Ministerio de Salud

Servicio de Salud Via del Mar Quillota

Hospital Dr. Gustavo Fricke

SERVICIO DE PEDIATRA

GUIA DE PRACTICA CLINICA

KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL NIO

2010

ELABORADO

2013

AUTORIZADO

Klga. Sra. Tita Aguilera Rojas

Dr. Claudio Hoffmeister Boilet

Servicio de Kinesiologa

Jefe Servicio de Pediatra

FECHA Diciembre 2010

FECHA Diciembre 2010

TABLA DE CONTENIDOS:

Introduccin

Vibraciones.

Maniobras de tos asistida

Ejercicios respiratorios.

Bloqueos.

Tcnicas de compresin y descompresin.

Aspiracin de secreciones.

Movilizacin del paciente.

KINESITERAPIA RESPIRATORIA
La Kinesiterapia Respiratoria corresponde a un conjunto de tcnicas fsicas que se
emplean en una gama considerable de patologas que comprometen la funcin
ventilatoria de los pacientes afectados y se destaca como un recurso teraputico que
persigue mantener y/o mejorar la funcin pulmonar deteriorada.
La eficacia de la Kinesiterapia Respiratoria est determinada por la reduccin en la
incidencia de las infecciones pulmonares y una mejora de la funcin pulmonar. En
el caso de los pacientes en UCI los beneficios estn determinados por la
disminucin del uso de la ventilacin mecnica y la prevencin de traqueotoma,
beneficios que disminuyen el costo y acortan la estada del paciente en el hospital.
La mayora de los investigadores estn de acuerdo en que el objetivo de la
Kinesiterapia Respiratoria es minimizar la retencin de las secreciones pulmonares,
maximizar la oxigenacin y reexpandir segmentos pulmonares atelectasiados,
disminuyendo las secuelas de la patologa pulmonar.
Objetivos principales
La Kinesiterapia Respiratoria que engloba todas las maniobras mencionadas
presentan las siguientes finalidades:
1. Mantener la va area despejada significa que, si la patologa respiratoria genera
una hipersecrecin bronquial asociada a una obstruccin, lo que se obtiene es un
aumento de la resistencia de la va area y del trabajo respiratorio. Al eliminar las
secreciones de la va area perifrica se logra mejorar la ventilacin, y en la va
area central disminuye la resistencia y la obstruccin. En consecuencia, el
mantener despejada la va area, se traduce en una disminucin del trabajo
respiratorio y una mejora de la ventilacin existiendo un mayor intercambio
gaseoso reduciendo la posibilidad de un cuadro infeccioso.
2. Mantener y/o mejorar el patrn de dinmica ventilatoria permite corregir la
alteracin del ritmo respiratorio, frecuencia, localizacin y sincronizacin de los
movimientos respiratorios generando con ello un menor gasto energtico y una
mayor eficacia en la distribucin de la ventilacin pulmonar.
3. Favorecer la distribucin homognea del aire inspirado, corresponde a la
reexpansin de las zonas atelectasiadas evitando de esta forma la hipoxemia y
riesgos de infeccin.
4. Mantener y/o mejorar la condicin fsica del paciente, permite contrarrestar el
deterioro fsico progresivo con un buen manejo de la musculatura, con nfasis en
la respiratoria para evitar las complicaciones o secuelas de la enfermedad.
Las tcnicas kinsicas que se emplean en el tratamiento son:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

Vibraciones.
Maniobras de tos asistida
Ejercicios respiratorios.
Bloqueos.
Tcnicas de compresin y descompresin.
Aspiracin de secreciones.
Movilizacin del paciente.

