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Tratamiento ortodóntico y extracción dentaria

Importancia de la extracción dentaria en el tratamiento ortodóntico

El problema de la extracció n dentaria en el tratamiento ortodó ntico tiene una
larga historia. El problema má s destacado es la disputa entre el grupo de Angle,
quien aboga por la no-extracció n, y el grupo de Case, quien aboga la necesidad de la
extracció n dentaria. La disputa de la extracció n dentaria en el período 1910-1920
fue el inicio de la ortodoncia moderna, y llegó a su fin con el nacimiento de la teoría
de la base alveolar (Lundstrom, 1925), la autocrítica de Strang y Tweed, estudiantes
de Angle, el establecimiento del sistema de tratamiento debido a la extracció n
dentaria (Tweed, Steiner, Holdaway), y la defensa de la desgastada teoría y técnica
de oclusió n de Begg.
La base para la extracció n dentaria en tratamientos ortodó nticos son las
discrepancias del ancho del diente y el tamañ o de la mandíbula. Este es el concepto
de discrepancias.
Los síntomas de maloclusió n debido a discrepancias son apiñ amiento de
dientes anteriores y protrusió n anterior de la mandíbula. Por lo tanto, las medidas
iniciales generalmente usadas en estas maloclusiones son extracciones dentarias, la
expansió n del arco dental, o el movimiento distal de los molares.
Sin embargo, entre estas medidas, la eliminació n de las discrepancias por
extracció n dentaria ha sido mayormente usada porque la expansió n del arco dental
y el movimiento distal del espacio molar requerido .
Con esto, especialmente la extracció n del 1er premolar se convierte
repentinamente en la tendencia en ortodoncia. Aú n en el sistema de tratamiento de
la maloclusió n, el mejoramiento de la oclusió n es realizado a través del uso de la
extracció n del espacio premolar, descontando la adaptació n diná mica de la
mandíbula y el esqueleto maxilofacial, en vez del hueso alveolar de los dientes
adyacentes refiriendo así a una condició n está tica.
Por otro lado, los puntos problema aparecen con la extracció n de los
premolares antes del añ o 1960, y en lugar de los premolares, la extracció n de los
molares fue advertida en el tratamiento de la maloclusió n. La extracció n de los
premolares como un medio de eliminació n de las discrepancias no siempre elimina
la discrepancia total de la mandíbula. En realidad la mayoría de los pacientes
previamente tratados con la extracció n premolar tienen todavía que ser sujetos a la
extracció n premolar. Esto significa que la extracció n del premolar no es realmente
ú til en la eliminació n de las discrepancias posteriores.
La extracció n dentaria en el tratamiento ortodó ntico, es realizada para
eliminar las discrepancias, que son la causa de la maloclusió n. Sin embargo, deben
ser considerados factores como la elecció n apropiada del diente a ser extraído, la
continuació n del mejoramiento oclusal del punto técnico y la condició n de los
dientes en ambas mandíbulas.

Cuadro 1 - Desventajas de la extracción premolar

1. Sobre-retracción de los dientes anteriores resulta en la tan nombrada “cara

cóncava o cara hundida”. Esto permite la inclinación lingual de los dientes
anteriores, interrumpiendo así la adecuada guía mandibular.
2. Pérdida de apoyo posterior debido al movimiento mesial del molar
relacionada a la extracción premolar, añadiendo carga a la ATM, que se
convierte en la causa de la artrosis de la ATM (Figura 1),
3. Esto deja espacio en la parte extraída, desintegrando el paralelismo con los
dientes adyacentes,
4. Se destruye la continuidad de la dentición, y permite la rotación molar y la
inclinación mesial debido al movimiento mesial de la molar, haciendo esto
difícil de llegar a una oclusión funcional para el ortodoncista (Figura 2a),
5. El espacio de la lengua se estrecha debido a la disminución de la longitud del
arco dental, que afecta perjudicialmente todas las funciones de la cavidad
oral,
6. Aun si las discrepancias anteriores han sido eliminadas, las discrepancias
posteriores siguen presentes, llevando a un posible recaída de la maloclusión,
7. Esto llevará a un mayor tiempo para cerrar el espacio extraído y la llegada
de la función oclusal,
La extracció n premolar como una tendencia para el tratamiento ortodó ntico,
no ha suscitado dudas. El problema de la extracció n en el tratamiento ortodó ntico,
basada en los puntos mencionados anteriormente, ameritan reconsideració n.

