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Denticiones maxilares anteriores restauradas a

ALumna: Oropeza guzmán shunashi Giselle

DOCENTE: DR. UBALDO ORDUÑA RODRIGUEZ

Resumen
En caso de erosión dental severa, los dientes anteriores maxilares suelen estar especialmente
afectados. Restaurar estos dientes de forma convencional (ej, con coronas) implicaría con
frecuencia una terapia endodóntica electiva y una importante pérdida adicional de estructura dental.
Se ha desarrollado un enfoque novedoso y mínimamente invasivo para restaurar los dientes
erosionados y actualmente se está probando en forma de ensayo clínico prospectivo, denominado
Estudio de Erosión de Ginebra. Para evitar las coronas, se han utilizado dos carillas separadas con
diferentes vías de inserción para restaurar los dientes maxilares anteriores afectados,
independientemente de la longitud de la corona clínica y de la cantidad de esmalte remanente. Este
tratamiento se denomina "enfoque sándwich".
Objetivos: El propósito de este estudio de serie de casos fue analizar el resultado clínico a medio
plazo de los dientes anteriores maxilares afectados por erosión dental severa que fueron restaurados
siguiendo el Enfoque Sándwich.
Material y métodos: Doce pacientes de consulta consecutiva (edad media: 39,4 años) que sufrían de
erosión dental avanzada se inscribieron en el estudio y fueron tratados posteriormente. Debido a la
interceptación tardía de la enfermedad, todos los pacientes necesitaron una rehabilitación de toda la
boca, la cual se realizó sin coronas convencionales. A nivel de los dientes anteriores del maxilar
superior, se entregaron un total de 70 restauraciones indirectas de composite palatinas y 64 carillas
vestibulares de cerámica feldespática. Ambos tipos de carillas se recubrieron adhesivamente con un
composite híbrido. Se realizaron reevaluaciones clínicas 6 meses después de la inserción de las
carillas, y luego anualmente, utilizando criterios modificados del Servicio de Salud Pública de los
Estados Unidos (USPHS). Los principales parámetros clínicos analizados fueron la adaptación
marginal, la integridad marginal (sellado, ausencia de infiltración), el estado de vitalidad pulpar, la
sensibilidad postoperatoria, la estética y el éxito/fracaso de la restauración.
Resultados: Tras un tiempo de observación de hasta 6 años (tiempo medio de observación de 50,3
meses para las carillas palatinas y 49,6 meses para las carillas vestibulares), no se encontró ningún
fracaso completo o importante de las restauraciones. Según los criterios utilizados, la mayoría de las
carillas obtuvieron una calificación de Alfa en cuanto a la adaptación y el sellado marginal. No se
detectaron caries secundarias ni complicaciones endodónticas. Mediante el análisis de la escala
visual analógica, la satisfacción centrada en el paciente reveló una alta aceptación estética y
funcional del 94,6%.
Conclusiones: En comparación con la preparación convencional de coronas, la restauración de
dientes anteriores maxilares comprometidos mediante 2 carillas evita la eliminación excesiva de
estructura dental y la pérdida de vitalidad del diente. Surgen dudas sobre la longevidad de este
nuevo tratamiento, debido al estado inicial no favorable de los dientes a restaurar (por ejemplo, falta
de esmalte, sustrato dentinario esclerótico y coronas clínicas cortas). El rendimiento clínico de los
dientes tratados con el método Sándwich parece prometedor, ya que ninguno de los dientes tratados
perdió su vitalidad, no se detectó el fracaso de ninguna de las restauraciones y la satisfacción
general de los pacientes fue alta. Aunque es necesario seguir investigando para determinar el
rendimiento clínico a largo plazo de la modalidad de tratamiento descrita, los alentadores resultados
a medio plazo (éxito biológico, estético y mecánico) cuestionan claramente si las coronas
convencionales en los segmentos maxilares anteriores pueden seguir considerándose la mejor y
única opción para tratar a esta población concreta de pacientes.
(Eur J Esthet Dent 2013; 8: 506–530)
Introducción
La pérdida de estructura dental relacionada con la presencia de ácidos no producidos por bacterias
se denomina erosión dental. El primer artículo que se pudo encontrar en MEDLINE sobre este tema
es de 1945.1 Desde entonces, varios autores han estado investigando los mecanismos del ataque
ácido, los cofactores responsables y las medidas preventivas para evitar la destrucción del diente.2-
9 Por el contrario, solo se han publicado pocos artículos sobre el tratamiento clínico de esta
afección, en su mayoría solo a nivel de informes de casos.10-32 Esta discrepancia refleja tanto una
cierta confusión como una falta de conciencia entre los médicos, que aún no están preparados para
reconocer y tratar la erosión dental con las mismas medidas estrictas implementadas para otras
enfermedades, como la caries dental. Hoy en día, sin embargo, debido al aumento vertiginoso de la
prevalencia de la erosión dental, especialmente entre los jóvenes, los clínicos se vuelven cada vez
más conscientes de la necesidad de aconsejar y tratar adecuadamente a estos pacientes. Sin
embargo, persiste la confusión sobre cuándo y cómo se debe realizar mejor la terapia (Fig. 1).

Fig 1. Paciente de dieciséis años con un estado bucal muy “sano”. No se detectaron caries ni
patologías periodontales. Sin embargo, en un examen atento, ambos primeros molares mandibulares
revelaron una pérdida de esmalte, exposición a la dentina y falta de contactos antagonistas. El
paciente sufría erosión dental temprana relacionada con un consumo excesivo de bebidas ácidas.

Erosión dental y destrucción de dientes.

Espontáneamente, los pacientes generalmente buscan tratamiento dental solo cuando tienen dolor o
si existe una preocupación estética. Dado que los pacientes afectados por erosión dental rara vez
presentan síntomas de sensibilidad térmica o táctil (excepto los pacientes afectados por problemas
psiquiátricos, como la bulimia), la estética es el motivo más habitual de consulta odontológica. En
caso de erosión dental, típicamente la cara palatina de los dientes anteriores superiores parece ser la
parte más afectada de la dentición, particularmente en el caso de una etiología intrínseca (p. ej.,
reflujo gástrico, enfermedades psiquiátricas) (Figura 2). En una etapa temprana, la destrucción
causada por el ácido puede ser muy sutil y, por lo tanto, difícil de descubrir debido a la ubicación
algo oculta de las superficies de los dientes palatinos, especialmente donde hay una progresión
lenta de la enfermedad. Finalmente, la destrucción palatina afectará el aspecto de los dientes, lo
que provocará el debilitamiento y, en última instancia, el acortamiento de los bordes incisales. Sin
embargo, debido al cambio lento, los pacientes pueden no estar completamente consciente de la
cantidad de destrucción del diente. De hecho, debido a la supraerupción compensatoria, los bordes
incisales fracturados pueden permanecer posicionados casi en el mismo lugar de los bordes
incisales originales (Figs. 3 y 4).
 Fig 2. Aspecto palatino de dos pacientes diferentes afectados por erosión dental. En el caso menos
grave (izquierda), los bordes incisales son más delgados, pero aún se mantienen; En el segundo
ejemplo (derecha), el debilitamiento de las superficies palatinas fue más notorio y los bordes
incisales se fracturaron por completo. A menudo se utiliza un diagnóstico de hábitos para
funcionales eventuales para justificar la pérdida de la estructura dental. Sin embargo, al observar los
puntos de contacto con la dentición antagónica, en este segundo paciente, fue imposible identificar
las facetas de desgaste.

