TRABAJO PRÁCTICO: CASO CLÍNICO

Asignatura: Estrategias terapéuticas en consumidores de alcohol y otras drogas

Docente: Alejandro Riquelme Bórquez. PS, MPH

ariquelmeb@docente.uss.cl

Alumnos: Fernando Saavedra- Jostin Bastias

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Jessica

Edad: 67 años

Ocupación: dueña de casa

Estado Civil: divorciada

Hijos: 4

Vive con: sola

MOTIVO DE CONSULTA
Jessica acude a primera consulta ambulatoria con psicólogo a solicitud de sus 4 hijos quienes se
encuentran preocupados por su consumo de benzodiazepinas y vino blanco diario, y su estado de
ánimo depresivo desde hace más de 3 años.
Al indagar por su motivo de consulta personal, Jessica reporta que se siente bajoneada producto
del “nido vacío” dado que todos sus hijos se han independizado. La menor, hace un par de meses
paralelo a esto, reporta gran preocupación por posible término de medicamentos (lorazepam y
zolpidem) dado que se le están terminando los que fueron recetados por un psiquiatra anterior y
este no le ha dado más recetas.

Asimismo, reconoce como un problema el consumo diario de una botella de vino blanco, y el uso
de los medicamentos psiquiátricos alterando la dosis recetada, sin embargo, desea continuar con
el uso de fármacos.
 ANTECEDENTES
Jessica es la menor de dos hermanos, su familia de origen estaba constituida por su padre, madre
y hermano mayor. Reporta que su familia era una familia tradicional, en la que el rol de la mujer se
limitaba a las labores de la casa y prepararse para “conseguir un marido”. En ese sentido su mamá
siempre fue exigente en ese rol, estimulando en menor medida el desarrollo intelectual y
emocional de Jessica. Su manera de vincularse era a través del cumplimiento de normas y
responsabilidades. Por otro lado, su papá era más permisivo y afectivo con ella, pero sin
contradecir abiertamente a su mamá.

Al terminar la enseñanza media, Jessica decide estudiar para ser secretaria, con apoyo de su padre
y desaprobación de su madre. Al terminar la carrera inicia su vida laboral en un consultorio médico
y se independiza rápidamente de su familia de origen, con mucha desaprobación y conflicto con su
mamá por no haberse casado antes de irse de la casa, sin embargo, para Jessica esta fue una de las
mejores etapas de su vida, dado que podía ser independiente económicamente, se sentía exitosa
en el aspecto laboral y social.

A sus 25 años conoce a Miguel, con quien se casa y tienen a sus dos hijos mayores (Ignacio, 35
años y Natalia, 33 años), momento a partir del cual se dedica de manera exclusiva a las labores de
la casa y crianza.
Cinco años después del nacimiento de Natalia, Jessica decide separarse por insatisfacción en su
relación de pareja y unos meses después conoce a Antonio con quien posteriormente tiene dos
hijos más (José, 26 años y Loreto, 24 años). También se dedica exclusivamente a la crianza de sus
hijos.

Jessica describe la relación con Antonio como una relación en la que había presencia de violencia
emocional y económica. Antonio abusaba del alcohol y comete infidelidades en reiteradas
ocasiones, por lo que en el año 2014 Jessica decide separarse.
Al ser dependiente económicamente de Antonio, es él quien continúa pagando los gastos del
departamento y mantenimiento de Jessica, pero una vez que Loreto se independiza, Antonio
disminuye drásticamente el aporte económico a Jessica y le pide trasladarse del departamento
familiar a uno más chico.

En el año 2016, Jessica inicia una relación a distancia con una persona que residía en Suiza,
después de un tiempo él le pide que se vaya a vivir a este país, pero Jessica se niega por no querer
estar lejos de sus hijos. Hoy día, siente que fue un esfuerzo que “no valió la pena”, ya que ahora
está sola.

En el año 2018, su hijo José se va a vivir a España, y a partir de este momento, Jessica empieza a
sentirse más triste, desanimada la mayor parte del día, sin motivación para realizar sus actividades
diarias, presenta insomnio, incluso ideas de muerte.
 HISTORIA DE CONSUMO
Jessica prueba el alcohol por primera vez en su vida a los 13 años, en el contexto de almuerzos
familiares que se acompañaban con vino. En estas situaciones los adultos estimulaban que los
adolescentes bebieran “un sorbito” para que “fueran aprendiendo” cómo tomar.

