INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN REGIONAL EN BAJA CALIFORNIA

JEFATURA DE SERVICIOS DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONAL
ESCUELA DE ENFERMERÍA EN TIJUANA

9. GUÍA DE VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PARA EL DIAGNÓSTICO DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIO

Instrucciones: Llenar los espacios utilizando palabras mayúsculas y minúsculas.

Descripción: Obtención, organización, validación y registro de los datos e información de la familia.
Propósito: Desarrollar historia de salud de enfermería a través de la utilización de técnicas de exploración y entrevista para
obtener información relevante sobre las respuestas de la familia a problemas de salud o enfermedad.
Equipo y material: Hojas de registro, pluma de cuatro colores, toallas desechables, termómetro, reloj con segundero, cartas
de agudeza visual, guantes, abatelenguas, cinta métrica, báscula con estadímetro, regla transparente, lupa, baumanómetro,
estetoscopio, lámpara de mano, diapasón, oftalmoscopio y otoscopio, etc.

HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERÍA (anamnesis)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Iniciales de la familia:
Numero de seguridad social:
Unidad de adscripción:
Domicilio actual:
Tipo familia:
Diagnóstico Familiar:
Fecha:
Ht Pertenencia a algún grupo étnico, especificar:
Lugar de origen:
Familiar a quien se puede acudir
en caso necesario:
Teléfono:
Teléfono del familiar:

Instrucciones: En la siguiente ficha familiar están asignados números del 1 al 10, para registrar la información por cada
integrante de la familia se le asignará una clave a cada uno de ellos de la siguiente manera: (1) Papá, (2) Mamá, (3) 1er.
Hijo(a) (4) Segundo Hijo (a); etc. (7) Abuela Paterna, (8) Abuelo Paterno, (9) Abuelo materno, (10) Abuela materna. Por lo
tanto esta asignación de clave de integrante se utilizará siempre en cada uno de los ítems o tablas de acuerdo con el dato
que se solicita.
FICHA FAMILIAR
No. Nombre Sexo Edad Parentesco Estado civil Escolaridad 0cupación Religión Seguridad
Integrante social
1

10

Total de integrantes: _____________________________________

 VALORACION PATRONES FUNCIONALES

PATRÓN 1: Percepción - manejo de la salud.

Explorar la percepción del individuo hacia la salud y el bienestar, así como el manejo, mantenimiento o recuperación de la salud.
Explore las características generales de la vivienda, recursos personales y servicios de la comunidad, marque con una X dentro del
paréntesis según corresponda; en el caso donde se deba especificar que integrante de la familia cuenta con el recurso poner el número de
este.

MAPA ECOLÓGICO
Tipo de tenencia de vivienda: Tipo de vivienda:
Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Otro ( ) Individual ( ) Departamento ( Vecindad ( Otro ( )
) )
Paredes: Pisos:
Ladrillo ( ) Block ( ) Madera ( ) Lámina ( ) Tierra ( ) Concreto ( ) Loseta ( ) Otro ( )
Disposición de excretas: Higiene de la vivienda:
Sanitario ( ) Letrina ( Fosa séptica ( Al aire libre ( ) Excelente ( ) Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
) )
Número de dormitorios: Personas por dormitorio:
1( ) 2( ) 3( ) 4 o más ( ) 1o2( ) 3o4( ) 5o6( ) 7 o más ( )
Iluminación: Ventilación:
Natural ( ) Artificial ( ) Buena ( ) Mala ( ) Natural ( ) Artificial ( ) Buena ( ) Mala ( )
Alumbrado: Abastecimiento de agua:
Eléctrico ( ) Velas ( ) Lámparas ( ) Otro ( ) Tubería ( ) Pipa ( ) Pozo ( ) Otro ( )
Eliminación aguas residuales Combustible
Drenaje ( ) Fosa séptica ( Vía pública ( ) Otro ( ) Gas ( ) Petróleo ( ) Leña ( ) Otro ( )
)

Disposición y eliminación de basura: Animales domésticos:

Municipal ( ) Quema ( ) Dispersa ( ) Otro ( ) Perros ( ) Gatos ( ) Aves ( ) Otro ( )
Fauna nociva
Moscas ( ) Mosquitos ( ) Pulgas ( ) Garrapatas ( ) Cucarachas ( ) Ratas ( ) Arañas ( ) Otro ( )

Teléfono fijo ( ) Teléfono Móvil ( ) Automóvil ( ) Computadora ( ) Sistema de cable ( ) Otro ( )

RECURSOS HUMANOS

Alumbrado ( ) Alcantarillado ( ) Pavimentación ( ) Áreas verdes ( ) Transporte ( ) Correo ( )

Servicio de salud ( ) Centro comercial ( ) Servicio seguridad ( ) Escuelas ( ) Industrias ( ) Otros ( )
Contaminación: Suelo ( ) Aire ( ) Agua ( ) Visual ( ) Auditiva ( )

SERVICIOS PÚBLICOS DE LA COMUNIDAD

Instrucciones: Tomar como referente las instrucciones de la ficha familiar y especificar el número de integrante
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES (AHF)
MORTALIDAD. Especificar de acuerdo a las claves en ficha familiar si algún familiar ha fallecido
No. DE INTEGRANTE AÑO CAUSA (S) DE FALLECIMIENTO

MORBILIDAD. Marcar con una X la casilla correspondiente a la clave de ficha familiar, si algún integrante padece o padeció alguna (s) enfermedad (es)
No. DE INTEGRANTE PADECE PADECIÓ OBSERVACIONES
ENFERMEDAD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cardiovasculares
Pulmonares
Renales
Gastrointestinales
Hematológicas
Endócrinas
Os Teo-articulares
Neurológicas
Mentales
 Infecciosas
Metabólicas
Oncológicas
De los sentidos
Otras

