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ACTUALIZACIÓN DE DATOS

Fecha:

Nombre del Elemento:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Fecha de Nacimiento: Edad: AÑOS

Domicilio:
Calle Número Colonia

42 61
C.P. Delegación/Municipio Ciudad

Lugar de Nacimiento:
MEXICO , D.F
Estado Civil: Soltero: ( ) Casado: ( ) Unión Libre ( ) Divorciado ( ) Viudo ( )

Actualmente vive con: Padres: ( ) Familiares (tíos, abuelos, etc.): ( ) Amigos: ( )

Esposo (a): ( ) Hijos ( X ) Solo: ( ) Hermanos ( )

Tiempo viviendo en ese domicilio:

¿Cuántas personas viven en tu casa? Personas.

La casa donde vives es:

Propia: ( ) Rentada : ( ) Casa de Huéspedes ( )

De un familiar: ( ) Otra: ( ) Especifique: DE RENTA

Construcción de Casa: Pared de Tabique ( ) Lamina de carton ( ) Obra negra ()

Lamina de asbesto ( ) Ventanas ( ) Paredes de Madera ( ) Loza ( )

Teja ( ) Lamina de Zinc ( ) Paredes Aplanadas ( )

Ubicación de la Casa: Terracería ( ) Calle:( X ) Carretera ( ) Callejón ( ) Avenida ( )

Zona: Urbana ( ) Sub-urbana ( ) Rural ( )

El material de los pisos es: Tierra( ) Madera: ( ) Cemento: ( X ) Mosaico: ( )

Duela: ( ) Loseta ( )
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¿Cuántas recamaras tiene? ¿Cuántos sanitarios tiene? ¿Tiene Sala? Si ( ) No( )

¿Tiene Cocina Independiente? Si ( ) No ( )

¿Tiene baño de regadera? Si ( ) No ( )

¿Con qué servicios Agua: ( ) Luz: ( ) Drenaje: ( ) Pavimento: ( )

cuenta la casa?
Correo: ( ) Teléfono:( ) Gas por tubería: ( ) TV por cable: ( )

Internet: ( ) Gas Estacionario ( ) TV por satélite ( )

La casa cuenta con DVD ( ) Lavadora: ( )

electrodomésticos: Computadora ( ) T.V. ( )
Horno de Microondas ( ) Estéreo: ( )
Refrigerador ( ) Estufa ( )

Otros:
Número de Automóviles en la casa:

¿Cuenta con Seguro de Si ( ) No ( ) Especifique:

Gastos médicos?
Auto Propio ( )Transporte Público (camión, metro) ( )
Auto Familiar ( )
¿Qué transporte Motocicleta ( )
utiliza? Taxi ( )
Bicicleta ( )
Caminando ( )
Otro

COMPOSICIÓN FAMILIAR
NOMBRE PARENTESCO SEXO EDAD OCUPACIÓN

Nombre y Firma del Empleado Nombre y Firma del Entrevistador