Tromboembolismo Pulmonar en el

Electrocardiograma

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El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una urgencia médica relativamente

frecuente, causada por la oclusión del lecho arterial pulmonar, ocasionada
por una trombosis venosa profunda (TVP) de miembros inferiores en la
mayoría de los casos.
La alta efectividad del tratamiento inmediato convierte en vital el
diagnóstico precoz, algo difícil, debido a que el tromboembolismo pulmonar
adolece de una presentación clínica clara.
Aunque el electrocardiograma en el tromboembolismo pulmonar no es una
prueba con alta sensibilidad ni especificidad, podemos encontrar
alteraciones que aumenten la sospecha diagnóstica de TEP.

Cuadro clínico del tromboembolismo pulmonar

Los principales síntomas del tromboembolismo pulmonar son la disnea,
generalmente súbita, y el dolor torácico de tipo pleurítico. El TEP también
puede debutar con síncope aislado y en casos más severos con
hipotensión arterial y shock.

Factores predisponentes de TEP

Determinar los factores que predisponen la aparición de TVP y
tromboembolismo pulmonar es básico para evaluar la sospecha clínica y
realizar prevención secundaria.
 • Edad.
• Tromboembolismo previo o TVP.
• Enfermedades malignas activas.
• Enfermedad neurológica con paresia de extremidades.

• Cirugía, trauma o reposo prolongado.

• Embarazo.
• Terapia hormonal o anticonceptivos orales 1.

Electrocardiograma en el tromboembolismo
pulmonar
El electrocardiograma no es una prueba sensible para el diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar. En algunos casos aparecen determinadas
alteraciones que aumentan la sospecha y ayudan al diagnóstico, pero
incluso en tromboembolismos masivos, no siempre están presentes.

Alteraciones que se pueden encontrar en el EKG de un

tromboembolismo pulmonar

Electrocardiograma de un tromboembolismo pulmonar:

Bloqueo de rama derecha, patrón S1Q3T3, ondas T negativas de V1 a V4.

• Taquicardia sinusal u otras arritmias como flutter

auricular o fibrilación auricular.
• Signos de sobrecarga ventricular derecha: ondas T invertidas de V1
a V4 y patrón qR en V1.
• Complejo de McGinn-White o Patrón S1Q3T3: onda S en
I, onda Q y onda T negativa en III.
• Onda P pulmonale
• Desviación del eje a la derecha.
• Descenso del segmento ST secundario a isquemia subendocárdica.
• Bloqueo incompleto o completo de rama derecha 2 3.
Patrón S1Q3T3 o complejo de McGinn-White en el EKG:

EKG en taquicardia sinusal (136 lpm) con onda S en I, onda Q y T negativa en III,
hallazgo frecuente en el tromboembolismo pulmonar.

La aparición de varios de estos signos en el electrocardiograma, son

sugestivos pero no diagnósticos de tromboembolismo pulmonar, pues
pueden observarse en otras enfermedades que ocasionan sobrecarga del
ventrículo derecho como el cor pulmonale2.

¿Cómo diagnosticar un TEP?

Debemos sospechar un tromboembolismo pulmonar en pacientes con
clínica de disnea súbita, dolor torácico o síncope, con algún factor
predisponente.
El electrocardiograma es importante descartando enfermedades con
síntomas similares (infarto agudo de miocardio). En caso de presentar en el
EKG los signos de sobrecarga derecha descritos, aumentaría la sospecha
de TEP.

Sospecha de tromboembolismo pulmonar sin shock o

hipotensión asociada (TEP de no alto riesgo)
En pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar sin shock o
hipotensión asociada y con una baja/intermedia probabilidad clínica, el
primer paso lógico es la determinación del dímero D en plasma.
Si el dímero D está elevado, está indicado un angio-CT para confirmar el
diagnóstico.
En pacientes con alta probabilidad clínica de TEP, el angio-CT es la prueba
de primera elección 1.
Sospecha de tromboembolismo pulmonar con shock o
hipotensión asociada (TEP de alto riesgo)
La sospecha de tromboembolismo pulmonar de alto riesgo con shock o
hipotensión asociada es una situación potencialmente mortal.
La prueba más útil en esta situación es el ecocardiograma transtorácico
pues puede proporcionar datos de hipertensión pulmonar aguda y
disfunción del ventrículo derecho.
La evidencia de disfunción de ventrículo derecho es suficiente para iniciar
inmediatamente el tratamiento de reperfusión sin necesidad de realizar
otras pruebas.
En cuanto el paciente esté estabilizado con el tratamiento de soporte, se
debe realizar un angio-CT para confirmar el diagnóstico 1.

Tratamiento del tromboembolismo pulmonar

Tromboembolismo pulmonar de alto riesgo
El riesgo de muerte en el tromboembolismo pulmonar asociado a
hipotensión o shock es elevado, por lo que se deberá garantizar soporte
hemodinámico y respiratorio, con catecolaminas, oxígeno o ventilación
mecánica si se precisara.
Iniciar tratamiento con heparina no fraccionada IV y realizar trombolisis a
menos que existan contraindicaciones absolutas.
La embolectomía quirúrgica o con catéter es una alternativa cuando existen
contraindicaciones absolutas a la trombolisis, o esta no ha sido efectiva.

Tromboembolismo pulmonar de no alto riesgo

El TEP sin shock o hipotensión suele tener un buen pronóstico. El
tratamiento de elección son las heparinas de bajo peso molecular o
fondaparinux subcutánea a dosis ajustadas por peso. No es recomendable
la trombolisis en estos pacientes.
En pacientes con estabilidad hemodinámica pero con datos de disfunción
ventricular derecha (riesgo intermedio-alto), la trombolisis está indicada
para prevenir una posible descompensación hemodinámica, siempre que
haya bajo riesgo de hemorragias.

Prevención de nuevos eventos:

Para prevenir nuevos eventos de tromboembolismo pulmonar, es
recomendable mantener tratamiento anticoagulante con antagonistas de la
vitamina K (INR entre 2-3) o con los nuevos anticoagulantes orales, durante
al menos 3 meses.
Se recomienda mantener el tratamiento de forma indefinida en pacientes
con TEP recurrente, trombofilia hereditaria o enfermos de cáncer 1.
Artículos relacionados: Bloqueo de rama derecha, alteraciones de ondas e
intervalos

Referencias

• 1. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G et Al. ESC Guidelines on the

diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart
Journal Nov 2014, 35 (43) 3033-3073.
• 2. Surawicz B, Knilans T. Chou’s electrocardiography in clinical practice. 7th
ed. Philadelphia: Saunders Elservier; 2008.
• 3. Harrigan RA, Jones K. Conditions affecting the right side of the heart. BBMJ
2002;324:1201.