SERVICIO DE KINESIOLOGÍA INTENSIVA Y SOPORTE VENTILARIO (KISV)

HOSPITAL DE URGENCIA ASISTENCIA PÚBLICA (HUAP)

Guía de Terapia Alto Flujo y Prono Vigil en Pacientes con Insuficiencia

Respiratoria Aguda HUAP

Introducción

La oxigenoterapia es la herramienta terapéutica de primera línea en el manejo de la falla

respiratoria hipoxémica. En condiciones de insuficiencia respiratoria aguda (IRA), podemos
administrar oxígeno de forma invasiva o no invasiva. Sin embargo, la utilización de un soporte
ventilatorio invasivo está asociado a múltiples complicaciones. (1)
Los pacientes con IRA grave, presentan altos requerimientos de oxígeno y flujo, donde las
distintas formas de entrega de oxigenoterapia poseen en su mayoría limitantes que condicionan su
eficiencia en la corrección de la hipoxemia, principalmente la relación inversa entre el flujo y la FIO2
entregada, temperatura y humedad. (1)
La insuficiencia respiratoria aguda por neumonía por SARS-CoV2 (COVID-19) genera
hipoxemia, donde la oportuna y efectiva oxigenoterapia es esencial. En casos severos el COVID-19
puede complicarse por el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis, shock séptico y
falla multiorgánica. (2)
La terapia de oxígeno de alto flujo (TAF), permite suministrar un flujo de gas de hasta 60-80
L/min mediante cánulas nasales de silicona (CNAF), con una temperatura y humedad ideales (37°C
y 100% de humedad relativa), alcanzando FIO2 estables de hasta 100%. En comparación con la
oxigenoterapia convencional, la TAF está asociada con disminución del riesgo de intubación y
mortalidad. (1)
A su vez, el posicionamiento en prono temprano y prolongado (por lo menos durante 12
horas) ha demostrado ser una técnica segura y efectiva, que permite una mejora en la oxigenación
y disminución de la mortalidad. (3,4)
La combinación de ambas estrategias, el posicionamiento en prono y terapia de alto flujo
en pacientes vigiles ha evidenciado potenciar sus beneficios, mejorando la oxigenación, y
disminuyendo el trabajo respiratorio, evitando a su vez, la intubación orotraqueal (IOT) y las
complicaciones asociadas. (5)
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Cánula nasal de alto flujo

La terapia de alto flujo por cánula nasal, es un soporte ventilatorio no invasivo, que mezcla
el aire ambiental y oxígeno, proporcionando una FiO2 de 0.21 a 1.0; conectada directamente a una
turbina que puede aportar flujos de hasta 80 L/min; posee además un humidificador y circuito
calefaccionado activo que proporciona hasta 37°C y con una humedad relativa hasta 100%. (1)

El soporte ventilatorio durante la IRA tiene como objetivo optimizar la oxigenación, donde
para un manejo exhaustivo es necesario conocer de forma precisa la FiO2 que se entregará para
mejorar la SatO2, sin embargo, en los suministros de oxigenoterapia convencionales suele ser difícil
de controlar. Además, en IRA se ha demostrado que los pacientes presentan altas demandas de
flujos inspiratorios, lo que en oxigenoterapia convencional produce dilución de la FiO2 con aire
ambiental. La CNAF al proporcionar un ajuste independiente de flujo, permite una mayor flexibilidad
para satisfacer las demandas ventilatorias del paciente, en oxigenación y/o esfuerzos
respiratorios.(3) Un mayor flujo puede igualar las demandas inspiratorias de pacientes con aumento
del trabajo respiratorio, lo cual puede evitar la entrada de aire (FiO2 ambiental) secundario en la
interfaz. (6)

El alto flujo genera una recirculación de gases en la nasofaringe que elimina el CO2 y a su
vez reduce la reinhalación. Como resultado, los flujos crecientes disminuyen el espacio muerto
anatómico y aumenta la ventilación alveolar en relación a la ventilación minuto. (7,8)