A. Vibraciones
Corresponden a un movimiento oscilatorio aplicado manualmente sobre el trax con
una frecuencia ideal entre 3 y 74 Hz, para modificar la reologa del mucus bronquial
y aumentar el clearance mucociliar de las vas perifricas y centrales.
La vibracin manual no instrumental, se realiza por la tetanizacin de los msculos
agonistas y antagonistas del antebrazo del operador, que trabajan en forma
sinrgica, con la palma de la mano apoyada sobre el trax, aplicada al final de la
espiracin y con la mano colocada perpendicular al trax.
Efecto clnico: Modifica las propiedades fsicas del mucus, disminuyendo su
viscosidad a travs del efecto tixotrpico (tixotropa: es la propiedad de un gel de
convertirse en una solucin por agitacin mecnica con reconversin al estado de
gel, cuando queda en reposo). Estudios han demostrado que esta tcnica, aplicada
a ciertas frecuencias in vitro, es capaz de modificar la visco-elasticidad del mucus
bronquial, facilitando su drenaje cuando sta haya disminuido. Otro efecto terico,
consiste en amplificar la amplitud de los movimientos ciliares, por concordancia de
fases, al alcanzar una frecuencia de vibracin cercana a los 13 Hz.
Limitantes: El uso de esta terapia, conlleva a una dificultad de aplicacin tcnica y a
un problema de origen fsico: Dificultad para realizar las vibraciones con una
frecuencia eficaz (Mnimo 13 Hz.) y durante un tiempo suficiente. Esta limitante
puede ser solucionada utilizando un vibrador mecnico.
Indicaciones
En pacientes con respiracin espontnea.
En pacientes mecnicamente ventilados.
Contraindicaciones
Pacientes con fracturas costales.
Pacientes con lesiones de columna torcica inestable.
Neumotrax.
Hemotrax.
Hematoma extrapleural.
Sangrado intrapleural.
Osteoporosis avanzada.
Trax rgido.
En conclusin, la literatura revisada con respecto a esta tcnica, es poco abundante
y contradictoria, en cuanto a los resultados obtenidos. La eficacia por si sola no se
puede predecir, ya que hasta ahora, siempre ha estado asociada a otras tcnicas
convencionales.
B. Maniobras de tos asistida
La tos corresponde a una espiracin forzada explosiva que interviene en la defensa
mecnica del rbol traqueobronquial. Puede ser espontnea, provocada (reflejo) o
voluntaria.
La educacin de la tos voluntaria, es lo que se denomina tcnica de tos asistida o
dirigida, que puede ser a altos volmenes (iniciada en la capacidad pulmonar total),

a bajos volmenes (iniciada en la capacidad residual funcional), o como una tos

nica o entrecortada.
En el manejo kinsico, debe distinguirse entre tos irritativa, no productiva (llamada
seca) que debe inhibirse y la tos fisiolgica productiva que debe educarse.

Esta tcnica, dentro de la kinesiterapia respiratoria, constituye la secuencia final

comn de toda sesin de desobstruccin, sea cual fuere el mtodo aplicado.
Puede ser una tcnica por s sola, en las afecciones broncopulmonares agudas, y en
los casos crnicos, sin olvidar que las indicaciones dependen de parmetros como:
Caractersticas del aire espirado.
Tixotropa del mucus.
Calidad del rbol bronquial y de la mecnica ventilatoria toracopulmonar.
Fundamentos fisiolgicos y fisiopatolgicos:
Es una tcnica eficaz para drenar las 5 a 6 primeras generaciones bronquiales
en presencia de un sndrome obstructivo.
La velocidad del aire representa el elemento fundamental en la circulacin
bifsica aire-mucus.
La velocidad lineal de un evento de la tos es ms elevada que la del flujo iniciado
a grandes volmenes y sobrepasa la velocidad obtenida por cualquier otra
tcnica de drenaje bronquial.
El volumen expectorado est directamente relacionado con la duracin del
evento y con el nmero de eventos sucesivos.
Efectos secundarios
Cuando se producen accesos de tos espontneos, violentos, repetitivos y muy
prolongados, se producen los siguientes efectos:
Sobre las vas areas altas: Traumatismo larngeo, aplastamiento de la epiglotis
sobre la laringe.
Sobre las vas areas bajas: Reduccin del clearence mucociliar a nivel del
segmento limitante, riesgo de ruptura alveolar.
Sobre las paredes torcicas: Riesgo de fractura en caso de osteoporosis.
Sobre la pared abdominal: Hernia, prolapso vaginal, incontinencia urinaria,
hematoma de la pared.
Sobre la circulacin cerebral por aumento de la presin del LCR: Riesgo de
vrtigos y de encandilamientos.
Sobre la hemodinamia sistmica y pulmonar por repentinas alzas de presin.
Contraindicaciones
En las contusiones torcicas, en caso de neumotrax no drenado, de fracturas
costales, y particularmente en el trax volante.
En los traumatismos intracraneanos.
En caso de reseccin o sutura traqueal.
En la ciruga de estenosis post intubacin.
En caso de hernia parietal, abdominal e hiatal importantes.
Las publicaciones actualizadas apoyan la eficacia de la tos como maniobra de
expulsin de secreciones bronquiales. Esta eficacia est en funcin de la cantidad
de mucus secretado, de la importancia de la alteracin de la ventilacin obstructiva y
de la estabilidad del rbol bronquial. Los esfuerzos tusgenos deben ser
suficientemente reiterados, potentes y preparados por maniobras ventilatorias que
privilegian la expiracin.

