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High-flow nasal therapy during asthma exacerbation in adult subjects: Review

Article in Revista de Patología Respiratoria · June 2023

DOI: 10.24875/RPR.22000028

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2 authors:

Nicolás Colaianni-Alfonso Guillermo Montiel

Hospital General De Aguidos Juan A. Fernandez Hospital General De Aguidos Juan A. Fernandez
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 Revista de
PATOLOGÍA
RESPIRATORIA

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Terapia nasal de alto flujo durante la exacerbación del asma en

sujetos adultos
High-flow nasal therapy during asthma exacerbation in
adult subjects
Nicolás Colaianni-Alfonso* y Guillermo Montiel
Departamento de Cuidados Respiratorios Intermedios, Unidad de Soporte Ventilatorio no Invasivo, Servicio de Emergencias, Hospital Agudos Juan A.
Fernández, Buenos Aires, Argentina

Resumen
El asma es una enfermedad respiratoria crónica frecuente que afecta al 1-18% de la población en diferentes países y se
caracteriza por síntomas variables como sibilancias, disnea, opresión torácica, tos y además presentar limitación variable al
flujo aéreo espiratorio. Las exacerbaciones moderadas-graves de asma se diagnostican clínicamente por la presencia de
disnea persistente y la obstrucción de las vías respiratorias. En la actualidad, la terapia de oxigenoterapia convencional se
utiliza principalmente en entornos clínicos, pero no puede garantizar un soporte respiratorio suficiente, lo que aumenta la
probabilidad de requerir ventilación mecánica no invasiva o en casos donde esté en riesgo la vida del paciente ventilación
mecánica invasiva. La terapia nasal de alto flujo (TNAF) se introdujo en la práctica clínica y su papel está adquiriendo cada
vez más importancia. Sin embargo no se ha descrito su uso en pacientes adultos con exacerbación del asma. Esta revisión
se diseñó para analizar los potenciales fisiológicos de la TNAF y su eficacia en pacientes adultos que cursan exacerbación
del asma en entornos clínicos.

Palabras claves: Terapia nasal de alto flujo. Asma. Oxigenoterapia. Asma exacerbado.

Abstract
Asthma is a common chronic respiratory disease that affects 1-18% of the population in different countries and is characte-
rized by variable symptoms such as wheezing, dyspnea, chest tightness, cough, and variable expiratory airflow limitation.
Moderate-severe exacerbations of asthma are clinically diagnosed by the presence of persistent dyspnea and airway obs-
truction. Currently, conventional oxygen-therapy is mainly used in clinical settings, but it cannot guarantee sufficient respiratory
support, increasing the likelihood of requiring non-invasive ventilation or in cases where invasive mechanical ventilation is
life-threatening. High-flow nasal therapy (HFNT) was introduced into clinical practice and its role is becoming increasingly
important. However, its use in adult patients with asthma exacerbation has not been reported. This review aimed to discuss
the physiological potentials of HFNT and effectiveness in adult patients with asthma exacerbation in clinical settings.

Keywords: High-flow nasal therapy. Asthma. Oxygen therapy. Asthma exacerbation.

*Correspondencia: Fecha de recepción: 28-12-2022 Disponible en internet: 26-06-2023