La oxigenoterapia convencional se suele entregar en condiciones de escasa humedad y

temperatura, conllevando a sequedad en la mucosa nasal y broncoconstricción. La CNAF entrega un
gas termohumidificado que causa una menor descamación mucociliar, aumentando de forma
significativa el aclaramiento mucociliar, permitiendo una menor retención de secreciones y riesgo
de infección. (9)

La terapia de alto flujo además mejora el impulso inspiratorio, confort, oxigenación, eficacia
de la ventilación minuto, volumen pulmonar al final de la espiración en zonas dependientes y la
mecánica pulmonar, disminuyendo el impulso hipóxico de los pacientes que se traduce en una
disminución del trabajo respiratorio. (10)
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Una de sus principales ventajas respecto a ventilación mecánica no invasiva u otras

modalidades de oxigenoterapia, es que proporciona mayor confort, permitiendo una mejor
tolerancia y adherencia de los usuarios. (11,12)

Posición prona (PP)

La distribución habitual del flujo sanguíneo pulmonar está sometida a los efectos de la
fuerza de gravedad, resultando una mayor perfusión (Q) de las zonas inferiores o dependientes del
parénquima pulmonar, en comparación a las zonas superiores o no dependientes, no obstante,
estas áreas no se encuentran ventiladas (V) en la misma proporción. (13)
En la posición supina, el tamaño de los alveolos se distribuye de manera heterogénea, donde
los alvéolos dorsales se encuentran bien perfundidos, pero no ventilados (Relación V/Q). Al
posicionar en prono, la distribución alveolar es más homogénea, lo que disminuye el gradiente de
presión transpulmonar y alivia la presión del mediastino sobre el parénquima pulmonar, reclutando
alvéolos anteriormente hipoventilados, optimizando la relación V/Q y mejorando la oxigenación. (14)
La forma del pulmón propicia que ejerza presión sobre su propio peso y bajo la acción de
las fuerzas hidrostáticas. A mayor masa pulmonar, mayor será el área comprimida. En posición
supina, cerca de 40% de la masa del pulmón se localiza en la parte superior, es decir, en la zona no
dependiente. Si se posiciona en decúbito Prono, no sólo se modifica la forma del tórax, sino también
la de los pulmones, y esto permite una mayor distribución de masa pulmonar hacia las zonas
independientes.(15)
La Posición Prono con terapia alto flujo debe ser monitorizada permanentemente con
evaluaciones objetivas y periódicas para no retrasar el uso de soporte ventilatorio invasivo,
considerando que un retraso en la intubación aumenta la mortalidad.(15)
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Objetivos de la guía

Objetivo general

- Describir y estandarizar el uso de posición prono vigil y terapia de alto flujo en pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda en el complejo de paciente critico Posta Central.

Objetivos específicos

- Definir las condiciones para realizar prono vigil con terapia de alto flujo de manera
oportuna y segura.

- Establecer los criterios de éxito de la posición prono con terapia alto flujo en pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda.

- Determinar los criterios de fracaso de la estrategia de prono vigil con terapia de alto flujo
en los pacientes hospitalizados en el Hospital de Urgencia Asistencia pública.

Criterios de Inclusión y Exclusión

Criterios de inclusión
- Sat < 94% con Naricera bajo flujo 5 lpm
- PAFI (PaO2/FiO2) < 200 mmHg
- Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto
- Vigil y cooperador (S5Q > 3)
- Score de estrés respiratorio de Cabrini 2 - 5 (Anexo 3)

Criterios de exclusión
Absolutos
- Criterios de intubación inmediata (Anexo 2)
- Score de estrés respiratorio de Cabrini 6 -10 (Anexo 3)
- Compromiso del estado de conciencia (Glasgow < 8)
- Frecuencia respiratoria > 40 respiraciones por minuto, con aumento intenso del trabajo
ventilatorio
- Cirugía toracoabdominal (laparotomía o laparoscopía) reciente ( < 14 días)
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Relativos
- Insuficiencia respiratoria tipo 2 (hipercápnica) PaCo2 > 50 mmHg
- Inestabilidad hemodinámica (PAM < 65 o > 110 mmhg)
- Lesión o deformidad cráneo-facial
- Obstrucción nasal
- Comorbilidad neurológica
- Obesidad mórbida
- Lesiones por presión - úlceras en regiones ventrales
- Intolerancia a PP o CNAF