Desventajas de la extracción premolar

Los procedimientos del tratamiento, resultantes terapéuticas, y la estabilidad
post-tratamiento son factores importantes cuando se considera la extracció n
dentaria para el tratamiento ortodó ntico. Hasta el momento, la extracció n premolar
es de hecho la tendencia en el tratamiento ortodó ntico.
Uno de los puntos má s importantes a considerar en el mejoramiento de la
maloclusió n en el tratamiento ortodó ntico, es la posible pérdida del apoyo posterior.
Esto se desarrolla fá cilmente, especialmente cuando la premolar es extraída.
La oclusió n fisioló gica es primariamente la mordida cuando la
intercuspidació n (ICP) de los dientes superiores e inferiores y no se aplica fuerza
excesiva en la ATM. La fuerza oclusal como se muestra en la Figura 1a es distribuida
en todo el esqueleto maxilofacial a través del hueso alveolar y el hueso zigomá tico.
Sin embargo, cuando hay una pérdida de apoyo posterior debido a una
perdida dentaria o una insuficiente dimensió n vertical, etc. esto resulta en la
manifestació n de varios síntomas vistos en la artrosis de la ATM debido a que toda
la carga durante el cierre está concentrada en la ATM (Figura 1b).
El crecimiento y desarrollo de un individuo preserva la armonía y el
crecimiento del có ndilo mandibular debido a la erupció n dentaria fisioló gica y al
crecimiento vertical del hueso alveolar. La extracció n del premolar en este periodo
se convierte en un factor que disturba la armonía. Ademá s, el movimiento de
protrusió n de los dientes posteriores después de la extracció n del premolar es un
elemento negativo en el mantenimiento de la dimensió n vertical que debe ser
adecuadamente considerado.

En el campo de la odontología, la tendencia se vuelve a eliminar

efectivamente las causas de la artrosis de la ATM, considerando que los pacientes
con maloclusió n está n ya predispuestos a la artrosis de la ATM.
Es importante para los ortodoncistas el debido reconocimiento de su funció n
en el manejo de la funció n fisioló gica de la ATM a través de la oclusió n. Por tanto, el
mejoramiento del apiñ amiento, elecció n del tratamiento mecá nico, y también una
condició n de carga negativa hacia la ATM deben ser consideradas en la decisió n del
diente a ser extraído.

Ventajas de la extracción molar en el tratamiento ortodóntico

La extracció n dentaria en la terapia ortodó ntica realmente elimina la causa
de la maloclusió n, que es la discrepancia. Como se mencionó anteriormente, la
extracció n premolar que se ha hecho en el pasado hasta la fecha no siempre elimina
la discrepancia, que es la causa de la maloclusió n
 Cuadro 2 – Ventajas de la Extracción Molar

1. Elimina la supra-erupción y la inclinación mesial de los molares debido a una

discrepancia posterior, removiendo así una de las causas del crecimiento anormal
de la mandíbula.
2. Elimina la interferencia cuspídea, interferencia oclusal que usualmente ocurre en
el área molar, de este modo restaura la función de la mandíbula a la normalidad.
3. Menor carga a la ATM porque hay una menor perdida de apoyo posterior, y
también, estabiliza la oclusión después del tratamiento.
4. Alcanza una oclusión basada en la armonía y mecanismo dinámico del esqueleto
craneofacial.
5. Evita el inconveniente efecto adverso visto en la extracción premolar, con la
consecución fácilmente de una maloclusión funcional.
6. Disminuye el periodo de tratamiento.