Nicolás Colaianni-Alfonso Fecha de aceptación: 07-04-2023 Rev Pat Resp. 2023;26(2):18-22
E-mail: nicolkf@gmail.com DOI: 10.24875/RPR.22000028 www.revistadepatologiarespiratoria.org
1576‑9895 / © 2023 Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica. NEUMOMADRID. Publicado por Permanyer. Este es un artículo
open access bajo la licencia CC BY‑NC‑ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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 N. Colaianni-Alfonso, G. Montiel.TNAF durante la exacerbación del asma
Introducción
El asma es una enfermedad respiratoria crónica fre-
cuente que afecta al 1-18% de la población en diferentes
países y se caracteriza por síntomas variables como
sibilancias, disnea, opresión torácica, tos y además pre-
sentar limitación variable al flujo aéreo espiratorio1,2. Por
otro lado, los pacientes pueden experimentar brotes epi-
sódicos (exacerbaciones) de asma que pueden poner
en peligro su vida, requiriendo asistencia médica con
urgencia. Las exacerbaciones del asma son episodios
caracterizados por un aumento progresivo de los sínto-
mas antes descriptos y una disminución progresiva de
la función pulmonar; estas exacerbaciones pueden ocu-
rrir en pacientes con un diagnóstico preexistente de
asma u, ocasionalmente, como primera presentación
del asma3.
Las exacerbaciones moderadas-graves de asma se
diagnostican clínicamente por la presencia de disnea
persistente y la obstrucción de las vías respiratorias.
Además de los tratamientos sintomáticos convenciona-
les, como la inhalación repetida de SABA (short acting
β2 agonists), los glucocorticoides orales y la terapia de
oxígeno convencional (TOC) son estrategias adyuvan-
tes durante las exacerbaciones asmáticas4,5. En la
actualidad, la TOC se utiliza principalmente en entor-
nos clínicos, pero no puede garantizar un soporte res-
piratorio suficiente, lo que aumenta la probabilidad de
requerir ventilación mecánica no invasiva (VMNi) o en
casos donde esté en riesgo la vida del paciente venti-
lación mecánica invasiva (VMi)6.
La terapia nasal de alto flujo (TNAF) se introdujo en
la práctica clínica y su papel está adquiriendo cada vez
más importancia. Este dispositivo suministra al paciente
una mezcla de aire y oxígeno calentada y humidificada,
con una fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) que
oscila entre el 21 y el 100% y un flujo de hasta 60 l/min
a través de una cánula nasal de gran calibre7,8. Su uti-
lización ha sido investigada por paneles de expertos,
con una fuerte recomendación en pacientes con insu-
ficiencia respiratoria aguda hipoxémica (IRAh) secunda-
ria a una infección respiratoria, pacientes postoperatorios
de cirugía cardiaca o abdominal e inmunosuprimi-
dos9-13. También varios estudios han investigado su
aplicación en pacientes con EPOC para el tratamiento
de la IRA hipercápnica14,15.
Sin embargo, no se ha descripto el uso de la TNAF en
pacientes adultos con exacerbación del asma. Esta revi-
sión se diseñó para analizar los potenciales fisiológicos
de la TNAF y su eficacia en pacientes adultos que cursan
con exacerbación del asma en entornos clínicos.
Métodos
Se realizó una búsqueda en bases de datos para
identificar ensayos controlados aleatorizados y no
aleatorizados que utilizaran el tratamiento con TNAF
en pacientes con exacerbación del asma. Se realiza-
ron búsquedas de artículos publicados en bases de
datos bibliográficas, incluidas ISI Web of Science,
PubMed, Science Direct Scopus, Wiley online library,
Google Scholar y otras bases de datos y sitios web
internacionales. Las palabras clave utilizadas en la
búsqueda fueron: “high-flow nasal cannula”, “high-flow
oxygen therapy”, “asthma”, “asthma exacerbation”. La
bibliografía se limitó a artículos de revistas escritos
en inglés.
Potenciales ventajas de la terapia nasal
de alto flujo en pacientes con
exacerbación del asma
A continuación, repasaremos las potenciales venta-
jas de utilizar TNAF como soporte respiratorio no inva-
sivo durante la exacerbación del asma.
− Administración de flujos calentados y humidifica-
dos: en sujetos sanos el tracto respiratorio superior
humidifica el aire ambiente inspirado hasta la sa-
turación completa de vapor de agua (humedad
absoluta = 44 mg/l) y lo calienta a 37 °C16. Sin
embargo, la administración de gases medicinales
no acondicionados durante la TOC o la VMNi afec-
ta al movimiento ciliar, daña la célula epitelial del
tracto respiratorio y reduce el contenido de agua
de las secreciones bronquiales17-19. Esto es de
­especial relevancia en los pacientes con exacer-
bación del asma, ya que se caracterizan por la
producción de secreciones copiosas que deben
ser expectoradas20. El uso de la TNAF humidifica-
da y calentada puede reducir este riesgo al limitar
la respuesta inflamatoria y el daño de las células
epiteliales bronquiales17, además favorece el acla-
ramiento mucociliar y la eficacia de la tos21,22.
− Lavado del espacio muerto anatómico: en sujetos
sanos la cavidad nasal tiene un volumen de unos
40-50 ml, y comprende al menos el 30% del espa-
cio muerto anatómico en adultos23. Durante la exa-
cerbación del asma los niveles de presión parcial
de dióxido de carbono (pCO2) suele estar por de-
bajo de lo normal (< 40 mmHg). Este puede au-
mentar en casos de fatiga muscular (fracaso de la
bomba muscular) o somnolencia. La disminución
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 Rev Pat Resp. 2023;26(2)

Tabla 1. Estudios clínicos en pacientes con exacerbación de asma que utilizaron TNAF
Autor, año Tipo de n, del TNAF, configuración Comparación Resultados principales
estudio estudio