Fig 3. Paciente afectado por erosión dental severa. Los dos incisivos centrales han perdido casi la
mitad de su longitud clínica original de la corona. El paciente desconocía el grado de su destrucción,
ya que la lenta supraerupción de los dientes había mantenido sus bordes incisales siempre en una
posición casi correcta. Inusualmente, en este paciente los dientes anteriores mandibulares no
supraeruptaron. Además, el paciente desarrolló una sonrisa gingival.

Además, debido a la escasez de información sobre la erosión dental, los pacientes normalmente no
asocian el cambio de forma de los dientes anteriores con la etiología de la presencia excesiva de
ácido en la boca (p. ej., bulimia, reflujo gastroesofágico, consumo excesivo de bebidas y alimentos
ácidos). Por el contrario, muchos de ellos refieren un diagnóstico previo de hábitos parafuncionales
(es decir, bruxismo) realizado por clínicos para justificar la fractura de los bordes incisales. Este
diagnóstico es a menudo difícil de aceptar, ya que faltan las facetas de desgaste correspondientes en
los dientes antagonistas (Fig. 5).
 Fig 4. Sonrisas de tres pacientes diferentes
afectados por erosión dental severa. Todos ellos
buscaron tratamiento por razones estéticas.
Ninguno de ellos reportó sensibilidad térmica o
táctil. A pesar de que eran conscientes de los
cambios en su dentición, no se dieron cuenta de
hasta qué punto. Esta falta de capacidad para
analizar el daño dental se explica tanto por la
supraerupción de los dientes anteriores maxilares
(bordes incisales fracturados casi alineados con
los otros dientes) como por la forma
conservadora de sonreír adquirida con el tiempo
(labios apretados y dientes en contacto).

Sólo cuando la estructura dental labial, socavada por la combinación destructiva de la erosión y el
desgaste focal de los dientes antagonistas, se fractura y las coronas clínicas aparecen
repentinamente con una longitud extremadamente reducida, los pacientes son conscientes de su
problema dental (conciencia estética). En consecuencia, los pacientes sólo buscan tratamiento de
forma espontánea cuando ya se han producido daños irreversibles y se requieren costosos
tratamientos restauradores (Fig. 6). Lo ideal sería interceptar los casos de erosión dental en una fase
temprana (adelgazamiento de la capa de esmalte palatina), cuando las medidas preventivas son el
único tratamiento necesario, y los clínicos deberían examinar atentamente a cada paciente,
especialmente a los más jóvenes, para detectar los signos iniciales de pérdida de estructura dental
(desgaste erosivo).

Fig 5. Paciente de treinta años. Diez años antes se diagnosticó bruxismo para explicar la
degradación de la dentición de la paciente. Se prescribió un protector oclusal que se llevaba
constantemente, como se ilustra en (b). En nuestra consulta, no sólo no había facetas de
desgaste correspondientes en los dientes antagonistas, sino que la paciente ni siquiera podía
poner en contacto antagónico las superficies oclusales opuestas. Por lo tanto, el hábito
parafuncional no era el diagnóstico correcto. Por el contrario, la paciente sufría una erosión
dental relacionada con un consumo excesivo de bebidas ácidas.
 Fig 6. Vista intraoral de un paciente afectado por una erosión dental severa en la consulta inicial.
Su queja principal era el cambio de forma de sus dientes anteriores. A pesar de que los dientes
anteriores maxilares estaban gravemente dañados, el paciente no refirió ningún síntoma de dolor.
También presentaba los típicos signos de inestabilidad de la oclusión debido a la grave pérdida de
estructura dental, una supererupción de los dientes anteriores mandibulares y la alteración del
plano oclusal (sonrisa invertida), acompañada de una acentuada curva de Spee.

En el caso de un diagnóstico tardío o de un tratamiento voluntariamente pospuesto, cuando tanto los

aspectos palatinos como los bordes incisales de los dientes anteriores maxilares están
comprometidos, a menudo se proponen al paciente coronas convencionales para todos los dientes
implicados. Sin embargo, en caso de erosión dental severa, la cantidad de estructura dental restante
(especialmente en pacientes con mordida profunda) podría ser engañosa y uno podría sorprenderse
de lo poco que queda del diente original tras la preparación de la corona convencional (Fig. 7). Lo
que aún queda de estos dientes maxilares anteriores después de años de degradación se eliminaría,
en el caso de la terapia de coronas, para garantizar el camino de inserción de las coronas (aspectos
mesial y distal) y para proporcionar espacio suficiente para la carilla cerámica estética (superficie
facial).

Fig 7. Paciente con mordida profunda que sufre de erosión. El aspecto facial de los dientes está
casi intacto pero muy socavado. En este paciente, la preparación de la corona llevaría a la
eliminación casi completa de la parte coronal del diente y entonces sería necesario un tratamiento
endodóntico electivo.