A los 15 años, inicia consumo de tabaco, en contexto de juntas con amigas.

El consumo de alcohol se mantiene a lo largo de su vida de forma recreativa (juntas, almuerzos,

celebraciones), hasta el año 2019.

Inicia consumo de alprazolam en el año 2018 después que su hijo José se fuera a vivir a España,
esto sin indicación médica oficial, sino por recomendación de un familiar cercano al verla
deprimida, mismo familiar que le proporcionaba las recetas para comprar el medicamento.

Al inicio Jessica se tomaba un alprazolam diario 5 mg, pero con el transcurso de los meses y al no
experimentar el mismo efecto que al inicio, empieza a aumentar las dosis, llegando a consumir 5
pastillas diarias de 5 mg.

Este patrón de consumo se mantuvo hasta 2019, año en que fue a España a visitar a su hijo y en
donde reporta haber sentido un “repunte en su estado de ánimo” por lo que disminuye el
consumo entre 2 y 3 pastillas diarias.

A la vuelta de su viaje, llega la pandemia por COVID-19 y la cuarentena la pasó mayormente sola.

En este contexto retoma el patrón consumo anterior de alprazolam (4-5 pastillas de 5 mg) diarios,
pero luego de un periodo de tiempo, ya no tenían el mismo efecto en ella, por lo que comienza a
mezclarlas con una o dos copas de vino blanco en la noche, que al cabo de ese año y durante parte
del 2021 se convierten en una botella entera de vino todas las noches, más 5-6 pastillas de 5mg
diarios de alprazolam.

A principios de 2021, mientras intentaba sustraer una botella de vino en un minimarket (conducta
que va aumentando su frecuencia), Jessica sufre una caída estando bajo el efecto de las sustancias,
se fractura el peroné de la pierna izquierda perdiendo movilidad, lo que la hace experimentar de
nuevo una “reaparición” de sintomatología depresiva y volviendo a tener pensamientos de
muerte, por lo que los hijos la hospitalizan en una clínica psiquiátrica en agosto de 2021.

Durante la hospitalización, el psiquiatra a cargo de su tratamiento modifica el esquema

farmacológico, pasando de Alprazolam o Lorazepam y realiza exámenes de sangre donde
encuentra un incipiente daño hepático.

Tras 15 días hospitalizada, Jessica regresa a vivir a su departamento sola, sin seguir las indicaciones
de cuidados médicos, retomando el consumo de una botella de vino blanco diario y 4 pastillas de
Lorazepam de 5 mg diarios.

Además de esto, previamente había tenido episodios de caídas sin consecuencias mayores y
conflictos con sus hijos producto de su consumo, lo que termina adelantando los planes de su hija
menor de independizarse. Además, gasta una gran cantidad de dinero (que le da Antonio) en
benzodiazepinas y alcohol y su hija mayor ya no quiere dejarla sola con su nieta por temor a lo que
pueda pasar cuando Jessica está bajo el efecto de las sustancias, pues cada vez se hacen más
frecuentes sus conductas agresivas.

COMPORTAMIENTO EN LA ENTREVISTA INICIAL

Jessica se muestra colaboradora en la entrevista y evidencia labilidad emocional.

Con gran angustia manifiesta la posibilidad que se le acaben prontamente los medicamentos, por
lo que insiste constantemente con que se converse con el psiquiatra (que la evaluará en 15 días
más) para que le entregue una receta.

Al clarificar la cantidad de Lorazepam que tiene y que debería tomar según indicación de
psiquiatra anterior, queda claro que la cantidad debería ser suficiente hasta nueva evaluación
psiquiátrica.

