Manejo del

comportamiento
En el
paciente
pediátrico
 Teorías
del
Desarrollo
Emocional
 Psicoanalítica
Postulada por Freud: Considera el desarrollo
humano como un proceso causado por fuerzas
inconscientes.
Llevan a la formación de la personalidad por
medio del desarrollo de la sexualidad del
individuo
Elementos claves de la personalidad: el yo, el
ello y el super yo, que se consolidan en cinco
etapas de formación:

Oral, Anal, Fálica, Latencia y Genital.

 Organísmica
Principal exponente: Piaget

Centra el desarrollo emocional y psicológico

del niño en el perfeccionamiento de sus
habilidades cognoscitivas.
El individuo aprende sus habilidades motoras
y emocionales a través de un proceso de
adaptación y por iniciativa propia:
Describe 4 etapas: sensorio-motora, pre-
operacional, operaciones concretas y
operaciones formales.
 Mecanicista
Integra la teoría del conductivismo de Skinner
y Pavlov con la del aprendizaje social de
Bandura.
Considera que el desarrollo del niño se da por
su capacidad de responder a los cambios del
medio externo.

El niño es como un reactor a estímulos que

condicionan su comportamiento.

A través de ellos se determina el desarrollo

de la personalidad del niño.
 Humanística
Propuesta por Maslow.

Explica el desarrollo de un individuo por medio

de la superación de situaciones.

Las situaciones se dan en diferentes niveles en

las que busca satisfacer sus necesidades:

Fisiológicas, de seguridad, de pertenencia y

amor, de estima y autorealización.
Etapas del
Desarrollo
Emocional
Lactancia

0-3 años

Desarrollo
muy rápido
de todas las
actividades
motoras
Infancia
Temprana
3 – 6 años

Desarrollo
elevado de la
comunicación
verbal.
Independencia.
Socialización.
Etapa de juego
y creatividad
 Infancia
Intermedia

6 – 12 años

Formación
escolar.
Influencia de
factores
culturales
externos.
Desarrollo de
capacidades
cognitivas
Adolescencia

+ 12 años

Búsqueda de
la identidad
cultural,
emocional y
sexual más
que de
habilidades
motoras y
cognitivas
En que influye el
comportamiento
del paciente?
Calidad del tratamiento
Selección de técnicas
apropiadas

Procedimientos acordes
a los criterios clínicos
aceptados

Brindar un
tratamiento de
excelente calidad
Seguridad para el paciente
Proteger la
integralidad y
seguridad física del
paciente

Cuidado de la vía aérea

de bronco aspiración o
deglución

Evitar trauma de los

tejidos por laceración
o maltrato
Calidad en la comunicación
Con el paciente y
los padres

Inter relación
positiva evitando la
confrontación

Superar el rechazo
al tratatamiento
Confianza y Motivación
Hacia los controles
preventivos

Propiciar e buen
manejo

Respuesta positiva
del paciente
SOBRE LA CONSULTA DEL PACIENTE INFANTE……
 Aplicación Complementarios
Ambiente
técnicas de al manejo del
durante la cita
manejo comportamiento

Factores controlables
 Permitir la
La primera No forzar el
familiarización
cita es manejo paciente al
del niño al
de la conducta examen
consultorio

Actividades preoperatorias
 Organización,
Aislamiento habilidad y
Buena técnica
del campo destreza en el
anestésica
operatorio procedimiento
.