Instrucciones: Tomar como referente las instrucciones de la ficha familiar, especificar el número de integrante.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP)
MORBILIDAD. Marcar con una X la casilla correspondiente a la clave de ficha familiar, si algún integrante realiza o presenta alguna (s) acción (es)
No. DE INTEGRANTE OBSERVACIONES: Especificar en cada apartado el dato y número de
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 integrante, ejemplo: Tipo de ejercicio: Correr (1), Aeróbico (4), Natación (5)
Deporte y ejercicio Tipo de ejercicio: Ejercicio por semana: Tiempo ejercitándose:
Frecuencia higiene Frecuencia higiene Frecuencia cambio de
Higiene
corporal: bucal: ropa:
Intolerancia alimentaria Describir a que alimentos:
Aplicación de sueros Tipo de suero: Motivo de aplicación:
Trabajo Tipo de trabajo: Horas que labora al día:
Descanso Horas de sueño por día: Horas de descanso por día:
Prótesis u órtesis Especificar:
Pasatiempos o hobbies Tipo: Tiempo que dedica por semana:
Describir brevemente como está integrada la familia, su actitud ante la vida y si existen problemas familiares o personales de algún integrante:

Tomar como referente las instrucciones de la ficha familiar, especificar el número de integrante:

DETECCIONES. Marcar con una X la casilla correspondiente a la clave de ficha familiar, si algún integrante se realizó alguna (s) detección (es)
No. DE INTEGRANTE AÑO OBSERVACIONES
DETECCIONES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Diabetes
Hipertensión
Cáncer próstata
Cáncer de MAMA
Cáncer Cervicouterino
Enfermedad cardiovascular
Enfermedades metabólicas
Agudeza visual
Agudeza Auditiva
Tuberculosis
Infecciones Trasmisión
Sexual
Otras

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)

Describir y anotar que número de integrante cursó o cursa con alguna de las siguientes situaciones:
ANTECEDENTE No. DE INTEGRANTE DESCRIPCION DE LA SITUACION. Especificar en cada apartado el dato y
número de integrante, ejemplo: Tipo de bebida: Alcohol (1), Cerveza (4)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Enfermedades de la infancia

Quirúrgicos
Traumáticos
Quemaduras
Alergias
Transfusiones
Intoxicaciones
Hospitalizaciones previas
Tabaquismo Tipo de cigarro: Consumo por día: Tiempo fumando:
Alcoholismo Tipo de bebida: Consumo por semana: Tiempo bebiendo:
Toxicomanías Tipo de sustancia: Consumo por semana: Tiempo consumiendo:
Instrucciones: En el siguiente apartado describir en forma de resumen si algún integrante de la familia padece actualmente alguna
enfermedad, debiendo contener en cada caso: nombre e inicio del padecimiento, factores predisponentes, sintomatología, terapéutica
empleada, estudios realizados, además de los datos que considere relevantes.
 PADECIMIENTO ACTUAL (PAF)
No. de integrante Descripción del comportamiento de la enfermedad

Instrucciones: En el siguiente apartado describir en forma de resumen cual es la percepción de cada integrante adulto sobre el estado y
cuidado de la salud, debiendo contener en cada caso: Cómo percibe su estado de salud actual, su interés para el cuidado de su salud,
cuidados que realiza para conservar su salud, si se auto médica o utiliza remedios caseros, si asiste periódicamente al médico, si ha tenido
contacto con enfermos infecto contagiosos, además de los datos que considere relevantes.

PERCEPCIÓN ESTADO DE SALUD

No. de integrante Descripción de la percepción sobre el estado de salud

ESTADO MENTAL. Explore por cada integrante de la familia aspecto general, modales y actitudes, conducta, pensamiento y percepción,
tendencias mentales, estado de ánimo, especificando la clave del integrante en caso necesario.

ESPECIFICAR NÚMERO DE
PRESENCIA DE PRESENCIA DE ESPECIFICAR NÚMERO DE INTEGRANTE
INTEGRANTE
Nerviosísimo Apatía
Suspiros Conducta violenta
Sentimientos de culpa Estrés
Mal contacto ocular Dificultad para relajarse
Inseguridad Depresión
Llanto fácil Coraje o enojo
Miedo Ansiedad
Arreglo e higiene personal Pesadillas
Postura de cansancio Falta de concentración
Fatiga Expresión vacía
Bostezos Indiferencia
Irritabilidad Confusión
Somnolencia Temblor de manos
Habla pausada Cambios en la lívido
Habla con dificultad Otros

Instrucciones: Marque con una X las vacunas con las que cuentan cada integrante:

ESQUEMA DE VACUNACIÓN
NEUMOCOCICA
NEUMOCOCICA

POLISÁCARIDA
PENTAVALENT
E ACELULAR

CONJUGADA
HEPATITIS B

HEPATITIS A
ROTAVIRUS

INFLUENZA

VARICELA

OTRAS
SABIN

Tdpa
BCG

No. INTEGRANTE
VPH
SRP
DPT

SR
Td

1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10

PATRÓN 2: Nutricional - metabólico.

Explorar los hábitos en consumo de alimentos y líquidos, en relación con las necesidades metabólicas de cada integrante de la familia.
Evaluar el estado nutricional por cada integrante.

EVALUACIÓN Y VIGILANCIA DEL ESTADO NUTRICIONAL

GRADOS DE OBESIDAD
PESO TALLA I.M.C CINTURA PESO NORMAL SOBRE PESO
No. INTEGRANTE
I II III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Instrucciones: Registrar la frecuencia y cantidad de consumo de líquidos y alimentos, indicando además si existe alguna intolerancia o
restricción de los mismos por número de cada integrante y marque con una X.

