La maloclusión de clase II es uno de los problemas más frecuentes en ortodoncia, y la

distalización se considera una de las formas conservadoras de tratar estos casos

El casco diseñado por Kloehn, allá por la década de 1940, sigue siendo uno de los recursos
terapéuticos utilizados de forma rutinaria para el anclaje, distalización de molares y
producción de alteraciones ortopédicas en el maxilar, con excelentes resultados que han sido
destacados en la literatura durante mucho tiempo.

Sin embargo, la eficiencia del aparato extraoral está íntimamente asociada a la cooperación
persistente del paciente, porque este aparato es removible, tiene un impacto estético negativo
y porque presenta elementos externos. Al mismo tiempo que la tracción extraoral juega un
papel positivo en la mecanoterapia, al transferir la fuerza reactiva fuera de la cavidad oral,
existe el lado negativo de la intolerancia por parte de algunos pacientes.

Debido a la total dependencia de la cooperación y aceptación del paciente, en los últimos años
han aparecido en el mercado dispositivos alternativos con el objetivo de distalizar los molares
superiores, priorizando el anclaje intraoral.

Los aparatos de anclaje intraoral exhiben un mecanismo de acción muy diferente al del casco
utilizado hasta ahora. Casi siempre son fijos y utilizan fuerzas suaves pero continuas liberadas
por resortes superelásticos de níquel y titanio, alambres superelásticos de níquel y titanio,
imanes y helicoides, y mangos hechos con TMA o alambres de acero inoxidable. Observamos
que estos aparatos han sido presentados a los ortodoncistas con el objetivo de, al menos en
teoría, obtener el movimiento deseado de los molares sin necesidad de la cooperación del
paciente.

(1, 2)

The force utilized for molar distalization by headgears should be constant and steady to allow
for effective teeth movements and should be relatively light as it is mainly concentrated on the
first molars. The amount of the recommended force is about 100 grams, which allows for a
rate of tooth movement of 1 mm per month.(3)

Aparato de péndulo
Hilgers introdujo un aparato para corrección Clase II en pacientes sin cooperación para
expandir la maxilar y al mismo tiempo de rotar y distalizar los primeros molares maxilares.

Consiste en un botón de acrílico palatal de unos 25 mm de diámetro con resortes de

distalización hechos de alambre de 0.032” de betatitanio, que van desde el acrilico palatal y se
introducen en tubos linguales sobre las bandas del primer molar maxilar. Esta unido a los
primeros y segundos premolares con alambres en acrilico.

Se puede ajustar un asa dentro de cada resorte para permitir expansión y evitar cualquier
tendencia del molar maxilar a moverse hacia la lengua en una mordida cruzada.

Una vez que los molares se distalizan, se pueden estabilizar ya sea con botón de Nance fijado a
los primeros molares maxilares, un aparato o un aparato fijo, junto con un alambre de arco
utilitario maxilar o un alambre de arco continuo cerrado. Generalmente después de
distalizacion molar, el segundo premolar se libera de la unidad de anclaje y se le deja mover
distalmente.

Solo requiere una activación de 60° a 70°, produciendo una fuerza de 230 gr por lado. Produce
un arco de balanceo, o péndulo de fuerza, desde el paladar a los molares. Según Hilgers no es
raro ver unos 5 mm de movimiento molar distal en 3-4 meses de tratamiento con este
aparato.

SEGUNDOS MOLARES

La evaluación de los efectos de tratamiento ha mostrado que hay una diferencia en respuesta
entre los pacientes con erupción de segundos molares y aquellos con segundos molares en
oclusión.

Los pacientes con erupción de segundos molares experimentarán una extrusión de estos
dientes con abertura subsiguiente de la mordida, que se observa por un aumento en el ángulo
del plano mandibular, aumento de la altura facial del tercio anterior inferior y una
sobremordida reducida.

Los resultados mostraron que, en la dirección de la distalización, un germen dental actúa como
punto de apoyo para el diente mesialmente adyacente: la inclinación de los primeros molares
fue notablemente mayor cuando el molar de 12 años estaba todavía en la etapa de germen.
Sin embargo, cuando los segundos molares estaban completamente erupcionados, la
distalización del primer molar era casi corporal. En el presente estudio, todos los segundos
molares estaban todavía en la etapa de germen. El crecimiento radicular de los pacientes con
anclaje de premolares solamente fue más avanzado que el de aquellos con anclaje de molar
temporal. Esta relación topográfica podría explicar que la inclinación distal de los primeros
molares haya sido significativamente menos pronunciada en pacientes con anclaje premolar
únicamente.(4)

TERCERAS MOLARES

En el plano sagital, la yema del diente en la dirección de la distalización actúa como punto de
apoyo en su vecino menor. El grado de inclinación de los primeros molares será mucho mayor
en pacientes cuyos segundos molares todavía estaban en etapa de gemación.

El grado de inclinación de los segundos molares completamente erupcionados será aún mayor
cuando el tercer molar esté ubicado en la dirección del movimiento. Por el contrario, la
distalización del primer molar fue casi completamente corporal.

Después de la germetomía del tercer molar, es posible la distalización corporal casi completa
de ambos molares, incluso cuando el segundo molar se deja sin bandas.(5)
EFECTOS.

Un hallazgo común en estudios que han evaluado el péndulo es la inclinación distal de los
primeros molares maxilares e inclinación anterior de premolares. Un efecto secundario
importante de este aparato es el desplazamiento anterior indeseable de dientes anteriores.