Destreza clínica en
 Música funcional

Ser llamados por

su nombre

Sala de espera
interesante

Que le hable
cuando trabaja
 Explicar el
procedimiento

Mirar en un espejo
lo que le hacen

Tener una señal

para suspender

Que le resuelvan
las dudas
 Felicitarlo por
buen paciente

Regalos
compensatorios

Hacer pautas
negociadas

Que se elogie su
personalidad
 El fresado

La luz en los ojos

Mentir en el dolor
del procedimiento

Que se burlen de
él por su miedo
 Ser reprendidos
por el odontólogo

Preguntar cuando
tiene boca abierta

Ser comparado con

otros niños

Informes
negativos a los
padres
 Que se le haga
esperar

Sala de espera
aburrida

Olor consultorio/
aliento odontólogo

Rollos de algodón
gruesos- eyector
 Diagnóstico y
clasificación del
comportamiento
Consideraciones Generales:
 El diagnóstico del comportamiento no se hace en forma
precisa como en otros casos ej, caries.
 Es dinámico, cambiante y requiere un análisis
constante del paciente.
 Se debe tener en cuenta el desarrollo emocional, el
grado de comunicación, el entorno social y familiar.
 Requiere evaluarlo desde el ingreso a la consulta,
durante los procesos operatorios y en el
postoperatorio.
 Puede influir la personalidad, hora del día, con quien va
a la consulta entre otros.
Antecedentes personales:
 Averiguar antecedentes odontológicos y de
comportamiento.
 Estado emocional y actitud del paciente: no es igualen
una primera cita.
 Indagar sobre procedimientos específicos realizados y
su actitud.
 Experiencia con el odontólogo y otro tipo de personal
de salud.
 Puede influir la personalidad, hora del día, con quien va
a la consulta entre otros.
Actitudes del niño que
podemos encontrar:
Agresividad
• Rechaza el
Temor
tratamiento con
• Experiencias agresión verbal o
Timidez negativas previas física hacia
• Llora desde el padres,
• Niveles altos de profesional o
ingreso a la sala
ansiedad. auxiliar.
de espera.
Callado,
• Manifiesta su
• Muy cerca de la
miedo
madre,
• Se resiste a
• No sostiene la
entrar.
mirada.
 Actitudes del niño que
podemos encontrar:
Indiferente
• Preadolescentes
Actitud y adolescentes.
amigable • Pueden aceptar
Actividad el tratamiento,
• Se establece
aumentada buena
pero se muestra
indiferentes y
comunicación
• Inquieto, poco
física y verbal.
hiperactivo, corren comunicativos.
quieren jugar con • Aceptación a la
diferentes separación de
elementos. Hacen sus padres
muchas preguntas.
Escalas de clasificación del
comportamiento:

de Shiere y
de Frankl Fogels
de Houpt

De la De la
Universidad de Universidad de
Carolina Ohio(OSUBRS)
 Escrita por Frankl y col.
Instrumento altamente
reportado y aplicado en la
investigación
DEFINITIVAMENTE NEGATIVO
(--) F1

 Rechazo al tratamiento.
 Llanto intenso.
 Movimientos fuertes de
las extremidades
 No es posible la
comunicación verbal.
 Comportamiento agresivo
LEVEMENTE NEGATIVO (-) F2
 Rechazo al tratamiento.
 Movimientos leves con las
extremidades
 Comportamiento tímido que
bloquea la comunicación.
 Acepta y acata algunas
órdenes
 Llanto monótono.
 Comportamiento agresivo.
LEVEMENTE POSITIVO(+) F3

 Acepta el tratamiento
cautelosamente.
 presenta voluntad para
cooperar.
 Reservado
 Se puede establecer
comunicación verbal.
 Fluctúa fácilmente
entre F2 y F4.
 Llanto esporádico
DEFINITIVAMENTE POSITIVO (++) F4

 Cooperación y motivación del

paciente.
 Interesado por los
procedimientos a realizar.
 Se divierte con la situación.
 Interactúa durante el
tratamiento.
 Relajación y control
de las extremidades
Estado de desarrollo
emocional
 Depende de la edad, el desarrollo y el
tipo de comunicación establecida.

Es diferentes el manejo de un niño de 20

meses al manejo de un niño de 5 años,
donde se puede manejar una mejor
comunicación e interacción.
Expresiones de Miedo
Y Ansiedad.
• HUYE
• AGRESIVO
• EVASION: rechazo y
agresividad
• APATIA Y LUEGO
ABANDONO
• REGRESIÓN DEL
COMPOTAMIENTO
• VOMITO O DOLOR
ESTOMACAL
• LLANTO:
Tipos de llanto
Básico monotónico Llanto de ira
• Patrón rítmico. • Mayor intensidad.
• No varía el tono ni • Se presenta en
el ritmo durante el pacientes agresivos
procedimiento. que quieren
• Asociado a ansiedad confrontar y evitar
y expresión de el tratamiento
rechazo.
• Generalmente el
niño coopera.
Tipos de llanto
Llanto de frustración Llanto de dolor

• Es un patrón arrítmico. • Fácilmente

• Caracterizado por gritos identificable.
largos sin periodos • Se manifiesta al realizar
largos de retención de un procedimiento
respiración (suspiro). • Coincide con el
• Se presenta en movimiento o agresión
ansiedad, pero el a una zona que produce
paciente es dolor.
potencialmente • Asociado a mala
colaborador. anestesia
Temperamento y
personalidad
 Se considera un predictor del
comportamiento odontológico.