HÁBITOS NUTRICIONALES LÍQUIDOS

LÍQUI RESTRIC
DOS
FRECUENCIA DIARIA CANTIDAD ( ML) INTOLERANCIA O ALERGIA CIONES

No.
10

10

10
integr
1

9
ante
Agua
Café
Refre
scos
Jugo
s
Lech
e
Otros

HÁBITOS NUTRICIONALES ALIMENTOS

FRECUENCIA POR
ALIMENTOS CANTIDAD:(PORCIÓN,GRAMOS) INTOLERANCIA O ALERGIA RESTRICCIONES
SEMANA

No.
10

10

10
1

integrante
Res
Puerco
Pollo
Pescado
Mariscos
Queso
Yogurt
Huevos
Embutidos
Pastas
Frutas
Verduras
Cereales
Leguminosas
 Comida
Chatarra
Vitaminas,
complementos
Otros

Instrucciones: Marcar en la casilla indicada, si observa la presencia de alguna de las siguientes condiciones y especificar el número de
integrante que lo presenta:

ESPECIFICAR NÚMERO DE ESPECIFICAR NÚMERO DE

PRESENCIA DE PRESENCIA DE
INTEGRANTE INTEGRANTE
Anorexia Palidez
Náusea Heridas de la piel
Vómito Infecciones
Pirosis Infusiones
Polidipsia Drenajes
Polifagia Piel y/o mucosas resecas
Regurgitaciones Rubor
Disfagia Cloasma
Edema Ictericia
Dolor estomacal Otros

Instrucciones: Anote los resultados de estudios de laboratorio por cada integrante: Fecha:
ESTUDIOS DE QUIMICA SANGUINEA RESULTADOS
LABORATORIO
RESSULTADOS
POR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RANGOS NORMALES
INTEGRANTE
Glucosa
N. ureico
Creatinina
Ácido úrico
Colesterol
Triglicéridos
Prot. Tot.
Albumina
Globulina
Bil. Directa
Bil. Indirecta
Transaminasa p
Transaminasa o
Otros
HEMATOLOGÍA
Glóbulos rojos
Hematocrito
Hemoglobina
VCM
VM Hb
HCM
ABO
Tipo Rh
VDRL
Vel. Sedim.
Plaquetas
T. sangrado
T. coagulación
Leucocitos
Linfocitos
Monocitos
Eosinófilos
Segmentados
Banda
Neutrofilos
Metam.
Blastos
Fibrinógeno
T. protombina
T. parc. Trom.
Reticulocitos
Otros

Instrucciones: Marcar con una X la casilla correspondiente a la clave de ficha familiar, si algún integrante realiza o presenta
alguna (s) situación (es) o problema (s)
PROBLEMAS ALIMENTARIOS
No. DE INTEGRANTE OBSERVACIONES: Especificar en cada apartado el dato y número
SITUACION O PROBLEMA de integrante, ejemplo: Masticación: Prótesis dental (1), Odontalgia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(2), etc.
Cambios recientes en el peso Pérdida o aumento: No de kilos: En qué tiempo:
Comidas en el hogar Desayuno: Comida: Cena:
Comidas fuera del hogar Desayuno: Comida: Cena:
Apetito
Defensas del organismo
Masticación
Deglución
Digestión

EXPLORACION FÍSICA
Explore y describa los hallazgos normales y anormales, resaltando aquellos con mayor relación al patrón funcional nutricional metabólico.
Registrar por número de integrantes los hallazgos encontrados en la valoración.
 EXPLORACION FÍSICA CABEZA Y CUELLO
HALLAZGOS NORMALES
VALORACIÓN HALLAZGOS ANORMALES
( TÉCNICA)
CARA:
Estado de la superficie. Pigmentación, eritema, lesiones, cicatrices.
Simetría. Expresión facial, Pliegues frontales, eje nasal, párpados,
surcos nasogenianos.
Volumen. Edema, mixedema
Áreas dolorosas, articulación temporo maxilar, pulso preauricular,
calor, humedad, textura
OJOS:
Conjuntiva y esclerótica, etc.
Agudeza visual (panel Snelle) cercana y lejana, del color y visión
periférica, simetría de movimientos oculares.
Prótesis u órtesis
NARIZ:
Cambios estructurales y permeabilidad de cavidades, al ocluir uno y
otro orificio nasal.
Dolor en los senos paranasales.
Agudeza olfativa en respuesta a un tipo de valoración.
BOCA: (utilizar esquema anexo)
Labios. Tamaño, hidratación, color, condición, lesiones,
sensibilidad, movilidad, firmeza, malformaciones, cicatrices
Mucosa. Hidratación, coloración, lesiones, volumen, sensibilidad,
movilidad, firmeza.
Encías. Hidratación, sensibilidad, firmeza, coloración, lesiones,
volumen.
Dientes. (utilizar diagrama dental inserto) Cantidad, alineación,
integridad, afecciones, color, oclusión, sensibilidad, movilidad,
firmeza.

Superiores

Inferiores

Lengua. Tipo, hidratación, sensibilidad, color, textura, firmeza,

posición, movilidad, lesiones, cicatrices, piercing.
Orofaringe. Color, condición, olor, drenajes, exudados, volumen,
lesiones, sensibilidad, deglución, higiene, condición del piso bucal,
paladar duro y blando, úvula y amígdalas, reflejo nauseoso.
CUELLO
Forma, volumen, movimientos, estado de la superficie, lesiones,
cicatrices, movilidad, sensibilidad, pulsos, posición.
Yugulares: Frecuencia, intensidad, ritmo y flujo del pulso.
Tráquea. Movilidad, pulsación, estado de la superficie, lesiones,
cicatrices, posición, sensibilidad.
Tiroides: Simetría, posición, forma volumen, estado de la superficie,
movilidad, color, sensibilidad y temperatura.
Parótidas: Volumen, sensibilidad
Ganglios: Sitio, posición, forma, volumen, estado de la superficie,
movilidad, simetría, consistencia y temperatura.

PATRÓN 3: Eliminación.
Explorar hábitos y aspectos relacionados con el patrón de la función excretora (intestinal, urinaria, piel)
Explore y describa los hallazgos normales y anormales, resaltando aquellos con mayor relación al patrón funcional de eliminación. Registrar
por número de integrantes los hallazgos encontrados en la valoración.

