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Medicina de cuidados intensivos
https://doi.org/10.1007/s00134-023-07067-y
AVANCES RECIENTES EN UCI
El uso de oxígeno nasal de alto flujo
Salvatore Maurizio Maggiore1,2*, Domenico Luca Grieco3y Virginie Lemiale4
© 2023 Springer-Verlag GmbH Alemania, parte de Springer Nature
En la última década, el uso de oxígeno nasal de alto flujo
(HFNO), una técnica de soporte respiratorio no invasivo, se
ha generalizado en pacientes críticos.
Con HFNO, hasta 60 l/min de flujo de gas fresco generado por
un mezclador de aire/oxígeno o una turbina se acondiciona
mediante un humidificador calentado (temperatura de 31 a 37 °C,
humedad absoluta de 30 a 44 mgH2O/L) y se administra al
paciente a través de cánulas nasales de gran calibre. HFNO tiene
varios efectos fisiológicos beneficiosos, incluida la entrega precisa
de la FiO establecida2, el lavado del espacio muerto anatómico y la
reducción del esfuerzo respiratorio, el aumento de la presión
positiva en la vía aérea con mejora de la aireación pulmonar, de la
oxigenación y de la mecánica respiratoria, y la optimización del
confort de los pacientes (fig.1) [1]. Dado que muchos de los efectos
de la HFNO dependen del flujo, se deben administrar los flujos
máximos tolerados para maximizar el soporte respiratorio,
mientras que la temperatura se debe establecer de acuerdo con la
comodidad del paciente y la FiO.2debe adaptarse a la SpO2
objetivo2.
Más recientemente, se ha propuesto la administración de HFNO a
través de cánulas nasales asimétricas con el objetivo de mejorar aún
más el lavado de dióxido de carbono y aumentar la generación de
presión en las vías respiratorias. Los efectos fisiológicos de este diseño
están actualmente bajo investigación.
A continuación, resumimos la evidencia más reciente sobre el
uso de HFNO en la unidad de cuidados intensivos.
Pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda
Datos recientes sugieren que el resultado de la insuficiencia
respiratoria hipoxémica aguda es similar al del síndrome de
dificultad respiratoria aguda. Se ha propuesto ampliar
* Correspondencia: salvatore.maggiore@unich.it
2Departamento de Anestesiología y Medicina Intensiva, SS.
Hospital Annunziata, Chieti, Italia
La información completa del autor está disponible al final del artículo.
La definición del síndrome de dificultad respiratoria aguda para
incluir pacientes en HFNO puede permitir una identificación más
temprana del síndrome.2]. En estos pacientes, la asistencia
respiratoria no invasiva debe buscar un equilibrio entre el
beneficio de evitar la sedación y la intubación frente a los efectos
nocivos de la lesión pulmonar autoinfligida y la intubación
retrasada. Gracias a su capacidad para mejorar la oxigenación y
reducir el esfuerzo inspiratorio, la HFNO se aplica ampliamente en
pacientes hipoxémicos y actualmente se recomienda como
intervención de primera línea.1]. Varios estudios en pacientes con
insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, incluidos pacientes
afectados por la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19),
demostraron que la HFNO, en comparación con el oxígeno
convencional, reduce la tasa de intubación endotraqueal, aunque
los resultados sobre la mortalidad son contradictorios.3,4]. Los
datos de un metaensayo aleatorizado indican que la combinación
de HFNO con sesiones en decúbito prono que duran al menos 8 h
por día puede mejorar aún más la eficacia de la técnica.5]. Se está
investigando en ensayos en curso si la alternancia de HFNO y
sesiones de ventilación no invasiva con configuraciones específicas
puede proporcionar un beneficio adicional, especialmente en
pacientes con un esfuerzo inspiratorio intenso (NCT05089695) [6].
Al igual que con otras estrategias no invasivas, la detección
temprana del fracaso del tratamiento es crucial durante la HFNO para
no retrasar la intubación endotraqueal y la ventilación protectora. La
relación de SpO2/FiO2Se ha demostrado que la frecuencia respiratoria
(frecuencia respiratoria - OXigenación, índice ROX) proporciona una
excelente precisión en la predicción temprana de la necesidad de una
intubación posterior. Actualmente se investiga en un ensayo
aleatorizado en curso (NCT04707729) si una estrategia que proporciona
intubación temprana basada en el índice ROX mejora los resultados
centrados en el paciente.
Pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda
La intervención de primera línea para el manejo de la insuficiencia
respiratoria hipercápnica aguda es la mascarilla facial no invasiva
 Figura 1Efectos fisiológicos/clínicos e indicaciones para oxígeno de alto flujo. PANEL SUPERIOR: se muestran los principales efectos fisiológicos del oxígeno nasal de alto flujo. Tenga
en cuenta que algunos de estos efectos podrían estar potencialmente relacionados con otros. Por ejemplo, la cantidad de presión generada dentro de las vías respiratorias podría
influir en el lavado de dióxido de carbono (por ejemplo, cuanto mayor sea la presión, mayor será el lavado de dióxido de carbono). Además, la generación de presión positiva en las
vías respiratorias y el lavado de dióxido de carbono proporcionado por el sistema influirían potencialmente en el esfuerzo inspiratorio. TABLA INFERIOR: se detallan los efectos
fisiológicos y clínicos del oxígeno nasal de alto flujo, así como sus indicaciones en diferentes escenarios clínicos.FiO2: fracción inspirada de oxígeno,CO2dióxido de carbono,FRA
insuficiencia respiratoria aguda,MIRAR FURTIVAMENTEpresión positiva al final de la espiración,P-SILIlesión pulmonar autoinfligida del paciente

ventilación. Gracias al efecto de lavado de las vías respiratorias
superiores y la tolerabilidad óptima, la aplicación de HFNO en
lugar de oxígeno convencional entre sesiones de ventilación no
invasiva puede proporcionar beneficios fisiológicos [7]. En un
ensayo multicéntrico, la HFNO no fue inferior a la ventilación no
invasiva para el tratamiento inicial de la insuficiencia respiratoria
hipercápnica (pH 7,25-7,35) en términos de PaCO2después de 2 h
de tratamiento. Sin embargo, el 32% de los pacientes que
recibieron HFNO requirieron escalar a ventilación no invasiva
dentro de las 6 h desde el inicio del tratamiento para evitar la
ventilación mecánica invasiva.8].
Estos datos sugieren que, aunque la ventilación no invasiva
sigue siendo la piedra angular del tratamiento de los pacientes
con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda, la HFNO
combinada con la ventilación no invasiva puede ser una estrategia
prometedora para el tratamiento de estos pacientes.
Pacientes en destete de la ventilación
mecánica
El destete de la ventilación mecánica es crucial para el manejo
respiratorio de los pacientes en estado crítico. La reintubación es
necesaria en un 10-40% variable de los pacientes y se asocia de forma
independiente con una mayor mortalidad.9]. Los ensayos iniciales
mostraron que la HFNO preventiva puede prevenir la insuficiencia
respiratoria posterior a la extubación y disminuir la reintubación en
comparación con el oxígeno convencional en pacientes de bajo riesgo,
y puede funcionar tan bien como la ventilación no invasiva preventiva
en caso de alto riesgo de insuficiencia respiratoria posterior a la
extubación. Estudios más recientes se centraron en el uso de HFNO
combinado con otras intervenciones en poblaciones específicas de
pacientes. Estos ensayos indican que, en pacientes de bajo riesgo, la
HFNO no reduce la tasa de intubación endotraqueal en comparación
con los dispositivos de oxigenación convencionales si los pacientes
tratados con oxígeno convencional pueden recibir un aumento de la
asistencia respiratoria.
con ventilación no invasiva antes de la reintubación [10]. En
pacientes de alto riesgo (p. ej., enfermedad respiratoria o cardíaca
preexistente, o edad > 65 años), la alternancia de HFNO con
ventilación no invasiva mejora el resultado en comparación con la
HFNO sola, especialmente en caso de obesidad.11]. En pacientes
de muy alto riesgo, la ventilación no invasiva continua aplicada
durante 48 horas parece funcionar mejor que la HFNO sola.12].
En conjunto, estos datos indican que la HFNO, sola o combinada
con sesiones de ventilación no invasiva, representa la herramienta
óptima para brindar soporte respiratorio a los pacientes después
de la extubación programada en la unidad de cuidados intensivos.
Poblaciones especiales
Pacientes inmunocomprometidos con insuficiencia respiratoria
aguda
La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda sigue siendo uno de los
motivos más frecuentes de ingreso en la unidad de cuidados intensivos
en pacientes inmunocomprometidos. Los estudios iniciales abordaron
la importancia de evitar la intubación en estos pacientes,
principalmente con el objetivo de limitar las complicaciones infecciosas
relacionadas con la ventilación mecánica invasiva. Sin embargo, debido
a la mejora en el tratamiento y manejo del cáncer, el resultado de estos
pacientes ha mejorado mucho en la última década. Además, los
paquetes para limitar los riesgos de lesión pulmonar inducida por el
ventilador y complicaciones infecciosas redujeron la mortalidad de los
pacientes inmunocomprometidos con ventilación invasiva. Sin
embargo, casi el 50% de los pacientes intubados pueden morir en el
hospital. Entonces, el papel de las estrategias de oxigenación no
invasivas sigue siendo un importante tema de debate en este contexto.
