EL EQUILIBRIO DE FLUIDOS

Recomendación

No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación sobre el uso de estrategias de fluidos restrictivas
versus liberales en las primeras 24 h de resucitación en pacientes con sepsis y shock séptico que todavía
tienen signos de hipoperfusión y depleción de volumen después de la reanimación inicial.
Observaciones
La reanimación con líquidos sólo debe administrarse si los pacientes presentan signos de hipoperfusión

Se enfoca en la falta de consenso y la necesidad de más evidencia para guiar la administración de líquidos en
pacientes con sepsis y shock séptico, subrayando la importancia de basar las decisiones en parámetros de
perfusión en lugar de simplemente en respuestas hemodinámicas.
Algunos puntos clave que se pueden destacar son:
1. Variabilidad en la cantidad de líquidos administrados: Se menciona que los ensayos clínicos
importantes han utilizado cantidades variables de líquidos en las primeras 72 horas, y hay diferencias
significativas en la mortalidad informada.
2. Posible daño por líquidos intravenosos: Se sugiere que la administración de grandes cantidades de
líquidos intravenosos para restaurar la perfusión de los órganos puede dañar la integridad vascular y
provocar disfunción orgánica.
3. Asociación entre volumen de líquidos y mortalidad: Se menciona que estudios observacionales han
mostrado una asociación entre la reanimación con un gran volumen de líquidos y una mayor mortalidad,
pero estos estudios pueden estar afectados por variables no medidas.
4. Impacto de la ventilación mecánica y oxígeno: Se discute el uso conservador de oxígeno en pacientes
con sepsis que reciben ventilación mecánica, sugiriendo que podría reducir la exposición al oxígeno y
disminuir el daño oxidativo sistémico y pulmonar.
5. Cánula nasal de alto flujo (HFNC): Se menciona la HFNC como una interfaz de suministro de
oxígeno que podría tener beneficios en la humidificación y el calentamiento de las secreciones, así como
en la presión positiva en las vías respiratorias.
6. Evaluación de estrategias restrictivas de líquidos: Se destaca la variabilidad en la evidencia sobre el
uso de estrategias restrictivas de líquidos en pacientes sépticos, con diferentes criterios de inclusión,
definiciones de estrategias, y resultados centrados en volúmenes de líquidos administrados.
7. Ensayos en curso: Se mencionan ensayos en curso (CLOVERS y CLASSIC) que podrían proporcionar
más información sobre la estrategia óptima de líquidos en el tratamiento de la sepsis.
VENTILACIÓN
Recomendación

No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre 47. Para adultos con insuficiencia
respiratoria hipoxémica inducida por sepsis, sugerimos el uso de oxígeno nasal de alto flujo en lugar de
ventilación no invasiva. el uso de objetivos de oxígeno conservadores en adultos con insuficiencia
respiratoria hipoxémica inducida por sepsis

Aborda la gestión del oxígeno en pacientes que reciben ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI), además destaca la falta de consenso y la necesidad de más evidencia para guiar la gestión del
oxígeno en pacientes bajo ventilación mecánica, especialmente aquellos con sepsis.
Algunos puntos clave que se pueden destacar son:
1. Fracción elevada de oxígeno inspirado: Se destaca que los pacientes bajo ventilación mecánica a
menudo reciben una fracción elevada de oxígeno inspirado, lo que puede llevar a una tensión arterial de
oxígeno elevada.
2. Uso conservador de oxígeno: Se sugiere que el uso conservador de oxígeno puede ser beneficioso al
reducir la exposición al oxígeno y disminuir el daño oxidativo sistémico y pulmonar.
3. Evidencia limitada sobre objetivos conservadores: Se menciona que la evidencia sobre el uso de
objetivos conservadores de oxígeno en pacientes con sepsis es limitada, con referencia a tres ensayos
aleatorizados en la población críticamente enferma.
4. Resultados del ensayo ICU-ROX: Se informa que en el ensayo ICU-ROX, la oxigenoterapia
conservadora no afectó significativamente el número de días sin ventilador ni la mortalidad a los 90 y
180 días en comparación con la oxigenoterapia liberal.
OXIGENOTERAPIA NASAL DE ALTO FLUJO
Recomendación

Para adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por sepsis, sugerimos el uso de oxígeno nasal
de alto flujo en lugar de ventilación no invasiva.
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia.