EXPLORACION FÍSICA DE ABDOMEN Y APARATO URINARIO

VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES (TÉCNICA) HALLAZGOS ANORMALES
Abdomen:
Inspeccionar tamaño, forma y simetría, las líneas y regiones del
abdomen, estado de la piel, presencia de distensión, cicatrices,
lesiones, venas superficiales, distribución de vello, movimientos,
posición, contorno y herniación del ombligo.
Auscultar ruidos intestinales, continuidad de los órganos Percutir
cuadrantes y órganos abdominales
Palpar en forma superficial el panículo adiposo, posibles
adenomegalias, pulsos; profundamente los movimientos probables
masa, frémito, signos de rebote, Mc Burney, Psoas, obturador, etc.
Hábito intestinal diario en 24 horas, especificar en casa y en
hospital.
Características de color, olor, consistencia.
Utilización de laxantes

REGIONES CUADRANTES

1 Hipocondrio der. 6 Flanco izq. CSD Cuadrante Superior Derecho

2 Epigastrio 7 Fosa iliaca CSI Cuadrante Superior Izquierdo
der.
3 Hipocondrio izq. 8 Hipogastrio CID Cuadrante Inferior Derecho
4 Flanco der. 9 Fosa iliaca CII Cuadrante Inferior Izquierdo
izq.
5 Mesogastrio

Vías genitourinarias
Genitales masculinos:
Examinar ano y recto, observando tono de esfínter, sensibilidad,
lesiones.
Genitales femeninos
Examinar periné, ano y recto, observando tono de esfínter,
sensibilidad, lesiones.
Hábito urinario diario en 24 hrs. En casa y en el hospital:
Especificar cantidad y características de color, olor, consistencia.

Instrucciones: Señalar y en caso pertinente especificar la clave del integrante en el que se observe presencia de las siguientes respuestas.

PATRON INTESTINAL ESPECIFICAR NÚM DE PATRON URINARIO ESPECIFICAR NÚM. DE

PRESENCIA DE INTEGRANTE PRESENCIA DE INTEGRANTE
Halitosis Goteo y salida de orina
Flatulencia Disuria
Meteorismo Oliguria
Dolor abdominal Poliuria
Constipación Hematuria
Esfuerzo al defecar Coluria
Dolor al evacuar Anuria
Hemorroides Urgencia para orinar
Fisuras Proteinuria
Urgencia para defecar Glucosuria
Incontinencia fecal Polaquiuria
Masa rectal Nicturia
Pujo Tenesmo
Tenesmo Incontinencia
Sangrado Retención
Estreñimiento Sedimentos
Diarrea Sonda o drenaje
Melena Diálisis peritoneal
Ostomías Otros
PATRON DE SUDORACIÓN En caso de hospitalización, determinar pérdidas insensibles en 24 horas,
Sudoración Excesiva aplicar fórmula que corresponda:
Olor de la sudoración

Instrucciones: Anote los resultados de estudios de laboratorio por cada integrante: Fecha:

URIANALISIS
ESTUDIOS DE
RESULTADOS
LABORATORIO POR RANGOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
INTEGRANTE NORMALESS

Volumen
Ph
Densidad
Color
Aspecto
Nitritos
Cristales
Proteínas
Hemoglobina
Bilirrubina
Urobilinógeno
Cetonas
Glucosa
Otros
EXAMEN GENERAL DE ORINA
UROCULTIVO
ELECTROLITOS
Sodio
Potasio
Cloro
Fosforo
Calcio
Otros
ANALISIS DE EXCREMENTO
Coprológico
Coproparacitoscópico
Moco fecal
Amiba en fresco
Otros

PATRÓN 4: Actividad - ejercicio.

Explorar y valorar las capacidades del individuo para la movilización autónoma, el ejercicio y la recreación.
SIGNOS VITALES
Instrucciones: Registrar los signos vitales por cada uno de los integrantes.
 REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES POR INTEGRANTE
SIGNOS VITALES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Presión arterial
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria

Temperatura corporal
Frecuencia del pulso

Instrucciones: Registrar por número de integrantes los hallazgos encontrados en la valoración.

EXPLORACION FÍSICA DE TÓRAX Y EXTREMIDADES

VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES (TÉCNICA) HALLAZGOS ANORMALES
Tórax: vello, uniformidad de crecimiento, grosor, calidad,
distribución, color de la piel.
Inspeccionar líneas y regiones anteriores, posteriores y laterales.

1.- Medio clavicular 1.- Vertebral 1.- Axilar posterior

2.- Medio esternal 2.- Escapular 2.- Axilar media
3.- Tercera costal 3.- Biespinosa 3.- Axilar anterior
4.- Sexta costal 4.- Biangular
SC Supraclavicular SE Supra escapular
IC Infra clavicular E Escapular
M Mamaria IE Infra escapular
H Hipocondrio

Palpar, percutir y auscultar regiones anterior, posterior y lateral

Valore el patrón respiratorio, frecuencia, ritmo, profundidad,

volumen, tipo, postura, sonidos pulmonares, tonos, simetría en
inspiración y expiración.
Sonidos respiratorios bronco vesiculares, tono, calidad hueca o
sorda, duración de inspiración y espiración en ambos hemitórax
Ruidos respiratorios bronquiales, sonido y amplitud en ambos
hemitórax.
Si el paciente está hospitalizado con ventilación mecánica, habrá
que incluir en los hallazgos, los datos y parámetros de la
ventilación mecánica.
Mamas y axilas: características del vello axilar, humedad, olor.
Color y patrón venoso de la piel, tamaño, sensibilidad, contorno,
forma y simetría de ambas mamas,
Tamaño, sensibilidad, consistencia, movilidad, color, cadena
ganglionar, subclavicular y supraclavicular
Tamaño, forma, color y características de areolas.
Tamaño forma, posición, sensibilidad, color, exantemas,
secreciones y características de pezones.
Corazón: Ruidos cardíacos auriculoventriculares (mitral y
tricúspide)
Ruidos cardiacos valvulares semilunares (pulmonar y aortica)
Otros ruidos cardíacos.
Pulso apical: frecuencia, ritmo, fuerza. alteraciones
Pulsos periféricos: radial, braquial, femoral, poplíteo, dorsal el pie,
tibial posterior
Presión arterial

