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NEUMOTORAX ESPONTANEO

DR. LUIS ALBERTO PARRA CIRUJANO H.F.LL.A. DR. JAVIER SENEJOA R III CIRUGIA GRAL

DEFINICION
AIRE EN EL ESPACIO PLEURAL NO CAUSADO
POR TRAUMA U OTRO FACTOR PRECIPITANTE OBVIO

HISTORIA
1623 Par: enfisema-fractura costal 1724 Boerhave: neumotorax sin trauma 1803 Etard. 1 neumotorax-patolgica 1820 Laenec: hallazgos clnicos-TBC 1932 Kjaergaard: no TBC-saludables

CLASIFICACION-CAUSA
ESPONTANEO
PRIMARIO: sin enfermedad Pulmonar clnica SECUNDARIO: enfermedad clnica aparente CATAMENIAL NEONATAL

TRAUMATICO
PENETRANTE CERRADO

IATROGENICO
TORACENTESIS CATETER BIOPSIA BAROTRAUMA DIAGNOSTICO

NEUMOTORAX PRIMARIO
EPIDEMIOLOGIA
7.4-18 x 100.000 x ao: Hombres 1.2-6 x 100.000 x ao: Mujeres Hombres jovenes, altos, delgados, 10-30a Cigarrillo aumenta x 20. Historia fliar de neumotorax: HLA A2B40 Con historia: 90% mismo lado Bilateral: 10%

NEUMOTORAX PRIMARIO
PATOFISIOLOGA
Bulas y Blebs Subpleural: 76% en toracoscopia, 100% toracotoma y 80% TAC. Bula contralateral: 79-96% en esternotoma Fumar: 12% VS 0.1% Degradacin de fibras elasticas - Influjo neutrfilos Imbalance: Proteasa y Oxidante Bula-obstruccin - Fuga aire al intersticio - Neumomediastino Disminucin CV - Aumento shunt - Hipoxemia No hipercapnea: Pulmn es normal

Disbalance Proteasas-Antiproteasas

Mecanismos que limitan el flujo del aire

Mecanismos inflamatorios

New Eng J Med 343.4 jul 2000

NEUMOTORAX PRIMARIO
CLINICA
Mayora en reposo Dolor pleuritico ipsilateral-Disnea aguda Resolucin: 24 horas sin tratamiento <15%: E. Fisico normal. Taquicardia Neumotorax mayor: disminucin excursin torcica y frmito, hiperresonancia, ausencia de RsRs. Taquicardia > 135, hipotensin y cianosis: TENSION Gases: aumento shunt, alcalosis respiratoria

NEUMOTORAX PRIMARIO
DIAGNOSTICO
Historia clnica Rx de trax PA de pie Expiracin: neumo apical pequeo

NEUMOTORAX PRIMARIO
RECURRENCIA
11 estudios: 30% (16-52) De 6 meses a 2a Factores de riesgo independientes: RX fibrosis pulmonar, habito astnico, fumar, jovenes Bulas en TAC o toracoscopia: No predictivos

NEUMOTORAX SECUNDARIO
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia similar 6.3 X 100.000 x ao: hombres 2.0 x 100.000 x ao: mujeres Pico: 60-65a-paralelo al pico EPOC En EPOC: 26 x 100.000 x ao

NEUMOTORAX SECUNDARIO CAUSAS


ENFERMEDAD VIA AEREA
EPOC FIBROSIS QUISTICA ASMA

ENF. PULMONAR INFECCIOSA



NEUMONIA P.CARINII NEUMONIA NECROTIZANTE


SARCOIDOSIS FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA GRANULOMATOSIS CEL. LANGERHANS LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS ESCLEROSIS TUBEROSA

ENF. PULMONAR INTERSTICIAL

NEUMOTORAX SECUNDARIO CAUSAS


ENFERMEDAD TEJIDO CONECTIVO
A. REUMATOIDEA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS ESCLERODERMIA SD. MARFAN SD. EHLERS DANLOS SARCOMA CA PULMON

CANCER

ENDOMETRIOSIS TORCICA

NEUMOTORAX SECUNDARIO
FISIOPATOLOGA
Presin alveolar > Intersticio Ruptura alvolo Neumomediastino Alternativa: necrosis pulmn: P. carinii

NEUMOTORAX SECUNDARIO
CLINICA
Disnea, severa an en neumotrax pequeos Dolor torcico ipsilateral Hipoxemia e hipotensin. Amenazan la vida No resuelve espontaneamente Hipercapnea es frecuente: PCO2 > 50 mmHg Hallazgos fsicos: enmascarados por enfermedad base En EPOC alto indice de sospecha