UPRIGHTING SPRING

Enderezamiento de la raíz del molar: cuando se obtuvo la corrección sagital necesaria y la

cantidad de espacio necesario, se modificó el aparato agregando una curva al diseño del
resorte para enderezar el molar moviendo las raíces distalmente. Para realizar los dobleces
verticales, el ángulo entre el extremo recurvado del resorte se aumentó intraoralmente en el
plano sagital de 10° a 15°, utilizando un alicate Weingart. Se esperaba que el momento creado
enderezara los molares. Los resortes todavía estaban ligeramente activos en el plano sagital
para mantener la posición de las coronas de los molares. El aparato se dejó colocado hasta que
el molar coronado pareció estar suficientemente erguido.(6)

ANCLAJE

El bloque de anclaje consiste en un botón palatino de Nance y dientes de anclaje en la misma

arcada dentaria. El botón acrílico se ajusta firmemente contra la mucosa palatina en la región
de las rugosidades palatinas y se une a los dientes con retenedores adheridos oclusalmente.
Después de la colocación de los resortes de péndulo preactivados, la unidad de anclaje se
diseña para contrarrestar las fuerzas y los momentos reactivos. El efecto de anclaje de la placa
palatina anterior a la mucosa palatina elástica podría deberse meramente a interacciones
hidrodinámicas y, por lo tanto, no representar un anclaje estacionario real. Sin embargo, la
presión de la lengua al tragar podría generar una estabilización vertical adicional.

El anclaje depende principalmente de la calidad del anclaje dental de los dientes. El potencial
de resistencia de estos dientes de anclaje está determinado por el tamaño de las superficies
relevantes para el anclaje y, por lo tanto, por el número de dientes involucrados, por la
topografía de la raíz y el nivel de inserción, y por la estructura ósea.

Número de dientes de anclaje: Inicialmente, Hilgers aseguraba sólo la parte anterior del
aparato, utilizando bandas en los primeros premolares maxilares o molares temporales y un
arco de sujeción al botón de Nance. Sin embargo, con esta preparación de anclaje, Hilgers
observó que, después de colocar los resortes, los botones de Nance tendían a levantarse, los
premolares se inclinaban y los puntos de presión resultaban del asentamiento del margen del
botón.13 Por lo tanto, recomendó que los elementos de soporte se adhirieran oclusalmente. a
los segundos premolares superiores o segundos molares temporales para mayor estabilidad.

En sus informes de modificación del aparato de péndulo para el tratamiento de adultos,

Kinzinger et al23,25 describieron la unión adicional de recubrimientos oclusales a los caninos
para obtener un soporte de anclaje adicional. Los estudios de otros aparatos de distalización
intraoral han demostrado que se produce una marcada pérdida de anclaje si solo se incluyen 2
dientes en la unidad de anclaje.
En consecuencia, el segmento reactivo debe constar de tantos dientes de anclaje como sea
posible, que se combinan para formar una unidad de anclaje. “unidad de anclaje anterior
multirradicular” con onlays oclusales y el botón de Nance, y por lo tanto permiten una
distribución uniforme de la presión periodontal.

Calidad de anclaje de molares y premolares temporales, topografía radicular La calidad de

anclaje desmodontal de los dientes de anclaje depende en gran medida de sus superficies
radiculares y topografía radicular. No existen indicaciones sólidas en la literatura con respecto
a la superficie radicular de los molares temporales. Incluso si se puede suponer que la
superficie de la raíz de los molares y premolares temporales es casi idéntica, la calidad de
anclaje de los molares temporales experimenta una disminución constante durante la
reabsorción fisiológica, lo que resulta en un desequilibrio a favor de los premolares.

Estado reactivo desmodontal, causas potenciales de anclaje reducido

El diente principalmente inmóvil en un estado de reposo desmodontal ofrece la mejor

resistencia tisular.35,36 La nivelación inicial aumenta la tasa de proliferación de células
relevantes para el proceso de remodelación en la unidad de anclaje y aumenta la preparación
para el movimiento reactivo.37 Por lo tanto, la nivelación inicial no debe debe realizarse en la
región de la unidad de anclaje al colocar un aparato de péndulo. Cuando se utiliza un aparato
de péndulo y un aparato de múltiples brackets simultáneamente en el segmento anterior, el
arco segmentado debe tener un diseño pasivo. Grummons22 usó modificaciones del aparato
de péndulo en las que no se incorpora un botón palatino. Aunque el efecto de anclaje de la
placa palatina anterior de Nance sobre la mucosa palatina elástica no debe sobrestimarse, es
muy probable que su omisión resulte en una mayor pérdida de anclaje.

Posibles medidas para aumentar el anclaje Cuando se utiliza un implante endoóseo en la

región del paladar duro o minitornillos, se puede lograr un anclaje intraoral estacionario sin
necesidad de incorporar dientes.

Los hallazgos de este estudio clínico demuestran que tanto los molares temporales como los
premolares son fundamentalmente adecuados para el anclaje intraoral cuando se utiliza un
aparato de péndulo para la distalización de los molares. Cuando solo se utilizan premolares
para el anclaje, los efectos secundarios dentoalveolares son menos pronunciados en la región
de los incisivos y premolares, y los efectos son más favorables en la región de los molares.

Nuestros resultados muestran tendencias claras entre los grupos diferenciados con respecto a
la dentición en la región de anclaje: en pacientes en los que solo se usaron premolares para el
anclaje desmodontal, la extensión de la distalización molar fue mayor, la inclinación distal fue
menos pronunciada y la tipo de movimiento de los dientes era casi de traslación. Por el
contrario, la inclinación distal de los molares y las protuberancias de los incisivos fueron más
pronunciadas en los pacientes más jóvenes, que solo tenían anclaje de molar temporal.(4)

Fuerza producida por los resortes pendulares

45° = 215 gf

60° = 275 gf

90° = 339 gf
Física del movimiento pendular

Un péndulo simple se define como una partícula de masa m suspendida del punto O por hilo
de longitud l.

Desde el punto de vista físico, el movimiento pendular se describe como el movimiento de un

cuerpo rígido, de cualquier forma, que gira alrededor de un eje fijo horizontal.