Los temperamentos con alto grado de

timidez están más asociados a la ansiedad
y a comportamientos disruptivos.
Características educativas
y culturales:
 El tipo de educación y cultura que recibe el
niño influye en su comportamiento en el
odontólogo.

Niños con estimulación temprana: mejor

comunicación, más activos y ansiosos.
Niños de zona rural sin esta estimulación:
menor desarrollo de comunicación verbal,
menos ansiosos y activos.
Tipo de padres:
 El comportamiento de los padres y su
relación con el niño son condicionantes
indiscutibles.

Padres motivados (+)

Padres ansiosos (-)
Padres autoritarios (-)
Padres manipuladores (-)
Padres indiferentes (+)
 LOS PADRES EN LA CITA?
CUANDO NO DEJARLOS

Cuando repite las órdenes, fastidiando tanto al

odontólogo como al niño
Cuando agrega órdenes bloqueando la comunicación
entre odontólogo – niño
Cuando se fastidian cuando se cambia el tono de voz en
el manejo con el niño
Cuando el niño divide su atención entre el padre y el
odontólogo
El odontólogo divide su atención entre el padre y el niño
Condición sistémica:
 El comportamiento puede variar debido a
una condición de salud: Infección
respiratoria.

 Es frecuente en pacientes que

normalmente tienen una actitud de
cooperación.
OTROS TIPOS DE CONSIDERACION

PACIENTE FISICAMENTE IMPEDIDO:

 PUEDE TENER DESDE UNA CONDUCTA

TIMIDA O HUMILDE QUE ATRAE CON
CARIÑO Y AVECES CON COMPASIÓN;
HASTA UNA DE REBELDIA Y
AGRESIVIDAD.
 A VECES SE REQUIEREN TECNICAS DE
SEDACION
PACIENTE MENTALMENTE IMPEDIDO:

 SE REQUIERE CASI SIEMPRE TECNICAS

DE SEDACION O TÉCNICAS DE
ANESTESIA GENERAL.

 PROCURAR UNA BUENA ASESORIA EN SU

HIGIENE BUCAL.
Incomodidad y dificultad
de cooperación:
 Fotofobia
 Presencia de reflejo de nausea
 Incomodidad por presión de tejidos por
instrumentos odontológicos
 La hora del día.
 El ruido o llanto de ortos niños
• Abordaje integral de la comunicación.
• Más allá del uso de técnicas de manejo
del comportamiento.
• Se busca establecer un vínculo con el
paciente y su familia.
• Se debe adaptar a las condiciones
individuales de personalidad,
familiares, socioeconómicas y
culturales.
• Comunicación positiva, vinculante y
asertiva que propicie un ambiente
cálido, bajo condiciones de trabajo
donde el odontólogo dirija y tome las
decisiones.

Se busca:
• integrar la experiencia odontológica,
• Conseguir la empatía, la confianza,
motivación y participación a través de
un vínculo emocional.
COMUNICATIVAS:
 Decir – Mostrar – Hacer
 Preguntar - Decir - Preguntar
 Refuerzo positivo
 Distracción
 Escape contingente
 Reestructuración memorística
 Modelado
 Control de voz
 Comunicación no verbal
 Presencia / ausencia de padres
 Refuerzo negativo
 Tiempo y fuera
DECIR – MOSTRAR -
HACER
Disminuir la ansiedad mediante la explicación
OBJETIVO cerca de una situación que es desconocida
para el paciente.
Consiste en permitir que el paciente conozca
con antelación que actividad se va a realizar.
Se hace mediante una secuencia donde
DESCRIPCIÓN primero se le explica en un : lenguaje
adecuado para su desarrollo, que
procedimiento se va a realizar (decir), luego
se le hace una demostración (mostrar) y por
último se realiza (hacer).
DECIR – MOSTRAR -
HACER
Puede usarse en todos los pacientes que
INDICACIÓN
hayan desarrollado la comunicación verbal.

No está contraindicada en ningún paciente.