Aborda la gestión de la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda en pacientes, especialmente aquellos con
sepsis, y destaca el uso de diferentes estrategias de suministro de oxígeno y sugiere que la HFNC puede tener
beneficios particulares en ciertos casos, aunque la calidad de la evidencia sigue siendo baja.
Algunos puntos clave que se pueden destacar son:
1. Interfaces convencionales de oxígeno: Se mencionan interfaces convencionales como puntas nasales,
mascarilla con reservorio o máscara Venturi, que se utilizan para tratar a pacientes con hipoxia sin
hipercapnia.
2. Ventilación no invasiva (VNI) y alto flujo de oxígeno: Se menciona que en casos de hipoxia grave, se
pueden utilizar intervenciones avanzadas como la VNI o el alto flujo de oxígeno para evitar la
intubación y la ventilación mecánica invasiva.
3. Complicaciones de la VNI: Aunque la VNI puede ser beneficiosa, se advierte que su uso puede estar
asociado con complicaciones, como un mayor riesgo de insuficiencia y aspiración gástrica, deterioro de
la piel del rostro y malestar del paciente.
4. Cánula nasal de alto flujo (HFNC): Se destaca la HFNC como una interfaz de suministro de oxígeno
de alta concentración y no invasiva que ofrece calentamiento, humidificación y una modesta presión
positiva en las vías respiratorias.
5. Comparación entre VNI y HFNC: Se menciona un ensayo aleatorizado que comparó directamente la
VNI con la HFNC en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. El estudio encontró una
mejor supervivencia a los 90 días con HFNC y más días sin intubación mecánica en comparación con
VNI.
VENTILACIÓN NO INVASIVE
Recomendación
 No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre el uso de ventilación no invasiva en
comparación con la ventilación invasiva ción para adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida
por sepsis

Se destaca la comparación entre la ventilación no invasiva (VNI) y la ventilación invasiva con presión positiva,
especialmente en el contexto de la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda inducida por sepsis.
Algunos puntos clave que se pueden destacar son:
1. Beneficios fisiológicos de la VNI: Se menciona que la VNI puede lograr beneficios fisiológicos
similares a la ventilación invasiva, incluido un mejor intercambio de gases y una reducción del trabajo
respiratorio en pacientes seleccionados.
2. Complicaciones evitadas por la VNI: La VNI evita complicaciones asociadas con la intubación, la
ventilación invasiva y la sedación, lo que puede ser beneficioso en términos de confort del paciente y
reducción de riesgos.
3. Riesgos y molestias asociados con la VNI: Se señalan posibles molestias relacionadas con la
mascarilla, asincronía no reconocida entre el paciente y el ventilador debido a fugas e insuflación
gástrica. Además, se destaca el riesgo de retrasar la intubación necesaria, lo que puede aumentar el
riesgo de eventos de aspiración.
4. Fracaso de la VNI y riesgo de mortalidad: Se menciona que el fracaso de la VNI puede ser un factor
de riesgo independiente de mortalidad, especialmente en pacientes con insuficiencia respiratoria
inducida por sepsis, aunque una selección cuidadosa de los pacientes puede reducir este riesgo.
5. Uso de VNI en insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda: Se aborda la aplicación de la VNI en
pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda inducida por sepsis. Se destaca que el uso de
VNI en pacientes con SDRA temprano o leve o insuficiencia respiratoria hipóxica "de novo" está menos
estudiado, y los estudios existentes tienen limitaciones en términos de calidad de evidencia y tamaño de
6. Monitoreo recomendado: En caso de utilizar VNI en pacientes con insuficiencia respiratoria
hipoxémica asociada a sepsis, se sugiere monitorizar una reducción temprana del trabajo respiratorio y
realizar un monitoreo cercano de los volúmenes corrientes.
VENTILACIÓN PROTECTORA EN EL SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA
(SDRA)
Recomendación