La fuerza es proporcional a la distancia del cuerpo en equilibrio y el movimiento que sigue es

un semicírculo y oscila en forma armónica. Entre mayor sea la longitud del péndulo mayor será
su periodo, es decir el tiempo que tarda en moverse desde el punto de inicio al de partida.

Cuando se traslada el modelo mecánico del péndulo de reloj a un aparato ortodóncico fijo,
para distalizar molares maxilares, se obtiene un sistema muy eficiente con uno o dos resortes
que generan una fuerza ligera y constante distal, cuando se activan, pero que se devuelvan en
dirección contraria y con la misma fuerza cuando se desactivan

Masa: primer molar permanente

Radio: longitud del resorte

Grados de activación: establecen la cantidad, en mm, de distalización molar

El movimiento de los resortes hace un recorrido circular cuando distalizan, ya que cada uno se
origina en la mitad de un circulo imaginario con un radio y una longitud especifica que
dependen del ancho del paladar e (variable matemática que en cada paciente es diferente). Al
ser un modelo matemático se puede conocer, en forma prevista y exacta, el recorrido distal
del molar al multiplicar el ángulo de activación, convertido en radianes, por el radio o longitud
del resorte.

Recorrido: grados de activación convertidos a radianes, multiplicados por el radio.

Radianes= ángulo de activación * 3.1416 /80

Se multiplican los radianes por el radio o longitud del resorte del péndulo
El valor 8.63 mm es el recorrido de cada uno de los resortes del péndulo cuando se activan
22.5°, que equivalen a una distalización de la misma magnitud de los molares maxilares. El
análisis físico previo (diagrama de cuerpo libre) es supremamente útil y permite conocer,
desde el diseño inicial, cuales van a ser los desplazamintos de los molares, las F y los
momentos M de rotación con diferentes grados de activación, hasta quedar completamente
inactivos.

Con activaciones de 22.5°, 45° y 90° es posible conocer las F que producirán los resortes en
individuos con diferentes tamaños de paladar en donde, obviamente, habrá diferentes
longitudes de resortes (diferentes radios).

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS SISTEMA PENDULARES

Afectan La zona dentoalveolar implicada sin producir efectos importantes sobre el esqueleto.

Zona de acción o área activaa: movimientos de distalización e inclinación de los primeros

molares maxilares permanentes.

Zona de reacción o anclaje: tienden a mesializar e inclinar los premolares y los incisivos
maxilares.

El botón debe ser grande y estar alejando del hueso alveolar que soporta los incisivos
maxilares.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA DISTALIZACION PENDULAR

1. Efectos mesiodistales en los molares.

La distalización rota los molares en sentido mesiodistal, ya que están sujetos en forma
rígida por las cajuelas linguales, de la siguiente forma:
 Activación de 22.5° del resorte rota 26°
Activación de 45° del resorte rota 48°

2. Efectos transversales en los molares

La distalización colapsa transversalmente los molares, ya que están sujetos en forma
rígida por las cajuelas linguales, de la siguiente forma:

Una activación de 22.5° del resorte los colapsa 4mm

Una activación de 45° del resorte los colapsa 8 mm

3. Efectos verticales en molares

La distalización de los molares tiende a inclinar las coronas hacia distal dejando las
raíces en mesial debido al punto de aplicación de la F que esta localizada en las
cajuelas linguales.
Se deben hacer dobleces de segundo orden (tip-back) de 15° para tratar de mover los
molares, en cuerpo, hacia distal.

(7)

Nuestra propia modificación, el Pendulum K, tiene como objetivo prevenir estos efectos
secundarios mediante la incorporación de un tornillo distal en el botón de Nance y la
aplicación inicial de un enderezamiento y una curva de convergencia en la región de los
resortes del péndulo.

En el plano transversal, se aplica una fuerza, − F P , en la vaina palatina sobre la banda molar
mediante resortes que se preactivan con una fuerza de distalización (Figura 4A). Esta fuerza de
distalización, − F P, es contrarrestada por una fuerza opuesta F A . Esta fuerza opuesta debe ser
interceptada en la medida de lo posible por la unidad de anclaje (paladar duro, dientes de
anclaje) para evitar efectos secundarios no deseados (movimiento mesial de los dientes de
anclaje). Al mismo tiempo, se ejerce un momento de rotación distobucal, M P , resultante del
producto de la fuerza − F P y la distancia horizontal al centro de resistencia (CRe) del molar. La
dirección de la fuerza − F P depende directamente del curso del arco descrito por el resorte. La
especial ubicación del lazo cerrado del resorte, que es el centro de rotación (CRot),
ligeramente distal al CRe, y la activación del tornillo distal, realizada idealmente en el cenit del
arco, dan como resultado las siguientes características con respecto a la línea de fuerza a distal
y las relaciones fuerza-momento en la vaina palatina. Hasta el cenit del arco, la fuerza − F P
aplicada por el resorte se puede dividir en dos vectores, uno dirigido distalmente y el otro
bucalmente. La línea de fuerza resultante corre disto-vestibularmente y tiene, en la región de
la vaina palatina, la misma dirección y efecto que sería inducida por una flexión hacia adentro
como activación de primer orden. Una curva de convergencia adicional, doblada directamente
en el resorte, genera una fuerza en la dirección mesiovestibular en el primer molar y un
momento, − M ti , que contrarresta el momento distovestibular M P . Dado que los bucles del
péndulo, como CRot, están ubicados distalmente del CRe de los molares debido a que se aplica
una flexión de convergencia al final del péndulo, los molares son inicialmente desrotados y
distalizados por el aparato que se activa aproximadamente a los 2 N. El resultado es una
distancia intermolar ligeramente aumentada. La reactivación intraoral del tornillo distal
provoca un desplazamiento distal del CRot horizontal, lo que resulta en la modificación o
reajuste del arco sobre el que se mueve el diente. El resultado es una distalización molar en
gran medida lineal. Debido a la biomecánica específi ca del aparato, el primer molar sufre la
expansión y distalización deseadas, así como la rotación mesiobucal. En casos ideales, no hay
movimiento molar palatino.