CONTRA Poco eficaz en pacientes de muy corta edad,
INDICACIÓN con poco desarrollo del lenguaje. Y en
ansiosos
DECIR – MOSTRAR -
HACER
Preguntar – Decir -
Preguntar
Determinar el grado de ansiedad del
paciente, explicar la situación con el fin de
OBJETIVO
que se sienta cómodo y entienda lo que se le
va a hacer.
Busca determinar el nivel de miedo del
paciente por medio del diálogo. Se le
pregunta por las emociones y percepción
sobre el procedimiento que se le va a realizar.
DESCRIPCIÓN
En segundo lugar se le explica por medio de
ayudas audiovisuales de manera positiva en
que consiste, por último se le pregunta si
entendió la explicación y obtener
retroalimentación de sus emociones.
Preguntar – Decir -
Preguntar

Pacientes con elevado nivel de miedo dental

INDICACIÓN
y que haya desarrollado comunicación verbal.

No está contraindicada en ningún paciente.

CONTRA
INDICACIÓN
Poco eficaz en pacientes de muy corta
edad, con poco desarrollo del lenguaje.
CONTROL DE VOZ
Establecer comunicación y ejercer autoridad
OBJETIVO
con el paciente.
Modificación del tono y volumen de la voz,
así como de la velocidad con que se habla.
DESCRIPCIÓN Implica un aumento o disminución del tono;
muchas veces se hace hablando en tono muy
bajo al oído del paciente. No debe confundirse
con gritar al paciente o enfadarse con él.
Puede usarse en todos los pacientes; es útil
INDICACIÓN cuando se trata de un comportamiento rebelde
que manipula o cuestionar la autoridad.
CONTRA Pacientes de muy corta edad, poco desarrollo
INDICACIÓN del lenguaje, ó, que no entiendan la técnica.
COMUNICACIÓN
NO VERBAL
Establecer comunicación con el paciente y
OBJETIVO controlar la forma en que percibe sus
emociones.

O comunicación multisensorial. Consiste

en la utilización de actitudes como
DESCRIPCIÓN
cambio en la postura, expresión facial y
contacto físico para dirigir y modificar el
comportamiento temeroso del niño.
COMUNICACIÓN
NO VERBAL

Puede usarse en todos los pacientes; es

útil cuando se trata de un
comportamiento rebelde que pretende
INDICACIÓN
manipular o cuestionar la autoridad. Ó en
niños que no han desarrollado
adecuadamente la comunicación verbal.

CONTRAINDICACIÓN Ninguna
REFUERZO POSITIVO
Actuar sobre la respuesta motora del
OBJETIVO paciente con el fin de que repita un
comportamiento deseado
Se trata de felicitar al niño cuando
exhibe un comportamiento deseado.
DESCRIPCIÓN Es importante hacer el refuerzo
inmediatamente y repetirlo varias
veces para condicionar
positivamente el comportamiento.

INDICACIÓN Puede usarse en todos los pacientes

CONTRAINDICACIÓN Ninguna
REFUERZO NEGATIVO
Modificar un comportamiento disruptivo
OBJETIVO mediante un condicionamiento de la
respuesta motora del paciente.

Pretende modificar un comportamiento no

deseado mediante la expresión de rechazo.
Por tratarse de un condicionamiento debe
DESCRIPCIÓN
hacerse inmediatamente y de manera
repetida. Generalmente, se utiliza en
combinación con el control de voz para
expresar desaprobación.
REFUERZO NEGATIVO

Pacientes que hayan desarrollado su

INDICACIÓN
lenguaje.

Pacientes de corta edad que no

tengan un desarrollo emocional
CONTRAINDICACIÓN
comunicativo para entender el
condicionamiento.
TIEMPO Y FUERA
Modificar un comportamiento disruptivo
mediante el condicionamiento o auto-control
OBJETIVO
del paciente de modo que el tratamiento se
condicione a su propia voluntad de cooperar.
Consiste en suspender temporalmente el
DESCRIPCIÓN tratamiento en la misma cita o dar por terminada
la cita y pedirle al paciente y a sus padres que
regresen cuando esté preparado para cooperar
Paciente preadolescente y adolescente con alto
grado de desarrollo emocional y un pleno
INDICACIÓN
entendimiento y cooperación por parte de los
padres
CONTRAINDICACIÓN Pacientes corta edad inmadurez emocional
DISTRACCIÓN CONTINGENTE
Distraer al paciente del tratamiento
OBJETIVO con el fin de disminuir su ansiedad.