Después de completar la preparación del diente, puede quedar una estructura dental insuficiente
para proporcionar una retención y una forma de resistencia adecuadas para las restauraciones con
coronas convencionales. Como consecuencia, puede ser necesario un tratamiento endodóntico
electivo. Esto se consideraría actualmente un fracaso biológico. Debido a la corta edad de estos
pacientes, antes de colocar coronas, los clínicos deben tener en cuenta que pueden surgir problemas
a largo plazo, especialmente en los casos de dientes desvitalizados. Además, los dientes anteriores
maxilares afectados por la erosión que se desvitalizan posteriormente y se preparan para las coronas
pueden no presentar una férula suficiente. Esto puede aumentar significativamente el riesgo a largo
plazo de fractura radicular (fallo mecánico). Además, el color más oscuro de las raíces
desvitalizadas puede hacerse visible posteriormente debido a la recesión gingival, frecuentemente
asociada a la terapia con coronas, lo que conduce a un fracaso estético.
Estudio de erosión de Ginebra
Desde 2005, se está llevando a cabo un ensayo clínico en la Facultad de Odontología, denominado
Estudio de Erosión de Ginebra. La particularidad de este estudio clínico prospectivo es que
comprende a pacientes afectados por la erosión dental, desde los más graves hasta los estadios más
tempranos de la enfermedad. Por lo tanto, para ser incluido en el estudio, basta con presentar signos
de exposición de la dentina relacionados con la erosión dental. Otro aspecto importante del estudio
es que todos los tratamientos se basan exclusivamente en la tecnología adhesiva, siguiendo el
principio de mínima invasión. No se suministran coronas convencionales, a menos que ya estén
presentes y sea necesario sustituirlas. Dado que en el Estudio de Erosión de Ginebra sólo se
contemplan tratamientos mínimamente invasivos, para preservar plenamente
la estructura dental remanente a pesar de la forma Fig 8. Enfoque sándwich
triangular de los dientes anteriores maxilares (o enfoque bilaminar).
afectados, son necesarias dos vías de inserción Carilla palatina de
claramente diferenciadas para restaurar los aspectos composite y carilla facial
de cerámica. Sólo con dos
palatinos y faciales sin sacrificar la estructura dental
restauraciones separadas y
interproximal. Esta técnica específica, denominada dos vías de inserción
enfoque sándwich, consiste en reconstruir primero el diferentes, se puede
aspecto palatino con una carilla palatina de restaurar la forma
composite, indirecta o directa (IPV/DPV), seguida triangular de los dientes
anteriores maxilares
de la restauración del aspecto labial en forma de erosionados sin sacrificar
carilla facial de cerámica (FV) (Fig. 8). innecesariamente la
estructura dental.
Gracias a la tecnología adhesiva, no es necesario
retener estas restauraciones por fricción en 360
grados, como es necesario para las coronas
convencionales. Por el contrario, es necesario preservar al máximo la estructura dental para
disponer de una mayor superficie de adhesión, incluso conservando el esmalte no soportado en la
cara vestibular. Como resultado de su mínima o, idealmente, ausente preparación del diente, el
Enfoque Sandwich descrito es también claramente menos traumático en términos de mantener la
vitalidad de las pulpas comprometidas. Además, aunque la presencia de suficiente estructura dental
remanente pudiera evitar los tratamientos endodónticos electivos, la preparación de la corona podría
seguir siendo demasiado agresiva, a la luz de diversos procedimientos adicionales, como la
fabricación provisional, la impresión, la prueba del bizcocho y la cementación final, que requieren
todos ellos la exposición del diente preparado a la cavidad oral, incluida la inevitable deshidratación
de la dentina (Fig. 9). De acuerdo con varios estudios, la pérdida de vitalidad tras la finalización del
tratamiento convencional con coronas puede formar parte de los posibles acontecimientos adversos
(fracaso biológico pospuesto). La incidencia de la pérdida de vitalidad suele subestimarse debido a
la dificultad de comprobar la vitalidad pulpar con las coronas colocadas. En cambio, la
comprobación de la vitalidad del diente a través de la fina carilla facial se consigue fácilmente en el
contexto del enfoque sándwich. Esto es una ventaja notable, no sólo porque los dientes erosionados
siempre corren un mayor riesgo de perder espontáneamente su vitalidad, sino también porque la
terapia endodóntica puede realizarse a través de la carilla de composite palatina, sin poner en
peligro el resto del diente restaurado. Esto no es posible, por ejemplo, en los casos de coronas
totalmente cerámicas, en los que el acceso endodóntico por la cara palatina puede provocar
microfracturas del muñón y el consiguiente fracaso de la restauración. Para decidir cuál es el
tratamiento más indicado para los dientes anteriores maxilares afectados por la erosión dental, se ha
desarrollado la clasificación de la Erosión Clínica Anterior (ACE), que se aplicó consecuentemente
en este estudio (Fig. 10).

Fig 9. Paciente afectada por una grave

erosión dental restaurada con coronas
convencionales. Aunque no estaba
prevista una terapia endodóntica electiva,
el incisivo central maxilar izquierdo
perdió su vitalidad durante el tratamiento.
Obsérvese la alteración (inflamación,
textura, color) de la encía marginal
(derecha) en comparación con el estado c
inicial.

Fig 10. Vista oclusal maxilar del aspecto palatino de dos pacientes, ambos afectados por la
erosión dental. La intervención de un paciente de clase I de la ACE (a), cuando el esmalte es
más fino, pero todavía intacto, conducirá a la resolución completa del problema dental, ya que
en esta fase sólo son necesarias medidas preventivas. Un paciente de clase ACE IV (b), en
La clasificación ACE se
cambio, necesita unabasa en 5 parámetros
rehabilitación bucal completa. clínicos considerados
La diferencia fundamentales
de edad entre la
estos dos para
evaluaciónpacientes
de la gravedad
era de sólodel dañoLaerosivo
10 años. etiologíaydeella pronóstico
erosión dentaldel
era tratamiento. Teniendo en cuenta
la misma (bulimia). la
pérdida de esmalte palatino y vestibular, la exposición de la dentina en la cara palatina, la fractura
de los bordes incisales y la pérdida de vitalidad, la clasificación ACE divide a los pacientes en 6
categorías. Los pacientes de la clase I de la ACE, que sólo presentan un adelgazamiento del esmalte
palatino, no reciben tratamiento, sino que se les informa y se les instruye para que eviten mayores
daños en su dentición. Por lo tanto, esta categoría de pacientes no se incluyó en el estudio. Los
pacientes de la clase ACE II, que sólo presentan signos iniciales de exposición de la dentina en la
cara palatina de los dientes anteriores maxilares, se incluyeron en el estudio, ya que requerían un
tratamiento de tipo protector.
La razón de ser de esta intervención tan temprana es preservar los bordes incisales de mayores
daños. Se prefieren las restauraciones tempranas no invasivas (restauraciones de composite) en
comparación con las coronas convencionales entregadas más tarde a estos pacientes. Los pacientes
de la clase ACE III, caracterizados por bordes incisales fracturados (pero de menos de 2 mm de la
longitud original), y por una amplia exposición de la dentina palatina, también fueron incluidos en
el estudio de erosión de Ginebra. Las restauraciones directas o indirectas con composite se adaptan
perfectamente a esta categoría de pacientes para reconstruir el aspecto palatino sin necesidad de
preparar el diente. Sin embargo, en caso de acortamiento significativo de la corona clínica, las
carillas palatinas pueden ser insuficientes para satisfacer la petición estética del paciente. En
consecuencia, son necesarias restauraciones adicionales (carillas faciales de cerámica) para
completar el tratamiento. Este es el caso de las clases ACE IV y V, en las que los bordes incisales
están fracturados más de 2 mm y se recomienda el enfoque Sandwich.
Por último, los pacientes se clasifican en la clase ACE VI cuando presentan al menos un diente
desvitalizado entre la dentición anterior maxilar. La pérdida de vitalidad pulpar podría estar
relacionada tanto con la destrucción severa del diente como con la intensidad del ataque ácido,
como es el caso de los pacientes bulímicos. Para los pacientes de la clase VI de la ACE también está
indicado el enfoque Sandwich, para evitar la desvitalización de los dientes restantes. Siguiendo un
protocolo clínico idéntico, se han tratado y seguido consecutivamente 12 pacientes de clase ACE IV
a VI en la Facultad de Odontología de la Universidad de Ginebra, desde 2006 hasta 2012. Todos los
procedimientos fueron realizados por el mismo clínico (FV). El objetivo del presente estudio
prospectivo de series de casos fue evaluar el rendimiento clínico hasta los 6 años de los dientes
anteriores maxilares restaurados.
Material y métodos
Siete hombres y cinco mujeres con una edad media de 39,4 años (rango de 27 a 64 años) se
ofrecieron como voluntarios para este estudio. Todos los pacientes acudieron a la Facultad de
Odontología de la Universidad de Ginebra con la queja principal común de que sus dientes se
estaban deteriorando funcional y estéticamente, concretamente los bordes incisales de los dientes
anteriores del maxilar superior. En el examen inicial, todos los pacientes sufrían una erosión dental
severa; los dientes anteriores eran los más afectados, con daños evidentes en los bordes incisales.
Curiosamente, antes de entrar en el Estudio de Erosión de Ginebra, sólo tres pacientes eran
conscientes de que la causa de su estado dental estaba relacionada con la acidez de la cavidad oral.
Según la clasificación de la ACE, había ocho pacientes de clase IV, tres de clase V y uno de clase
VI (Tabla 1).
Paciente Gener Edad ACE Dientes Dientes Tiempo de servicio
s o Clasifi tratados tratados con clínico (meses) PV
cación con FV (# PV (# de y FV
de diente) diente