Raeisi et al., ECA TNAF: 20 Flujo: 15-35 l/m, TOC: CNBF 2-5 l/m Disminución de la disnea (BORG) y FC
201934 TOC: 20 temperatura: 37 °C, FiO2 significativas a las 2 h de tratamiento
objetiva para SpO2 > 94% con TNAF. Incremento del VEF1
significativo en el grupo TNAF
Un paciente del grupo TOC presentó
hipoxemia refractaria y requirió VMi

Geng et al., ECA TNAF: 16 Flujo: 30-40 l/m, TOC: CNBF, MV o El grupo TNAF presentó mayor PaO2
202035 TOC: 20 temperatura: 31-37 °C, mascarilla de no postratamiento. Sin diferencias
FiO2 objetiva para SpO2 reinhalación con significativas en valores de pCO2
92-96% bolsa de reservorio FC y FR significativamente más bajas en
el grupo TNAF a las 24 y 48 h
Un sujeto en cada grupo requirió IOT

Ruangsomboon ECA TNAF: 19 Flujo: 35 l/m, FiO2 TOC: CNBF o Mejoría de la disnea (BORG) a los 120
et al., 202136 TOC: 18 objetiva para SpO2 95% mascarilla de no minutos en el grupo TNAF. Además, la
reinhalación con FR fue significativamente menor a los
bolsa de reservorio 60 y 120 minutos en el grupo TNAF
Un sujeto en cada grupo requirió IOT
CNBF: cánula nasal de bajo flujo; ECA: estudio controlado aleatorizado; FC: frecuencia cardiaca; FiO 2: fracción inspiratoria de oxígeno; FR: frecuencia respiratoria; IOT:
intubación orotraqueal; MV: máscara Venturi; PaO2: presión arterial de oxígeno; pCO2: presión parcial de dióxido de carbono; SpO2: saturación de oxígeno; TOC: terapia
oxígeno convencional; TNAF: terapia nasal de alto flujo; VEF1: volumen espiratorio forzado en un segundo; VMi: ventilación mecánica invasiva.