Plano sagital La fuerza, − F P , aplicada por los resortes a los primeros molares actúa
coronalmente desde el CRe (Figura 4B). El diente que se va a distalizar se extruye en el plano
sagital a través de la ruta de distalización similar a un péndulo que corre convexa hacia oclusal
y la inclinación distal de la corona a través del momento resultante, − M P . La aplicación de
una activación vertical al final del Péndulo provoca una fuerza intrusiva, − F U , sobre los
molares; esta fuerza contrarresta la fuerza extrusiva F E provocada por el arco descrito por el
resorte. La activación del enderezamiento provoca además que un momento de
enderezamiento M U actúe sobre las raíces molares. Para permitir el máximo movimiento
corporal distal de los molares de 6 años, las fuerzas verticales, F E y F U , deben ser iguales y así
neutralizarse entre sí. Al mismo tiempo, la suma de todos los momentos debe ser cero. Para
este propósito, el momento, M A , causado por la activación del enderezamiento idealmente
debería ser igual al momento de inclinación distal, − M P . La activación del tornillo distal
permite el desplazamiento de la porción posterior del pelot palatino que contiene los resortes.
En consecuencia, sus CRot se mueven de forma continua en sentido distal, lo que da como
resultado una reactivación continua de los sistemas de fuerza descritos anteriormente. Los
hallazgos del presente estudio in vitro confirman la consideración teórica sobre la idoneidad
del Pendulum K como aparato de ortodoncia para la distalización de molares corporales. Las
activaciones previas específicas en la región del resorte junto con la activación continua del
tornillo distal integrado en el aparato permiten un movimiento dental casi de traslación tanto
en el plano transversal como en el sagital, a pesar de los arcos dados.(8)

(9)

Distalizador de Jones
El distalizador “Jones Jig” fue diseñado para distalizar molares superiores con anclaje intraoral
e intramaxilar. Consta de una unidad de anclaje dentomucosoportada, apoyada sobre los
premolares, y una unidad activa, que contiene un resorte de níquel y titanio de sección
abierta21 (fig. 1). La unidad de anclaje, con el fin de resistir la reacción de la fuerza de
distalización o mantenerla dentro de los límites clínicos tolerables, está formada por un botón
de Nance fijado preferentemente a los segundos premolares. Un alambre de acero de .036''
une las bandas y el soporte de resina acrílica. La unidad activa consta de un resorte de níquel
titanio de sección abierta y un deslizador deslizante, montado en un cable de acero de 0,030”.
El extremo distal de este alambre de acero está bifurcado para adaptarse simultáneamente a
las uniones rectangulares y redondas del doble tubo del primer molar permanente. Esta
característica está destinada a controlar el centro de rotación de los molares durante su
distalización. El dispositivo se activa cuando se tira de la corredera hacia el molar mediante
una cuerda que parte del premolar de anclaje (Fig. 1). La distalización del deslizador comprime
el resorte de níquel y titanio, que luego comienza a liberar una fuerza continua. Se estima que
la fuerza requerida para la distalización de los molares debe ser cercana a los 50g. La activación
del resorte debe realizarse a intervalos de 4 a 8 semanas.

(10)

Tobera distal? Distal Jet

Carano y Testa describieron por primera vez la tobera distal como un aparto lingual fijo que no
requería cooperación de los pacientes. Ellos señalaron que podría producir movimiento de
traslacion de los molares maxilares en 4-6 meses.

El Distal Jet consta de una estructura bilateral de pistón y tubo, con el tubo incrustado en un
botón acrílico de Nance en el paladar, sostenido por aditamentos en el primer o segundo
premolar. Se inserta un alambre de bayoneta en la vaina lingual de cada banda del primer
molar y el extremo libre se inserta en los tubos, como un pistón. Un resorte helicoidal abierto
de níqueltitanio y un collar de activación se colocan alrededor de cada tubo. La compresión del
resorte helicoidal genera una fuerza dirigida distalmente. El collarín de activación se retrae y el
tornillo mesial de cada collarín se bloquea en el tubo para mantener la fuerza. Los
componentes activos deben colocarse por palatino. Idealmente, dan como resultado líneas de
fuerza que corren cerca del centro de resistencia de los molares. A diferencia del arnés cervical
con el que la distalización de los molares se puede lograr solo como una combinación de
inclinación de la corona dental con el subsiguiente enderezamiento de la raíz, la biomecánica
del aparato debería, en teoría, permitir la distalización de los molares por traslación.

El aparato original tenia ciertas modificaciones y ahora consiste de un pistón bilateral y un

dispositivo de tubo. El tubo esta incluido en un botón palatinado acrilico sostenido por uniones
alos primeros o segundos premolares. Este tubo se extiende hacia la parte distal, adyacente al
teijdo palatal y paralelo al placno oclusal, hacia los primeros molares. Un alambre de bayoneta
insertado en la vaina lingual sobre las bandas del primero molar se extiende en el tubo,
parecido al pistón. Un resorte de espiral abierto de niquel-titanio super elástico se coloca
alrededor de este pistón y dispositivo del tubo, junto con un collar de activación usado para
comprimier el resorte hacia la parte distal. Este collar es empujado hacia la parte distal para
comprimir el resorte en espiral una vez cada 4-6 semanas durante la distalizacion. El tornillo de
presión mesial en el collar se cierra sobre el tubo con un pequeña llave de Allen en un asa de
aluminio.

