Enfermedad tromboembólica venosa: TEP y TVP

Más del 95% de los casos de tromboembolismo pulmonar (TEP) se deben a trombosis en el sistema venoso profundo (TVP) en las extremidades inferiores (sobre
todo en el territorio suprapoplíteo) (MIR). Se ve favorecido fundamentalmente por el inmovilismo, la estasis venosa y estados procoagulantes. Entre los
principales procesos que favorecen el TEP destacan: fractura de extremidades inferiores, postcirugía, posparto, reposo prolongado en cama, insuficiencia cardiaca,
insuficiencia venosa profunda crónica, obesidad, cáncer activo (el que más frecuentemente se asocia al TEP es el adenocarcinoma de pulmón), hiperestronismo,
embarazo, anticonceptivos, niveles elevados de anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante lúpico y otros estados de hipercoagulabilidad, como el déficit de
antitrombina III, factor V de Leiden (trastorno de coagulación más frecuente en la población), o el déficit de las proteínas C o S.

Fisiopatológicamente, el TEP produce los siguientes efectos:

1. Aumento de la resistencia vascular pulmonar: por reducción del lecho vascular con alteración de la hemodinámica de cavidades derechas.
2. Hiperventilación alveolar: por estímulo de receptores pulmonares de distensión e irritación, con PCO2 normal o disminuida.

3. Alteración en la relación ventilación/perfusión: por el aumento del espacio muerto alveolar, broncoconstricción de pequeñas vías aéreas y colapso
alveolar por pérdida de surfactante en zonas hipóxicas, con la consiguiente hipoxemia.
4. Reducción de la distensibilidad pulmonar: por acumulación de líquido en las zonas afectadas (MIR).
5. Alteración del intercambio gaseoso: debida al aumento del espacio muerto, discordancia V/Q, aparición de shunt derecha-izquierda y alteración de la
difusión (por el descenso de la superficie de intercambio).

Clínica

 TVP: produce dolor en la pantorrilla de inicio insidioso que tiende a empeorar con el tiempo y se acompaña a la exploración de palpación dolorosa. La TVP
masiva es más fácil de reconocer porque el paciente presenta edema de muslo con palpación dolorosa en la zona inguinal y sobre la vena femoral común. Si
todo el miembro está edematoso, el diagnóstico de TVP es improbable y se debe sospechar agudización de síndrome posflebítico. La TVP de miembros
superiores puede producir empastamiento de la fosa supraclavicular, aumento de diámetro del miembro o circulación colateral en la región anterior del tórax.
 TEP: disnea de aparición brusca e inexplicable, en ocasiones acompañada de taquipnea (signo más frecuente) y taquicardia. El síncope es raro, revela
alteración hemodinámica transitoria. Puede ser asintomático. En el TEP con obstrucción >50% de la arteria pulmonar principal o con oclusión de varias
ramas lobares puede existir, además, dolor retroesternal, galope ventricular derecho, desdoblamiento del segundo tono o incluso soplo sistólico chirriante
pulmonar.

Cuando existe dolor pleurítico, hemoptisis, febrícula y derrame pleural hemático, hay que sospechar complicación con infarto pulmonar (normalmente
periférico).

El TEP crónico puede cursar exclusivamente con disnea. Ante una hipoxemia + hipertensión pulmonar + radiografía de tórax normal + pruebas funcionales
respiratorias normales, hemos de descartar un TEP crónico (MIR).

Diagnóstico

 Sospecha clínica de TEP, que permite iniciar tratamiento anticoagulante si dicha sospecha es muy alta.
 El diagnóstico definitivo de TEP se consigue mediante la angioTC, la la gammagrafía, la ecografía multiórgano o la angiografía.

Radiografía de tórax. + frecuente es que sea inespecíficamente anormal, siendo la anomalía más frecuente la
elevación del hemidiafragma; otras son atelectasias laminares o pérdida de volumen. Las manifestaciones específicas
de TEP son el signo de Westermark (hiperclaridad pulmonar debida a oligohemia focal, la asimetría de las arterias
pulmonares (arteria pulmonar descendente derecha de mayor tamaño) o incluso amputación del hilio
pulmonar, y la joroba de Hampton, que refleja un infarto pulmonar periférico: imagen de condensación pulmonar
triangular periférica con base en la superficie pleural, típica del TEP con infarto pulmonar y que con frecuencia
asocia derrame pleural serohemático.