Si bien la consulta fue estimulada por sus hijos, Jessica reporta querer ayuda para dejar de
consumir la cantidad de alcohol que está consumiendo en la actualidad, pero se muestra
ambivalente respecto al consumo de benzodiazepinas: “el problema es que estoy deprimida, con
el nido vacío, no el consumo, si dejo de estar deprimida, voy a poder controlar cuánto consumo”.
Al plantearle la idea preliminar de un tratamiento, también se muestra ambivalente “sí, es
necesario, pero a lo mejor sólo necesito más controles psiquiátricos”.
 INSTRUCCIONES
Desarrollar en grupos de 3 integrantes.

Fecha de entrega: jueves 7 de diciembre de 2022

A. EVALUACIÓN INTEGRAL
La Evaluación en el ámbito del tratamiento de personas que presentan trastorno por uso de
alcohol y otras drogas se comprende como una plataforma fundamental para la intervención, en
tanto corresponde a un proceso de elaboración y sistematización de información relevante, que
está orientado a conocer y comprender un problema, y entregar luces respecto de las estrategias
más adecuadas para su abordaje.

La evaluación responde entonces, al principio de conocer para intervenir.

La evaluación debe sustentarse en un enfoque multidisciplinario e integral, abierto a explorar esta

complejidad, tanto respecto de los diversos ámbitos en que se expresa el problema, así como de
las posibilidades y recursos desplegados o a potenciar para su resolución.

1. REALICE UNA EVALUACIÓN INTEGRAL QUE CONTEMPLE LOS SIGUIENTES COMPONENTES

A partir del caso presentado, realice

1.1 Hipótesis diagnóstica:

o Evaluación multiaxial CIE-10

-I. Diagnósticos clínicos: Trastornos mentales y del comportamiento debido al alcohol,

específicamente intoxicación aguda, consumo perjudicial y síndrome de dependencia. Trastornos
mentales y del comportamiento debidos al uso de sedantes o hipnóticos.

II. Discapacidad social:

A. Cuidado personal
B. Ocupación
C. Familiar
D. Social

III. Factores contextuales: Jessica mantiene un consumo problemático de alcohol y

benzodiazepinas que la han expuesto a múltiples caídas, siendo una de las más
destacadas la relacionada con el supermercado cuando estaba intentando sustraer
una botella de vino blanco, lo cual conlleva a la fractura del peroné, adicionalmente
se detecta en ella daño hepático. El consumo la ha aislado de sus redes cercanas, sus
hijos, quienes se encuentran todos independizados, insisten que obtenga ayuda.
Jessica es una mujer soltera, que ha pasado por dos divorcios, actualmente vive sola
y presenta ideas de muerte.
 o Evaluación multiaxial DSM-V

Eje I: Trastorno por consumo de sustancias, específicamente trastorno por

consumo de alcohol grave (F10.20) y trastorno por consumo de sedantes,
hipnóticos o ansiolíticos grave (F13.20). Posible Trastorno depresivo inducido por el
alcohol.
Eje II: No aplica.
Eje III: Daño hepático.
Eje IV: Independización de los hijos, con una mudanza reciente de parte de la
menor y el tercer hijo encontrándose fuera del país. Problemas familiares donde
sus hijos problematizan su ingesta de alcohol y fármacos. Intento de
sustracción de una botella de vino en un minimarket lo cual conlleva a una
fractura.
Eje V: 50

1.2 Descripción Patrón de Consumo Actual

-El patrón de consumo perjudicial ligado a una dependencia grave de alcohol, en este caso vino
blanco y a las benzodiazepinas, en específico lorazepam y zolpidem de 5 mg. Manteniendo de la
primera sustancia una dosis de una botella diaria y de la segunda sustancia una dosis de cuatro a
cinco pastillas al día de 5 mg. cada una.

-historial de consumo previo: a los trece años inició el consume alcohol de forma recreativa en
eventos familiares estimulado esto por los padres, a los quince años años el consumo de tabaco
junto con sus amigos. De forma recreativo mantuvo el consumo de ambas sustancias, siendo en el
2018 cuando comienza el consumo de alprazolam como forma de tramitar la mudanza y ausencia
de su hijo, es acá cuando accede por primera vez a este tipo de fármacos psicotrópicos los cuales
los conseguía a través de recetas médicas entregadas por un familiar.