PULMONA
AÓRTICO
O MESOCÁRDICO

MTRAL

TRICÚSPID
AÓRTIC

Columna vertebral:
Columna vertebral: Integridad, lesiones, signos meníngeos,
movilidad, condiciones de la curvatura cervical, vértebras
cervicales.
Aspecto general, columna, hombros nivelados, movimientos
Movimientos, marcha, equilibrio, coordinación, sensibilidad,
curvaturas posterior y lateral torácica, posición de vértebras
torácicas
Forma de las costillas, abultamientos y perímetro torácico.
Excursión del tórax, en cm.
Columna vertebral: Aspecto general, movimientos, marcha,
equilibrio, coordinación, sensibilidad, curvaturas lumbar y sacra,
posición de vértebras torácicas, sacro y coxis.
Extremidades superiores:
Inspeccione y palpe coloración y temperatura de la piel, llenado
capilar y circulación de extremidades; volumen, sensibilidad y
lesiones de los tejidos blandos; pulsos axilar, humeral, radial y
ulnar; fuerza muscular; presencia de movimientos activos;
sensibilidad, volumen simetría e integridad de los huesos;
estabilidad, sensibilidad y volumen de las articulaciones.
Movimientos, sensibilidad, lesiones, volumen, estrías, condiciones
de las uñas.
Reflejos Osteo-tendinosos.
Temperatura y glicemia.
Extremidades inferiores:
Inspeccione y palpe coloración y temperatura de la piel, llenado
capilar y circulación de extremidades; volumen, sensibilidad y
lesiones de los tejidos blandos; pulsos femoral, poplíteo, tibial y
pedio; fuerza muscular; presencia de movimientos activos;
sensibilidad, volumen simetría e integridad de los huesos;
estabilidad, sensibilidad y volumen de las articulaciones.
Movimientos, sensibilidad, lesiones, volumen, estrías, condiciones
de las uñas.
Reflejos Osteo-tendinosos.

Instrucciones: Marcar con una X la casilla correspondiente a la calve de la ficha familiar, si algún integrante presenta alguna(s)
situación (es) o problema(s).
 INTEGRANTES
PRESENCIA DE: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Soplos
Distensión venosa
Piel marmórea
Lipotimias
Sudoración fría
Palpitaciones
Vértigo
Acufenos
Fosfenos
Falta de energía
Debilidad para ejercicio
Inflamación de articulaciones
Contracturas musculares
Várices
Entumecimiento
Molestias al caminar
Disnea
Aleteo nasal
Cianosis
Estertores
Tos
Disfonía
Tiraje intercostal
Sibilancias
Epistaxis
Ortopnea
Tubos respiratorios
Secreciones broncopulmonares
Apoyo ventilatorio
Limitación de movimientos
Hemiplejia
Paraplejia
Uso de dispositivos: muleta,
andador, silla de ruedas. Etc.

Instrucciones: En el siguiente apartado describir en forma de resumen los datos relacionados con la actividad y ejercicio de cada integrante
de la familia, incluir en cada caso: actividades típicas de la vida diaria, rutina o ejercicios específicos para su padecimiento, si se fatiga con
facilidad, creencias sobre el ejercicio, si realiza actividades de autocuidado por si solo o requiere ayuda, además de los datos que considere
relevantes.

ACTIVIDAD Y EJERCICIO
No. de integrante Descripción de la actividad y ejercicio

Instrucciones: De acuerdo a cada integrante coloca el tipo de estudio que se realizó o se va a realizar:

RESULTADOS ESPECIFICAR POR INTEGRANTE DE LA FAMILIA FECHAS

 ESTUDIOS DE GABINETE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ultrasonido. (especifique)
TAC. (especifique)
RX. (especifique)
Otros. (especifique)

PATRÓN 5: Sueño - descanso.

Valorar los hábitos de los individuos y condiciones de descanso.

Instrucciones: Marcar con una X la casilla correspondiente a la calve de la ficha familiar, si algún integrante presenta alguna(s)
situación (es) o problema(s).

PROBLEMAS DE SUEÑO Y DESCANSO.

No. DE INTEGRANTE OBSERVACIONES: Especificar en cada apartado el dato y
SITUACIÓN O PROBLEMA número de integrante, ejemplo: Horas que duerme por la noche:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 horas (1), Horas que duerme en el día: 3 horas (2), etc.
Dificultad para conciliar el sueño Horas que duerme en la noche:
Despierta por las noches Horas que duerme en el día:
Presenta somnolencia Prácticas habituales para conciliar el sueño:
Llega a quedarse dormido durante el
Factores ambientales que interrumpen el sueño:
día
Duerme más de lo habitual por la
Otros:
noche.
Despierta cansado
Despierta descansado
APOYO UTILIZADO PARA DORMIR
Medicina de patente.
Medicina herbolaria.
Ingesta de alimento.
Alguna posición especial.
Ambientación(música, obscuridad total)
Otros

Instrucciones: Marcar con una X la casilla correspondiente a la calve de la ficha familiar, si algún integrante presenta alguna(s) situación (es)
o problema(s).
INTEGRANTES
PRESENCIA DE: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Postura de cansancio
Fatiga
Ojeras
Parpados inflamados
Enrojecimiento de conjuntivas
Bostezos
Irritabilidad
Somnolencia
Ansiedad
Expresión vacía
Indiferencia
Confusión
Habla pausada
Falta de concentración
Habla con dificultad
Temblor de manos
Pesadillas

PATRÓN 6: Cognitivo - perceptual.