Para adultos con SDRA inducido por sepsis, recomendamos utilizar una estrategia de ventilación con
volumen corriente bajo (6 ml/kg), en lugar de una estrategia de volumen corriente alto (>10 ml/kg)
Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia

Se centra en las recomendaciones y consideraciones relacionadas con la ventilación mecánica en pacientes con
síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
Algunos puntos clave que se pueden destacar son:
1. Definición de SDRA: Se menciona que las recomendaciones se basan en la definición de Berlín de
2012 para el SDRA, que clasifica los casos en leve, moderado y grave según los niveles de PaO2/FiO2.
2. Estrategias de protección pulmonar: Se destaca la importancia de limitar la presión inspiratoria
mediante la moderación del volumen corriente como una estrategia de protección pulmonar. Se
 mencionan estudios multicéntricos que han evaluado los efectos de estas estrategias en pacientes con
SDRA establecido.
3. Disminución de la mortalidad con estrategias limitadas: Varios metanálisis sugieren una disminución
de la mortalidad en pacientes con estrategias limitadas de presión y volumen para el SDRA establecido.
4. Consideraciones sobre la presión meseta: Se discute la importancia de la presión meseta, que solo es
valiosa si el paciente permanece pasivo durante la retención de la inspiración. Se sugiere que algunos
pacientes con paredes torácicas/abdominales rígidas pueden tolerar presiones meseta > 30 cm H2O
debido a las presiones transpulmonares más bajas.
5. Enfoque en la reducción del volumen corriente: Se sugiere reducir el volumen corriente hacia el
objetivo de un volumen corriente "bajo" (alrededor de 6 ml/kg de peso corporal previsto) junto con una
presión meseta al final de la inspiración.
6. Consideraciones sobre frecuencia respiratoria: Se menciona que si la presión meseta permanece > 30
cm H2O después de reducir el volumen corriente a 6 ml/kg de peso corporal previsto, se puede reducir
aún más el volumen corriente hasta 4 ml/kg de peso corporal previsto. Sin embargo, se advierte sobre la
posible disincronía ventilatoria y el malestar del paciente con volúmenes corrientes muy bajos.
Recomendación

Para adultos con SDRA grave inducido por sepsis, recomendamos utilizar un límite superior para presiones
meseta de 30 cm H2O, en lugar de presiones meseta más altas.
Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada

Este fragmento continúa abordando las recomendaciones sobre la presión meseta en pacientes con síndrome de
distrés respiratorio agudo (SDRA).
Algunos puntos clave que se pueden destacar son:
1. Continuidad de la recomendación: Se destaca que la recomendación sobre la limitación de la presión
meseta no ha cambiado con respecto a las directrices anteriores, ya que no se han publicado nuevos
ensayos que evalúen este parámetro desde entonces.
2. Criterios de reclutamiento en estudios anteriores: Se señala que los tres ensayos clínicos
aleatorizados (ECA) que respaldan esta recomendación reclutaron pacientes utilizando los criterios de la
Definición de Criterios del Consenso Americano-Europeo para la Lesión Pulmonar Aguda y el SDRA,
mientras que las directrices actuales utilizan la definición de Berlín de 2012.
3. Comparación de estrategias de volumen corriente y presión meseta: Los tres ECA compararon una
estrategia de volumen corriente bajo y presión meseta limitada con una estrategia que utilizaba un
volumen corriente y presión meseta más altos. Los datos agrupados sugieren una reducción de la
mortalidad y más días sin ventilador en pacientes tratados con presiones meseta bajas.
4. Relación entre presión meseta y mortalidad: Una revisión sistemática reciente, que incluyó cinco
ECA, identificó una fuerte relación entre la presión meseta y la mortalidad.
Recomendación