Estadio Motivacional:

o Evaluación del estadio motivacional respecto al consumo de sustancias

-El usuario se establece en el nivel de contemplación del problema con respecto al patrón de
consumo de alcohol esto debido a: que es capaz de manifestar que le gustaría disminuir la cantidad
de alcohol que ingiera diariamente. Sin embargo aún es incapaz de observar un riesgo en la ingesta
de benzodiacepinas diarias, las cuales son de cinco a seis pastillas de 5mg. cada una, por lo cual no
está lista aún para realizar acciones para el cambio.

-¿qué hacer en esta etapa?: trabajar la motivación intrínseca de Jessica por medio de la aplicación de
pequeñas tareas diarias que le permitan reconocer y hacerse cargo de su problemática actual,
adicionalmente es fundamental trabajar con los familiares de la paciente, en este caso con sus hijos
para apoyar el inicio de la abstinencia y un posterior seguimiento.

o Evaluación del estadio motivacional respecto a iniciar un tratamiento

-El usuario se encuentra en la etapa de precontemplación esto debido a que: al sugerirle la idea de un
tratamiento inicial responde “quizás solo es necesario tener más controles psiquiátricos” esto alude a
la incapacidad de manifestar un consciencia real del patrón de consumo actual que tiene, esto
acompañado de argumentos respecto a que al desaparecer su sintomatología depresiva podría
controlar por sí misma el consumo de benzodiacepinas que ingiera actualmente

-¿qué hacer en esta etapa?: evitar sesgos, etiquetas y los consejos desde una mirada profesional con
respecto a la percepción del usuario hacia su patrón de consumo. Es decir, dejamos la alternativa
para que vuelva cuando crea realmente que lo necesita.

o Evaluación del estadio motivacional respecto al cambio de estilo de vida

-Se observa un reconocimiento parcial del problema, esto debido a que aún tiende a justificar el
patrón de consumo actual a través de la sintomatología depresiva “si no estuviese deprimida por el
nido vacío, no consumiría”

-Con respecto al consumo problemático de alcohol presenta interés de ayuda pero por otro lado con
respecto al consumo también problemático de benzodiazepinas entrega justificaciones indicando que
es debido a la tristeza, que es algo que podría controlar si no estuviese deprimida.

-disposición al cambio: se percibe en el usuario una ambivalencia con respecto a la contemplación de

su problema actual, por un lado argumenta el querer disminuir el consumo de alcohol y por otro lado
no percibe necesaria la posibilidad de iniciar un tratamiento ni disminuir la cantidad de
benzodiazepinas ingeridas diariamente. Aún es incapaz de observar la gravedad y la necesidad de
ayuda para cambiar su estado actual de consumo.

1.3 Factores protectores

1- Factores individuales:

- Educación terminada, esto incluye la educación básica, media y superior (secretaria)

- Cualidades y rasgos de su personalidad que buscan activamente, no en la actualidad
precisamente, la autonomía e independencia
- Firme determinación en objetivos que ella se proponga, por ejemplo, el conseguir una carrera

2-Factores familiares:

- Vínculo familiar con los hijos

- apoyo familiar

1.4 Factores de riesgo:

1-Factores históricos:

-factores de riesgo en relación al grupo de amigos: en su historial se relata a los quince años el
consumo de tabaco junto con sus amigos

- factores de riesgo asociados a la familia: figuras parentales ejerciendo prácticas educativas basadas
en el exceso de disciplina por parte de la madre y la permisividad por parte del padre. También se
relatan actitudes familiares positivas con respecto al consumo de alcohol en eventos familiares
estando esto presente desde los trece años en la consulta.

2- Factores actuales

- factores individuales: una marcada sintomatología depresiva, que se caracteriza por

sentimientos de tristeza, frustración y una percepción de soledad e insatisfacción con su vida
actual, incluida las ideaciones suicidas.

- factores de riesgo familiares y de pareja: presenta un historial de violencia emocional y

financiera, además de divorcios, separaciones. Su expareja Antonio era un consumidor
abusivo del alcohol, el cual además cometió infidelidades en reiteradas ocasiones.

- factores de riesgo social: está presente el aislamiento social en Jessica ya que actualmente no
trabaja ni realiza algún tipo de actividad fuera del hogar, existiendo una ausencia de
participación social. Jessica además presenta un estereotipo marcado acerca del rol de la
mujer en relación con sus hijos.

