riesgo relevante.
Los genes especficos que contribuyen al riesgo suicida, independientemente del
trastorno psiquitrico de base, todava se desconocen.

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IV. TEORAS SOBRE EL SUICIDIO


4.1. Modelos biolgicos
A. Hiptesis genticas
Casi la mitad de los pacientes en cuyas familias han existido suicidios realizan un
intento. Adems de los mecanismos psicolgicos que pueden explicar el
fenmeno (la identificacin con el pariente suicida, por ejemplo) se han postulado
factores genticos en el suicidio. El mecanismo hereditario de la conducta suicida
podra incluir la transmisin de la enfermedad psiquitrica de base o la existencia
de una herencia del mismo comportamiento suicida. Los trabajos realizados, sobre
todo los de gemelos, los hechos sobre la poblacin Amish en Estados Unidos o los
de adopcin, no han logrado disipar la duda entre la herencia y la imitacin para
explicar los resultados.
B. Hiptesis neurobioqumicas
El principal neurotransmisor implicado en las conductas suicidas es la serotonina.
Se ha constatado un dficit de esta sustancia mediante gran nmero de estudios:
postmortem, medicin del cido 5-hidroxiindolactico en el lquido cefalorraqudeo,
estudios plaquetarios y pruebas neuroendocrinas. La disminucin de 5-HIIA en
LCR se relaciona con la violencia del acto suicida y, para algunos autores, con un
escaso control de impulsos, lo que concuerda con hallazgos similares en otros
diagnsticos relacionados.
Otra lnea fecunda de investigacin biolgica en suicidio viene del estudio del eje
hipotlamo-hipofisario-suprarrenal. As se han medido 17-hidroxicorticoesteroides
y cortisol libre en orina, o cortisol en sangre o LCR.
En el momento actual se trabaja, sin conclusiones firmes an, en la relacin entre
los niveles sricos de colesterol y las conductas suicidas.

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4.2. Modelos psicolgicos


A. Teoras psicoanalticas
Freud coloc en el interior del alma humana el problema del suicidio. En duelo y
melancola considera los impulsos hacia el suicidio como impulsos homicidas,
orientados anteriormente hacia otras personas, dirigidos hacia el objeto amado
previamente introyectado. Karl Menninger reedit los conceptos de Freud sobre el
suicidio. l habl de 3 componentes de la pulsin hostil presente en el suicidio: el
deseo de matar, el deseo de ser matado y el deseo de morir. Litman incluye entre
los aspectos a resaltar en la dinmica del paciente suicida otros adems de la
hostilidad: la culpa, la ansiedad, la dependencia.
B. Teoras existenciales
Wittgenstein mantuvo que el tema tico principal del hombre es el suicidio. Existen
acercamientos que se alejan de la concepcin patolgica del suicidio que, si bien
no ofrecen pautas de actuacin para el mdico o el psiquiatra, son indispensables
para todo aquel que desee estudiar seriamente la cuestin.

4.3. Modelos psicosociales


Aunque no han sido las nicas dentro del modelo social, las teoras de Emile
Durkheim suponen la contribucin decisiva desde la sociologa a la comprensin
del fenmeno suicida. Inauguran adems, al final del siglo XIX, los estudios
modernos sobre el tema. Suponen una influencia capital en todos los estudios
posteriores, incluso desde posiciones diferentes.
Durkheim relaciona el suicidio con la interaccin entre la sociedad y el individuo.
As estableci 3 tipos fundamentales de suicidio, resultados de la relacin del
hombre con su sociedad. En el suicidio altruista la persona acaba con su vida
como consecuencia de las reglas sociales que as lo piden bajo unas
determinadas circunstancias, continuar con vida sera lo inaceptable (el hara-kiri,
por ejemplo). El suicidio egosta es el decidido por el individuo en contra de su

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sociedad, cuyas normativas no le alcanzan (explicara, por ejemplo, porqu el


suicidio es ms frecuente entre los solteros). El suicidio anmico tiene que ver con
la ruptura brusca de la forma en que la persona se integra con su sociedad, la
prdida de las reglas habituales (suicidios tras catstrofes econmicas, por
ejemplo).