Tabla 1. Lista de los pacientes clasificados según su sexo, edad, clasificación ACE y tiempo de función de las
restauraciones finales, entregadas a nivel de los dientes anteriores maxilares

Antes de iniciar el tratamiento, se realizó una consulta con un experto en trastornos

craneomandibulares y otra con un gastroenterólogo. Sólo los pacientes afectados por la bulimia (5
de 12) no fueron enviados a una evaluación de su sistema digestivo. A todos los demás se les
realizó una endoscopia gastrointestinal superior y una monitorización del pH durante 24 horas. Las
investigaciones respectivas confirmaron en 6 pacientes la presencia de reflujo gastroesofágico y
esas personas recibieron el tratamiento médico correspondiente (terapia con inhibidores de la
bomba de protones). En el caso del paciente restante, la única etiología posible de la erosión
observada fue la ingesta excesiva de bebidas ácidas (por ejemplo, refrescos carbonatados), un
hábito confirmado posteriormente por el paciente. En todos los pacientes, el tratamiento dental se
inició antes de que el proceso erosivo estuviera controlado. La razón de ser de esta elección fue
cubrir y sellar la dentina expuesta lo antes posible, y así proteger los dientes implicados de mayores
daños causados tanto por el ataque ácido como por la atrición de los dientes antagonistas
(protección de la dentina y la pulpa). Se realizó una prueba de vitalidad utilizando bolitas de
algodón empapadas con refrigerante (Endo-Ice Refrigerant Spray, Coltène/ Whaledent) en todos los
dientes (excepto cuando las radiografías confirmaron un tratamiento previo del conducto radicular),
y sorprendentemente la mayoría de los dientes seguían siendo vitales, a pesar de la avanzada
pérdida de estructura dental. Curiosamente, sólo tres pacientes se quejaron de sensibilidad dental
térmica. Se registró un diagnóstico concomitante de hábitos parafuncionales (bruxismo y/o
apretamiento) en 4 de los 12 pacientes; sin embargo, antes del tratamiento sólo 2 pacientes llevaban
un aparato oclusal (protector). Además, tres pacientes eran fumadores. Esta es una información
especialmente importante a la hora de evaluar el estado de los tejidos periodontales. Los 12
pacientes recibieron una rehabilitación adhesiva en toda la boca, siguiendo el mismo protocolo (la
técnica de los 3 pasos). Se decidió arbitrariamente un aumento de la dimensión vertical de oclusión
(DVO) en los modelos articulados en posición de máxima intercuspiración (MIP), y se transfirió a
la boca mediante restauraciones provisionales posteriores de composite (paso 2 de la técnica de los
3 pasos). Debido a la presencia de estas restauraciones posteriores, se creó una mordida abierta
anterior. Siguiendo un protocolo igual, después de 1 mes de funcionamiento sin guía anterior, se
colocaron seis restauraciones de composite palatinas y se restablecieron los contactos anteriores
(paso 3 de la técnica de 3 pasos). Según el espacio interoclusal dado, se decidió para cada paciente
individual si eran más adecuadas las restauraciones directas o indirectas. Cuando la distancia a los
dientes antagonistas era superior a 1 mm, se prefería un enfoque indirecto. En total, se colocaron 51
restauraciones indirectas y 19 directas. Cuando se seleccionó el abordaje indirecto, se preparó la
cara palatina de los dientes anteriores maxilares siguiendo el mismo protocolo que para el abordaje
directo, antes de tomar la impresión final. En primer lugar, se limpió la dentina palatina con una
pasta de profilaxis de piedra pómez que no contenía fluoruro. La dentina esclerótica expuesta se
desgastó suavemente con una fresa de diamante gruesa, para eliminar la capa más superficial, y se
selló inmediatamente. Se grabó la superficie durante 15 segundos con ácido fosfórico al 37%, se
aclaró abundantemente con agua, se secó y se aplicó la imprimación y el adhesivo, siguiendo las
instrucciones del fabricante (Optibond FL, Kerr). Posteriormente se utilizó un composite fluido para
espesar la capa híbrida (Tetric flow T, Ivoclar Vivadent). Antes de tomar la impresión final, se tocó
suavemente la periferia de la superficie preparada con una fresa de diamante de rotación lenta para
eliminar cualquier resina adhesiva eventual de la línea de acabado del esmalte.
También antes de la toma de impresión, se abrieron ligeramente las zonas de contacto interproximal
entre los dientes anteriores del maxilar superior utilizando finas tiras de diamante, y se alisaron los
bordes incisales eliminando mínimamente los prismas de esmalte no soportados. Ambas
intervenciones se llevaron a cabo para facilitar la fabricación de moldes de trabajo óptimos. No fue
necesaria la anestesia para el procedimiento descrito, excepto en el caso de un paciente bulímico
que presentaba hipersensibilidad dental antes del tratamiento. No se entregaron restauraciones
provisionales después de la toma de impresión final. Esto es un claro indicio de que el sellado de la
dentina expuesta fue muy eficaz en cuanto a la opresión de la potencial sensibilidad térmica, y que
la ausencia de cualquier preparación del borde incisal no afectó lógicamente a la apariencia estética.
Al cabo de una semana, los IPV se insertaron adhesivamente, de uno en uno, bajo el aislamiento del
dique de goma. La dentina palatina, previamente sellada, se sometió a abrasión por aire (Cojet, 3M,
Espe), se grabó el esmalte periférico (ácido fosfórico al 37% durante 30 s) y se aplicó la resina
adhesiva (Optibond FL), pero no se curó para evitar el riesgo de un asentamiento incompleto. Las
carillas de composite también se desgastaron con aire (Cojet), se limpiaron posteriormente en un
baño ultrasónico con alcohol, antes de la aplicación de tres capas de silano (Silicup, Heraeus, o
Monobond plus, Ivoclar Vivadent), y se secaron en el horno durante 1 minuto a 100ºC. Una capa de
adhesivo (Optibond FL) se aplicó a la superficie silanizada sin fotopolimerizar. A continuación, se
colocó un composite híbrido calentado (Miris, Coltène/Whaledent) en la superficie de cementación
de las restauraciones, se utilizó como agente de cementación y se fotopolimerizó (90 s para cada
superficie). Las zonas de contacto interproximal abiertas facilitaron los procedimientos de adhesión