1.5 Situación familiar y Genograma

- Jessica viene de una familia constituida por padre, madre y un hermano mayor. De su hermano
mayor no se presentan antecedentes acerca de la relación que mantenían, con su madre
mantenía una relación conflictiva ya que la manera de vincularse entre ellas era solamente a
través del cumplimiento de normas y responsabilidades, adicionalmente siempre fomentaba
la idea de que Jessica fuera dueña casa. Con respecto a su padre mantenían una buena
relación, donde él era más afectivo con ella.
- Al terminar la enseñanza media entra a estudiar para ser secretaria, frente a lo cual su padre la
apoyó pero su madre no. Al terminar la carrera se fue de casa y comenzó su vida laboral
donde destaca que fue la mejor etapa de su vida debido a la independencia económica y a la
sensaciones de éxito en lo laboral y social.
- A sus 25 años conoce a Miguel con quien tiene dos hijos, Ignacio y Natalia. frente a esto decide
dejar de trabajar y dedicarse exclusivamente a labores del hogar. Luego de 5 años del
nacimiento de Natalia decide separarse debido a insatisfacción en la relación. Meses después
Jessica conoce a Antonio con quien tiene dos hijos, Jose y Loreto. En esta relación Jessica
sufre de violencia económica y emocional por parte de Antonio, quien además abusaba del
alcohol y comete infidelidades en reiteradas ocasiones, por lo que decide separarse en el año
2014.
- Jessica sigue siendo dependiente de Antonio económicamente y en ese momento Loreto y Jose
siguen viviendo con ella, quienes posteriormente deciden irse, Jose a España y Loreto decide
irse por el conflicto de consumo de su madre.
1.6 Relaciones interpersonales
- Jessica tuvo una relación difícil y complicada con su madre, y por el contrario, una buena y más
sencilla con su padre, esta dificultad en la relación con su madre se vió exacerbada cuando
ella inició sus estudios superiores, y aumentó aún más el conflicto entre ellas al momento en
que Jessica se independizó de sus padres y del hogar en donde ellos vivían juntos como
familia, considerando que al hacerlo aún no estaba casada, lo que significaba una razón
importante de la desaprobación y desacuerdo que existía entre Jessica y su madre.
- Ella comienza su vida matrimonial con Miguel, con el cual tiene dos hijos, no se especifican
mayores detalles pero, la razón del porqué del divorcio fué la insatisfacción de parte de
Jessica en la relación.
- Posterior al término de la relación con Miguel, Jessica conoce a otra persona llamada Antonio,
en donde tiene otros dos hijos más, y además de eso, comienzan a haber elementos de
violencia dentro de la relación, los cuales son violencia emocional y económica.
- Como último antecedente de relación marital y/o romántico a lo largo de la vida de Jessica hasta
ahora con la que cuenta, es la relación que entabló a distancia con una persona que residía en
Suiza, esta relación se infiere que tuvo término dado que frente a la solicitud de dicha
persona de que Jessica se trasladara a Suiza con él, la respuesta de esta última fue negativa
pues la razón a esto era el distanciamiento que eso significaría con sus hijos.
1.7 Situación socio-ocupacional
- Jessica luego de haber terminado su enseñanza básica y media, decide entrar a estudiar para
formarse como secretaria. Luego de haber tenido hijos decide dejar de trabajar y realizar los
quehaceres del hogar, actualmente Jessica es dueña de casa, vive sola y es dependiente
económicamente de su ex pareja Antonio.
- Jessica no reporta antecedentes de participación social o ciudadana, tampoco refiere a
interacciones con amigos o compañeros de trabajo.

1.8 Transgresión a la norma

- el usuario presenta rasgos de personalidad orientados a la búsqueda constante del placer y un
aparente nivel de impulsividad, esto se evidencia en lo sucedido en el año 2001 en el cual
Jessica bajo los efectos de las sustancias de alcohol y benzodiacepinas intenta sustraer una
botella de vino de un minimarket.
- Otro suceso que podemos catalogar como transgresión a la norma es la compra de sustancia
psicotrópicas a través de recetas médicas no emitidas exclusivamente para ella en base a un
diagnóstico clínico. Estas recetas médicas eran entregadas por un familiar.
- En este usuario se puede constatar la existencia del modelo compulsivo económico ya que
mantiene un gasto de recursos económicos importantes hacia el alcohol y las
benzodiazepinas, lo cual pudiese sugerir el involucramiento del usuario en conductas
antisociales tales como el robo o hurto debido a su necesidad de continuar con el consumo.