4.4. Modelos actuales


Existen modelos multidimensionales que intentan sustituir a las teoras clsicas
integrando aspectos tradicionalmente incompatibles. Los fundamentales son: el
modelo arquitectnico de Mack, el modelo de trayectorias de desarrollo del
suicidio de Silverman y Felner, el modelo basado en el estado de la mente de
Bonner y Rich, el modelo cbico del suicidio de Shneidman y el modelo de
sobreposicin de Blumenthal

V. GRUPOS DE RIESGO
5.1. Adolescentes:
Si bien la afectacin clnica no suele ser grave, no por ello se ha de minusvalorar
la conducta suicida del adolescente. Se puede destacar:
Edad: la frecuencia aumenta con la edad.
Sexo: las chicas presentan ms frecuentemente ideacin y tentativas de
suicidio y los chicos ms suicidios consumados.
Mtodo ms frecuente: intoxicacin medicamentosa voluntaria (los varones
utilizan con ms frecuencia mtodos violentos de mayor letalidad).
La repeticin es frecuente (40% a los dos aos).
El seguimiento teraputico es bajo (50% no acuden al primer control).

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Factores de riesgo ms significativos son: consumo de alcohol y otros txicos,


trastornos depresivos, trastorno lmite de personalidad, trastornos de conducta,
agresividad, impulsividad, ansiedad, conflictividad familiar (broken-home) y
estresores sociales.

5.2. Ancianos
El suicidio es ms frecuente en ancianos que en cualquier otra poblacin, sobre
todo en varones mayores de 75 aos y que viven solos; la mayora de stos tienen
un trastorno psiquitrico, siendo el ms frecuente el trastorno depresivo mayor.
Las enfermedades fsicas suelen ser la causa precipitante ms frecuente, sobre
todo aquellas que provocan dolor crnico y una limitacin funcional.

VI. VALORACIN DEL RIESGO SUICIDA


Una de las funciones ms comprometidas del psiquiatra es la evaluacin del
riesgo suicida de un paciente, pero, una vez que se ha realizado el intento suicida,
esta valoracin debe hacerse tanto por riesgo de una repeticin de la tentativa de
autolisis como por riesgo de un suicidio consumado. Aproximadamente el 90%
de los sujetos que consuman el suicidio presentan un diagnstico psiquitrico. En
la poblacin que realiza intentos de suicidio tambin se pone de manifiesto una
alta frecuencia de trastornos psiquitricos (tablas 2 y 3).
Tabla 2. Pacientes con ideacin suicida. Probabilidad de paso al acto
suicida.
Mayor riesgo

Menor riesgo

Ideacin suicida recurrente

Ideacion suicida espordica

Ideas de muerte

No tiene ideas de muerte

Comunicacin indirecta de idea suicidio

Comunicacin directa de idea suicidio

Planificacin

del

mtodo

negacin de la ideacin suicida

lugar Impulsividad
Demanda de ayuda

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Tabla 3. Pacientes que han realizado una tentativa de suicidio. Riesgo de


repeticin.
Mayor riesgo
Tentativas de suicidio previas
Planificacin Mtodo violento
Nota de despedida o testamento
Negacin de la intencin suicida
tranquilidad
Intervencin del entorno improbable

Menor riesgo
Primera tentativa
Impulsividad
Mtodo suave
Ausencia de nota de despedida
Ambivalencia
Irritabilidad Intervencin del entorno
probable

6.1. Cuestionarios y escalas de evaluacin del riesgo suicida


A partir de los aos cincuenta y sesenta se elaboraron diversas escalas de
evaluacin, utilizando las variables sociodemogrficas y clnicas observadas con
mayor frecuencia en las poblaciones suicidas. La mayora de las escalas se
realizaron con estudios retrospectivos y los resultados son escasamente
generalizables para otros grupos, poco tiles para la prediccin del riesgo suicida
la clnica, pues el porcentaje de falsos positivos es muy alto. No obstante, aunque
las escalas no tienen un valor predictivo sobre la conducta suicida si que son tiles
para la identificacin sistematizada de factores de riesgo.
Por su contenido didctico y facilidad de aplicacin se recomienda la SAD Person
Scale, de Patterson y cols. (1983). Tambin se recomiendan, por su mayor
difusin: la Suicide Intent Scale, la Scale for Suicide Ideation y la Hopelessness
Scale, todas ellas de A. T. Beck y cols.