Para adultos con SDRA inducido por sepsis de moderado a grave, sugerimos utilizar una PEEP más alta en
lugar de una PEEP más baja
Recomendación débil, calidad de evidencia moderada
Además, menciona la recomendación sobre el uso de niveles más altos de presión positiva al final de la
espiración (PEEP) en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y explora estrategias
relacionadas con la ventilación y los volúmenes corrientes.
Algunos puntos clave que se pueden destacar son:
1. Continuidad de la recomendación: La recomendación sobre la aplicación de PEEP más alta en
pacientes con SDRA no ha cambiado desde 2016. Aunque se mencionan dos nuevos ensayos clínicos
aleatorizados (ECA), no se incluyeron en los metanálisis debido a la aplicación de maniobras de
reclutamiento para titular los niveles de PEEP.
2. Estrategias de tratamiento de la hipoxemia refractaria: Se menciona que hay varias estrategias para
tratar la hipoxemia refractaria en pacientes con SDRA grave, y se sugiere que levantar temporalmente la
PEEP puede mejorar el intercambio de gases.
3. Ventilación con volumen corriente bajo: La recomendación se mantiene en el uso de ventilación con
volumen corriente bajo (Vt) en pacientes con SDRA. Se destaca que no hay una base de evidencia tan
sólida para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que no cumplen con los criterios de SDRA.
4. Importancia de la PEEP > 5 cm H2O: Se menciona que generalmente se requiere una PEEP superior a
5 cm H2O para evitar el colapso pulmonar.
VOLUMEN CORRIENTE BAJO EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SIN SDRA
Recomendación

Para adultos con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis (sin SDRA), sugerimos utilizar ventilación con
volumen corriente bajo en comparación con ventilación con volumen corriente alto.
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia.

Se destaca la recomendación continua del uso de ventilación con volumen tidal (Vt) bajo en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda y en particular en aquellos con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
Algunos puntos clave que se pueden destacar son:
1. Recomendación constante desde 2016: Se indica que la recomendación de utilizar ventilación con
volumen tidal bajo se mantiene sin cambios desde las guías emitidas en 2016 por el SSC (Sepsis
Campaign).
2. Nuevos estudios y análisis de sensibilidad: Aunque se mencionan dos nuevos ensayos clínicos
aleatorizados (ECA) publicados desde 2016, no se incluyeron en los metanálisis debido a la aplicación
de maniobras de reclutamiento para titular los niveles de presión positiva al final de la espiración
(PEEP). Sin embargo, se destaca que estas inclusiones no alteraron las conclusiones previas.
3. Uso en pacientes con sepsis: Se sugiere la aplicación de ventilación con Vt bajo en todos los pacientes
con sepsis que requieren ventilación mecánica. Se enfatiza la importancia de evitar el uso infrautilizado
o retrasado de esta intervención, y se destaca el riesgo de promover lesión pulmonar inducida por el
ventilador en pacientes sépticos en quienes se ha pasado por alto el diagnóstico de SDRA.
MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO
Recomendación

Para adultos con SDRA moderado-grave inducido por sepsis, sugerimos utilizando maniobras de
reclutamiento tradicionales
Recomendación débil, calidad de evidencia moderada
 Cuando se utilizan maniobras de reclutamiento, recomendamos no utilizar una titulación/ estrategia de PEEP
incremental.
Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada

Se destaca estrategias para tratar la hipoxemia refractaria en pacientes con síndrome de distrés respiratorio
agudo (SDRA).
Algunos puntos clave que se pueden destacar son:
1. Reclutamiento pulmonar temporal: Se menciona que el levantamiento temporal de la presión
transpulmonar puede facilitar la apertura de alvéolos atelectáticos, permitiendo así el intercambio de
gases. Sin embargo, se señala el riesgo de distender excesivamente las unidades pulmonares ya aireadas,
lo que podría llevar a lesiones pulmonares inducidas por el ventilador e hipotensión transitoria.
2. Titulación de PEEP según el mejor cumplimiento: Se destaca el enfoque de titulación de PEEP según
el mejor cumplimiento estático del sistema respiratorio o la saturación de oxígeno. Se menciona que
cuando se analizan por separado, los estudios que utilizan titulación incremental de PEEP se asocian con
una mayor mortalidad a los 28 días, justificando una fuerte recomendación en contra de su uso rutinario.
3. Monitoreo y suspensión de maniobras de reclutamiento: Se enfatiza que cualquier paciente sometido
a maniobras de reclutamiento debe ser monitoreado de cerca y que estas maniobras deben suspenderse si
se observa un deterioro en el estado clínico del paciente.
VENTILACIÓN EN DECÚBITO PRONO
Recomendación