1.9 Estado de salud física

- Jessica mantiene un consumo de benzodiazepinas sin prescripción médica junto con consumo
de alcohol vía oral, frente a esto su historial médico indica haber tenido episodios de caídas
sin consecuencias mayores al haber estado bajo los efectos de las sustancias inicialmente
nombradas. Se visualizan antecedentes acerca de una hospitalización que tuvo debido a una
fractura de peroné y posterior sintomatología depresiva. Posteriormente se realizan
exámenes de sangre los cuales evidencian un incipiente daño hepático.
- con respecto a su salud física no se presentan mayores antecedentes médicos tales como:
salud bucal, imc, exámenes de ETS o estado de salud nutricional
- En los aspectos psicológicos Jessica presenta diversos síntomas entre estos los principales son
las ideaciones suicidas y su insomnio
B. PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO (PCI)
Los objetivos del plan de tratamiento individualizado serán considerados como específicos cuando
están redactados de una forma específica, relacionados con acciones concretas y claras.
Se considerarán objetivos medibles (cuantificables) si están redactados de forma que sea posible
medir el logro de los mismos.

Serán objetivos alcanzables si corresponden a pasos que la persona puede lograr, gracias a su
propio esfuerzo; por lo que el logro del objetivo está bajo su control.

Serán objetivos realistas si son factibles dado que la persona cuenta con los recursos para
alcanzarlo.

Se consideran como limitados en el tiempo, si indican el tiempo en el cual se espera que sean
alcanzados.

Cada objetivo debe acompañarse de indicadores de logro, los cuales dan cuenta de su
cumplimiento.

Por ejemplo:
ÁREAS OBJETIVOS INDICADORES PERIODO DE TIEMPO
TERAPEUTICOS DE LOGRO PARA EL LOGRO DE
OBJETIVOS
PATRÓN Modificar el patrón de Disminuir la cantidad 2 meses
DE consumo de de pastillas a 1 diaria
CONSUM benzodiazepinas
O
2. CONSTRUYA OBJETIVOS TERAPÉUTICOS PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO, QUE CUMPLAN
LOS REQUERIMIENTOS MENCIONADOS PARA LAS SIGUIENTES DIMENSIONES
ÁREAS OBJETIVOS INDICADORES PERIODO DE TIEMPO
TERAPEUTICOS DE LOGRO PARA EL LOGRO DE
OBJETIVOS
PATRÓN disminución del consumo limitar el consumo de 1 mes
DE de alcohol vino blanco a 3 copas
CONSUM diarias
O
ÁMBITO FAMILIAR mejorar relaciones con los llamar a sus hijos y 1 mes
hijos dedicar 30 minutos para
hablar con ellos 2 veces
a la semana
FUNCIONAMIENTO generar redes con otras asistir a talleres de 2 meses
SOCIAL mujeres mujeres que se están
capacitando para trabajar

SITUACIÓN buscar trabajo que crearse un perfil en 1 mes

SOCIO- permita generar mayor alguna plataforma de
OCUPACIONAL autonomía trabajo como linkedin y
postular a un mínimo de
5 empresas
TRANSGRESIÓN A prevenir el impulso a implementar un plan de 2 meses
LA NORMA SOCIAL robar alcohol prevención que cuente
con sus redes de apoyo
ante el impulso de robar
ESTADO inicio tratamiento agendar una hora al 3 meses
SALUD terapéutico psicologo y asistir al
MENTAL menos a las primeras 8
sesiones

ESTADO SALUD mejorar el estado de salud asistir al médico para 3 semanas

FÍSICA física realizar exámenes de
rutina y evaluar su daño
hepático

Alumnos: Fernando Saavedra- Jostin Bastias

Sección: martes 16:10-18:50