Visto desde el mecanismo diná mico del

esqueleto craneofacial, la maloclusió n previene el
movimiento funcional de la mandíbula, y puesto que
la armonía del esqueleto craneofacial está alterada, la
consideració n de estos puntos es importante en la
elecció n del diente para extracció n. En casos de
interferencia oclusal, donde la funció n de la
mandíbula esta inhibida, es importante eliminar las
discrepancias posteriores primero en el tratamiento
oclusal debido a una posible supra-erupció n del molar
relacionado a la influencia del crecimiento
maxilofacial, amplia inclinació n mesial, y varias
causas de maloclusió n debido a discrepancias
posteriores.
 Desde este punto de vista, la elecció n de la extracció n molar en lugar de una
extracció n premolar se está incrementando. La lista de la ventajas de la extracció n
molar puede ser vista en el cuadro 2.
En la extracció n de los molares, el problema radica en que molar debe ser
extraída. En decidir que diente es para extracció n, la posició n del paciente, el grado
de apiñ amiento, forma y tamañ o de los dientes y su formació n son los factores que
deben ser considerados. Aquí se muestran las consideraciones generales:
1. Extracción de la 1era molar
La 1era molar, siendo el diente mas grande entre los dientes permanentes
tiene una enorme fuerza oclusal. Por lo tanto, es muy importante en la relació n de
mordida del maxilar superior e inferior en busca de obtener la relació n céntrica así
como un apoyo posterior. Debido a esto, la extracció n de la 1era molar es
comparativamente baja.
Existe otra razó n para eximir la 1era molar de la extracció n. Esto es debido a
una relació n entre la 1era molar superior y la base de los senos maxilares se
extiende hasta el á rea de la raíz mesial. La extracció n de la 1era molar disminuye
la base del seno maxilar, así el paralelismo de la raíz dentaria no será obtenido
porque el hueso cortical de la base del seno maxilar altera el movimiento de la raíz
del 2do premolar.
Sin embargo, la extracció n de la 1era molar no es rara cuando se consideran
factores de acompañ amiento como el grado de apiñ amiento, elongació n, caries
dentales, etc.
2. Extracción de la 2da molar
La 2da molar, especialmente la 2da molar superior tiene la mayor incidencia
de extracció n. La extracció n del segundo molar elimina las discrepancias posteriores
y al mismo tiempo fá cilmente corrige la inclinació n mesial de la 1era molar,
reconstrucció n del plano oclusal y el mejoramiento del apiñ amiento anterior.
Esto también elimina la interferencia oclusal en el á rea molar, aliviando
indirectamente la carga de los mú sculos masticadores y de la ATM. La erupció n de la
3era molar, la formació n de la corona, y la direcció n de la erupció n son
consideraciones para la reconstrucció n oclusal en los casos de extracció n de la 2da
molar.
Sin embargo, es importante notar que hay una mayor inclinació n mesial de
la 3era molar con la extracció n de la 2da molar inferior.
La Figura 4 muestra la erupció n de la 3era molar después de la extracció n de
la 2da molar superior. La extracció n de la 2da molar antes de los 15 añ os permite
una buena direcció n en la fase eruptiva de la 3era molar y morfología de la raíz
dentaria. Ademá s, la erupció n es temprana. A la edad de 16 añ os, la mayoría de los
dientes ya han erupcionado.
No obstante, cuando la extracció n de la 2da molar es mas allá de los 15 añ os,
la 3era molar presentará una inclinació n mesial y rotació n. Desde este punto, el
factor edad es una consideració n en la extracció n de la 2da molar.
3. Extracción de la 3era molar
La extracció n de la 3era molar superior es usualmente difícil ya que esta
localizada en parte posterosuperior de la tuberosidad maxilar. Esta es una razó n
porque la 2da molar es una elecció n frecuente en la extracció n.
La 3era molar, debido a discrepancia posterior frecuentemente causa
impacció n, dificultando la erupció n, asociada con infecció n, inflamació n, dolor,
caries dental, periodontitis, etc., y la posibilidad de extracció n es extremadamente
elevada.
Sin embargo, a pesar de los efectos de la 3era molar inferior para la
disminució n de los dientes anteriores, ya identificados por el cirujano oral Thoma,
hasta ahora, la extracció n de la 3era molar inferior desde el punto de vista de
ortodoncia es comparativamente bajo. Esto es debido a que los ortodoncistas
apenas conocen el efecto de la 3era molar en la dentició n y el sistema oclusal.
La serie de estudios de investigació n en la relació n de la 3era molar inferior y
el apiñ amiento anterior inferior (Richardson 1970, 1979, 1982, 1985) no ha
mostrado clara evidencia hasta el momento. Existen problemas en la relació n de la
3era molar y el apiñ amiento de los dientes anteriores asociado con la mordida
cruzada pero en realidad, esto es usualmente dejado de lado después del
tratamiento de ortodoncia.
 Como ha sido mencionado repetidamente en este libro, las discrepancias
posteriores en las 3eras molares pueden llevar a maloclusiones esqueléticas debido
a su influencia en la interferencia oclusal, artrosis de la ATM, y al crecimiento y
también desarrollo. Por lo tanto, la 3era molar inferior es el diente mas adecuado
para extracció n en el tratamiento ortodó ntico. la extracció n de la 3era molar, que
está localizada en la parte má s posterior de la dentició n, también favorece a la
construcció n de la oclusió n funcional comparada a la extracció n de un diente en
medio de la dentició n, ya que esto no afecta la base morfoló gica de la dentició n total.