Valorar las condiciones sensorio perceptual y cognitivas del individuo y su adecuación a las funciones visuales, auditivas, gustativas, táctiles
y olfativas. Registrar por clave de integrantes los hallazgos encontrados en la valoración.
 EXPLORACION FÍSICA CABEZA Y CUELLO
VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES ( TÉCNICA) HALLAZGOS ANORMALES
CRÁNEO:
Forma. Mesaticefalia, dolicocefalia, braquicefalia,
plagiocefalia, naticefalia, turricefalia, escafocefalia.
Volumen. microcefalia y macrocefalia
Movimientos. Temblor, pulsátil, posición.
Estado de la superficie. Nódulos, tumoraciones,
cabello, uniformidad de crecimiento, grosor,
calidad, distribución, color, textura, lubricación,
infecciones, infestaciones, tatuajes, piercing,
cicatrices y simetría.
Exostosis y depresiones, consistencia, áreas
dolorosas, áreas insensibles, temperatura,
humedad, crepitación, pulso temporal
Signo de Masewen (olla rajada).

PARES CRANEALES:
Realice las pruebas pertinentes para valorar la
función de los pares craneales, en el entendido
que debe explorar las funciones motoras (fuerza,
movimiento, coordinación y reflejos) y las funciones
sensitivas (sensibilidad, temperatura, tacto y
posición)
1.- Olfatorio (s)
2.- Óptico (s)
3.- Motor ocular común (m)
4.- Patético (m)
5.-Trigémino (sm)
6.- Motor ocular externo (m)
7.- Facial (sm)
8.- Vestíbulo coclear (s)
9.- Glosofaríngeo (sm)
10.- Vago (sm)
11.- Espinal (m)
12.- Hipogloso (m)

CARA:
Estado de la superficie. Pigmentación, eritema,
hirsutismo, lesiones, cicatrices, tatuajes, piercing.
Simetría. Expresión facial, frontales, eje nasal,
párpados, surcos nasogenianos
Volumen. Edema, mixedema
Forma. Agnata, prognata
Áreas dolorosas, articulación temporo maxilar,
pulso preauricular, calor, humedad, textura
Signo de Chvostek
OJOS: (utilizar esquema inserto)
Conjuntiva y esclerótica, color, lesiones, nevos,
enrojecimiento, dolor, lagrimeo, etc.
Córnea: tipo, lesiones, edemas etc.
Pupilas: tamaño, color, simetría en el tamaño de
las pupilas, reacción de acomodación pupilar.
Párpados.- Características de conducto y saco
lagrimal, párpados inflamados, esclerótica color,
consistencia, cantidad y origen de secreciones,
ojeras, masas, pestañas
Cejas tamaño, tatuajes etc.
Agudeza visual (panel Snelle) cercana y lejana, del
color y visión periférica, simetría de movimientos
oculares.
Aparato lacrimal. Edema, xeroftalmia, epifora,
órtesis.
Marcar como (+) o (-) los movimientos de los
músculos oculares

Músculos oculares
 Recto Superior (SR) Oblicuo inferior (IO)
Recto inferior (IR) Oblicuo superior (SO)
Recto interno (MR) Recto externo (LR)

OIDO:
Agudeza auditiva en respuesta al susurro verbal,
de Rinne u otro tipo de valoración, cambios en la
agudeza, lesiones externas y secreciones
Características de color, forma, integridad,
simetría, textura, elasticidad, movilidad y posición
de orejas y pabellones auriculares.
Condiciones de conducto auditivo externo e
interno, dolor.
Tatuajes, piercing, lesiones, cicatrices
Prótesis u órtesis
NARIZ:
Cambios estructurales y permeabilidad de
cavidades, al ocluir uno y otro orificio nasal.
Características y color de mucosa nasal, secreción
(color, cantidad y consistencia).
Simetría, tamaño, posición, forma de la nariz y
narinas.
Tabique nasal. Huesos, septum, desviación
Dolor en los senos paranasales.
Agudeza olfativa en respuesta a un tipo de
valoración.
Tatuajes, piercing, lesiones, cicatrices
Reacciones cutáneas
BOCA:
Labios. Tamaño, hidratación, color, condición,
lesiones, sensibilidad, movilidad, firmeza,
malformaciones, cicatrices
Mucosa. Hidratación, coloración, lesiones,
volumen, sensibilidad, movilidad, firmeza.
Encías. Hidratación, sensibilidad, firmeza,
coloración, lesiones, volumen.
Lengua. Tipo, hidratación, sensibilidad, color,
textura, firmeza, posición, movilidad, lesiones,
cicatrices, piercing.
Orofaringe. Color, condición, olor, drenajes,
exudados, volumen, lesiones, sensibilidad,
deglución, higiene, condición del piso bucal,
paladar duro y blando, úvula y amígdalas, reflejo
nauseoso.

Instrucciones: Marcar con una X la casilla correspondiente a la calve de la ficha familiar, si algún integrante presenta alguna(s) situación (es)
o problema(s) o alteración(es).
INTEGRANTES
PRESENCIA DE: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Crisis convulsivas
Midriasis
Miosis
Anisocoria
Irritabilidad
Ataxia
Signos meníngeos
Dolor (especificar)
Afasia
Falta de equilibrio
Falta de concentración
Hiperestesia
Hipostesia
Parestesia
Parálisis
Ansiedad
Inseguridad
Aislamiento
Automutilación
Falta de memoria
Perdida de razonamiento

Instrucciones: Marcar con una X la casilla correspondiente a la calve de la ficha familiar, si algún integrante presenta alguna(s) situación (es)
o problema(s).

SITUACIÓN O PROBLEMA
1 2
Tiene creencias culturales sobre el dolor
Busca apoyo para afrontar el dolor
Problemas con el sentido de la vista
Problemas con el sentido del olfato
Problemas con el sentido del gusto
Problemas con el sentido del tacto
Problemas con el sentido del oído
Tiene capacidad para tomar decisiones
COGNITIVO PERCEPTUAL
No. DE INTEGRANTE OBSERVACIONES: Especificar en cada apartado el dato y
número de integrante, ejemplo: Creencias culturales: Sobar
3 4 5 6 7 8 9 10
con alguna pomada (2).
Creencias culturales:
Tipos de apoyo para afrontar el dolor:
Tipos de apoyo que utiliza para resolver problemas
presentados en los sentidos.
Tipo de información que tiene sobre el cuidado de la salud:
Especificar grado máximo de estudios por integrante:
Información que considera importante que le brinde
enfermería para el cuidado de su salud:

PATRÓN 7: Autopercepción - autoconcepto.