6.2. Caractersticas de la conducta suicida


La tentativa de suicidio se produce en todas las etapas de la vida y en ambos
sexos, pero con mayor frecuencia en la mujer y en grupos de edad de 15-44 aos.

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A. Mtodo utilizado
El 70-80% de las tentativas de suicidio se realiza con sobreingesta de medicacin.
Las intoxicaciones medicamentosas conllevan especial dificultad de valoracin
porque la relacin toxicidad/intencin letal est determinada por los conocimientos
o creencias toxicolgicas del sujeto. Es necesario preguntar al paciente cules
eran sus expectativas de toxicidad, tiempo de accin y dosis letal necesaria para
determinar la muerte.
Los mtodos violentos son indicadores objetivos de la intencin letal (precipitacin,
armas o ahorcamiento). Cuanto menor es el tiempo de no retroceso de la accin
letal, menor es la probabilidad de ser rescatado de la muerte. Por ello, algunos
productos qumicos, custicos, etc., de accin fulminante, tambin son indicadores
de alta intencionalidad letal.
B. Condiciones de realizacin
La intencionalidad letal es mayor con la premeditacin, cuando se dejan las cosas
en orden, o la redaccin de una nota de despedida, y sobre todo cuando se
toman medidas para impedir ser rescatado. En cambio, dejar pistas, incluso la
demanda de ayuda, y en parte tambin la impulsividad relativizan en riesgo letal.
C. Gravedad somtica
Se correlaciona con la intencin letal, sobre todo cuando se utilizan mtodos
violentos. En las intoxicaciones con medicamentos, la relacin no es tan alta por
estar mediatizada por los conocimientos toxicolgicos del paciente.
Se ha propuesto una clasificacin de las tentativas, en funcin del tratamiento
mdico requerido, en los siguientes grupos:

Leves. El tratamiento se limita a los primeros auxilios.

Moderadas. La toxicidad o las lesiones requieren cuidados generales en los


servicios de urgencias durante 24-48 horas.

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Graves. Requieren ingresos en las unidades de cuidados intensivos,


hospitalizacin en otros servicios, tratamientos especiales, etc.

D. Intencin letal
Es frecuente cierta disociacin entre la intencin de morir expresada por el sujeto
y el resultado lesional del intento suicida. Las tentativas graves tienden a
minusvalorar su intencionalidad; en cambio, en las tentativas menos graves, por
la funcin de comunicacin se dramatiza el deseo de muerte. En los
adolescentes, el intento suicida puede tener un efecto catrtico per se y disminuye
rpidamente los deseos de muerte.
La persistencia de la intencin suicida, cualquiera que sea su intensidad tras el
intento, requiere extrema precaucin por la probabilidad de recidiva. El 50% de los
sujetos han realizado tentativas previas; de stas, el 10-15%, en las semanas
anteriores a la tentativa actual.
E. Situacin/estado presuicida
Se puede categorizar el contexto dinmico de la tentativa suicida en funcin de los
siguientes factores:

Estado cognitivo y emocional del sujeto. Se podran esquematizar 3


patrones de distorsin cognitivo emocional.
1.Patrn depresivo, inhibido, en el que el acto suicida es premeditado,
deliberado.
2.Patrn de irritabilidad, agresividad, en el que la conducta suicida es
impulsiva.
3.Patrn de ansiedad psquica y agitacin motora, que facilita el paso al
acto impulsivamente.