Extracción temprana del germen 3era molar inferior (Germectomía)

Como ya ha sido discutido hasta el momento, el apiñ amiento en el á rea de la
3era molar, que causa discrepancia posterior agrava el apiñ amiento en la parte
anterior, y crea interferencia oclusal en el á rea molar. Consecuentemente esto afecta
el movimiento funcional de la mandíbula y de la ATM. Ademá s, esto también tiene
efecto en el crecimiento del hueso maxilofacial debido a un aplanamiento en el plano
oclusal, haciendo aun mas difícil el manejo del paciente para el ortodoncista. La
extracció n del germen dentario a edad temprana puede ser considerado como la
eliminació n de discrepancias posteriores
ZE, mejorando la funció n en una etapa temprana.
Muchos investigadores y clínicos han investigado la técnica diagnó stica, y la
utilidad de la extracció n temprana del germen dentario de la 3era molar inferior
(R.M Ricketts, 1980). La formació n del germen dentario en la 3era molar inferior
ocurre en la pared mesial del triangulo retromolar (Atkinson, 1951). En esta etapa
temprana de crecimiento, cuando el germen dentario está a punto de formarse, este
permanece incrustado debido a un crecimiento adicional de la superficie ó sea.
En el proceso de formació n del germen dentario, cuanto má s formado está el
germen del diente, má s difícil es su extracció n. Y debido a que la extracció n, una
operació n invasiva como está se hace má s extensiva, la extracció n dentaria
(germectomía) es ventajosa (Figura 6). Las ventajas de la germectomía son las
siguientes: la cantidad del hueso removido es pequeñ a, el periodo de operació n es
corto, y es una cirugía menos invasiva.
 Esto sugiere que la extracció n temprana del germen dentario es un método
efectivo en la eliminació n de las discrepancias posteriores.

Figura 1 – Relació n del apoyo posterior y de la ATM

a) Fisioló gicamente, las fuerzas oclusales es distribuida al hueso craneofacial a través del maxilar y el
hueso zigomá tico, mostrando la preservació n de la armonía del esqueleto y oclusió n.
b) Cuando hay una pérdida del soporte posterior debido a una dimensió n vertical insuficiente, la
fuerza oclusal es dirigida a la ATM. Cuando esto se vuelve cró nico, cambios patoló gicos ocurren en
todas las estructuras de la ATM que conduce a artrosis de la ATM.

Figura 2 – Extracció n premolar y cambios morfoló gicos en el arco dental

Con la extracció n premolar, la retrusió n de los dientes anteriores, rotació n mesial de los molares y
estrechamiento del espacio de la lengua se desarrollan fá cilmente. Estos son desventajosos durante
la construcció n de la funció n oclusal, mayormente en la guía mandibular y el logro de una relació n
céntrica estable.

Figura 3 – Inclinació n mesial de los molares luego de una extracció n molar

El tratamiento no fue el ideal en ninguno de estos pacientes aunque hubieron tratamientos
ortodó nticos previos con extracció n de la 1era molar, y porque la falta de un apoyo posterior, los
molares mostraron una extrema inclinació n mesial.
a) 17 añ os, completo los 3 añ os de tratamiento ortodó ntico.
b) 28 añ os, completo en menos de 10 añ os de tratamiento ortodó ntico.
c) 20 añ os, completo en 7-8 añ os de tratamiento ortodó ntico.

Figura 4 – Radiografía panorá mica mostrando el proceso de erupció n de la 3era molar después de la
extracció n de la 2da molar
a) 14, edad de extracció n, la 3era molar descendió cerca del plano distal de la 1era molar, y erupcionó
manteniendo la relació n de paralelismo con la 1era molar.
b) 17.8, edad de extracció n, la 3era molar descendió cerca del plano distal de la 1era molar, y
erupcionó con la inclinació n mesial.

Figura 5 – Radiografía panorá mico sucesiva del proceso de desarrollo del germen dental de la
tercera molar
a) 7 añ os, germen dentario de la 3era molar no es aú n visible.
b) 8 añ os, apariencia de la 3era molar del germen dentario.
c) 10 añ os, inicio de calcificació n de la corona de la 3era molar.
d) 13 añ os, la 3era molar da la apariencia de estar impactada en la parte posterior debido a un
crecimiento de la cavidad alveolar y al movimiento lateral en la superficie oclusal de la 2da molar.

Figura 6 – Aborto del germen dentario de la 3era molar (germectomía)

a) Incisió n en la parte distal de la 1era molar, eliminació n del germen dentario usando una cureta
después del retiro del mucoperiostio.
b) Sutura después de la extracció n.
c) Radiografía panorá mica del á rea de la 3era molar extraída.
d) Extracció n del germen dentario.