del espacio muerto anatómico favorece a aminorar
los esfuerzos inspiratorios y la resistencia de la vía
aérea superior.
− Efecto PEEP (positive end-expiratory pressure): el
efecto PEEP se produce por la resistencia a la
espiración del paciente24; esta estrategia disminu-
ye la frecuencia respiratoria (FR) y prolonga el
tiempo espiratorio (reduce la limitación al flujo
espiratorio)24.
− Suministro de una FiO2 estable: otra posible ven-
taja de la TNAF es el suministro de FiO2 estable
en los pacientes con IRA, siempre y cuando el flujo
suministrado supere el pico flujo inspiratorio (PFI)
del paciente25. En los adultos cursando exacerba-
ción del asma, el PFI puede oscilar entre 30-60
l/m, según la gravedad del cuadro obstructivo du-
rante la exacerbación26.
− Confort y adherencia al tratamiento: entre los fac-
tores determinantes más importantes para el éxito
del tratamiento, la comodidad del paciente y la
tolerancia del dispositivo desempeñan un papel
fundamental. La administración de oxígeno seco
se percibe como incómoda y puede generar dolor
relacionado con la sequedad de la boca, la gar-
ganta y las vías respiratorias; esto es especialmen-
te cierto en pacientes en estado crítico27. Dado que
los flujos administrados por la TNAF son calenta-
dos y humidificados, se reduce esta sensación de
incomodidad en comparación con la TOC y la
20
VMNi28,29. Además, las cánulas nasales se toleran
mejor que las mascarillas faciales de VMNi, estas
pueden producir la rotura de la piel en el punto de
presión de las interfaces (es decir, la frente y la
nariz)30,31.
Aplicación clínica de la terapia nasal de
alto flujo en pacientes con exacerbación
de asma
La evidencia clínica en pacientes adultos con exa-
cerbación de asma es limitada, la mayor evidencia se
encuentra en la población pediátrica y adolescente32,33.
En la tabla 1 se resume la literatura que cumplió con
nuestros criterios de búsqueda.
Raeisi et al. desarrollaron un estudio aleatorizado
doble ciego con el objetivo de comparar la seguridad
y calidad de TNAF vs. TOC en pacientes con exacer-
bación asmática moderada-grave. Se compararon la
escala de disnea (BORG), la saturación de oxígeno
(SpO2), los valores espirométricos, la FR, frecuencia
cardiaca (FC) y la gasometría arterial (GSA) a las 2 y
24 horas postintervención. Los investigadores pudieron
reportar una disminución significativa de la disnea en
el grupo TNAF y cambios significativos a las 2 horas
postratamiento con TNAF en la reducción de la FC
respecto de la TOC. En el grupo TNAF, dos sujetos
reportaron irritación nasal por la temperatura del flujo
entregado, y un sujeto en el grupo TOC presentó
 N. Colaianni-Alfonso, G. Montiel.TNAF durante la exacerbación del asma
hipoxemia refractaria requiriendo VMi. Ambos grupos
presentaron mejoría en la SpO2, en la FR, GSA y espi-
rometría, sin diferencias significativas entre ellos34.
En otro estudio, realizado por Geng et al.,
desarrollaron un ensayo controlado aleatorizado,
­ admisión hospitalaria la TNAF mostró un beneficio
abierto y unicéntrico diseñado para analizar la eficacia
y la seguridad de la TNAF frente a la TOC en la mejoría
de la oxigenación. Los autores reportaron una res-
puesta favorable en la presión arterial de oxígeno
(PaO2) significativamente mayor en el grupo TNAF
frente al grupo TOC. No se reportaron cambios signi-
ficativos en los niveles de la pCO2 entre ambos grupos.
A las 24 y 48 horas postratamiento el grupo TNAF
demostró una reducción significativa en la FC y la
FR35. Esto viene en línea con los efectos clínicos repor-
tados anteriormente, se ha demostrado que la TNAF
disminuye el trabajo respiratorio y disminuye la FR37,38.
La TOC no proporciona asistencia respiratoria, esto
genera una desventaja para el paciente, ya que debe
realizar mayor esfuerzo en cada ciclo respiratorio.
Estudios fisiológicos reportaron un menor trabajo res-
piratorio durante la VMNi y la TNAF en sujetos con
EPOC, no así durante la TOC, donde se evidenció
aumento del trabajo respiratorio28,39. En este estudio
no hubo diferencias en cuanto la estancia hospitalaria
y la tasa de fracaso. En congruencia con los trabajos
publicados sobre el rol de la TNAF en pacientes con
exacerbación del asma, Ruangsomboon et al. realiza-
ron un ensayo piloto controlado aleatorizado, no ciego,
comparando la TNAF frente a la TOC, con el objetivo
de evaluar el impacto en la disnea de los sujetos admi-
tidos en el departamento de emergencias. El estudio
demostró que la TNAF disminuyó significativamente el
grado de disnea en comparación con la TOC, evaluada
mediante la escala de BORG. A su vez se observó una
disminución de la FR a los 120 minutos postratamiento.
Sin embargo, no se observaron diferencias significati-
vas en los valores de pH y pCO2 en la GSA después de
utilizar ambos dispositivos36. Un punto no menos impor-
tante de este estudio fue el confort reportado por los
usuarios de la TNAF frente a la TOC. Esto viene en
concordancia con estudios que reportaron mayor con-
fort durante la TNAF28,29. Por lo tanto, los resultados de
este estudio respaldan la hipótesis de que la TNAF
puede aliviar la disnea y mejorar el confort subjetivo de
los pacientes adultos con exacerbación del asma. Según
estos datos la TNAF redujo la gravedad de la disnea y
la FR en pacientes hipoxémicos con exacerbación del
asma en el departamento de emergencias36.
Conclusiones
Según la bibliografía disponible, en sujetos con exa-
cerbación de asma moderada-grave que requieren
favorable al disminuir la disnea (BORG), la FR y la FC,
con una mejoría significativa en los niveles de PaO2
frente a la TOC. Respecto a tolerancia y confort, la
TNAF fue superior a los dispositivos de oxigenoterapia;
esto favorece una mejor adherencia al tratamiento y
reduce los efectos deletéreos inducidos por el aire frío
y seco entregado por la TOC. Sin embargo no se
observaron diferencias significativas entre los niveles
de pCO2, tasa de intubación y/o estancia hospitalaria
frente a la TOC.
Según estos resultados reportados, la aplicación de
la TNAF en sujetos adultos que cursan exacerbación
del asma puede ser confortable y segura.
Cabe resaltar la importancia de una monitorización
estricta tanto de los parámetros vitales como del tra-
bajo respiratorio con el fin de observar la respuesta al
tratamiento y no demorar la intubación cuando esta sea
necesaria. Aún se necesitan más estudios para realizar
una recomendación fuerte en sujetos adultos que pre-
sentan exacerbación del asma.
Financiamiento
El presente trabajo no ha recibido ninguna financia-
ción específica de agencias del sector público, sector
comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de
intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores
declaran que para esta investigación no se han reali-
zado experimentos en seres humanos ni en
animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
ran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
mado. Los autores declaran que en este artículo no
aparecen datos de pacientes.
21
 Rev Pat Resp. 2023;26(2)
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