En comparación con el oxígeno estándar, la ventilación no invasiva
no se asoció con un mejor resultado en un estudio aleatorizado que
involucró a 374 pacientes inmunocomprometidos, la mayoría de los
cuales tenían neoplasias malignas hematológicas. En un ensayo
aleatorizado que comparó HFNO con oxígeno estándar, las tasas de
mortalidad no fueron diferentes entre los grupos, aunque se detectó
una tendencia hacia menores tasas de intubación en el grupo HFNO.13
]. Un estudio más reciente que incluyó a 299 pacientes que recibieron
ventilación no invasiva con máscara facial y HFNO o HFNO sola no
encontró ninguna diferencia en términos de tasas de mortalidad e
intubación.14].
En conjunto, la evidencia más reciente parece indicar que los
protocolos terapéuticos de soporte respiratorio en pacientes
inmunocomprometidos no deben ser diferentes a los aplicados a
pacientes no inmunocomprometidos con insuficiencia respiratoria
hipoxémica aguda. De hecho, gracias a la mejora en la prevención
de complicaciones infecciosas relacionadas con la ventilación
mecánica invasiva y contrariamente a lo que se pensaba
anteriormente, los pacientes inmunocomprometidos no se
benefician de un abordaje dirigido a evitar a toda costa la
intubación endotraqueal y la ventilación invasiva. Se justifican
estudios para establecer
si la HFNO se alterna o no con ventilación no invasiva administrada
con interfaces alternativas (p. ej., casco) y configuraciones
específicas puede mejorar el resultado clínico en subgrupos
específicos de pacientes inmunocomprometidos.
Pacientes traqueostomizados
A través de una interfaz dedicada con un circuito abierto, el oxígeno de
alto flujo también se puede administrar a través de una traqueotomía.
El oxígeno traqueal de alto flujo a las tasas de flujo más altas (50 a 60 L/
min) proporciona un grado pequeño de presión positiva en las vías
respiratorias, mejora levemente la oxigenación y reduce la frecuencia
respiratoria. Sin embargo, estos efectos son significativamente más
leves que los de HFNO a tasas de flujo similares.15]. Clínicamente, un
ensayo multicéntrico mostró que una estrategia que combina oxígeno
traqueal de alto flujo continuo con frecuencia de succión como
indicador de preparación para la decanulación puede acortar el tiempo
de decanulación, en comparación con una estrategia basada en la
aplicación intermitente de oxígeno de alto flujo más pruebas de
taponamiento [dieciséis].
Estos datos indican que, en pacientes traqueostomizados, el
oxígeno de alto flujo administrado a través de una interfaz
dedicada puede tener efectos fisiológicos beneficiosos y puede
reducir el tiempo para una decanulación exitosa.
Detalles del autor
1Departamento Universitario de Tecnologías Innovadoras en Medicina y Odontología,
Universidad Gabriele d'Annunzio de Chieti-Pescara, Chieti, Italia.2Departamento de
Anestesiología y Medicina Intensiva, SS. Hospital Annunziata, Chieti, Italia.3Departamento
de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos, Fondazione Policlinico Universitario
A. Gemelli IRCCS, Universidad Católica del Sagrado Corazón, Roma, Italia.4UCI Médica,
Hospital Universitario Saint Louis, APHP, París, Francia.
Contribuciones de autor
Todos los autores contribuyeron a la búsqueda bibliográfica y redacción del manuscrito.
Todos los autores revisaron el borrador final del manuscrito y acordaron enviarlo a
Medicina de Cuidados Intensivos.
Fondos
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiación en los
sectores público, comercial o sin fines de lucro. Fuera del trabajo presentado, DLG cuenta con el
apoyo de becas de investigación de ESICM y SIAARTI.
Disponibilidad de datos
No aplica.
Declaraciones
Conflictos de interés
DLG ha recibido pagos por gastos de viaje de Getinge y Air Liquide, honorarios personales
de Gilead, Intersurgical, Fisher and Paykel y GE Healthcare, y divulga una subvención de
investigación de GE Healthcare. SMM revela haber recibido honorarios por conferencias de
GE Healthcare, Masimo y Aspen.
Nota del editor
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en
mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Recibido: 13 febrero 2023 Aceptado: 3 abril 2023
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