Valorar las actitudes de individuo hacia sí mismo, su imagen corporal e identidad.
Instrucciones: Marcar con una X la casilla correspondiente a la calve de la ficha familiar, si algún integrante presenta alguna(s) situación (es)
o problemas; en los siguientes cuadros:

AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO
SE HAN
LA
PRODUCIDO CAMBIOS DE EXISTENCIAS
PERCEPCIÓN DE SU ESTADO DE SALUD EXISTENCIA DE SU ESTADO DE ANIMO
CAMBIOS ACTITUD DE ALGÚN
No. SI MISMO ES: ACTUAL ES PREOCUPACIONES ACTUAL ES
EN SU REPENTINOS TEMOR
INTEGRANTE
CUERPO

BUENA MALA SI NO BUENO MALO REGULAR SI NO SI NO SI NO BUENO MALO REGULAR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Instrucciones: Marcar con una X la casilla correspondiente a la calve de la ficha familiar, si algún integrante presenta
alguna(s) situación (es) o problemas; en los siguientes cuadros:
 QUE HA HECHO PARA MEJORAR SU ESTADO DE SALUD O PARA QUÉ LIMITACIONES CREE QUE SE ENCUENTRA
PREVENIR COMPLICACIONES LE CAUSARA SATISFECHO CON
SU PROBLEMA ACTUAL LO QUE HA
No. INTEGRANTE LOGRADO EN SU
VIDA
SEGUIR ATENDER CONSEJOS
NADA INDICACIONES DE FAMILIA Y EN EL ROL EN EL ROL EN LA FUNCIÓN SI NO
MÉDICAS AMIGOS FAMILIAR LABORAL SEXUAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Instrucciones: Marcar con una X la casilla correspondiente a la clave de la ficha familiar, si algún integrante presenta
alguna(s) situación (es) o problema(s).

INTEGRANTES
PRESENCIA DE: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nerviosísimo
Suspiros
Sentimientos de culpa
Mal contacto ocular
Inseguridad
Llanto fácil
Miedo
Apatía
Conducta violenta
Estrés
Dificultad para relajarse
Depresión
Coraje o enojo

PATRÓN 8: ROL - RELACIONES.

Valorar el rol social que desarrolla el individuo en los diferentes ambientes en los que se desenvuelve.
Instrucciones: Marcar con una X la casilla correspondiente a la clave de la ficha familiar, si algún integrante presenta alguna(s) situación (es)
o problema(s).

ROL - RELACIONES
LAS
DEPENDE EXISTEN PERSONAS SE LE
ECONOMICA– PROBLEMAS CUAL ES EL PATRÓN DE CRIANZA CON LAS DIFICULTA TIENE EXISTE
MENTE DE EN LAS DE SUS HIJOS QUE VIVE DESEMPEÑAR SENTIMIENTOS ABANDONO DE
OTRO RELACIONES ACEPTAN SU ROL O DE PÉRDIDA SU FAMILIA
No. FAMILIAR FAMILIARES SU ESTADO DEBERES HACIA SU
INTEGRANTE DE SALUD PERSONA
ACTUAL

SI NO SI NO RESPETUOSO AUTORITARIO PERMISIVO SI NO SI NO SI NO SI NO

ENERGICO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 TIENE SE SIENTE HA PASADO POR PERTENECE A TIENE SE SIENTE PARTE DE
PROBLEMAS SATISFECHO O ALGÚN DUELO O ALGÚN GRUPO AMIGOS LA COMUNIDAD O
EN SU REALIZADO CON LO PÉRDIDA QUE NO DEPORTIVO, VECINDARIO DONDE
No. TRABAJO QUE HACE EN SU SE HAYA SOCIAL, VIVE
INTEGRANTE TRABAJO SOLUCIONADO CULTURAL O
RELIGIOSO

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
OBSERVACIONES: Especificar en cada apartado el dato y número del integrante que da su respuesta, ejemplo: Problemas en el trabajo: (2) si.
¿Quién es el responsable del sustento familiar?:
¿Quiénes dependen económicamente de usted?:

¿Quiénes son las personas más significativas en su vida?:

Instrucciones: Marca con una X los hallazgos emocionales que presenta alguno de los integrantes de la familia en la casilla
correspondiente a la clave de la ficha familiar.

INTEGRANTES
HALLAZGOS EMOCIONALES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Actitud
Interés
Humor
Atención
Coherencia al hablar y pensar
Dificultad para concentrarse
Tristeza
Llanto
Incapacidad para llorar
Cólera
Dificultades para participar socialmente
Satisfacción con su vida
Cambios en el estado de ánimo
Aislamiento
Extroversión
Introversión
Rememoraciones
Dificultad para la comunicación
CARACTERISTICAS ESPECIFICAS DENTRO DE LA FAMILIA
EDAD:
ROL EN EL HOGAR:

PERSONA (S) CON LAS QUE CONVIVE: Ejemplo: (1) Convive solo con el integrante (2)(3)(4)
 PATRÓN 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN.
Valorar la sexualidad y la reproducción del individuo.
Instrucciones: Registrar la clave de cada integrante en los hallazgos encontrados en la valoración.