C. Ejercicios respiratorios
Espiracin lenta para la limpieza de las vas areas distales
Aceleracin del flujo espiratorio en el nio
Flutter
Incentivadores respiratorios: Triflow.
Espiracin lenta para la limpieza de las vas areas distales
Se proponen tres tcnicas:
-ELTGOL: espiracin lenta total glotis abierta
-Drenaje autgeno, dirigida a pacientes mayores de 8 -12 aos.
-ELPr: espiracin lenta prolongada, dirigida a lactantes menores de 24 meses.
ELTGOL Es una espiracin lenta que se inicia en la CRF (Capacidad residual
funcional) y llega hasta el VR (Volumen residual); paciente decbito lateral apoyando
la regin a desobstruir. Cuando no se puede lograr el decbito lateral, la tcnica se
llama ELTGO.
Esta tcnica activa tambin puede ser realizada por el paciente en forma autnoma.
Justificacin fisiopatolgica: El objetivo de la tcnica es obtener una velocidad de
corriente de aire lo ms elevada posible en las diferentes generaciones bronquiales
del aparato respiratorio perifrico.
Contraindicaciones, que pueden ser absolutas y relativas.
Contraindicaciones absolutas:
-En pacientes con descompensacin cardiorespiratoria.
-En pacientes con obstrucciones cavitarias.
Contraindicaciones relativas:
-En caso de alteracin pulmonar unilateral de la ventilacin o de la perfusin.
ELPr (Espiracin lenta prolongada):
Es una tcnica de ayuda espiratoria aplicada a los lactantes que se obtiene a travs
de una presin manual toracoabdominal externa lenta, iniciada al final de una
espiracin espontnea hasta el VR. Se trata de la prolongacin de una espiracin
espontnea que se acompaa y completa.
Justificaciones fisiopatolgicas: Esta tcnica es la forma peditrica del ELTGOL y los
mecanismos fisiopatolgicos involucrados suponen ser los mismos.
Contraindicaciones: Se recomienda ser prudente en numerosas situaciones
patolgicas. El broncoespasmo no constituye una contraindicacin si es precedida
de una aerosolterapia broncodilatadora. La ELPr es una tcnica que debe confiarse
a terapeutas experimentados.
Drenaje autgeno:
Es una tcnica de higiene bronquial activa que utiliza inspiraciones y espiraciones
lentas y controladas por el paciente en posicin sentado, que se inicia en el VRE
(Volumen de reserva espiratoria) para movilizar las secreciones distales y luego,

progresivamente en el VRI (Volumen de reserva inspiratoria) para la evacuacin de

las secreciones proximales.
Justificaciones fisiopatolgicas: Esta tcnica se apoya en las curvas flujo / volumen
que muestran un mejor flujo en las pequeas vas areas con ausencia
de