Cuando se cumple la distalización de molares, el aparato se transforma en un arco de

contención palatal por remoción del resorte de espiral (con alicates) y se cierra el collar de
activación sobre la unión del tubo y pistón; el tornillo de presión mesial se cierra sobre el tubo
y el tornillo de presión distal se cierra sobre el pistón, con lo cual se crea un apoyo sólido desde
los primeros molares hacai el botón de Nance. Luego, se separa el alambre de apoyo de los
premolares y el botón de Nance con un instrumento dental y una arandela.

Aparte de los informes clínicos de los usuraios sobre los aparatos, ninguna investigación ha
demostrado claramente los efectos de los aparatos. Los estudios s realizados en la universidad
de Oklahoma revelaron que la tobrera distal fue realmente un buen instrumento para
distalizar molare maxilares pero también puede haber perdida de anclaje durante su uso,
aunque menor que el señalado para otros aparatos, tales como el péndulo. Se observó mínima
inclinación de molares maxilares durante el periodo de tratamiento debido a la aplicación de
fuerza cerca del centro de resistencia de los molares maxilares. Los pacientes evaluados
estaban en su periodo de crecimiento y algo de distalizacioin lograda se perdió durante la
retracción de dientes anteriores. Sin embargo, esto se compensó con el movimiento anterior
de los molares mandibulares. Al finalizar la distalización de molares y durante el resto de la
fase de tratamiento, es necesario usar algún otro aparato para retener molares. Un puente
Jasper, o un corrector de mordida corta de fuerza gemela puede servir muy bien para este fin
porque no requiere cooperación del paciente.

Los cambios son bastante variables, un factor que de tenerse en cuenta al considerar las
opciones de tratamiento.

Aunque el aparato de plantilla de Jones puede distalizar efectivamente los primeros molares
maxilares, tiene efectos negativos sobre la unidad de anclaje. Sin embargo, comparando con el
aparato tiene la ventaja de movimiento molar distal acelerado en un corto periodo de tiempo.
Al finalizar la distalización, se debe usar mecánica adecuada de retracción anterior para
alcanzar este objetivo. El uso de cobertura palatal completa combiniada con elásticos cortos
Clase II para reforzar anclaje posterior podría posiblemente minimizar la pérdida recíproca de
anclaje de unidades de anclaje molar durante la retracción del segmento anterior . Una opción
que se debe considerar es usar un aparato durante la noche, que pueda ser tolerado
especialmente por pacientes jóvenes.

APARATO

Los jets distales utilizados en este estudio se construyeron con dos tubos bilaterales
incrustados en un botón palatino de Nance acrílico modificado de acuerdo con las
recomendaciones de los inventores del jet distal (Figura 1).21,32 La posición de estos tubos es
fundamental para su correcto funcionamiento. y se discutirá más adelante. Los botones de
Nance se anclaron mediante alambres de soporte a los primeros premolares. Se insertó un
alambre de bayoneta en la vaina lingual de cada banda del primer molar y el extremo libre se
insertó en los tubos, como un pistón. Se colocaron en cada tubo un resorte helicoidal abierto
de níquel-titanio y un collarín de activación (es decir, una abrazadera de tornillo). La
compresión del resorte helicoidal generó una fuerza dirigida distalmente. El collarín de
activación se retrajo y el tornillo de fijación mesial de cada collarín se bloqueó en el tubo para
mantener la fuerza. Una vez que los primeros molares se movieron a una relación de Clase I
(normal), el aparato de chorro distal se convirtió en un arco de sujeción de Nance modificado
sellando los conjuntos de resortes de abrazadera con acrílico de curado en frío21 o
bloqueando los tornillos dobles del collar de activación en el tubo. y pistón.43 Posteriormente,
los alambres de soporte a los primeros premolares fueron cortados y removidos

Construcción de electrodomésticos

Con respecto a la construcción del aparato, la orientación de la fuerza de distalización, la

anatomía del paladar y la posición de los gérmenes de los segundos molares maxilares son
variables que influyen en la inclinación de los molares durante la distalización.

Los efectos de estos factores podrían ayudar a explicar la variación en los resultados descritos
en informes anteriores sobre el jet distal. Por ejemplo, la posición de la unidad telescópica de
tubo/pistón es crítica para correcto funcionamiento del chorro distal. En el presente estudio, la
intención era orientar estos tubos paralelos pero 4–5 mm por encima del plano oclusal (Figura
1). La intención de esta construcción es dirigir la línea de acción (a través de un par) al nivel del
centro de resistencia de los primeros molares maxilares.

La profundidad del paladar también juega un papel importante en la determinación de la

posición de esta línea de acción y también las dimensiones del botón palatino de Nance. Un
paladar poco profundo puede impedir la construcción de un alambre de pistón con suficiente
longitud vertical desde el primer molar hasta el doblez de bayoneta, produciendo así una línea
de acción oclusal al centro de resistencia del molar. Esto podría, a su vez, crear más inclinación
del molar durante la distalización. En el presente estudio, la orientación de la unidad
telescópica y, presumiblemente, la línea de acción del chorro distal se evaluaron en el
cefalograma lateral. Esta orientación se midió en un promedio de 4 a 5 mm apical al centroide
del primer molar superior; sin embargo, las unidades telescópicas no fueron fabricadas
absolutamente paralelas al plano oclusal sino con la porción posterior del dispositivo inclinada
3.18 hacia arriba, hacia la base del cráneo. Esta pequeña diferencia en la inclinación puede
haber reducido la extrusión molar y evitado aumentos en la dimensión vertical, pero tal vez
contribuyó a una mayor inclinación de los molares. Los grandes errores de angulación en la
construcción del chorro distal podrían dar lugar a problemas clínicos más dramáticos, como un
aumento de la altura de la cara anterior inferior como resultado de la extrusión de molares o el
desarrollo de mordidas abiertas posteriores por intrusión de molares. Por lo tanto, la atención
al detalle durante la construcción de este aparato es fundamental para su desempeño clínico.
Los estudios previos del chorro distal no han descrito los detalles de construcción ni han
comentado su importancia para los resultados finales. En consecuencia, la variación en el
rendimiento observada en informes anteriores con este dispositivo puede deberse en parte a
diferencias en la construcción.