NEUMOTORAX SECUNDARIO
DIAGNOSTICO
En enf. Bulosa: evidencia Rx: parece neumotrax Bulas: apariencia concava TAC:. Si no est claro

NEUMOTORAX SECUNDARIO
RECURRENCIA
Similar que primario 39 a 47% Factores de riesgo: edad, fibrosis pulmonar y enfisema

Enfasis fuerte debe ser puesto en la relacin entre la recurrencia de neumotorax y el cigarrillo, en un esfuerzo por alentar a los ptes a dejar de fumar
80-86% CONTINUAN FUMANDO

Rx en expiracin no son recomendadas de rutina Rx lateral o decbito, s la sospecha clnica es alta y Rx PA es normal TAC, para diferenciar neumotrax de enf. Pulmonar bulosa, tubo aberrante sospechado o Rx obscura por enfisema La Historia clnica no es un indicador fiable del tamao del neumotrax

El tamao del neumotrax es dividido en pequeo o grande dependiendo del margen < > a 2 cm Volumen del neumotrax: razn del cubo del dimetro del pulmn al dimetro del hemitorax p.e 1 cm: 27%

TRATAMIENTO
1. OBSERVACION
Tratamiento de eleccin para neumotrax pequeos sin disnea significativa < 2cm, primarios y sin disnea: ambulatorio con control y signos de alarma Observacin nocturna: oxigeno a 10 lts/min, con precaucin en EPOC Disnea: intervencin independiente del tamao del neumotrax

PRIMARIO: SINTOMAS MNIMOS

Observacin 70-80% menores del 15%: sin fuga Recurrencia menor que con toracostoma Salida con recomendaciones Si falla: >ria tiene neumotrax secundario

SECUNDARIO: SINTOMAS MNIMOS

Observacin: menores de 1 cm o apical aislado en asintomticos. Hospitalizar Otros casos: intervencin

SINTOMATICOS: PRIMARIO O SECUNDARIO

Intervencin activa Oxigeno flujo alto Tasa de reabsorcin: 1.25-1.8 del volumen c/24 h Adicin de Oxgeno: incrementa 4 veces

2. ASPIRACION SIMPLE
Primera lnea de tratamiento N. primario que requiere intervencin Menos xito en N. Secundario; slo tratamiento inicial: < 2 cm, leve disnea, < 50a xito en N. Secundario: hospitalizar 24h xito: primario: 59-83%, secundario: 33-67%. Edad, EPOC, tamao neumotrax A 12m efectiva como toracostoma: Recurrencia

ASPIRACION REPETIDA -CATETER


Si primera aspiracin no exitosa y vol < 2.5 lts: 1/3 casos
CASP (Cateter 8 F): s experiencia y equipo

Kits sistema de vlvula: reduce necesidad de repetir aspiracin: 59%

3. TORACOSTOMIA
Si falla aspiracin-cateter En N. Secundario, excepto: sin disnea y < 1 cm apical Tubo burbujendo: no clampear Complicaciones

TAMAO DEL TUBO


No hay evidencia que tubos grandes (20-24 F), sea mejor que pequeos ( 10-14 F)
El uso inicial de tubos grandes no es recomendado Slo si fuga de aire persiste

REMISIN ESPECIALISTA
Neumotrax que NO reexpande en 48 h
Fuga de aire persistente > 48 h Succin-reposicin-ciruga

SUCCION
No aplicarla despues de la insercin del tubo, slo 48h despus si se requiere. Edema de reexpansin
Alto volumen, baja presin (-10 a 20 cm H20) Unidades especializadas

PLEURODESIS QUIMICA
Controla neumotrax difciles o recurrentes: slo s el pte no quiere o no tolera ciruga.
Realizada por especialista

Tetraciclina-Talco

REMISION-CIRUGIA
3-5to da Toracotoma abierta y pleurectomia: baja recurrencia para N. dificil y recurrente N. Primario-toracostoma: 100% fuga al da 7, resuelto al da 14 y 79% N. Secundario Procedimientos mnimamente invasivos, toracoscopia (VATS), abrasin pleural y pleurodesis con talco quirrgico: estrategias alternativas efectivas

INDICACIONES CIRUGIA
Segundo neumotrax ipsilateral Primer neumotrax contralateral Neumotrax espontneo bilateral Fuga aire persistente o no reexpansin (>5-7 das) Hemotrax espontneo Profesiones en riesgo

ESTRATEGIAS QUIRURGICAS
OBJETIVOS 1. Reseccin blebs o sutura de perforaciones apicales 2. Crear snfisis pleural para evitar recurrencias Recurrencias pleurectomia 0.4% vs 2.3% abrasin