Consideraciones para la maniobra

Comenzar con flujo de 60 L/min y FiO2 necesaria para SatO2 > 94%.
Para la aplicación de esta terapia es fundamental la continua vigilancia clínica y el registro
de las distintas variables. La monitorización continua de signos vitales debe incluir: frecuencia
cardiaca, presión arterial, oximetría de pulso (SatO2) y la valoración clínica del trabajo respiratorio
frecuencia respiratoria, uso de musculatura accesoria y respiración paradojal.
Realizar control de gases en sangre arterial (GSA) 2 horas después de iniciado el
procedimiento. Repetir a las 6 y 12 horas. Utilizar el índice de ROX (Anexo 1). Índice de Rox > 5 a las
2, 6 y 12 hrs, indica alta probabilidad de éxito de la terapia, y baja probabilidad de intubación.
Debe valorarse la tolerancia, confort y adherencia del usuario en la posición adoptada.
Posicionar en Trendelemburg invertido (cabecera elevada) para mejorar tolerancia y buscar
comodidad espontánea del usuario. Se puede ofrecer posición de nadador o variantes según
comodidad del paciente (Anexo 4).
- Cara mirando a extremidad superior elevada 30º.
- Extremidad inferior ipsilateral en leve flexión de cadera.
- Extremidad superior contralateral paralela al cuerpo

Utilizar esquema de cambios de posición diurno (anexo 5) y dentro de lo posible y según

tolerancia mantener en prono nocturno.
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Criterios de éxito (a las 2 horas)

- Frecuencia respiratoria < 25 rpm
- Índice de ROX > 5
- PAFI > 200 o aumento de 20% de respecto al basal
- FiO2 < 60%
- Disminución del trabajo ventilatorio (Sin uso de musculatura accesoria, respiración paradojal,
disnea y sudoración)
- Disminución del 20% de la frecuencia cardiaca, respecto al basal (en caso de encontrarse con
taquicardia mayor a 100 lpm)

Criterios de fracaso (a las 2 horas)

- Criterios de intubación inmediata (Anexo 2)

- ROX < 3 a las 2 horas
- PAFI < 100 mmHg
- FR > 30 rpm
- Retención de CO2 (PaCo2 > 50 mmHg y/o pH < 7,3)
- Disminución del nivel de conciencia (Glasgow < 8)
- Aumento del trabajo respiratorio (Utilización de musculatura accesoria, respiración paradojal,
disnea, ansiedad y sudoración)
- Intolerancia persistente a PP y/o CNAF

Al monitorizar los parámetros a las 2 horas se podrá evidenciar.

- Mejoría clínica: Cumple criterios de éxito, se mantiene en PP con vigilancia clínica y control
gasométrico a las 6 y 12 horas.
- Estabilidad clínica: No cumple criterios de éxito ni de fracaso, manteniendo valores similares a los
iniciales. En este caso, realizar un nuevo control 2 horas después para evaluar tendencia y redefinir
conducta.
- Deterioro clínico: Cumple criterios de fracaso, no retrasar escalar a soporte ventilatorio invasivo.
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Retiro de la estrategia

Evaluar retiro de la estrategia después de al menos 24 horas de iniciado el procedimiento.

Considerar tolerancia del usuario a la posición supina, manteniendo controles continuos en esta
posición (Índice de ROX, FR, PAFI).

Se sugiere una estrategia de supinación progresiva, manteniendo supino diurno (12 – 16

horas) y prono nocturno (8 a 12 horas) hasta mejoría clínica evidente, considerando disminución en
los requerimientos de oxígeno, disminución de trabajo ventilatorio y mejoría en índice de ROX.