Para adultos con SDRA moderado-grave inducido por sepsis, recomendamos utilizar ventilación boca abajo
durante más de 12 h diarias. 56. Para adultos con SDRA moderado-grave inducido por sepsis, sugerimos
Recomendación débil, calidad de evidencia moderada
Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada

Este fragmento destaca la evaluación del uso de la ventilación en decúbito prono en pacientes con síndrome de
distrés respiratorio agudo (SDRA) grave inducido por sepsis.
No se han publicado nuevos ECA que evalúen el uso de la ventilación en decúbito prono en el SDRA grave
inducido por sepsis desde las directrices de 2016. Como resultado, no se han realizado cambios en las
recomendaciones.
En 2017, se publicó un metanálisis que actualizó uno anterior de 2010. El nuevo análisis incluyó el ensayo
PROSEVA, publicado en 2013. Este metanálisis confirmó los resultados previos y mostró que, en pacientes con
SDRA y una relación PaO2/FiO2 <200, el uso de la posición prona, realizado durante más de 12 horas al día
dentro de las primeras 36 horas de la intubación, se asoció con una mejor supervivencia.
El metanálisis encontró una reducción significativa de la mortalidad en pacientes con SDRA grave tratados en
decúbito prono en comparación con la posición supina (RR 0,74; IC del 95 %: 0,56 a 0,99). Además, se observó
una mejora en la oxigenación medida por el cambio en la relación PaO2/FiO2.
Se menciona que la mayoría de los pacientes responden a la posición prona con una mejor oxigenación y una
potencialmente mejor distensibilidad pulmonar.
AGENTES BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
Recomendación
 Para adultos con SDRA moderado-grave inducido por sepsis, sugerimos usando bolos intermitentes de
NMBA, en lugar de infusión continua de NMBA
Recomendación débil, calidad de evidencia moderada

Aborda varios aspectos relacionados con el uso de agentes bloqueadores neuromusculares (NMBA), la
ventilación mecánica, la posición prona y la terapia con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en
pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) inducido por sepsis.
Algunos puntos clave que se pueden destacar son:
1. Uso de NMBA en ventilación mecánica: La indicación más común para el uso de NMBA en la unidad
de cuidados intensivos (UCI) es facilitar la ventilación mecánica. Estos fármacos pueden mejorar la
distensibilidad de la pared torácica, prevenir la asincronía respiratoria y reducir las presiones máximas
en las vías respiratorias.
2. Recomendaciones previas: En las directrices del SSC de 2016, se emitió una recomendación débil para
el uso de infusión de NMBA durante 48 horas en el SDRA de moderado a grave inducido por sepsis.
Esta recomendación se basó en un metanálisis de tres ensayos que mostraron reducción de riesgos de
muerte y barotrauma con el uso de cisatracurio.
3. Ventilación en decúbito prono: La evidencia sugiere que la ventilación en decúbito prono puede
mejorar la supervivencia y la oxigenación en pacientes con SDRA grave inducido por sepsis. Sin
embargo, se destacan las complicaciones asociadas, como úlceras por presión, y la necesidad de evaluar
cuidadosamente contraindicaciones.
4. Terapia con ECMO-VV: Los estudios sobre la eficacia de la terapia con oxigenación por membrana
extracorpórea venovenosa (ECMO-VV) en el SDRA grave inducido por sepsis son limitados. La
evidencia se basa en ensayos con criterios de inclusión estrictos y se degradó a una calidad muy baja
debido a su indirectividad.
5. Corticosteroides: La dosis óptima, el momento de inicio y la duración de los corticosteroides en el
tratamiento del SDRA siguen siendo inciertos, y los criterios de inclusión varían entre los estudios
recientes.
6. Recomendación débil para NMBA intermitentes: El panel emitió una recomendación débil a favor de
los bolos intermitentes de NMBA en lugar de una infusión continua, debido a la incertidumbre sobre los
resultados importantes y el equilibrio entre beneficios y daños potenciales.
OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO)
Recomendación