Gasometría arterial. Suele existir hipoxemia e hipocapnia. Es frecuente la existencia de un aumento del gradiente
alveoloarterial de oxígeno.
ECG. Lo más frecuente es que sea inespecíficamente anormal; la alteración más común es la taquicardia sinusal. Si el TEP es extenso, aparecen signos de
sobrecarga derecha: desviación del eje a la derecha, patrón SI-QIII-TIII (es lo más específico), bloqueo de rama derecha y ondas P pulmonale. T negativa de V1-
V4.

Dímero-D mediante ELISA. Un resultado positivo no diagnostica enfermedad tromboembólica sino presencia de
fibrinólisis endógena, que puede aparecer en un IAM, cirugía, carcinomas, fracturas, o casi cualquier enfermedad
sistémica. No debe realizarse ante sospechas altas de TEP pues en tal caso un resultado negativo no descarta ETEV.

AngioTC con contraste: prueba de elección ante la sospecha de TEP. Es útil para visualizar TEP centrales (de
grandes arterias) pero tiene dificultades para detectar trombos periféricos. Tiene una sensibilidad superior a la
gammagrafía para descartar TEP, es más disponible, y además aporta información añadida sobre otras entidades
diagnosticas. Especialmente indicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Debe evitarse en insuficiencia
renal (es relativamente segura con niveles de creatinina <2 mg/dl), durante el embarazo y en alérgicos a contrastes
yodados.

Gammagrafía de ventilación/perfusión. Prueba de elección cuando la angioTC está contraindicada. Es de alta

probabilidad la existencia de dos o más defectos segmentarios de perfusión moderados o extensos, con
gammagrafía de ventilación/Rx tórax normal. Si es negativa descarta TEP. Si es de baja probabilidad en un
paciente con baja sospecha descarta TEP, pero con alta sospecha clínica no descarta el diagnóstico. No es
interpretable en pacientes con patología pulmonar (como EPOC o fibrosis), en los que coinciden defectos de
perfusión y ventilación, por lo que no suele realizarse si ya hay alteraciones de base en la radiografía de tórax,
recurriéndose entonces a angioTC o arteriografía.

La gammagrafía de perfusión aislada es tan solo test de screening, muy útil para descartar un TEP agudo clínicamente importante, especialmente en la mujer
embarazada (baja radiación al feto).

Angiografía pulmonar. Es la prueba de certeza o gold standard, es decir, la más sensible y específica. Permite
establecer el diagnóstico definitivo de TEP mediante la visualización de defectos de llenado intraluminal en más de
una proyección. Apenas se usa; queda reservada para casos de alta sospecha clínica con pruebas diagnósticas
(angioTC y/o gammagrafía) negativas, o en gammagrafías de probabilidad intermedia.

Tanto la angiografía pulmonar como el angioCT con contraste están contraindicados en la insuficiencia renal y en
pacientes con alergia a contrastes yodados, siendo de elección en estos casos para el diagnóstico la gammagrafía de
ventilación/ perfusión.

Ecografía en la enfermedad tromboembólica venosa:

 La ecografía venosa de miembros inferiores es la prueba más disponible ante el paciente con sospecha de TEP. Muy buena relación coste-efectividad ante
pacientes con alta sospecha de TVP, especialmente si hay síntomas de TVP. La ecografía de miembros inferiores es de elección en mujeres embarazadas con
sospecha de TEP.
 La ecocardiografía se emplea ante pacientes con sospecha de TEP y clínicamente graves. En un paciente inestable, la ausencia de disfunción del ventrículo
derecho descarta el TEP como causa de la inestabilidad. ES LO PRIMERO QUE SE HACE CUANDO ES UN ALTO RIESGO.
 Ecografía multiórgano es especialmente valiosa en la valoración inicial de sospecha de tromboembolismo en pacientes críticos.

Enfermedad tromboembólica y cáncer HBPM durante los primeros 6 meses, y la duración de la anticoagulación se debe extender mientras el cáncer esté activo, lo
que en ocasiones significa de por vida. El edoxabán y el rivaroxabán constituyen una alternativa a la HBPM en pacientes con cáncer activo, excepto en los
cánceres del tracto digestivo.