(11) (12)

Botón de Nance: Anclaje

Th siz and shape of th e N ance button is of criti ca l importance and it is suggested that the
appliance should be anchored to both first and second pre-mo lars to prevent the anchorage
loss.

Conseq uently anchorage co ntrol is a vexing problem; not only is it required for efficient molar
distali zation, but there is also the necessity of holding the distalized mo lars while the anterior
dentition is subsequentl y retracted2

It is appa rent th at when using thi s typ e of M ec hanoth erapy, reinforcement of the
anchorage provided by the Nance button is required to reduce the mes iali zat ion of the
premolars and tipping of th e maxillary incisors. Unfortunately, M echanotherapy used to
provide such for es (i.e. headgear or elasti cs) is once aga in compliance dependant. Loss of
anchorage is measured at the maxi Ilary premolars and entral incisors. Anchorage loss will
become evident as an in rease in overjet or incisor crowding when distal jet appliance is used
to move molars distally.

Simply reducing the forces used for distalization has not proved to be effective as an ancho
rage loss deterrent. Even with a force of 75 Gms with Jones jig appliance demonstrated signi
fica nt anchorage loss and max illary molar tipping as compared to appliances like di stal Jet27
or pendulum appliance l7 • w with 240gms of force. It is, therefore, appears that none of the
avai lable app liances that provide intra-arch max ill ary mol ar distalization is ab le to offer co
mpl etely effective anchorage control. Conseq uently the clinician must be prepared to add aux
ili ary forces to reinforce anchorage with any of th e mol ar distalization techniques, such as J-
pull/Cervica l-pull headgear or c lass II elasti cs attached to anteri or teeth to help maintain
anchorage control in some cases2 8,36,37. For instance, Gianelly H' has recommended th at if
th e overj et increases by more than 2mm during mo lar distalization, then the addition of
headgear or elastics should be considered. In extreme instances of overjet increase, a change
in treatment that perhaps involves the removal of premolars may be required. Finally it is
suggested2B that this type of treatment shou Id not be initi ated for pati ents exhibiting one or
more of the fo llowing pretreatment findings: - 1. Fu II or protrusive profi les 2. High
mandibular angles (obtuse FMAs) 3. Anterior open bites 4. Significant crowding/severe overjet
5. Bi-maxillary protrusion

One of the important goa ls of max ill ary mo lar distalization is to obtain bodily movement of
the molars because recovery of any molar tipping during the subsequent retraction of the
anterior dentition would produce an additional burden on molar anchorage. It may be clini ca
lly significa nt therefore that the distal jet appliance showed less tipping as compared with the
pendulum and Jones jig appliances.

FUERZA

El bloqueo de activación (tope) se deslizó distalmente para comprimir 3 mm del resorte de

níquel titanio de 7 mm para aplicar una fuerza de 100 g. Los electrodomésticos se reactivaron
mensualmente.(13)

BIOMECÁNICA

Medición in vitro: mandíbula artificial como unidad de anclaje y molares

electrotermodinámicos, aparato Distal Jet fijado rígidamente, sensor de fuerza-momento
acoplado. Diseño Distal Jet: disposición bilateral de pistón y tubo, tubo incrustado en un botón
acrílico de Nance, sostenido por aditamentos en los primeros premolares; un alambre de
bayoneta insertado en la vaina lingual de cada banda del primer molar, el extremo libre
insertado en los tubos; una abrazadera-resorte un conjunto alrededor del tubo, que ejerce una
fuerza distal sobre el primer molar.

• En la dimensión sagital, el aparato Distal Jet permite una distalización molar casi traslatoria.
En consecuencia, no es necesario aplicar la activación de enderezamiento para el tratamiento.

• Debido a la aplicación de la fuerza palatina en el centro de resistencia de los molares, los

dientes experimentan una rotación mesial hacia adentro y distal hacia afuera
terapéuticamente no deseada.

• Se necesita una reactivación regular del resorte helicoidal intraoral.

3RAS MOLARES

Los primeros molares mostraron una ligera inclinación distal no significativa, pero se observó
una mayor cantidad de inclinación distal en los segundos molares, en comparación con el
grupo control. La mayor cantidad de inclinación distal observada en los segundos molares
podría deberse a la etapa de desarrollo de los terceros molares, lo que podría influir en la
cantidad de inclinación de los segundos molares. Esto se debe a que, si el germen del tercer
molar se encuentra por encima del centro de resistencia del segundo molar, funciona como un
fulcro de rotación y tiende a inclinar distalmente al segundo molar.14 Además, toda la muestra
presentó los segundos molares maxilares erupcionados a el inicio del tratamiento, evitando el
basculamiento distal excesivo de los primeros molares maxilares.

Los segundos molares superiores se movieron distalmente 1,1 mm en el grupo experimental,

mientras que el grupo control mostró un movimiento mesial de 0,9 mm, lo que representa una
corrección de 2,0 mm en la relación Clase II (Cuadro 3). Hubo 1,2 mm de distalización del
primer molar maxilar en el grupo experimental, mientras que el grupo control mostró un
movimiento mesial de 1,1 mm, lo que representa una corrección de 2,3 mm en la relación
molar Clase II (Cuadro 3). Un movimiento mesial en el grupo de control resulta del crecimiento
de los pacientes durante el período de seguimiento.

Estos resultados fueron similares en otros estudios sin embargo, con una distalización
relativamente menor, probablemente porque todos los pacientes presentaban gérmenes de
terceros molares, dificultando la distalización.