descritos, desde la colocación de la carilla palatina hasta la eliminación del exceso. Gracias a la
presencia de un "gancho" de composite a nivel de los bordes incisales, fue más fácil conseguir un
posicionamiento correcto, incluso en las superficies palatinas "resbaladizas". Los ganchos se
eliminaron posteriormente durante el acabado y el pulido. La restauración descrita de la cara
palatina de los dientes anteriores del maxilar superior proporcionó a los pacientes tanto contactos de
oclusión céntricos intermaxilares como una guía anterior. La restauración de la cara labial de los
dientes anteriores del maxilar superior se completó con carillas faciales de cerámica (FV),
realizadas generalmente unas semanas después de la colocación de las restauraciones palatinas de
composite. Como medida preparatoria, se tomaron impresiones de alginato del arco maxilar y se
realizó un encerado aditivo del aspecto facial de los seis o cuatro dientes anteriores maxilares. A
continuación, se citó a cada paciente para una visita denominada de maqueta, en la que se probó la
forma final de las carillas faciales y se determinó según criterios estéticos y funcionales. Una vez
obtenida la aprobación del paciente, se procedió a la preparación de los dientes respectivos
siguiendo el mismo protocolo. Las zonas de contacto interproximal, que se mantuvieron abiertas
tras la adhesión de las carillas palatinas, se ajustaron además con una tira metálica abrasiva
recubierta de diamante. Se preparó un ligero chaflán a nivel cervical, siguiendo la curva de la encía
marginal, sin necesidad de extender la preparación al surco gingival, ya que el color de la estructura
dental subyacente era perfectamente natural. Como los aspectos palatinos, previamente restaurados
con carillas de composite, se consideraban parte integrante de los respectivos dientes, no se hizo
ningún esfuerzo especial para colocar los márgenes de la preparación sobre la estructura dental. En
el presente estudio se acortó el borde incisal y se eliminó la longitud creada por la carilla palatina
(preparación a tope). Se prestó especial atención al redondeo de todos los ángulos de las líneas. En
caso de exposición de la dentina, se realizó un sellado inmediato de la misma (Optibond FL y Tetric
flow), tal y como se ha explicado anteriormente. Se aplicó un cordón de retracción de tamaño cero
(GingiBraid, DuxDental) y se tomó la impresión (Express 2 3M ESPE). Las restauraciones
provisionales se realizaron en la consulta utilizando un material compuesto provisional (Telio,
Ivoclar Vivadent), moldeado a los dientes preparados con una llave de silicona bien adaptada,
utilizada previamente para la maqueta de diagnóstico. Dado que no se utilizó cemento, se consiguió
una retención suficiente para dos semanas de servicio clínico tanto por la contracción del producto
como por la presencia de un mínimo exceso interproximal. Se fabricaron un total de 64 VF en el
laboratorio utilizando porcelana feldespática (Creation CC, Willi Geller International), siguiendo
los procedimientos estándar de laboratorio, incluyendo matrices refractarias. Participaron tres
laboratorios dentales comerciales diferentes. La adhesión de las carillas faciales se llevó a cabo 2
semanas después de la toma de impresión, y siguió el protocolo desarrollado y publicado por Magne
et al. Se colocó el dique de goma y se adhirió cada carilla individualmente. Las superficies intaglio
de las carillas de cerámica se grabaron durante 60 s con ácido fluorhídrico, y luego se colocaron en
alcohol y se limpiaron con ultrasonidos durante 6 minutos. Posteriormente, se aplicaron tres capas
de silano (Silicup, Heraeus, o Mondobond plus, Ivoclar Vivadent) y se secaron en el horno durante
1 min a 100ºC. Por último, se aplicó una capa de adhesivo (Optibond FL, Kerr) sin curar. La
dentina sellada de los dientes preparados se desgastó con aire (Cojet, 3M Espe) y se grabó el
esmalte existente (ácido fosfórico al 37%) durante 30 segundos. Se aplicó una capa de resina
adhesiva (Optibond FL), pero no se curó antes de asentar la restauración. A continuación, se aplicó
un composite calentado a las restauraciones (Miris, Coltene/Whaledent), antes de colocarlas en los
dientes y fotopolimerizarlas. Cualquier exceso de composite de cementación se eliminó
cuidadosamente antes de la polimerización; sin embargo, tras la retirada del dique de goma, se
realizó una limpieza adicional de los márgenes gingivales si era necesario, pero sólo con un bisturí.
No se utilizaron instrumentos rotatorios. Por último, se comprobó la oclusión estática y dinámica y
se ajustó si estaba indicado. Tras la restauración de los dientes anteriores del maxilar superior, el
tratamiento de los pacientes continuó con la sustitución de las restauraciones posteriores
provisionales por restauraciones adhesivas definitivas (rehabilitación adhesiva de toda la boca). Por
último, al final del tratamiento, se entregó un aparato oclusal de tipo Michigan a los pacientes
también afectados por hábitos parafuncionales (4 de los 12 pacientes). A todos los pacientes
inscritos en el Estudio de Erosión de Ginebra se les programó una revisión anual en la que se
tomaron fotografías intra y extraorales, se controló la oclusión y se evaluaron varios parámetros
clínicos; por consiguiente, todos los registros de los pacientes participantes en este estudio se
actualizaron anualmente. Todas las evaluaciones clínicas se llevaron a cabo utilizando instrumentos
de diagnóstico dental estándar e inspección visual con la ayuda de una lupa (x2,5) (ErgoVision HD
Telescope; SurgiTel) y una unidad dental de última generación con iluminación cenital.
Las restauraciones se analizaron siguiendo el método de evaluación bien establecido del Servicio de
Salud Pública de EE.UU. (USPHS).55,56 El sistema de puntuación se define como sigue (Tabla 2):
 Alfa: resultado excelente, restauraciones sin cambios o clínicamente ideales.
 Bravo: resultado aceptable, restauraciones con cambios que son clínicamente aceptables y
no requieren reemplazo.
 Charlie: inaceptable, restauraciones con cambios importantes que requieren reemplazo para
evitar un mayor deterioro.