EXPLORACION FÍSICA DE GENITOURINARIO Y MAMAS

HALLAZGOS
VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES (TÉCNICA)
ANORMALES
Vías genitourinarias
Genitales masculinos:
Tamaño, sensibilidad, contorno, forma y simetría de ambas mamas,
tamaño, forma, color y características de areolas, tamaño forma,
posición, sensibilidad, color y características de pezones.
En general inspeccione y palpe la piel, lesiones, secreciones y
temperatura de los genitales
Inspeccione y palpe cantidad y distribución de vello púbico; el cuerpo,
prepucio, surco balano-prepucial y meato del pene; el color, distribución
de vello, lesiones, forma, volumen y posición del escroto; posición,
tamaño, volumen, sensación, sensibilidad y consistencia de los
testículos; además de conducto inguinal, epidídimo, conductos
deferentes y periné.
Examinar ano y recto, observando tono de esfínter, sensibilidad,
lesiones, si aplica examinar tamaño, forma, simetría, movilidad,
consistencia y sensibilidad de la próstata
Genitales femeninos
Mamas y axilas:
Tamaño, sensibilidad, contorno, forma y simetría de ambas mamas,
tamaño, forma, color y características de areolas, tamaño forma,
posición, sensibilidad, color y características de pezones.
En general inspeccione y palpe la piel, lesiones, secreciones volumen y
temperatura de los genitales
Examine clítoris; color y tamaño del meato uretral; el color, humedad de
la mucosa, secreciones, olor, permeabilidad, volumen, y sensibilidad del
introito; el estado de la piel, volumen, lesiones y secreciones del área
rectal; en caso necesario realizar examen vaginal observando, color,
lesiones, secreción, posición, tamaño, forma y simetría del cuello uterino
y de la vagina, útero y ovarios.
Examinar periné, ano y recto, observando tono de esfínter, sensibilidad,
lesiones.

Instrucciones: Interrogue a los integrantes acerca de los siguientes datos y coloque la clave del integrante según corresponda alguna de las
siguientes características:

CARACTERÍSTICAS DE RESULTADO/FECHA OBSERVACIONES

Menarquía
Días de ciclo menstrual
Fecha último ciclo menstrual
Menopausia
Gestaciones
Partos
Cesáreas
Abortos
Óbitos
Método de planificación familiar
Método de prevención ETS
Presencia de embarazo
Otros
 Instrucciones: Marcar con una X la casilla correspondiente a la clave de la ficha familiar, si algún integrante presenta
alguna(s) situación (es) o problema(s).

TIENE O HA TIENE PAREJA PRESENCIA DE INQUIETUDES TIENE O HA PADECIDO CUÁNTAS PAREJAS HA TENIDO ALGUNA
TENIDO ABUSO SEXUAL RESPECTO A LAS ALGUNA ENFERMEDAD SEXUALES HA CIRUGÍA OTB CESÁREA,
O VIOLENCIA ACTUALMENTE RELACIONES SEXUALES VENÉREA TENIDO VASECTOMÍA.
No. INTEGRANTE SEXUAL

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
OBSERVACIONES:

PATRÓN 10: ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Valorar la adaptación del individuo a situaciones de estrés.

Instrucciones: Marca con una x las manifestaciones ante el estrés que presenta alguno de los integrantes de la familia en la
casilla correspondiente a la clave de la ficha familiar.

INTEGRANTES
MANIFESTACIONES ANTE EL ESTRES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tensión muscular
Postura rígida
Manos húmedas
Boca seca
Negación del problema
Hipersensibilidad a la crítica
Inseguridad
Autocompasión
Impaciencia
Miedo
Se siente presionado (a)
Impotencia
Conducta manipuladora
Frustración
 Instrucciones: Marca con una X los hallazgos ante el estrés que presenta alguno de los integrantes de la familia en la casilla
correspondiente a la clave de la ficha familiar.

ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS.

TIENE HA TENIDO HA TENIDO BUSCO DEPENDE DE ALGUNA SUSTANCIA COMO APOYO DURANTE SU PROBLEMA DE CRISIS
DIFICULTADES PROBLEMAS ALGUN APOYO PARA ENFRENTAR SU PROBLEMA DE CRISIS EN QUIEN BUSCO APOYO
PARA DE SALUD A PROBLEMA
AFRONTAR SU CAUSA DEL QUE LE
No. INTEGRANTE PADECIMIENT ESTRES CAUSARA
O ACTUAL CRISIS

SI NO SI NO SI NO SI NO ALCOHOL DROGAS CIGARRO MEDICAMENTO FAMILIA AMIGOS PROFESION

AL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
OBSERVACIONES: Especificar en cada apartado el dato y número de integrante, ejemplo: Creencias culturales: Sobar con alguna pomada (2).
¿Cómo afronta sus problemas cuando se
presentan?
¿Cuál es la reacción familiar a causa de una
crisis?
¿Realiza alguna actividad para evitar o
controlar el estrés?
Especificar:
¿Se ha preocupado por mantenerse
ocupado o activo?

PATRÓN 11: VALORES - CREENCIAS.

Explorar los valores y creencias que guían las decisiones del individuo
Instrucciones: Marcar con una X la casilla correspondiente a la calve de algún integrante de acuerdo a la ficha familiar, si algún integrante
presenta alguna(s) situación (es) o problema(s).

LA RELIGIÓN ES TIENE ALGÚN ¿LE AYUDA SU ESTADO ACTUAL SU RELIGIÓN LE IMPIDE

IMPORTANTE EN CONFLICTO APEGARSE A SU REQUIERE DE LA LLEVAR A CABO
No. INTEGRANTE SU VIDA INTERNO SOBRE RELIGIÓN CUANDO INTERVENCIÓN DE ALGÚN TRATAMIENTO
SUS CREENCIAS SURGEN ALGUNA PRÁCTICA PARA SU SALUD
RELIGIOSAS DIFICULTADES RELIGIOSA

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
OBSERVACIONES: Especificar en cada apartado el dato y número del integrante que da su respuesta, ejemplo: Problemas en el trabajo: (2) si.
¿Cuáles son las creencias acostumbradas de su religión con respecto a los cuidados para la salud?:
¿A qué religión pertenece?:

¿Qué opina de la enfermedad y la muerte?: