DISYUNCIÓN

La disyunción maxilar rápida es un procedimiento terapéutico empleado en Ortodoncia

para el tratamiento de las deficiencias transversas del maxilar en individuos en
crecimiento. Fue descrita por primera vez por Angle en 1860 y popularizado por Hass 100
años más tarde. El método consiste en la aplicación de fuerzas ortopédicas de gran
magnitud, generadas tras múltiples activaciones de un tornillo de expansión dirigidas
hacia el hueso basal maxilar, lo que provoca la apertura gradual de la sutura palatina
media. Este proceder puede causar en los pacientes síntomas alrededor de la pirámide
nasal que van desde molestias, cosquilleo, picazón, hormigueo hasta dolor en el entrecejo
y diplopía. Los cambios dimensionales de la sutura palatina media producidos por la
disyunción se observan en radiografías sencillas y convencionales como la oclusal. Este
proceder, desde el punto de vista oclusal, logra la corrección de las mordidas cruzadas, el
incremento del perímetro del arco dentario y la eliminación de la discrepancia hueso
diente.

Definición
La presión aplicada actúa como una fuerza ortopédica que abre la sutura media palatina.
Se produce una compresión del ligamento periodontal que inclina los procesos alveolares,
el anclaje dental y una apertura gradual de la sutura media palatina. Frontalmente la
separación es en forma piramidal con base hacia el sector inferior dentario y el fulcro se
encuentra en el punto nasion. Oclusalmente es mayor en el sector anterior (incisivos)
que en el borde posterior de la sutura (molares) y con un movimiento hacia abajo y
adelante del punto A (generalmente mínimo).

Indicación
Constricción del arco dentario superior relacionado con mordida cruzada bilateral
posterior, con bases óseas no coincidentes.

Diagnostico
Se utilizan un conjunto de técnicas estáticas bidimensionales para registrar la anatomía
tridimensional de la región cráneo facial tales como: radiografías panorámicas,
periapicales y cefalométricas, fotografías de las arcadas dentarias, modelos de yeso,
estudio exhaustivo de proporciones faciales y dentales, estudio de las imágenes, a través
de: Tomografía (TM) y resonancia magnética (RM), para las estructuras óseas y
articulaciones temporomandibulares (ATM), los articuladores, para el registro de los
movimientos mandibulares y los análisis funcionales, con el fin de delinear la verdad
anatómica ( Ustrell, 2011). Actualmente, los registros digitales están sustituyendo en
forma creciente a las diapositivas, fotos impresas y placas radiográficas.
1) Examen clínico morfofuncional
2) Examen bucal
a. Análisis intraoral de tejidos duros
b. Análisis intraoral de los tejidos blandos
3) Estudio de los modelos de yeso de las arcadas dentarias y de la oclusión.
4) Estudio radiográfico por medio de ortopantomografía, radiografía oclusal,
telerradiografía lateral y frontal conjuntamente con el estudio cefalométrico, además de
TAC.
La telerradiografía craneal sigue siendo una herramienta clínica vital empleada para
la inspección general, describir la morfología y el crecimiento, diagnosticar
anomalías, predecir el futuro, planificar el tratamiento y evaluar los resultados del
crecimiento y el tratamiento (Gregoret 2008).
Si la alteración en el maxilar superior es transversal, por falta de desarrollo esquelético o
por alteraciones en la posición de los dientes, relacionada con una arcada dentaria
inferior normal o estrecha, podemos estar frente a una mordida cruzada uni o bilateral.
Cuando esto ocurre debemos diferenciar si la mordida cruzada lateral es debida al
micrognatismo transversal del maxilar superior en la zona alveolo dentaria, por una
inclinación hacia palatino de los dientes, ó una deficiencia esqueletal del maxilar.