Tabla 2 Criterios modificados del USPHS aplicados para la

evaluación clínica de cinco parámetros clínicos
seleccionados para el estudio.

Tabla 3 Descripción detallada de los dientes restaurados

con distintos tipos de carillas palatinas y faciales

 Delta: inaceptable, es necesario un reemplazo inmediato.

La satisfacción subjetiva del paciente se mide mediante escalas analógicas visuales (EVA). La EVA
analizó no sólo la satisfacción del paciente desde el punto de vista estético, sino que también tuvo
en cuenta la percepción del paciente sobre el tiempo total de tratamiento, cómo se estructuró el
tratamiento y cómo se manejaron las diferentes fases terapéuticas por parte del clínico. Se aplicaron
métodos estadísticos descriptivos para analizar los datos recogidos en este ensayo clínico.
Resultados
 Tabla 4. Resultados clínicos de las carillas palatinas (PVs). Los números del 1 al 1
directa)
Se entregaron un total de 70 restauraciones
palatinas y 64 faciales a los 12 pacientes que
participaron en el estudio (Tabla 3). La notable
discrepancia entre el número de PV y FV (70
frente a 64) se explica por la estrategia de
odontología mínimamente invasiva aplicada
sistemáticamente en el Estudio de Erosión de
Ginebra. De hecho, 2 de los 24 caninos no
necesitaron carillas palatinas, y 6 (25%) de los
mismos 24 caninos no necesitaron carillas
vestibulares. Sin embargo, en el caso de los
incisivos maxilares centrales y laterales, todos
tuvieron que ser restaurados con carillas
palatinas y faciales, debido al avanzado estado
de erosión dental. Seis de los 24 caninos
maxilares implicados en el estudio se
consideraron perfectamente rehabilitados tras la
restauración de su aspecto palatino con carillas
palatinas. En consecuencia, no se consideró
necesario ningún tratamiento adicional para
estos dientes. Para evitar sesgos, las
evaluaciones de recuerdo no fueron realizadas
por el mismo clínico que había colocado las
restauraciones. Se entregaron 70 carillas
palatinas, 51 creadas indirectamente en el
laboratorio (carillas palatinas indirectas, IPV) y
19 fabricadas directamente en la boca del
paciente (carillas palatinas directas, DPV). El
tiempo medio de observación de las carillas
palatinas fue de 50,3 meses (rango: 1,5 a 6 años
de seguimiento). Los resultados de la
evaluación clínica se presentan en la Tabla 4.
En cuanto a las carillas palatinas de composite,
la mayor parte de las puntuaciones
correspondieron a "Alfa", pudiéndose
considerar la integración clínica global de estas
restauraciones como excelente. De hecho, todas
las carillas de composite fueron calificadas
como "Alfa" en los cuatro parámetros clínicos,
excepto dos restauraciones. En el paciente número 10, una carilla palatina fue calificada como
"Bravo", debido a un ligero defecto en la unión palatina entre la carilla facial y la palatina,
detectado en el seguimiento de 3 años. Sin embargo, el margen defectuoso observado no mostraba
signos de infiltración.
En cambio, en el paciente número
Tabla 5. Tabla 5 Resultados clínicos de las carillas vestibulares.
nueve, el sellado marginal de uno de los
seis PV fue calificado como "Bravo",
porque se consideró que estaba
descolorido superficialmente. El rendimiento clínico de las 64 VF durante un período de 1,9 a 6,3
años también fue favorable. El tiempo medio de observación fue de 49,6 meses. Todas las
restauraciones FV fueron calificadas como "Alfa" en cuanto a la adaptación marginal, excepto una,
calificada como "Bravo". El sellado marginal de todas las VF fue calificado como "Alfa", excepto
en seis dientes, en los que las carillas mostraron una decoloración superficial en el margen cervical
("Bravo") en el seguimiento de 3 años. Las decoloraciones descritas se eliminaron posteriormente
mediante un pulido superficial (Tabla 5). Ninguna de las restauraciones (FV y PV) fracasó durante
el periodo de observación del presente estudio. Una carilla facial fue calificada como "Bravo",
debido a la presencia de una grieta, visible dos semanas después de la cementación. En el
seguimiento de 2 años, la grieta era estable y no se había decolorado. El paciente no era capaz de
detectarla, a no ser que se provocara una deshidratación deliberada de la restauración mediante una
corriente de aire. La prueba térmica se realizó con una bolita de algodón empapada con refrigerante
(Endo-Ice® Refrigerant Spray; Coltène/ Whaledent). Gracias a las carillas faciales ultrafinas, fue
posible evaluar de forma fiable la vitalidad de todos los dientes restaurados. Ninguno de ellos
perdió su vitalidad durante el tratamiento o el tiempo de observación posterior (Figs. 11 a 14). No
se observaron signos de sensibilidad postoperatoria, y la hipersensibilidad presente en algunos
pacientes antes del tratamiento, fue eliminada con éxito tras la finalización de las restauraciones. Se
registraron los índices gingivales y de placa mediante técnicas estandarizadas asistidas por sonda
periodontal y explorador. La evaluación de los parámetros biológicos, es decir, el sangrado al
sondeo (BOP) y el registro de control de la placa (PCR), confirmó las condiciones favorables. El
BOP fue inferior al 20% en 11 de los 12 pacientes, con una media del 13,3%, y el PCR sólo fue
superior al 20% en un paciente, con una media del 9,8% (Tabla 6).