Para adultos con SDRA grave inducido por sepsis, sugerimos el uso de ECMO venovenosa (VV) cuando la
ventilación mecánica convencional falla en centros experimentados que cuenten con la infraestructura
necesaria para respaldar su uso
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia

Se destaca el uso de la oxigenación por membrana extracorpórea venosa (ECMO-VV) en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda grave, especialmente en casos de hipoxemia refractaria o acidosis respiratoria
hipercápnica.
Algunos puntos clave que se pueden destacar son:
 1. Indicaciones para ECMO-VV: La ECMO-VV se utiliza en pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda grave para mejorar el intercambio de gases, especialmente en situaciones de hipoxemia refractaria
o acidosis respiratoria hipercápnica.
2. Reducción de la intensidad de la ventilación mecánica: Además de facilitar el intercambio de gases,
la ECMO-VV también puede ayudar a reducir la intensidad de la ventilación mecánica.
3. Evidencia limitada y ensayos clínicos: Aunque se han completado dos ensayos clínicos aleatorios
(ECA) en los últimos 10 años para evaluar la eficacia potencial de la ECMO-VV en el síndrome de
distrés respiratorio agudo (SDRA) grave, la evidencia sigue siendo limitada. Los criterios de inclusión
en estos ensayos fueron estrictos, centrándose en pacientes muy enfermos con SDRA grave refractario a
estrategias de ventilación convencionales y otras terapias de rescate como la posición prona.
TERAPIAS ADICIONALE
CORTICOSTEROIDS
Recomendación

Para adultos con shock séptico y una necesidad continua de vasoterapia presora sugerimos el uso de
corticosteroides intravenosos
Recomendación débil; calidad moderada de la evidencia
Observación
El corticosteroide típico que se utiliza en adultos con shock séptico es el hidrocortisona intravenosa tisona a
una dosis de 200 mg/día administrada en 50 mg por vía intravenosa cada 6 h o en infusión continua. Se
sugiere comenzar con una dosis de norepinefrina o epinefrina ≥ 0,25 mcg/kg/min al menos 4 h después del
inicio.
Se destaca la evolución en la recomendación sobre el uso de corticosteroides en el tratamiento del shock
séptico, especialmente en el contexto del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Aquí hay algunos puntos clave:
1. Evolución de la recomendación: En la guía de 2016, no se respaldaba una recomendación para el uso
de corticosteroides si la reanimación adecuada con líquidos y terapia vasopresora podía restaurar la
estabilidad hemodinámica. Sin embargo, desde entonces, se han publicado tres grandes ensayos
controlados aleatorios (ECAs).
2. Efectos de corticosteroides en dosis bajas: Un metanálisis actualizado encontró que los
corticosteroides sistémicos en dosis bajas aceleran la resolución del shock. Además, otro metanálisis
realizado para la revisión de la guía mostró un aumento en los días sin vasopresores, pero también se
asoció con un aumento en la debilidad neuromuscular. No hubo un efecto claro sobre la mortalidad a
corto o largo plazo.
3. Recomendación débil a favor del uso de corticosteroides en dosis bajas: Dada la observación de que
los efectos beneficiosos superan los efectos indeseables, y considerando los recursos necesarios y el
costo de la intervención, se emitió una recomendación débil a favor del uso de terapia con
corticosteroides en dosis bajas en el shock séptico.
4. Dosis óptima y duración inciertas: A pesar de la recomendación, la dosis óptima, el momento de inicio
y la duración de los corticosteroides siguen siendo inciertos. Algunos ensayos recientes utilizaron 200
mg por día de hidrocortisona intravenosa en dosis divididas.
PURIFICACIÓN DE SANGRE
Recomendación
 Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos no utilizar hemoperfusión con polimixina B
Recomendación débil; baja calidad de la evidenci
No hay pruebas suficientes para hacer una recomendación sobre la Recomendación La medición no debe
guiarse únicamente por la concentración de hemoglobina. uso de otras técnicas de purificación de la sangre