Efectos esqueléticos y dentales

Las suturas que unen al maxilar con los demás huesos del macizo facial reaccionan antes
las fuerzas, pero su resistencia hace que la acción se verifique a nivel palatino. Los
dientes, que fungen como anclaje, están involucrados en el empuje mecánico, pero
gracias a la modalidad de activación del disyuntor presentan desplazamiento
limitado. Los efectos ortopédicos del disyuntor se manifiestan en distintos planos:
horizontal, frontal y sagital. Sobre el plano horizontal se sucede una apertura en abanico
de la sutura media del paladar determinada por la mayor resistencia de la zona
posterior. En este punto, la dimensión transversal es mantenida por los procesos
pterigoideos que, siendo de origen endocondral, representan estructuras difícilmente
modificables con la terapia. En el plano frontal, los dos maxilares divergen hacia abajo en
un movimiento piramidal. En esta rotación hacia fuera se sucede, igualmente, el
descenso de la bóveda palatina, gracias a la cual se realiza el aumento de la capacidad
ventilatoria nasal. En el plano sagital, se nota un avance del punto A relacionado con el
aumento de la base maxilar subsiguiente con la curación de la apertura en abanico
producida por la expansión. En los pacientes cuya mandíbula está en retroposición, por
bloqueo de la contracción superior, se puede verificar un reposicionamiento hacia delante
de la arcada inferior que mejora la clase II. Después de los primeros días de activación,
se puede observar la presencia de un diastema interincisal que es signo evidente de la
presencia de la disyunción. Después de 30-40 días, el diastema se cierra por efecto de la
tracción recíproca de las fibras transeptales entre los dos incisivos centrales. Este cierre,
al principio, está solo a nivel de las coronas, ya que las raíces aún están en divergencia;
cada una se encuentra a un lado de la sutura aún abierta. Solo al finalizar la contención,
los dos centrales recuperan su inclinación natural, incluso a nivel radicular.

Para este tipo de disyunción se utiliza un aparato, el mismo que lleva en el centro n
tornillo especial (tornillo tipo Hyrax). Por regla general, este tornillo Hyrax se suelda a
bandas de premolares y molares. En caso de pacientes con dentadura totalmente
decidua, el aparato es anclado en el segundo molar temporal y en el canino. Los apoyos
dentales están ubicados también sobre los segundos molares y caninos permanentes; lo
importante, es no involucrar en el anclaje a los laterales y a los centrales. Los tornillos de
expansión tienen los cuatro brazos doblados y cortados para que puedan ser soldados a
las bandas. Existen tornillos de varias medidas, de acuerdo con la expansión que se
desea obtener; mientras más grande es el tornillo mayor es la expansión que se puede
realizar. El tornillo se activa 2-3 veces al día, lo que corresponde a una distancia de 0,5-
0,7mm, se puede expandir por un período de 2-3 semanas; así, el maxilar superior se
puede expandir hasta 10mm.
En la construcción, el centro del tornillo debe ser posicionado en relación con el eje medio
a una distancia de 3mm de la mucosa palatina. Esto se debe a que el tornillo debe estar
ubicado lo más cerca posible de la sutura, pero sin ir a provocar un decúbito cuando la
bóveda palatina desciende durante la disyunción. La activación es el momento
fundamental para obtener una disyunción ortopédica de la sutura media del paladar. El
resultado más notable es el aumento de las dimensiones transversales de la arcada
superior exclusivamente para un efecto sobre la base maxilar, sin inclinar vestibularmente
los dientes. La fuerza transmitida al abrir el tornillo de un disyuntor, es de cierta
intensidad, pero apenas se aplica, provocan una inclinación dental moderada. Este
primer movimiento está relacionado con la elasticidad del ligamento periodontal que
después entra en una fase de hialinización. El elemento dentario empieza a desplazarse
solo después de unas tres semanas, gracias a la reabsorción ósea indirecta que
interviene en el alvéolo dentario. Por eso, es necesario aprovechar estas tres semanas
para activar el disyuntor, mientras que los dientes que sirven de apoyo ofrecen la máxima
resistencia gracias a la hialinización del ligamento.

Las activaciones dependerán de cuánto nosotros necesitemos expandir transversalmente

el maxilar superior. La mayoría de los pacientes no requieren una expansión excesiva, es
suficiente con abrir el aparato dos orificios por día (1/2 vuelta = 1/2mm); pero habrá casos
en los cuales será necesario hacer hasta tres activaciones diarias. Por lo general, son los
padres los que abren los tornillos. Si la activación es realizada en casa, resulta oportuno
avisar a los padres que después de cierto número de activaciones, aparecerá el diastema
interincisivo, para que puedan interpretar este signo, en forma positiva. El paciente debe
ser revisado una vez alcanzada la mitad de la expansión preventiva; para determinar con
mayor precisión hasta qué punto debe ser aún activado el disyuntor, en el caso de no
observar el espacio entre los incisivos, después de diez-quince (1/4 de vueltas), es
indispensable realizar una radiografía oclusal del paladar que podrá destacar la acción
ortopédica del aparato. Si en la placa no estuviera visible así fuera, una mínima apertura
de la sutura, el pronóstico deberá considerarse negativo. A este punto, las soluciones
pudieran ser tres: suspender y volver a probar con otro aparato que utilice apoyos
dentarios distintos al del primer intento; permitir recidiva y optar por una disyunción
asistida en forma quirúrgica o utilizar el disyuntor como aparato ortodóntico y activarlo en
forma lenta (1/4 de giro por semana) para lograr un resultado alvéolo dentario. De
cualquier forma, la activación debe ser interrumpida antes que se desarrolle, desde el
punto de vista oclusal, una mordida cruzada invertida (cúspides palatinas vestibulares por
fuera de las cúspides vestibulares inferiores). Esta exigencia pone limitaciones sólo en
aquellos casos de mordida cruzada monolateral y en aquellas sin mordida cruzada. La
contención tiene una duración de, por lo menos, cuatro meses. En este período, lo ideal
es bloquear el aparato con alambre para ligaduras, o de cobre, pasado a través de los
orificios de activación del tornillo. Se puede realizar igualmente el bloqueo del tornillo con
acrílico.El disyuntor no sirve, obviamente, si la expansión ortopédica del paladar es
imposible. Y esto sucede cuando la relación entre la resistencia del anclaje (los dientes) y
la sutura ya no es más favorable. Las causas desfavorables son el aumento progresivo
de la osificación de la sutura (depende de la edad del paciente) o condiciones
periodontales comprometidas.