Los resultados clínicos favorables se confirmaron con una elevada puntuación media de la EAV del
94,6%. Por último, no se manifestaron molestias musculares ni problemas en la articulación
temporomandibular en ningún momento del tratamiento ni posteriormente. Las carillas de porcelana
adheridas representan una modalidad de tratamiento muy fiable cuando se trata de restaurar dientes
anteriores maxilares estructural o estéticamente comprometidos. Esto es especialmente cierto en lo
que respecta al resultado estético relacionado (éxito estético), como se ha documentado en
numerosos estudios clínicos. Diversos autores han demostrado tasas de supervivencia superiores al
90% durante un periodo de 10 años de servicio clínico para este tipo de restauraciones. Sólo se han
descrito problemas menores que no han requerido la sustitución de la restauración (éxito mecánico).
Además, las carillas faciales contemporáneas de porcelana son claramente menos traumáticas para
la pulpa que las preparaciones tradicionales de cobertura total, debido a la menor cantidad de
estructura dental eliminada durante la preparación (éxito biológico).
 Fig 12 (a y b) Estado inicial y después de 3 años de seguimiento de una
paciente bulímica incluida en el Estudio de Erosión de Ginebra

Fig 13 (a y b) Estado inicial y seguimiento a 5 años. Este paciente fue el caso

más extremo incluido en el estudio de erosión de Ginebra. Los dientes
anteriores del maxilar superior fueron restaurados con dos carillas (palatina
y facial), con una preparación dental mínima o nula. Después de 5 años de
servicio clínico, las carillas presentaban todavía excelentes condiciones, a
pesar de la falta inicial de esmalte facial, el tipo de oclusión y la reducida
altura clínica de la corona. Ninguno de los dientes perdió su vitalidad.

Sin embargo, los clínicos siguen siendo reacios a ampliar las indicaciones de las carillas a las
denticiones maxilares anteriores más comprometidas. De hecho, las carillas se han defendido para
cambiar sólo mínimamente la forma y/o el color de los dientes ligeramente afectados, ya que la
presencia de un alto porcentaje de esmalte, así como la altura inicial de la superficie a restaurar, se
consideran cruciales para el éxito a largo plazo.
En consecuencia, en caso de erosión dental severa, la
preparación de 360 grados y el establecimiento de una
forma de retención y resistencia adecuadas siguen
siendo considerados por numerosos clínicos como más
fiables que la adhesión. Esta concepción ha llevado, y
sigue llevando, a un elevado número de coronas
entregadas para restaurar dichos dientes.
Desgraciadamente, de acuerdo con esta estrategia que
pretende proporcionarderestauraciones
Fig. 14 Procedimiento adhesión de seis más duraderas, se
debe sacrificar
carillas cerámicasunafaciales
preciosa
en estructura
el pacientedental adicional.
Enilustrado en la Fig. todos
este estudio, 13. Obsérvese el llamativo
los dientes maxilares anteriores
aumento de longitud obtenido
implicados pertenecían a la clase con las carillas.
ACE IV a VI, lo que
representa un verdadero reto para el odontólogo
restaurador. La población de pacientes tratados no sólo
presentaba una amplia exposición de la dentina, sino que con frecuencia también presentaba
coronas clínicas cortas. De hecho, la longitud de la restauración final a menudo casi duplicaba la
inicial. Para la mayoría de los dientes implicados en este estudio, habría sido necesario un
tratamiento endodóntico, así como un alargamiento de la corona, para obtener una retención y una
forma de resistencia adecuadas para las restauraciones si se hubiera realizado una preparación
convencional de la corona (fracaso biológico). Para preservar al máximo la estructura dental
remanente y no debilitar aún más la dentición ya comprometida, se entregaron dos carillas
separadas (una palatina y otra facial) para cada diente anterior maxilar tratado. Mientras que en la
literatura existe una gran cantidad de pruebas sobre la longevidad de las denominadas carillas
faciales clásicas, todavía faltan datos fiables sobre el rendimiento clínico de las restauraciones con
doble carilla. Cuando se inició el presente estudio, surgió la preocupación de cómo se podían
adherir de forma predecible dos carillas, hechas de materiales diferentes (composite por un lado y
cerámica por el otro), no sólo entre ellas, sino también a una estructura dental extremadamente
comprometida, es decir, principalmente a la dentina esclerótica erosionada. De hecho, la dentina
estaba a menudo ampliamente expuesta tanto en el aspecto palatino como en el facial, y su calidad
era casi ideal para una adhesión predecible, debido a su carácter esclerótico o sobregrabado. Antes
de 2012, no existía literalmente ninguna documentación científica sólida que sirviera de base para
determinar la forma correcta de adhesión a dicha dentina erosionada. Sin un apoyo bibliográfico
adecuado, se decidió -en el contexto del Estudio de Erosión de Ginebra- aplicar un protocolo
uniforme que consistía en la eliminación suave de la capa dentinal más superficial, seguida del
grabado de la dentina restante durante solo 15 s, y el posterior sellado de esta superficie
acondicionada. El examen de seguimiento confirmó la eficacia del enfoque descrito en términos de
aislamiento térmico, ya que no se registró ninguna sensibilidad posterior a la entrega de las
restauraciones. Curiosamente, en el caso de que existiera sensibilidad dental antes del tratamiento,
ésta mejoró en gran medida, si no se eliminó por completo, tras la realización de las restauraciones.
En retrospectiva, la elección de mantener el máximo de la estructura dental remanente y la
estrategia de colocar dos restauraciones independientes con dos vías de inserción diferentes (sin
problemas de socavones y, por lo tanto, sin necesidad de eliminar las crestas marginales mesiales y
distales) ha sido validada por el resultado favorable en términos de éxito biológico presentado en
este estudio. Todos los dientes que habían resultado vitales antes del tratamiento mantuvieron su
vitalidad durante todos los exámenes de seguimiento. Cabe destacar que varios de los dientes
restaurados presentaban una altura de corona clínica inicial que casi se duplicaba con las carillas
finales.
Este fue incluso el caso de algunos pacientes en los que se habían diagnosticado hábitos
parafuncionales oclusales en el examen inicial. También en estas condiciones específicas, no se
observó ningún fracaso de las restauraciones adhesivas descritas hasta la fecha, lo que indica que
los pacientes eran obviamente cumplidores en cuanto a llevar sistemáticamente sus aparatos
oclusales. En cuanto a la longevidad de las restauraciones cerámicas adheridas anteriores, Magne et
al informaron de una frecuencia del 0% de fracturas clínicamente inaceptables (es decir, fracturas
que requerirían una sustitución completa de la restauración. Estos hallazgos también fueron
confirmados por otros autores, que publicaron porcentajes de fracaso bajos similares. En el presente
estudio, sólo un paciente presentó una fisura a nivel de la superficie mesial de la carilla facial de un
incisivo central. La grieta se descubrió después de la entrega de la restauración en el seguimiento de
1 semana. La carilla respectiva era extremadamente fina, debido a la tendencia actual de limitar la
preparación de los dientes al mínimo. La contracción por polimerización del composite de
cementación podría haber dado lugar a concentraciones de tensión críticas entre la interfaz adhesiva
y la subsuperficie de la cerámica. La grieta era estable en el seguimiento de 2 años, revelando una
unión adhesiva intacta entre el diente, el composite y la cerámica. Este hallazgo está en consonancia
con las observaciones comunicadas por otros autores sobre la presencia y la evolución de las grietas
en las carillas de cerámica, y con las similitudes que se han establecido en relación con las grietas
en el esmalte. No se produjeron caries secundarias en ninguna de las restauraciones de carillas, a
pesar de que las carillas faciales de cerámica estaban ampliamente en contacto con las carillas de
composite palatinas en el aspecto palatino. En un estudio in vitro más reciente publicado por
Gresnigt et al, se concluyó que las carillas de cerámica adheridas a restauraciones de composite
proporcionaban resultados favorables, apoyando los hallazgos clínicos anteriores del mismo grupo.
Sólo un diente del presente estudio fue calificado como "Bravo", el defecto se consideró aceptable
en la unión palatina entre la carilla facial y la palatina y no requirió reparación. Sin embargo, dado
que Peumans et al. informaron de que las carillas con márgenes de restauración situados en
obturaciones de composite mostraban una incidencia de caries secundaria del 10% al cabo de 10
años, se necesitan seguimientos a largo plazo para determinar cómo envejecerá la unión entre las
dos carillas. A pesar del tiempo de observación más bien corto de este estudio y teniendo en cuenta
el estado inicial gravemente comprometido de los dientes implicados, la combinación de carillas
palatinas y faciales separadas mostró resultados muy prometedores hasta los 6 años de seguimiento,
revelando una tasa de supervivencia del 100%. Gracias al Enfoque Sándwich, la estructura dental
remanente se preservó al máximo, no fue necesaria ninguna cirugía mucogingival respectiva
(excepto un caso, realizado por razones estéticas) y no se realizó ningún tratamiento endodóntico
electivo. A nivel de los dientes anteriores, el esmalte estaba reducido, pero seguía presente en los
aspectos cervical (palatino), mesial, distal y facial, proporcionando un fuerte andamiaje para las
restauraciones. Gracias al enfoque Sandwich, esta estructura de esmalte se conservó casi por
completo. En 2008, Vailati y Belser formularon la teoría de la raqueta de tenis, para justificar la
técnica bilaminar. Según esta teoría, el autor cree que la presencia de una estructura de esmalte es
crucial para la resistencia de los dientes anteriores, como las crestas marginales en los premolares.
Cualquier intento de eliminarlo puede conducir a un debilitamiento de toda la estructura y a un
aumento de la flexibilidad del diente. Las carillas palatinas no sólo refuerzan el diente, sino que
sobre todo detienen la progresión de su destrucción. Gracias a la adhesión al esmalte periférico
restante, estas restauraciones muestran un rendimiento clínico muy satisfactorio a medio y largo
plazo. Por último, todos los dientes mantuvieron la vitalidad pulpar, incluso cuando la destrucción
erosiva de la cara palatina había dejado casi expuesta la pulpa. No se desarrolló ninguna
hipersensibilidad y, si estaba presente antes del tratamiento, la protección dental relacionada con las
técnicas adhesivas había mejorado claramente los síntomas originales. Se puede concluir que la
intervención precoz para proteger la pulpa sin esperar a que la patología erosiva estuviera
controlada desempeñó un papel clave en la conservación de la vitalidad del diente. La estrategia
puramente aditiva utilizada en el caso de las carillas palatinas, que no requirió ninguna preparación
del diente, demostró su validez traducida en un éxito biológico del 100%. A pesar de las
recomendaciones de varios autores, en opinión de los autores, el tratamiento odontológico debe
iniciarse lo antes posible en el caso de los pacientes erosionados, incluso cuando la patología sigue
activa, como en el caso de los pacientes bulímicos.