Aborda el tema de la hemoperfusión, una técnica que implica la circulación de la sangre a través de un circuito
extracorpóreo que contiene un cartucho con adsorbente.
Algunos puntos clave que se pueden destacar son:
1. Antecedentes y falta de recomendaciones previas: Las directrices anteriores (del 2016) no
proporcionaban recomendaciones sobre el uso de técnicas de purificación de sangre, incluida la
hemoperfusión.
2. Nuevos datos de ensayos controlados aleatorios (ECA): La búsqueda bibliográfica actualizada
identificó un nuevo ECA relevante, específicamente relacionado con el uso de fibras derivadas de
poliestireno inmovilizadas con polimixina B en la hemoperfusión.
3. Resultados del metanálisis actualizado: El metanálisis actualizado de todos los ECA disponibles
mostró una posible reducción de la mortalidad con la hemoperfusión con polimixina B. Sin embargo, los
análisis de sensibilidad cuestionaron este hallazgo, y en algunos casos, se observó un aumento de la
mortalidad.

OBJETIVOS DE TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS (RBC)

Recomendación

Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos utilizar un dispositivo estrategia de transfusión tiva
(demasiado liberal)
Fuerte recomendación; calidad moderada de la evidencia
Observación
Una estrategia de transfusión restrictiva generalmente incluye una prueba de hemoglobina concentración
desencadenante de transfusión de 70 g/L; sin embargo, la transfusión de glóbulos rojos
La medición no debe guiarse únicamente por la concentración de hemoglobina.
Es necesaria la evaluación del estado clínico general del paciente y la consideración de circunstancias
atenuantes como isquemia miocárdica aguda, hipoxemia grave o hemorragia aguda.

Se menciona sobre la transfusión de glóbulos rojos en pacientes con sepsis o shock séptico
La orientación previa se basó en dos ensayos controlados aleatorios (ECA) (TRISS y TRICC). TRISS comparó
un umbral de transfusión de 70 g/L versus 90 g/L, mostrando resultados similares en mortalidad a 90 días y
eventos isquémicos, con menos transfusiones en el grupo de umbral más bajo. TRICC comparó un umbral
restrictivo de 70 g/L versus 100 g/L, sin diferencias en mortalidad a 30 días, aunque en un subgrupo con sepsis
o shock séptico, la mortalidad fue similar en ambos grupos.
1. Nuevos datos de estudios: Una revisión sistemática y un metanálisis recientes (referidos como [486]) y
el ensayo TRICOP, que aleatorizó a pacientes con cáncer y shock séptico a estrategias liberal (umbral
<90 g/L) o restrictiva (<70 g/L) de transfusión, proporcionaron nuevos datos.
 2. Resultados del ensayo TRICOP: El ensayo TRICOP mostró tasas de mortalidad similares a los 28
días, pero a los 90 días, la mortalidad fue menor en el grupo liberal. La actualización del metanálisis no
mostró diferencias en la mortalidad a los 28 días debido a la inclusión del estudio TRICOP.
INMUNOGLOBULINAS
Recomendación

Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos no usar inmunoglobulinas intravenosas.
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia.