TORACOTOMIA ABIERTA
Ms bajos resultados de recurencia postoperatoria: < 0.5% (ligadura de bulas, excisin, toracotoma con abrasin y pleurectomia total o apical) Morbilidad: 3.7% Toracotoma limitada, ventilacin selectiva > estancia vs VATS, < visualizacin En ptes con extensa enfermedad pleural

PLEURODESIS QUIMICA QUIRURGICA


Mejor logrado con 5 gm de talco esterilVATS SDRA y empiema son raros 85-92% xito No tratamiento inicial de N. Primario que requiere intervencin quirrgica

MINITORACOTOMIA TRANSAXILAR
Becker y Munro 1970 Incisin margen axilar 5-6 cm Pleurectomia o abrasin apical Inspeccin apex: Blebs o bulas Estancia: 6 das Recurrencia: 0.4% Complicaciones: 10%

CIRUGIA TORACOSCOPICA VIDEOASISTIDA-VATS


Pocos ensayos randomizados Massard y col; complicaciones: 8-10% Recurrencias: 5-10% Dificultad inspeccionar toda pleura visceral Riesgo: pasar por alto blebs o bulas Menor estancia, dolor y mejor intercambio gaseoso

Ciruga para Enfisema Buloso del Pulmn Indicaciones de ciruga:


Disnea

en presencia de bula gigante

Infeccin Sangrado Agrandamiento Aplastamiento Enfermedad Neumotrax Neumotrax

progresivo

de tejido circundante viable

bulosa localizada recurrente y fstula broncopleural

Ciruga para Enfisema Buloso del Pulmn


Succin

y drenaje intracavitario. Monaldi (1947)disminucin de la tensin en cavidades TBC


Head

y Arvey (1949) pacientes con enfisema buloso.


Tcnica

de Brompton(1977) de la bula anatmicas

Plicatura

Bulectoma Resecciones

Aproximacin Toracoscpica de Bulas


Wakabayashi

y Col (1993). Utilizacin Laser en 22 pacientes por

toracoscopia.
Stapler Endoloop

. 79 pacientes . Buenos resultados en 82%. Retiro tubo

6 das.
Mejora

en indicadores de funcin pulmonar. de Pericardio Bovino, sellantes.

Utilizacin

CHEST. 111, 2 Feb. 1997

Ciruga de Reduccin de Volumen. LVRS


Brantigan y Mueller. 1957. 33 pacientes Transmisin de la elasticidad del parnquima al bronquio Elevacin del diafragma Disminucin del tamao de la caja torcica Mejora en la contraccin de los intercostales Mortalidad 18% Am Surg 23:789,1957, Chest Surg Clin of NA. 5:4, Nov 1995

Ciruga de Reduccin de Volumen


Resurgimiento 150

1995. Cooper y cols.

pacientes con enfisema severo de 1993 y febrero de 1996 aos

Enero 36-77 VEF1 70%

25 % del predicho
90 das del 4%

no requirieron O2

Mortalidad

Sobrevida
Fuga

a 1 ao 93% y a 2 aos 92%

prolongada de aire mayor complicacin

Ciruga de Reduccin de Volumen


Criterios

de inclusin: disnea severa y limitacin respiratoria


Evaluacin Evaluacin Programa

cardiaca aceptable radiolgica. RX ,TAC

de rehabilitacin pulmonar preoperatoria por 6 semanas


Evaluacin

nutricional y soporte

J Thorac Cardiovasc Surg, Volume 112(5).Nov 1996

Ciruga de Reduccin de Volumen


Esternotoma
Utilizacin

de Stapler y pericardio bovino

Creacin
Mejora

de tienda pleural

de la disnea

Mejora

en la calidad de vida. 98% de los pacientes refirieron sentirse bien.


Inclusin

de pacientes con bula. pacientes con enfisema homogneo

Rechazaron

J Thorac Cardiovasc Surg, Volume 112(5).Nov 1996

Ciruga de Reduccin de Volumen


Los pacientes seleccionados son pocos:
Enfisema Enfisema

relacionado al cigarrillo heterogneo

Bilateralidad

Pobre

tolerancia al ejercicio. Alta mortalidad

No diferencia entre esternotoma vs toracoscopia Mejor la ciruga que la terapia con laser Necesidad de estudios randomizados a largo plazo
Ann Thorac Surg 72:641-8 . 2001

Ciruga de Reduccin de Volumen


Es una operacin segura? En realidad funciona este trabajo? Ninguno de los estudios randomizados, controlados aportan una prueba definitiva del valor de la ciruga de reduccin de volumen
Keith S. Naunheim
Surg Clin of NA 82.783-96. 2002