estrechamiento proximal para la espiracin suspirada o normal, comparada con la

espiracin forzada. Esta tcnica presenta numerosas similitudes con la ventilacin
dirigida. Parece tener igual eficacia que esos mtodos en trminos de parmetros
funcionales, sin embargo parece producir una mayor cantidad de expectoracin que
aquellas.
Consideraciones: Los lmites estn dados por la cooperacin del paciente y la
necesidad de realizar un control educativo y una revisin de la tcnica.
Caractersticas generales de las tcnicas espiratorias lentas
Modos de accin de la depuracin de vas respiratorias:
1- Interaccin gas lquido: Esta relacin tiene efectos conocidos en el rbol
bronquial proximal, sin embargo en las tcnicas espiratorias lentas tambin se
producen flujos respiratorios que a pesar de ser dbiles, resultan eficaces en el
cizallamiento de vas respiratorias distales.
2- El efecto mecnico unido al barrido pulmonar, produce expansin y contraccin
rtmica de la superficie alveolar, asociado a movimientos respiratorios resultantes
de la alternancia expansin-comprensin del pulmn.
3- Predomina el transporte espiratorio de secreciones debido al flujo turbulento
prolongado en espiracin lenta. Tambin aumenta la velocidad del flujo y el
cizallamiento de secreciones.
4- La hiperventilacin regional estimula el sistema nervioso simptico que estimula
la funcin ciliar y aumentan la velocidad de aclaramiento.
5- Concepto de concentracin centrpeta del estrechamiento del lumen de las vas
respiratorias en la fase espiratoria.
Aceleracin del flujo espiratorio en el nio
Corresponde a un aumento activo, activoasistido o pasivo, en velocidad o en
cantidad de la corriente area espiratoria con el objeto de movilizar y evacuar las
secreciones traqueobronquiales, con o sin la ayuda de un kinesilogo.
La aceleracin del flujo espiratorio rpido permite que el flujo espiratorio sea elevado
favoreciendo la eliminacin de las secreciones traqueales y bronquiales proximales,
en cambio, la aceleracin de flujo espiratorio lento, con flujo y volumen pulmonar
bajos, determina la movilizacin de secreciones distales.
Justificacin fisiopatolgica: La aceleracin de la corriente del aire cambia el tipo de
flujo areo bronquial, el cual se vuelve turbulento, adems produce una modificacin
de las propiedades reolgicas del mucus y por ende facilita que las secreciones
sean evacuadas por que stas, y por efecto de la tcnica son fragmentadas y
desprendidas.
Flutter
Es un aparato compuesto por boquilla, embudo circular, una bola de acero
inoxidable y el capuchn amovible perforado. Trabaja con presin positiva al final de
la espiracin ms oscilaciones de alta frecuencia, lo cual genera impulsos
endobronquiales de presin positiva y con ello, aumenta los dbitos de aire espirado.
Este mecanismo permite dilatar los bronquios incluso en sus estructuras mas finas,

inhibe el colapso bronquial y moviliza el tapn mucoso. La utilizacin de este

aparato, es til para movilizar secreciones de alta viscosidad. Su indicacin ms
importante es en el paciente con fibrosis qustica.