Conclusión

La promoción de una función oral duradera debe ser el objetivo principal de cualquier plan de
tratamiento dental integral. En este contexto, deben considerarse tres criterios de éxito diferentes, a
saber, el éxito biológico, el mecánico y el estético. Parece obvio que una restauración debe
integrarse lo más posible en la dentición adyacente (éxito estético) y también debe ser lo
suficientemente resistente para durar un tiempo razonable (éxito mecánico). Lo que no siempre se
explica correctamente a los pacientes es la cantidad de estructura dental eliminada
"iatrogénicamente" para conseguir los dos elementos de éxito mencionados y las consecuencias
negativas asociadas a largo plazo. De hecho, la preservación de la estructura dental mineralizada y
el mantenimiento de la vitalidad pulpar (ambos directamente relacionados con el éxito biológico),
no suelen ser considerados por los pacientes como factores clave en el momento de aceptar las
terapias dentales propuestas. Normalmente, los pacientes afectados por una erosión dental severa
presentan una pérdida ya extensa de la estructura dental mineralizada. Por lo tanto, su terapia
restauradora debería basarse aún más en un enfoque mínimamente invasivo para garantizar el tan
crucial éxito biológico. Dado que las coronas convencionales se consideran claramente un enfoque
demasiado agresivo, esta cohorte de pacientes afectados por la erosión dental ha sido tratada de
acuerdo con las directrices de la "técnica de los 3 pasos", utilizando exclusivamente técnicas
adhesivas con la máxima preservación de la estructura dental. En este artículo, se ilustra el
seguimiento de hasta 6 años de 12 pacientes afectados por erosión dental severa y tratados
posteriormente con técnicas adhesivas mínimamente invasivas. Sobre la base de los resultados a
medio plazo, se ha demostrado que dos carillas separadas (una vestibular y otra palatina) pueden
restaurar de forma fiable un diente anterior maxilar, incluso en el caso de una dentición erosionada
gravemente comprometida. Por lo tanto, el enfoque de tratamiento descrito representa claramente
una alternativa excelente y que preserva la estructura dental en comparación con las coronas
completas. Estos resultados alentadores desde el punto de vista del éxito biológico, mecánico y
estético, deberían cuestionar seriamente si las coronas completas convencionales en los sextantes
anteriores siguen estando indicadas para tratar a esta población particular de pacientes.

Bibliografía
Vailati F, Gruetter L, Belser UC. Adhesively restored anterior maxillary dentitions affected by
severe erosion: up to 6-year results of a prospective clinical study. Eur J Esthet Dent.
2013 ;8(4):506-30.