Para reducir la pérdida de anclaje, Gianelly et al recomendaron que la distalización de los

molares se realice antes de la erupción de los segundos molares superiores. Sin embargo,
varios investigadores no han encontrado diferencias en la distalización y la pérdida de anclaje
para el péndulo,22 la plantilla de Jones28 y el jet distal cuando los segundos molares no han
erupcionado o han erupcionado. Bussick y McNamara, Huerter y Chiu descubrieron un ligero
aumento en el ángulo del plano mandibular durante la distalización cuando erupcionaron los
segundos molares. Por el contrario, Huerter34 describió una menor pérdida de anclaje cuando
los segundos molares estaban completamente erupcionados. El efecto del estado de erupción
de los segundos molares sobre la distalización no es concluyente.

In th e first case th e max ill ary third mo lars were extracted before starting the distalization
process and in the second case the third molars w ere not extracted.

There was bodily movement of the first and second molars in the first case, whereas there was
slight tipping of the second molars in the second case due to the presence of third molars
tooth bud.
In adult s it is recommended to extract the third mol ars before di stali zation occurred. The
interfe rence of the third mol ar's could be an obstac le that could jeopardi ze upper mol ar di
stalization. Neverth eless there are cases in w hi ch third molars cou ld be left in pl ace. Those
are the pati ents in w hi ch third mo lars are still included and are not in c lose contact w ith the
second mol ar·s. Third rnol ars that have erupted or are close to erupti on tend to impede the
distal movement of first and second mol ars. For thi s reaso n, G ianell y H, recomrnended
remova l of third mo lars w hen possib le. The author support s the remova l of third molar pri
or to distali zation, if the second mola rs ar'e in good condition and positi on.(5)

2DOS MOLARES

En la presente muestra, se encontró una mayor inclinación de los primeros molares superiores
(4,38) en los nueve sujetos cuyos segundos molares no erupcionaron (ubicados en el tercio
apical de los primeros molares superiores) (Tabla 6). Cuando los segundos molares estaban
parcial o totalmente erupcionados (N 5 11) había significativamente menos inclinación del
primer molar (28). Normalmente, el centro de resistencia del primer molar superior está cerca
de la trifurcación de las raíces, pero cuando el germen del segundo molar es un obstáculo para
el movimiento distal, el centro de resistencia tiende a moverse superiormente y puede
provocar una mayor inclinación. Estos hallazgos confirman las observaciones de Graber9 de la
inclinación del primer molar cuando se distaliza con un arnés cervical antes de la erupción del
segundo molar. También hubo una pérdida de anclaje significativamente menor (1,7 mm
frente a 0,9 mm) y extrusión (1,7 mm frente a 0,5 mm) medidas en los primeros premolares
para aquellos sujetos cuyos segundos molares erupcionaron en comparación con aquellos con
segundos molares no erupcionados. Como señalaron otros trabajadores,22,23,25,28,34,35
tampoco hubo una diferencia estadísticamente significativa en la cantidad de espacio creado
cuando los segundos molares no erupcionaron o erupcionaron (Tabla 6). Además, no hubo
diferencias significativas en la distalización y pérdida de anclaje entre hombres (N 5 9) y
mujeres (N 5 11). A pesar del pequeño tamaño de la muestra, estos hallazgos no respaldan las
recomendaciones de Bussick y McNamara27 y Gianelly15 de que la distalización siempre es
preferible antes de la erupción de los segundos molares. También hubo una diferencia en el
diseño del aparato para aquellos pacientes con segundos molares erupcionados y aquellos sin
ellos. Se usó un par de resortes helicoidales precalibrados de 240 g para construir el jet distal
para los 11 sujetos cuyos segundos molares erupcionaron, mientras que para el resto se
usaron resortes de 180 g. Se asumió que se necesitaba más fuerza para distalizar los primeros
molares cuando los segundos molares estaban completamente erupcionados. Quizás, estas
fuerzas mayores jugaron un papel importante en la reducción de la punta de los molares y la
pérdida de anclaje. Se está investigando más a fondo los efectos del uso de fuerzas más bajas
durante la distalización cuando erupcionan los segundos molares.

Lemons y Holmes50 informaron que la mayoría de los pacientes con maloclusión de Clase II
presentan primeros molares maxilares rotados mesialmente alrededor de la raíz palatina. Por
lo tanto, se ha recomendado una variedad de métodos para corregir esta rotación
molar.10,18,49 En la presente investigación, los primeros molares desarrollaron una rotación
distal leve pero adversa de las cúspides linguales durante la distalización. Expansión molar
favorable (3,7–4,4 mm), pero también se encontraron rotaciones indeseables en otros
estudios del chorro distal.34,35,41 En comparación, el péndulo, la plantilla de Jones, el aparato
de Greenfield y el aparato sagital producen una rotación distal favorable alrededor del raíces
palatinas; sin embargo, estos aparatos también generaron cierta constricción indeseable de los
primeros molares.

Alterar el diseño de la construcción puede modular la cantidad de expansión del primer molar
maxilar desde el jet distal. Normalmente, el chorro distal se fabrica con la unidad telescópica
colocada paralela a una línea que pasa por los puntos de contacto de los dientes posteriores.
Con esta geometría, la distalización debería producir la divergencia de los molares derecho e
izquierdo a lo largo de la forma natural del arco dental. Aunque esta expansión leve
probablemente sea ventajosa en los tratamientos de Clase II,18,49 los pacientes que
presentan una mordida cruzada posterior leve podrían beneficiarse de la construcción del jet
distal con unos pocos grados más de divergencia del tubo/pistón o quizás la adición de un
tornillo nivelador incorporado en el Nance. botón palatal.43 Debido a que la fuerza distal del
dispositivo de chorro distal se administra lingualmente, no es irrazonable esperar cierta
rotación distal de las cúspides linguales de los primeros molares superiores. Una simple
modificación al diseño del jet distal (un doblez compensador colocado en la parte trasera
doble del alambre de bayoneta justo antes de asentar el jet distal)43 puede ayudar a prevenir
la rotación adversa del molar o usarse para crear una rotación distal. del molar alrededor de la
raíz palatina, un cambio que sería favorable para la corrección de muchas relaciones molares
de Clase II.(11)