Para el destete de la terapia de alto flujo, se recomienda disminuir FiO2 5% cada 2 horas,
controlando criterios de éxito y objetivos clínicos (SatO2 > 94%). Evaluar disminuir flujo alcanzando
FiO2 de 35% y si PAFI > 200 en dos controles sucesivos, controlando criterios de éxito y objetivos
clínicos (FR < 25).

Conclusión
La posición decubito prono conjunto a la terapia de alto flujo es una estrategia ventilatoria
que ha mostrado mejorar la oxigenación, disminuir el trabajo respiratorio y disminuir el uso de
ventilación mecánica. Este procedimiento es beneficioso en casos seleccionados y con estricta
monitorización/vigilancia teniendo en cuenta la posibilidad de un alto fracaso, por lo que, reuniendo
criterios de falla y/o IOT no se debe retrasar el inicio del soporte ventilatorio invasivo. (19)

Ventilación mecánica no invasiva (VNI)

La ventilación no invasiva está destinada a pacientes que desarrollan falla respiratoria,

conservando actividad del centro respiratorio pero sin mantener una ventilación adecuada a sus
demandas metabólicas. Este soporte ventilatorio disminuye el trabajo respiratorio, mejora la
ventilación alveolar, disminuye la hiperinsuflación dinámica y puede aumentar la capacidad residual
funcional. La VNI ha demostrado buenos resultados en pacientes con insuficiencia respiratoria
hipercápnica asociada a exacerbaciones de EPOC, edema agudo de pulmón de origen cardiogénico
o en estados de inmunosupresión. (16)
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Es fundamental efectuar una elección adecuada de los pacientes con IRA que serán
sometidos a este soporte ventilatorio, ya que una selección adecuada depende del éxito del
abordaje. Se recomienda emplear VMNI en las siguientes circunstancias clínicas:

- Del intercambio gaseoso: PaCO2 > a 45 mmHg, pH arterial entre 7,10 y 7,35
- De la condición clínica del paciente: Disnea moderada a severa, FR > a 30, uso de musculatura
accesoria, respiración paradojal.
- De la condición fisiopatológica del paciente: Insuficiencia respiratoria hipoxémica, edema
pulmonar agudo cardiogénico, insuficiencia respiratoria aguda con contraindicación de intubación
orotraqueal, obesidad.

Factores asociados a mayor posibilidad de éxito

- Individuos jóvenes y capaces de cooperar.

- Paciente capaz de coordinar la respiración con el ventilador
- Hipercápnia (PaCO2 entre 45 y 92 mmHg)
- Acidemia arterial de origen respiratoria (pH entre 7,20 y 7,35)
- Mejor porcentaje de fuga total al ventilador ( < 30 lpm)
- Escasa cantidad de secreciones (ECV < 7 ptos)
- Frecuencia respiratoria < 30
- Glasgow 15
- No neumonía ni SDRA

El mejor predictor de éxito es una buena respuesta a la VMNI dentro de la primera hora de
aplicación, con mejora de pH, oxigenación y reducción de la PaCO2. Si no hay mejora dentro de las
dos primeras horas no retrasar intubación orotraqueal. (16)
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Anexos

- Anexo 1: Índice de ROX (IROX)

IROX
IROX = (SpO2 / FiO2) / FR
>5 Alta probabilidad éxito de CNAF, continuar terapia
3–5 Repetir medición a las 2 horas para definir conducta
<3 Alto riesgo de falla de CNAF, considerar intubación

- Anexo 2: Criterios intubación inmediata

- Paro cardiorrespiratorio
- Necesidad de aislamiento o protección de la vía aérea.
- Compromiso de consciencia, Glasgow < 8
- Frecuencia respiratoria > 40 o < 10 sostenida
- Obstrucción y/o edema de vía aérea (quemaduras, anafilaxia).
- Hipoxemia refractaria: Saturación de O2 < 90% pese a oxígeno suplementario (FiO2 ≥50%)