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Tipo de situacin o estmulos desencadenantes:


1. Estrs. Situacin de alto contenido emocional, secundario a un
acontecimiento vital de breve duracin y limitadas consecuencias para
el sujeto.
2. Crisis. Intensa alteracin emocional prolongada (semanas o meses),
reactiva a una serie de acontecimientos vitales sucesivos que afectan
seriamente la homeostasis psicosocial del sujeto.
3. Sntoma. La accin autoltica tiene relacin directa con un trastorno
psiquitrico, muchas veces es un sndrome depresivo, bien nico o en
comorbilidad.

Estos tres estados tienen implicaciones pronsticas, por cuanto en la situacin de


crisis o sntoma es necesario el tratamiento del estado previo porque el riesgo
suicida contina tras el acto. En cambio, en la situacin de estrs, muchas veces
el propio acto tiene una accin resolutiva que disminuye el riesgo letal.

VII. RECOMENDACIONES GENERALES


El primer objetivo es asegurar la supervivencia del paciente, prevenir la
consumacin o la repeticin del intento.
Los sujetos con tentativas suicidas ingresados en los servicios de urgencias deben
ser valorados siempre por un psiquiatra.

7.1. Anamnesis y exploracin psicopatolgica


La tcnica de la entrevista ha de partir de una comprensin emptica de la
extrema situacin conflictiva del sujeto, que lo ha conducido a medidas tan
dramticas como terminar o poner en juego su supervivencia. Las discusiones
sobre la racionalidad o libertad sobre el suicidio suelen ser poco eficaces, el
suicidio siempre es razonable para quien lo realiza, pero su libertad est
determinada por un estado depresivo, sin otra salida que la autodestruccin.

20

7.2. Indicacin de ingreso


La persistencia de la intencin letal, la utilizacin de mtodos violentos, la
realizacin premeditada o con difcil rescate, la gravedad de la psicopatologa y
el alto nivel de ansiedad siempre hacen necesario el ingreso.
En los casos dudosos, en que se observa una discrepancia entre la gravedad del
diagnstico psiquitrico (depresin mayor o psicosis) y la levedad de la tentativa,
es aconsejable la observacin en un ingreso breve. Esta misma indicacin la
comparten la continuidad del estado presuicida de crisis y el soporte psicosocial
bajo.

7.3. Entrevista familiar


Siempre es necesaria, tanto para obtener informacin como para valorar el
soporte familiar en el seguimiento ambulatorio.
Hay que favorecer la ventilacin emocional por parte de los familiares:
sentimientos de culpa, agresividad ante el chantaje suicida, angustia ante la
dramtica realidad del suicidio, etc.
Se debe informar a la familia del riesgo de consumacin o recidiva en las primeras
semanas tras la tentativa para que asuman la responsabilidad en la vigilancia y
control de los posibles agentes letales (frmacos, armas, gestos o ideas de
muerte).

7.4. Hospitalizacin en servicios mdico-quirrgicos


Los pacientes ingresados en estos servicios tras una tentativa suicida requieren
vigilancia especial.
Siempre debe hacerse constar en la historia clnica el riesgo suicida y disponerse
las medidas de contencin preventivas: situarlos cerca del control de enfermera,
en una habitacin compartida con otro paciente y facilitar la presencia continuada
de un familiar.

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La interconsulta psiquitrica debe ser precoz y el seguimiento, continuado.


Adems del tratamiento psiquitrico de base, debe recomendarse una pauta de
sedacin si aumenta la impulsin suicida, recomendando incluso la contencin
mecnica. Deben retirrsele al paciente los objetos que puedan ser utilizados para
autolesionarse, debe controlarse su acceso a ventanas, escaleras, etc.
Estas medidas han de asemejarse a las que se disponen en las unidades de
psiquiatra; en ellas el acceso al botiqun requiere especial cuidado, as como la
verificacin de que el paciente sigue la medicacin en las tomas prescritas y no
ahorra comprimidos para realizar una sobredosis.