La distalización (mm) y la inclinación (grados) del primer y segundo molar, según se informa en
varios estudios, se resumen en la Tabla 2. Estos hallazgos son relativos a los cambios lineales y
angulares de los molares después de la distalización; por lo tanto, no se refieren al final del
tratamiento. La distalización del primer molar superior varió de 6,4 mm (Chiu et al36) a 0,5
mm (Angelieri et al37) utilizando un péndulo de Hilgers. La inclinación del molar distal varió de
18,5◦ con el péndulo de Hilgers (Fuziy et al38) a 0 grados de inclinación de la corona con el
distalizador corporal intraoral (Keles et al31). Faltan datos relativos a la distalización del
segundo molar maxilar y solo estaban disponibles en 9 de 24 estudios. En general, se detectó
una menor cantidad de movimiento distal y una mayor cantidad de inclinación de la corona en
los segundos molares con respecto a los primeros molares. La distalización del segundo molar
varió de 2,74 mm usando un péndulo modificado (Kinzinger et al39) a 1,2 mm usando Jones Jig
(Papadopoulos et al40) y la inclinación del segundo molar varió de 14,2◦ usando un péndulo de
Hilgers (Chaqués-Asensi et al29) a 1◦ usando Jones Jig (Runge et al41).

Pérdida de anclaje: efectos sobre premolar e incisivo El movimiento mesial de premolar e

incisivo (mm), la inclinación del premolar (grados) y la proinclinación del incisivo (grados) se
resumen en la Tabla 3. Independientemente de los diferentes dispositivos de distalización
utilizados, la pérdida de anclaje representa un aspecto inevitable -efecto. La pérdida de anclaje
premolar osciló entre 4,33 mm (distalizador de molares corporales intraorales, Keles et al31) y
0,73 mm (Pend-X, Taner et al42). La proinclinación de los incisivos osciló entre 13,7◦ (Chiu et
al36) y 0,6◦ (Ferguson et al43) utilizando Distal Jet

Cambios dentales y esqueléticos verticales

Las modificaciones verticales del primer molar, premolar e incisivo (mm), los cambios en el
ángulo del plano mandibular (grados) y la altura facial anterior inferior (mm) se resumen en la
Tabla 4. Los cambios verticales del primer molar maxilar variaron desde una extrusión de 2,1
mm utilizando Jones Jig (Runge et al. al41) a la intrusión de 1,20 mm utilizando el Péndulo de
Hilgers (Chaqués-Asensi et al29). Los cambios verticales de los premolares variaron desde una
extrusión de 3,2 mm con Jones Jig (Runge et al41) hasta una intrusión de 0,4 mm con un
péndulo modificado (Kinzinger et al44). El ángulo del plano mandibular en relación con la línea
de Sella-Nasion osciló entre un aumento de 1,5◦ utilizando el péndulo de Hilgers (Angelieri et
al45) y una disminución de 1,8◦ utilizando Jones Jig (Papadopoulos et al40), así como el ángulo
del plano mandibular en relación con el plano de Frankfurt, que varió desde un aumento de
1,3◦ usando Hilgers Pendulum (Chaqués-Asensi et al29) y Distal Jet (Chiu et al36) hasta una
disminución de 0,1◦ usando un Pendulum modificado (Kinzinger et al44) y Distal Jet (Ferguson
et al43).

La altura facial anterior inferior osciló entre un aumento de 3,2 con el péndulo de Hilgers
(Angelieri et al45) y una disminución de 0,6 mm con el Jig de Jones (Papadopoulos et al40)

(14)

En el plano sagital, la línea de fuerza resultante de la aplicación de la fuerza FD idealmente

debería pasar por el centro de resistencia del primer molar (Figura 8A). Una ventaja anatómica
a este respecto son los pacientes con paladar profundo. No es necesaria la activación del
enderezamiento, por lo que no existen los correspondientes esfuerzos y momentos verticales
ejercidos sobre el montaje del anclaje.

La fuerza de distalización FD es contrarrestada por una fuerza FA en la dirección opuesta que

debería ser absorbida por el diseño del anclaje en la medida de lo posible, para evitar efectos
secundarios no deseados (movimiento mesial de los dientes de anclaje).

La fuerza de distalización FD se aplica en la dimensión horizontal en la vaina palatina de la

banda molar. Esto da como resultado que se ejerza un torque mesiopalatino y distovestibular
MR sobre los molares, que es el producto de la fuerza FD multiplicada por la distancia vertical
desde el centro de resistencia del molar (Figura 8B). Bajo la influencia del momento MR, el
molar experimenta una rotación mesial hacia adentro y distal hacia afuera terapéuticamente
no deseada en el curso de la distalización.

En teoría, este efecto se puede compensar haciendo que la aplicación de un contramomento

sea parte del tratamiento. Una curva de convergencia incorporada directamente en el ala de la
sección del arco genera un momento Mti que actúa mesiovestibular y distopalatinamente
sobre el primer molar y contrarrestando el momento mesiopalatino y distovestibular MR. Al
mismo tiempo, sin embargo, el momento Mti actúa sobre el propio alambre de bayoneta y
provoca fricción en el tubo guía del aparato (Figura 8C). Este efecto fue verificado en el yeso y
por las medidas in vitro.
El resultado es una adhesión por inclinación que reduce sustancialmente la fuerza de
distalización y dificultaría el movimiento distal del diente en la aplicación clínica.

Aunque es deseable desde el punto de vista terapéutico, debe evitarse la incorporación de una
curva de convergencia. Según la biomecánica específica del aparato, se puede suponer que el
primer molar experimenta una ligera mesialización.(15)

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