Sutura media palatina

La sutura palatina media es la principal zona para la disyunción aunque también es

necesario liberar el maxilar a nivel de la apófisis cigomático- alveolar, y en pacientes de
edad o de constitución ósea importante, la unión de la tuberosidad del maxilar con la
apófisis pterigoidea. (López, 2008)

La compresión maxilar o deficiencia maxilar transversal esqueletal (DTM) se puede

presentar sola o en combinación con otras alteraciones esqueletales verticales o
antero posteriores, como la mordida cruzada anterior y un desarrollo maxilar excesivo.
Su prevalencia varia de un 10 a un 15 % en los adolescentes y hasta un 30% en adultos.
Luego del cierre de las suturas y que el crecimiento transversal se ha completado, la
expansión maxilar transversal ortopédica no es posible. En pacientes
esqueléticamente maduros, la EPR producirá expansión a expensas de la
inclinación del alveolo o de los dientes con poco o ningún movimiento de la base
esqueletal. Además podría causar dolor severo y complicaciones periodontales como
recesión gingival de los dientes maxilares posteriores. (Scarvani, 2006) Tras el periodo
de la adolescencia existe la posibilidad de que se hayan formado puentes periósticos a
través de la sutura, obliterándola en parte e imposibilitando la expansión esquelética. A
partir de los 20 años es difícil abrir la sutura pero no imposible.

Por lo tanto, es necesario valorar a cada paciente para determinar si ha alcanzado

su madurez ósea y ofrecerle el tratamiento más adecuado, asumiendo el riesgo de las
decisiones. Entonces, a medida que aumenta la osificación de las suturas, la ERP sola,
no logra la expansión deseada. Además puede causar dolor, sensación de presión y
necrosis de la mucosa por debajo del aparato conjuntamente con posibles defectos
periodontales por pérdida de la cortical vestibular y recesión gingival.
La SARPE (expansión rápida del maxilar quirúrgicamente asistida) se ha propuesto para
producir un mejor tratamiento en pacientes esqueléticamente maduros. Es decir, la
EPR en adultos, se debe acompañar de corticotomías para liberar las aéreas de
resistencia ósea. Actualmente se acepta que las áreas de resistencia a las fuerzas
de expansión en el tercio medio facial son la apertura piriforme por delante, el pilar
cigomático y los arcos cigomáticos lateralmente, la unión pterigomaxilar por detrás y la
sutura medio palatina medialmente. La identificación de estas áreas de resistencia,
estimuló el desarrollo de varias osteotomías para lograr la expansión lateral
conjuntamente con la aparatología ortodóntica de EPR.
Hay diferentes protocolos según la magnitud del problema. Hay protocolos en los
cuales se liberan todas las áreas de resistencia, mientras en otros, se osteotomizan solo
algunas. La edad del paciente, es considerado el factor individual más importante en
definir el número de osteotomías ya que su aumento determina la necesidad de
un procedimiento más invasivo. (Scarvani ,2006)

Bibliografía

 Roveta, AL; Bolasco, L. Disyunción con diferentes elementos de anclaje

esqueletal. Actas Odontologicas Volumen X / número 2 / Diciembre 2013. ISSN
1510-8139. [Internet] Disponible en:
https://revistas.ucu.edu.uy/index.php/actasodontologicas/article/view/948/941
 Baquerizo, GL. Disyunción Palatina. Revista de la Asociación de Odontología
restauradora y biomateriales-Núcleo Guayas. [Internet] Disponible en:
http://www.odontologosecuador.com/espanol/artodontologos/disyucion_palatina_o
dontologica.htm