7.5. Control ambulatorio


Se recomienda en las tentativas nicas o repetidas de baja/moderada intencin
letal, que cuentan con ayuda familiar estable, tras establecer una alianza
teraputica con el paciente. En esta lnea puede resultar til el contrato
teraputico, un compromiso por el que el paciente no realizar conductas suicidas
mientras se encuentre en situacin de crisis.
Se le remitir a control ambulatorio en la mayor brevedad posible. Si la demora es
excesiva, suele ser til ofrecer el contacto telefnico.
La prescripcin de psicofrmacos ha de realizarse con criterios estrictos, eligiendo
los de menor toxicidad. Las recetas deben ser vlidas nicamente para la menor
cantidad posible. Lo mejor es la colaboracin de un familiar que controle y
custodie los medicamentos. El 70% de las intoxicaciones medicamentosas
voluntarias se realiza con los frmacos que se han prescrito al paciente.

7.6. Tratamiento
Se realizar en funcin del trastorno psiquitrico que presente el paciente que
realiza la conducta suicida. Por lo general, la prescripcin farmacolgica ha de
seguir unos criterios estrictos, priorizando los frmacos de menor toxicidad.

22

7.6.1. Tratamiento psicofarmacolgico

Trastornos Depresivos. Se debe tratar con antidepresivos, a dosis correctas


y durante el tiempo adecuado, a todos los pacientes con sntomas
depresivos, debido a la clara asociacin que existe entre depresin y
suicidio. Aunque no existen evidencias de que un tipo de antidepresivos sea
superior a otro en la prevencin del suicidio, los ISRS pueden tener una
accin sobre la impulsividad y son frmacos seguros y de fcil manejo. En
las depresiones con sntomas psicticos, es necesario asociar frmacos
antipsicticos (FAP) a los antidepresivos ya que la accin sedante de stos
facilita el control del elevado riesgo suicida de estos enfermos.

Trastornos

Bipolares.

Se

ha

demostrado

que

el

tratamiento

de

mantenimiento con sales de litio, reduce el riesgo de conductas suicidas en


los pacientes bipolares. Los pacientes tratados en clnicas de litio reducen
su mortalidad a partir del primer ao. Con la retirada rpida del litio se ha
observado un aumento de la conducta suicida, por ello se recomienda la
suspensin gradual al menos durante 2 semanas (la tasa de suicidios es
dos veces ms baja con la retirada lenta que con la rpida). Los frmacos
anticonvulsivos son eficaces en el tratamiento de las fases manacas (ac.
valproico) o depresivas (lamotrigina), pero no est demostrado que
reduzcan las tasas de suicidio consumado o de tentativas de suicidio. Ante
un paciente con un trastorno bipolar que ha cometido un acto suicida, el
tratamiento de primera eleccin es el litio.

Trastornos de Ansiedad .Los trastornos de ansiedad graves y recurrentes


se deben tratar con antidepresivos. Para el tratamiento sintomtico del
insomnio severo, la inquietud, las crisis de pnico o la ansiedad psquica, se
pueden utilizar benzodiazepinas y hipnticos.

Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Los FAP (de primera y segunda


generacin) son la base del tratamiento de los pacientes con un trastorno
psictico. Al abordar el tratamiento de un paciente que ha realizado una

23

tentativa de suicidio o tiene ideacin suicida, se debe considerar que la


clozapina es el nico antipsictico que ha demostrado reducir las tasas de
tentativas

de

suicidio

otras

conductas

suicidas

en

pacientes

esquizofrnicos. Si no es conveniente la utilizacin de clozapina, tener en


cuenta que los otros FAP de segunda generacin parecen ser superiores a
los convencionales en la prevencin del suicidio. Los FAP depot son muy
recomendables en pacientes con elevado riesgo suicida porque se asegura
su cumplimiento y no pueden utilizarse con fines autolticos.

Trastorno lmite de la personalidad y otros trastornos de la personalidad con


elevada impulsividad. Los FAP a dosis bajas han resultado tiles para el
control del impulso suicida.

