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DR. LUIS ALBERTO PARRA CIRUJANO H.F.LL.A. DR. JAVIER SENEJOA R III CIRUGIA GRAL
DEFINICION
AIRE EN EL ESPACIO PLEURAL NO CAUSADO
POR TRAUMA U OTRO FACTOR PRECIPITANTE OBVIO
HISTORIA
1623 Par: enfisema-fractura costal 1724 Boerhave: neumotorax sin trauma 1803 Etard. 1 neumotorax-patolgica 1820 Laenec: hallazgos clnicos-TBC 1932 Kjaergaard: no TBC-saludables
CLASIFICACION-CAUSA
ESPONTANEO
PRIMARIO: sin enfermedad Pulmonar clnica SECUNDARIO: enfermedad clnica aparente CATAMENIAL NEONATAL
TRAUMATICO
PENETRANTE CERRADO
IATROGENICO
TORACENTESIS CATETER BIOPSIA BAROTRAUMA DIAGNOSTICO
NEUMOTORAX PRIMARIO
EPIDEMIOLOGIA
7.4-18 x 100.000 x ao: Hombres 1.2-6 x 100.000 x ao: Mujeres Hombres jovenes, altos, delgados, 10-30a Cigarrillo aumenta x 20. Historia fliar de neumotorax: HLA A2B40 Con historia: 90% mismo lado Bilateral: 10%
NEUMOTORAX PRIMARIO
PATOFISIOLOGA
Bulas y Blebs Subpleural: 76% en toracoscopia, 100% toracotoma y 80% TAC. Bula contralateral: 79-96% en esternotoma Fumar: 12% VS 0.1% Degradacin de fibras elasticas - Influjo neutrfilos Imbalance: Proteasa y Oxidante Bula-obstruccin - Fuga aire al intersticio - Neumomediastino Disminucin CV - Aumento shunt - Hipoxemia No hipercapnea: Pulmn es normal
Disbalance Proteasas-Antiproteasas
Mecanismos inflamatorios
NEUMOTORAX PRIMARIO
CLINICA
Mayora en reposo Dolor pleuritico ipsilateral-Disnea aguda Resolucin: 24 horas sin tratamiento <15%: E. Fisico normal. Taquicardia Neumotorax mayor: disminucin excursin torcica y frmito, hiperresonancia, ausencia de RsRs. Taquicardia > 135, hipotensin y cianosis: TENSION Gases: aumento shunt, alcalosis respiratoria
NEUMOTORAX PRIMARIO
DIAGNOSTICO
Historia clnica Rx de trax PA de pie Expiracin: neumo apical pequeo
NEUMOTORAX PRIMARIO
RECURRENCIA
11 estudios: 30% (16-52) De 6 meses a 2a Factores de riesgo independientes: RX fibrosis pulmonar, habito astnico, fumar, jovenes Bulas en TAC o toracoscopia: No predictivos
NEUMOTORAX SECUNDARIO
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia similar 6.3 X 100.000 x ao: hombres 2.0 x 100.000 x ao: mujeres Pico: 60-65a-paralelo al pico EPOC En EPOC: 26 x 100.000 x ao
CANCER
ENDOMETRIOSIS TORCICA
NEUMOTORAX SECUNDARIO
FISIOPATOLOGA
Presin alveolar > Intersticio Ruptura alvolo Neumomediastino Alternativa: necrosis pulmn: P. carinii
NEUMOTORAX SECUNDARIO
CLINICA
Disnea, severa an en neumotrax pequeos Dolor torcico ipsilateral Hipoxemia e hipotensin. Amenazan la vida No resuelve espontaneamente Hipercapnea es frecuente: PCO2 > 50 mmHg Hallazgos fsicos: enmascarados por enfermedad base En EPOC alto indice de sospecha
NEUMOTORAX SECUNDARIO
DIAGNOSTICO
En enf. Bulosa: evidencia Rx: parece neumotrax Bulas: apariencia concava TAC:. Si no est claro
NEUMOTORAX SECUNDARIO
RECURRENCIA
Similar que primario 39 a 47% Factores de riesgo: edad, fibrosis pulmonar y enfisema
Enfasis fuerte debe ser puesto en la relacin entre la recurrencia de neumotorax y el cigarrillo, en un esfuerzo por alentar a los ptes a dejar de fumar
80-86% CONTINUAN FUMANDO
Rx en expiracin no son recomendadas de rutina Rx lateral o decbito, s la sospecha clnica es alta y Rx PA es normal TAC, para diferenciar neumotrax de enf. Pulmonar bulosa, tubo aberrante sospechado o Rx obscura por enfisema La Historia clnica no es un indicador fiable del tamao del neumotrax