Triflow
Dispositivo incentivador de la funcin respiratoria del paciente. Consta de tres
columnas, cada una posee un orificio en la parte superior y una esfera, la cual sube
segn el flujo inspiratorio del paciente, lo que hace a este dispositivo entrar en la
clasificacin de Flujodependiente. Cuando el paciente inspira crea un vaco en la
primera columna que produce el acenso de la esfera sellando el orificio superior, por
lo que el vaco se transmite a la segunda columna y luego a la tercera, la primera
esfera subir a un flujo inspiratorio de 600cc/seg., la segunda a un flujo de
900cc/seg. y la tercera a uno de 1200cc/seg.
D. Bloqueos
Fuerza externa aplicada sobre el trax, durante ciclos respiratorios completos,
realizando slo compresin. La aplicacin de esta compresin sobre el trax puede
ser a nivel costal superior, inferior o medio, unilateral o bilateral, durante los ciclos
respiratorios completos, dependiendo de los objetivos buscados.
-Objetivo: Distribucin del flujo areo en el rbol bronquial hacia zonas
hipoventiladas, adems de potencializar la musculatura respiratoria.
-Justificacin Fisiopatolgica: Al realizar bloqueos se desviara el aire hacia zonas
hipoventiladas, con lo cual aumentara el flujo, por ende aumentaran los niveles de
oxgeno y con esto se ayudara a que los neumocitos tipo II y los macrfagos
(clulas aerbicas) vuelvan a estas zonas hipoventiladas, favoreciendo el
cumplimiento de sus funciones en relacin al sistema inmunolgico.
E. Tcnicas de compresin y descompresin
Aplicacin de fuerzas externas torcicas y/o abdominales con fases de compresin y
descompresin, lo cual genera inspiraciones profundas.
-Objetivo: Produccin de un cambio en la resistencia al flujo del rbol bronquial con
el objeto de estimular el reflejo pulmonar de insuflacin y el reflejo tusgeno.
Consiste en la aplicacin de compresiones y descompresiones. Durante la
espiracin se realiza la fase de compresin que se prolonga dificultando el inicio de
la inspiracin para, posteriormente, realizar la fase de descompresin sbita,
logrando un suspiro (aumento del volumen corriente-re expansin pulmonar).
Justificacin fisiopatolgica: Es en base a la suma de efectos durante cada fase.
Durante la compresin se generan 2 efectos, la interaccin gas-liquido a nivel
proximal en el rbol respiratorio y un efecto de barrido pulmonar, por ende, limpia
las clulas de moco, adems de impulsar el surfactante a las vas respiratorias
donde participa en el transporte mucociliar. Durante la descompresin, se genera un
flujo de aire turbulento de movimiento contra-reloj, que provoca que las secreciones
asciendan, siendo posteriormente eliminadas.

F. Aspiracin de secreciones

Son procedimientos fsicos utilizados en el tratamiento de pacientes con una

incapacidad, enfermedad, lesin del aparato respiratorio, con el fin de alcanzar y
mantener la rehabilitacin funcional y evitar una disfuncin.
Objetivo: Conseguir una relacin ventilacin/perfusin eficaz, por medios fsicos.
Fomentar la eliminacin de las secreciones respiratorias evitando su acumulo. Se
intentar que por medio de la auscultacin pulmonar se realice la tcnica ms
adecuada para rehabilitar la funcin pulmonar y prevenir complicaciones.
G. Movilizacin y posicionamiento del paciente
La ventilacin en las diferentes zonas pulmonares depende estrechamente de las
posiciones, por lo tanto se utiliza este efecto para evitar la obstruccin en sujetos
que guardan reposo prolongado en cama.
Distribuciones de la V/Q en el nio pequeo
Se sabe que el nio presenta hasta los 10 aos una distribucin de la ventilacin
que favorece al pulmn supra lateral. Y a partir de esa edad tiende a adoptar el
modo ventilatorio infra lateral.
La presin pleural del nio esta ms cercana a la presin atmosfrica debido a una
inmadurez del pulmn y de la caja torcica. Y esta posicin decbito lateral favorece
el cierre precoz de las vas respiratorias principalmente las del lado de apoyo. Por lo
tanto se distribuye la ventilacin a zonas ms altas, mas abiertas. Este fenmeno
cambia alrededor de los 10 aos con un cambio del patrn respiratorio. Existe un
diafragma menos funcional y al mismo tiempo existe una distribucin infralateral de
la sangre, lo que determina una relacin V/Q alterada como una
menor
concentracin de oxigeno.
Uso Clnico: Las posturas usadas raramente se utilizan solas, sino que se asocian a
otras tcnicas de drenaje, por lo que no es posible distinguir el rol propio de la
posicin y aquel de las tcnicas asociadas.
Contraindicaciones relativas
Hipertensin endocraneana no controlada.
Analgesia insuficiente tras ciruga abdominal.
Cardiopatas agudas o crnicas.
Contraindicaciones absolutas
Inestabilidad hemodinmica.
Distress respiratorio.
Abdomen abierto.
Trax volante.
Fracturas costales.
Fstulas broncopleurales.