Se aborda el uso de inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) en pacientes con sepsis y shock séptico
La guía anterior tenía una recomendación débil contra el uso de IVIG en pacientes con sepsis o shock séptico
debido a la falta de estudios de alta calidad.
Dos nuevos ensayos controlados aleatorios (ECA) y tres metanálisis evaluaron los efectos de IVIG y las
inmunoglobulinas policlonales enriquecidas con inmunoglobulina M (IVIGM). Los metanálisis mostraron una
reducción de la mortalidad con IGIV e IVIGM, pero la calidad de la evidencia es baja debido a riesgos de sesgo,
asignación al azar indefinida, diferentes regímenes de dosificación, duraciones del tratamiento y controles
variados.
Se sugiere evitar el uso rutinario de inmunoglobulinas intravenosas en pacientes con sepsis y shock séptico, y se
destaca la necesidad de ensayos clínicos grandes, multicéntricos y bien diseñados para abordar la incertidumbre
sobre el papel de las terapias con inmunoglobulinas en esta población de pacientes.
La recomendación actual se inclina hacia evitar el uso rutinario de inmunoglobulinas intravenosas en pacientes
con sepsis y shock séptico, dada la incertidumbre sobre su efectividad, los posibles efectos adversos y
consideraciones económicas. La necesidad de investigaciones adicionales se subraya para aclarar el papel de las
terapias con inmunoglobulinas en esta población.
PROFILAXIS DE ÚLCERAS POR ESTRÉS
Recomendación

Para los adultos con sepsis o shock séptico y que tienen factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal
(GI), sugerimos utilizar profilaxis contra las úlceras por estrés.
Recomendación débil, calidad de evidencia moderada

Trata sobre la profilaxis de las úlceras por estrés en pacientes críticamente enfermos. Un nuevo ensayo
controlado aleatorio (ECA) y una actualización del metanálisis de la guía anterior indicaron que el uso de
pantoprazol (inhibidor de la bomba de protones) versus placebo no tuvo efecto sobre la mortalidad a 90 días ni
sobre un resultado compuesto de eventos clínicamente importantes. También se mencionó un metaanálisis
reciente que sugiere un mayor riesgo de infecciones recurrentes por Clostridioides difficile con inhibidores de la
bomba de protones, además se observó una modesta reducción de la hemorragia gastrointestinal con la
profilaxis de úlceras por estrés, respaldada por evidencia de calidad moderada. No se identificaron efectos
adversos significativos, y la profilaxis es relativamente económica, requiere recursos limitados y es aplicable en
países con economías de bajos ingresos.
PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)
Recomendación
 Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos usar medicamentos
Profilaxis macológica de TEV a menos que exista una contraindicación para dicha terapia
Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada
Para adultos con sepsis o shock séptico, recomendamos usar baja 68. En adultos con sepsis o shock séptico y
IRA, sin indicación defnitiva heparina de peso molecular (HBPM) sobre heparina no fraccionada (HNF) para
la profilaxis del TEV
Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada
Para adultos con sepsis o shock séptico, sugerimos no utilizar profilaxis mecánica de TEV además de la
profilaxis farmacológica
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia.

Aborda la profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes críticamente enfermos con sepsis o
shock séptico
1. Incidencia de TEV en pacientes críticos: Se menciona que los pacientes críticamente enfermos tienen
riesgo de sufrir trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP), con incidencias de hasta el
10% para TVP y del 2 al 4% para EP en la UCI.
2. Profilaxis farmacológica del TEV: Se afirma que la recomendación para la profilaxis farmacológica
del TEV, a menos que exista una contraindicación, no ha cambiado desde las directrices de 2016. Un
metanálisis anterior demostró una reducción significativa tanto en la TVP como en la EP, sin aumento
en las complicaciones hemorrágicas. Se destaca la calidad moderada de la evidencia y la factibilidad
económica en países con economías de ingresos bajos y medios.
3. Comparación entre heparina de bajo peso molecular (HBPM) y heparina no fraccionada (HNF):
No se encontraron nuevas pruebas de ensayos controlados aleatorios (ECA). El metanálisis anterior
favoreció la administración de HBPM sobre HNF para la profilaxis de TEV en pacientes con sepsis o
shock séptico. La HBPM se considera factible y aplicable en países con economías de ingresos bajos y
medios.