7.6.2. Terapia electroconvulsiva


Es el tratamiento de eleccin en la depresin melanclica con ideas suicidas. Los
estudio a largo plazo no han demostrado una reduccin significativa de la muerte
por suicidio.
7.6.3. Tratamiento de la patologa mdica
Es de extraordinaria importancia en la poblacin anciana. Cualquier medida que
mejore su calidad de vida, alivie el dolor y compense su estado fsico disminuye
significativamente el riesgo de consumar el suicidio.
7.6.4. Tratamientos psicolgicos
Al igual que en los tratamientos farmacolgicos, la psicoterapia recomendada se
indicar en funcin de la psicopatologa del paciente. Los aspectos ms
destacables que hay que recordar son los siguientes:
A.

El psiquiatra debe cuidar las reacciones contratransferenciales. Los


pacientes suicidas provocan angustia, preocupacin y hostilidad.

B.

En la relacin teraputica debe insistirse en la dimensin temporal,

24

explicando la tendencia suicida como crisis delimitada en el tiempo (el


suicidio es una solucin eterna a un problema temporal). La estrategia es
ganar tiempo, el suicidio siempre puede consumarse y por ello puede
posponerse a otras alternativas actuales: tratar la depresin, mejorar la
situacin conflictiva presente, etc.
C. Tambin es til resaltar la ambivalencia de toda conducta, todos queremos
vivir-morir en alguna proporcin. Se trata de reforzar y aliarse con aquellos
sentimientos del enfermo de querer vivir si su vida se modificara.
En los ltimos aos, diversos estudios con psicoterapias han demostrado ser tiles
en el tratamiento de enfermedades con elevado riesgo de suicidio asociado, como
son los trastornos depresivos y el trastorno lmite de la personalidad:

La terapia dialctico conductual se ha mostrado eficaz en pacientes con


trastorno de personalidad, sobre todo en sntomas como la inestabilidad
emocional, descontrol de impulsos, crisis de ira y asertividad interpersonal.

La terapia cognitivo conductual podra reducir la incidencia de tentativas de


suicidio en pacientes con depresin.

7.6.5. Medidas psicoeducativas y psicosociales


La participacin de los diferentes tipos de voluntarios para la prevencin del
suicidio (grupos de autoayuda, centros de suicidologa, telfonos de ayuda durante
24 horas, etc.) han mostrado resultados positivos. Las actuaciones de los servicios
sociales, que mejoran la calidad de la adaptacin social, son de gran ayuda. Las
medidas psicoeducativas tienen por objetivos:
A.

Informar y sensibilizar a la poblacin sobre la frecuencia y gravedad del


problema.

B.

Disminuir la estigmatizacin social, ayudar a la poblacin general a


reconocer a las personas de riesgo suicida, eliminando creencias errneas.

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C.

Dar apoyo a las personas en riesgo, ayudndoles a postergar su decisin


de morir y acompandoles a urgencias, a los centros de salud mental o al
mdico de familia. Estas medidas, aunque en principio han de estar
dirigidas por las personas con peso especfico en grupos de riesgo
(educadores,

cuidadores

en

centros

de

tercera

edad,

institutos,

asociaciones diversas) y van ms all de lo que se puede hacer en un


servicio de urgencias, pueden ayudar a disminuir la incidencia del suicidio a
largo plazo, y deben tenerse en cuenta cuando se habla con los familiares o
acompaantes del paciente.

7.7. Seguimiento
Despus de un intento de suicidio, el riesgo de consumacin o recidiva es mximo
entre 1 y 6 meses despus de ste, para ir disminuyendo a partir del primer ao.
Las curvas de supervivencia confirman que cuanto ms tiempo transcurra sin
recidivas, mayor es la probabilidad de no repetir un nuevo intento.
La mejora de la adaptacin social (aumento de la puntuacin en el Eje V) es uno
de los factores protectores del suicidio ms relevantes.