El tamao del neumotrax es dividido en pequeo o grande dependiendo del margen < > a 2 cm Volumen del neumotrax: razn del cubo del dimetro del pulmn al dimetro del hemitorax p.e 1 cm: 27%
TRATAMIENTO
1. OBSERVACION
Tratamiento de eleccin para neumotrax pequeos sin disnea significativa < 2cm, primarios y sin disnea: ambulatorio con control y signos de alarma Observacin nocturna: oxigeno a 10 lts/min, con precaucin en EPOC Disnea: intervencin independiente del tamao del neumotrax
Observacin 70-80% menores del 15%: sin fuga Recurrencia menor que con toracostoma Salida con recomendaciones Si falla: >ria tiene neumotrax secundario
Intervencin activa Oxigeno flujo alto Tasa de reabsorcin: 1.25-1.8 del volumen c/24 h Adicin de Oxgeno: incrementa 4 veces
2. ASPIRACION SIMPLE
Primera lnea de tratamiento N. primario que requiere intervencin Menos xito en N. Secundario; slo tratamiento inicial: < 2 cm, leve disnea, < 50a xito en N. Secundario: hospitalizar 24h xito: primario: 59-83%, secundario: 33-67%. Edad, EPOC, tamao neumotrax A 12m efectiva como toracostoma: Recurrencia
3. TORACOSTOMIA
Si falla aspiracin-cateter En N. Secundario, excepto: sin disnea y < 1 cm apical Tubo burbujendo: no clampear Complicaciones
REMISIN ESPECIALISTA
Neumotrax que NO reexpande en 48 h
Fuga de aire persistente > 48 h Succin-reposicin-ciruga
SUCCION
No aplicarla despues de la insercin del tubo, slo 48h despus si se requiere. Edema de reexpansin
Alto volumen, baja presin (-10 a 20 cm H20) Unidades especializadas
PLEURODESIS QUIMICA
Controla neumotrax difciles o recurrentes: slo s el pte no quiere o no tolera ciruga.
Realizada por especialista
Tetraciclina-Talco
REMISION-CIRUGIA
3-5to da Toracotoma abierta y pleurectomia: baja recurrencia para N. dificil y recurrente N. Primario-toracostoma: 100% fuga al da 7, resuelto al da 14 y 79% N. Secundario Procedimientos mnimamente invasivos, toracoscopia (VATS), abrasin pleural y pleurodesis con talco quirrgico: estrategias alternativas efectivas
INDICACIONES CIRUGIA
Segundo neumotrax ipsilateral Primer neumotrax contralateral Neumotrax espontneo bilateral Fuga aire persistente o no reexpansin (>5-7 das) Hemotrax espontneo Profesiones en riesgo
ESTRATEGIAS QUIRURGICAS
OBJETIVOS 1. Reseccin blebs o sutura de perforaciones apicales 2. Crear snfisis pleural para evitar recurrencias Recurrencias pleurectomia 0.4% vs 2.3% abrasin
TORACOTOMIA ABIERTA
Ms bajos resultados de recurencia postoperatoria: < 0.5% (ligadura de bulas, excisin, toracotoma con abrasin y pleurectomia total o apical) Morbilidad: 3.7% Toracotoma limitada, ventilacin selectiva > estancia vs VATS, < visualizacin En ptes con extensa enfermedad pleural
MINITORACOTOMIA TRANSAXILAR
Becker y Munro 1970 Incisin margen axilar 5-6 cm Pleurectomia o abrasin apical Inspeccin apex: Blebs o bulas Estancia: 6 das Recurrencia: 0.4% Complicaciones: 10%
progresivo
Plicatura
Bulectoma Resecciones
toracoscopia.
Stapler Endoloop
6 das.
Mejora
Utilizacin
25 % del predicho
90 das del 4%
no requirieron O2
Mortalidad
Sobrevida
Fuga
nutricional y soporte
Creacin
Mejora
de tienda pleural
de la disnea
Mejora
Rechazaron
Bilateralidad
Pobre
No diferencia entre esternotoma vs toracoscopia Mejor la ciruga que la terapia con laser Necesidad de estudios randomizados a largo plazo
Ann Thorac Surg 72:641-8 . 2001