Ciruga espinal aguda reciente.

Aneurismas.
Hemoptisis recientes.
Ciertas arritmias cardacas.
Despus de lesiones cerebrales recientes.

Neumotrax hipertensivo.
Enfisema quirrgico severo.
CONCLUSIN
Como se ha expuesto anteriormente existen numerosas y controvertidas tcnicas
Kinsicas respiratorias, con sus respectivas indicaciones y contraindicaciones.
La terapia kinsica tiene 3 enfoques fundamentales:
Kinesiterapia Respiratoria Convencional
Drenaje Postural, Vibraciones y Clapping
Programa IRA en Chile
- Bloqueos, Compresin-descompresin, Vibraciones, Tos Asistida.
Kinesiterapia Respiratoria No Convencional
- Espiraciones lentas prolongadas (G. Postiaux), tos provocada.
El consenso de Lyon (diciembre, 1994 ) describe que;
Percusiones y vibraciones ocupan un lugar anecdtico y no se recomiendan.
Los Drenajes Posturales ya no ocupan un lugar preponderante. Se recomiendan
slo el decbito prono y el decbito lateral para ayudar a la ventilacin.
La utilizacin de tcnicas de flujo espiratorio controlado fue unnime. La ventilacin
por el control del flujo espiratorio es la tcnica de eleccin, validada por experiencia
clnica y los programas de investigacin.
Este conjunto de tcnicas rene:
- Espiracin Lenta Prolongada
- Presiones manuales o AFE (aumento del flujo espiratorio)
- Tos Asistida y Controlada
- Eltgol: Espiracin lenta con glotis abierta en decbito lateral
Las consideraciones en una kinesioterapia respiratoria son: labilidad del paciente,
contacto afectivo, horario de alimentacin, horario de sueo, horario de aplicacin
del tratamiento farmacolgico.
Los criterios fundamentales son siempre precedidas de una evaluacin lo ms
acuciosa posible, graduadas de acuerdo a los parmetros clnicos y de laboratorio,
aplicadas con intensidades y precisin por periodos breves, en procesos agudos.
En conclusin el kinesilogo debe estar capacitado para interpretar el diagnostico e
indicaciones, basar su esquema teraputico en exmenes fsicos-torcicos,
condiciones clnicas del paciente, razonamiento clnico, aplicacin de normas,
protocolos, guas clnicas, etc, evaluar cientficamente su tratamiento y la evolucin
general del paciente y aplicar un esquema teraputico flexible.

Entonces, el kinesilogo debe estar abierto a aprender y comprender nuevos

enfoques y tcnicas kinesicas que le permitan ensanchar el arsenal teraputico ya

existente, agregando nuevos conocimientos que le permitan

kinesioterapia respiratoria a la Medicina basada en la evidencia.

acercar

la

Bibliografa
1. Mackenzie C., Klemic I. Kinesiterapia del Trax en Unidades de Terapia
Intensiva. Editorial Mdica Panamericana S.A. Buenos Aires, Argentina 1986.
2. Ross J., Dean E., Abboud R.T. The Effect of Postural Drainage Positioning on
Ventilation Homogeneity in Healthy Subjects. Physical Therapy. November 1992,
Vol.72 (11).
3. Cielsa N.D. Chest Physical Therapy for Patients in the Intensive Care Unit.
Physical Therapy. June 1996, Vol.76 (6).
4. Garca Besada J.A., Coll Arts R. Fisioterapia Respiratoria. Servicio de
Rehabilitacin del Hospital Vall dHebron y Hospital Germans Trias Pujol
Badalona, Barcelona, Espaa. Medicine. Ediciones Doyma 4ta Edicin
Barcelona, Espaa 1985.