7.8. Ayuda a los supervivientes


La muerte por suicidio representa muchas veces una experiencia emocional
compleja, por la ambivalencia de sentimientos que provoca en el entorno no slo
familiar sino tambin social.
Las actitudes hacia el suicidio continan siendo muchas veces extremas,
fluctuando desde la reprobacin, la negacin o la culpabilidad hasta la apologa.
La muerte por suicidio de un familiar o persona significativa dificulta la reaccin de
duelo, que puede evolucionar hasta estados depresivos que deben prevenirse y
tratarse.
Tambin es necesario tratar las reacciones emocionales de psiquiatra,

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enfermeras, pacientes, etc., que mantuvieron estrecha relacin con el paciente


suicidado.
Siempre debe desculpabilizarse a los supervivientes familiares y desdramatizar la
voluntariedad de la muerte por suicidio. El trastorno mental, en vez de muertes
por causas naturales, determina muertes por suicidio.
Tabla 4. Plan de seguimiento del paciente con riesgo suicida
1. Primer intento suicida Psicopatologa
menor Buen soporte familiar

Control ambulatorio en el dispositivo


asistencial de zona

2. Tentativas suicidas repetidas Resolucin


en urgencias Buen soporte familiar

Control ambulatorio en el dispositivo


asistencial de zona

3. Tentativa suicida Antecedentes


psiquitricos Psicopatologa menor

Ingreso breve en psiquiatra

4. Tentativas repetidas Sin resolucin en


urgencias

Ingreso breve en psiquiatra

5. Tentativas suicidas graves Riesgo


somtico

Ingreso en psiquiatra o seguimiento a


travs de interconsulta Personal de
enfermera sensibilizado

6. Tentativas Suicidas sintomticas

Procedimiento segn la psicopatologa


existente

7. Ideacin suicida recurrente y planificada


Psicopatologa mayor o menor Sin soporte
familiar

Ingreso en psiquiatra

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VIII. ERRORES SOBRE EL SUICIDIO


En esta tabla presento los errores sobre el suicidio
Tabla 5

Errores sobre el suicidio


Todos los suicidas son enfermos mentales
Los que hablan de matarse no lo hacen
Es bueno tomar una actitud paternal o moralista
No es malo contagiarse del pesimismo del enfermo
No se debe preguntar sobre la ideacin suicida
No se deben tomar en serio los intentos manipuladores

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BIBLIOGRAFA
1. Organizacin Mundial de la Salud: Prevencin del suicidio. Geneva: O.M.S.;
1969.
2. Kreitman N: Parasuicide. London: Wiley Sons; 1977.
3. Aranda J. Problemas que presenta la elaboracin de la estadstica de
suicidio. Rev Psiq Psicol Med Eur Am Latina 1984; 16: 517-520.
4. Platt S, Bille-Brahe U, Kerkhof A. Parasuicide in Europe: the WHO/EURO
multicentre study on parasuicide. I. Introduction and preliminary analysis
for 1989. Acta Psychiatr Scand 1992; 85: 97-104.
5. B. Sarr, C. de la Cruz. Los suicidios.. Martinez Roca. Barcelona 1991
6. The Harvard Medical School Guide to suicide assessment and intervention.
Douglas Jacobs. Ed. Jossey-Bass Pub. S Francisco USA, 1999
7. Comprehensive Textbook of Suicidology. R: Maris, A. L. Berman, M. M.
Silverman. Guilford Press. New York, 2000
8. The international handbook of Suicide and Attempted Suicide. K. Hawton, K.
Van Heeringeng. Wiley. England. 2000
9. Prevencin de las conductas suicidas y parasuicidas. J Bobes, J.C.
Gonzalez, P. Saiz. Masson, Barcelona 1997
10. La conducta suicida. Varios autores, edita S. Ros. Aran. Madrid. 1997
11. Suicide in Children and Adolescent.. KIng, Robert A. & Apter, Alan (ed)
Cambridge University Press. Cambrigde. (2003).
12. American Psychiatric Association Practice Guideline for the Assessment
and Treatment of patients with Suicidal Behavior. Supplement of the
American J. Psychiatry. Vol 160, no 11, Nov 2003.
13. The suicidal patient. J. Chiles, K. Strosahl. American Psychiatric Press.
Washington, 1995
14. World Report on violence and health. World Health Organization. Geneva.
2002

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