FICHA SOCIOECONOMICA

CAS N CONV. N.
I.- DATOS PERSONALES F. Ing.:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Telf. Celular Telf. Fijo

Dia/Mes/Ao de Nacimiento Distrito Provincia Departamento Edad Pas

DNI N LM N RUC N ESSALUD N EPS AFP CUSPP N

Jr., Calle, Av., Psje., N|/Mz./Lote Urb/Coop/AAHH Distrito

CORREO SEDE CENTRAL/UT Cargo: UU.OO.

Estado Civil
Soltero ( ) Conviviente ( ) Casado religioso ( ) Separado ( )
Viudo ( ) Casado Civil ( ) Divorciado ( ) Religin Grup. Sang. Alergias

II.- DATOS FAMILIARES

Nombre de cnyuge o concubina F. de Nacimiento DNI Grado de Instruccin Cta c/ Seg N de Autogenerado
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
Vive con el Trabajador Depende Econmicamente Ocupacin Centro Laboral Telfono Fijo Celular

HIJOS
Nombres y Apellidos Fecha de Nac. Sexo Edad Ocupacin Grado de instruccin Cta c/ Seg Tipo de Seguro DNI

PADRES (consignar slo nombres y apellidos)

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

Nombre Relacin Direccin Telfono

Nombre Relacin Direccin Telfono

III.- VIVIENDA
TIPO DE VIVIENDA TENENCIA MATERIAL SERVICIOS BASICOS
Vivienda Unifamiliar ( ) Propia ( ) Noble ( ) Agua/Desague ( ) Luz ( )
vivienda Multifamiliar ( ) Propia, por cancelar ( ) Adobe ( ) Red Pblica ( ) Telfono ( )
Vivienda en Quinta ( ) Alquilada ( ) Mixto ( ) Pozo ( ) Cable ( )
Otros .. Alquiler venta ( ) Otros. Internet ( )
Alojado ( ) N Ambientes de la vivienda: ( SIN CONTAR COCINA Y SSHH)
Otros
Resumen de condiciones de la vivienda (no llenar)

IV.-SALUD
5.1 Enfermedades mas comunes que padece:
a. Estomacales ( ) b. Respiratorias ( ) c. Hipertensin ( ) d. Colesterol y Trigliceridos ( ) e. Lumbalgias ( ) f) Otras:........

V.-RECREACION
5.1.- A qu se dedica despus de la jornada de trabajo?
a. Hace deporte (.....) b. Ve pelculas ( ) c. Escucha msica ( ) d. Lee peridicos ( ) e. Duerme ( ) f. Otros ( ) Cules?

5.2.- Cul es su deportes favorito?

5.3.-Qu talentos, habilidades o destrezas considera que tiene?

5.4.-Participa o es socio de algn Club cul?

VI.- SUGERENCIA
6.1.Qu actividades le gustaria que organice Bienestar Social para usted y su familia?

6.2. Otras sugerencias?

VII.- IMPORTANTE

En la Provincia donde usted labora residen su esposa e hijos? De no ser el caso indicar el lugar de residencia de ellos

si viven en la provincia donde trabajo No, ellos viven en

VIII.- TIENE USTED O SUS HIJOS ALGUNA INCAPACIDAD CERTIFICADA POR CONADIS?

SI NO

IX.- OBSERVACIONES

FECHA: FIRMA TRABAJADOR