- Anexo 3: Score de estrés respiratorio de Cabrini (CABS – RSS)

CABS - RRS
Puntos Frecuencia Uso de musculatura Amplitud Estado
respiratoria accesoria respiratoria general
0 <20 No Normal Relajado
1 20-30 + + Incómodo
2 31-40 +++ +++ Muy ansioso
4 >40
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- Anexo 4: Posicionamiento

- Anexo 5: Ciclo de cambio de posición

Ciclos de cambios de posición diurnos

•Si el paciente cumple con los criterios de prono vigil, seguir las indicaciones
propuestas durante el día, con cambios de posición para minimizar la aparición de
lesiones por presión, en la noche se recomienda decubito prono mantenido:

•30 minutos a 2 horas en prono, luego

•30 minutos a 2 horas en decúbito lateral derecho, luego
•30 minutos a 2 horas sentado (30-60°), luego
•30 minutos a 2 horas en decúbito lateral izquierdo, luego
•30 minutos a 2 horas en prono nuevamente, repetir ciclo.
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-Anexo 6 Resumen de recomendaciones para uso de Vni (22).

Indicación clínica Evidencia Recomendación

Prevención hipercapnia en Baja Recomendación condicional

exacerbación de Epoc

Hipercapnia con exacerbación de Alta Recomendación fuerte

Epoc

Edema pulmonar cardiogénico Moderada Recomendación fuerte

Exacerbación aguda de Asma No hay Recomendación

Inmunocomprometido Moderada Recomendación condicional

Falla respiratoria de novo No hay Recomendación

Pacientes postoperatorios Moderada Recomendación condicional

Cuidados paliativos Moderada Recomendación condicional

Trauma Moderada Recomendación condicional

Enfermedad viral pandémica Baja No hay Recomendación

Postextubación profilactica. Baja Recomendación condicional

Falla respiratoria postextubación. Baja Recomendación condicional

Destete en hipercapnicos Moderada Recomendación condicional

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Algoritmo Prono Vigil con Cánula Nasal Alto Flujo en IRA HUAP

Insuficiencia respiratoria aguda

- FiO2 > 40% para SatO2 >94%

- pCO2 > 45 mmHg
- pCO2 < 50 mmHg
Sat > 94% con flujo - pH 7,20 – 7,35
Criterios de intubación - Disnea leve a moderada
hasta 5 lpm - PaO2/FiO2 < 200 mmHg
inmediata - Taquipnea 20 a 40
- Criterios de Vni según
- Sin criterios de intubación
- PCR evidencia (Anexo 6)
inmediata
- Protección vía aérea NRC - CAB – RSS 2 - 5
- Glasgow < 8
- FR > 40 o < 10
sostenida - Flujo 60 L/min VNI
- Obstrucción vía aérea - FiO2 para
- Hipoxemia refractaria SatO2 94-98% CNAF
CABS-RSS 2-5
< 90% FiO2 > a 50% - T° 34°-37°
Fracaso

PAFI < 200 mmHg - Intolerancia a VNI

- Sin mejora gasométrica
- No mejora disnea o trabajo
respiratorio
- Compromiso de conciencia
Prono Vigil - Criterios de intubación
inmediata
2 horas
-
Ventilación
Mecánica Fracaso Éxito
Sin respuesta
Invasiva - FR < 25
- FR > 30 - FR 25-30 CABS-RSS
- PAFI > 200 o > 20%2-5
- PAFI < 100 o sin - PAFI 100-200 o sin
mejoría significativa del basal
mejoría significativa
- FiO2 > 60 % - FiO2 < 60 %
- IROX 3-5 - IROX > 5
- IROX < 3
- PaCO2 > 50% - PaCO2 < 45%
- PH < 7,3 - pH 7,35 – 7,45
2 horas

Reevaluar, determinar
tendencia y definir
conducta
Mantener prono
Reevaluar a las 6 y 12
horas
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Referencias

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