Consiste en desviar la atención del

paciente durante el procedimiento y al
mismo tiempo condicionarlo. Puede
DESCRIPCIÓN
hacerse con la utilización de medios
audiovisuales o auditivos que se usan
condicionados a un comportamiento
adecuado.
Se puede usar en todos los pacientes.
INDICACIÓN

Es poco eficaz en pacientes de muy

corta edad que aún no han
CONTRAINDICACIÓN
desarrollado bien la comunicación
verbal.
ESCAPE CONTINGENTE
Modificar un comportamiento disruptivo
OBJETIVO mediante el condicionamiento y el auto control
del paciente.
Se busca que el paciente tenga control de la
situación de modo que con una indicación suya
como levantar la mano, se interrumpa
DESCRIPCIÓN
temporalmente el tratamiento. Debe además
usarse con condicionamiento de modo que el
odontólogo detenga el tratamiento siempre y
cuando el comportamiento sea el apropiado.
Pacientes que tenga un desarrollo emocional e
INDICACIÓN
intelectual que les permita entender la técnica.
Pacientes de corta edad, inmadurez emocional o
CONTRAINDICACIÓN
falta de desarrollo de la comunicación verbal.
MODELADO
Disminuir la ansiedad del paciente y reforzar
OBJETIVO un comportamiento positivo útil en un rango
de edad entre los 3 y 13 años.
Permitir que el paciente observe el
comportamiento apropiado que se desea,
DESCRIPCIÓN
mediante la utilización de un modelo que está en
una situación similar a la que estará sometido.
Puede realizarse en vivo o por medio de videos.
Pacientes que tengan desarrollo emocional y
INDICACIÓN comunicación verbal para entender el objetivo de
la técnica.
Ninguna. Sin embargo, es de poca utilidad en
CONTRAINDICACIÓN aquellos pacientes que no tengan un desarrollo
emocional para entender la técnica.
PRESENCIA O NO DE PADRES
Ganar la atención del paciente, evitar
OBJETIVO comportamientos negativos y establecer los
roles apropiados para el niño y el adulto.
Emplea la presencia o ausencia de los padres
para ganar la cooperación en el tratamiento. Es
responsabilidad del odontólogo determinar que
DESCRIPCIÓN
métodos de comunicación serán los mejores para
permitir un tratamiento óptimo según las
habilidades del niño y los deseos específicos de
los padres.
Indicaciones: puede usarse en todos los
INDICACIÓN
pacientes.
Ninguna. Niños muy pequeños que dependen
CONTRAINDICACIÓN emocionalmente de los padres y que por la
ausencia de lenguaje, no comprenden la técnica.
MANO SOBRE BOCA
Establecer comunicación y autoridad con el
paciente, eliminar el mal comportamiento y
reemplazarlo por respuestas aprendidas,
OBJETIVO
aumentar la auto-confianza de cooperación del
niño y garantizar su seguridad durante la
realización del procedimiento.
Consiste en colocar la mano suave pero firme
sobre la boca del niño con el fin de aislar el
sonido y lograr la comunicación. Se utiliza en
conjunción con la técnica de control de voz y se
DESCRIPCIÓN
condiciona la remoción de la mano a la
colaboración del niño Cuando éste acepta, se
remueve la mano. Se recomienda obtener
consentimiento informado de los padres antes de
aplicarla.
MANO SOBRE BOCA
Pacientes sanos que tengan desarrollada
la comunicación verbal y tengan el
potencial de cooperación pero que
INDICACIÓN exhiban un comportamiento desafiante y
rebelde. Pacientes histéricos, agresivos
que demuestran pataletas en el sillón.
Rango de edad entre los 3 a 6 años
Pacientes que no tengan capacidad para
cooperar debido a su corta edad,
CONTRAINDICACIÓN
inmadurez emocional o discapacidad
física o mental.
INMOVILIZACIÓN
Proteger la integridad física del paciente con el fin
de realizar el tratamiento de una forma segura y con
OBJETIVO los parámetros clínicos de calidad ideales. También
se busca proteger la integridad física del
odontólogo y el personal auxiliar..
La inmovilización total o parcial del paciente es
necesaria en ciertas situaciones con el fin de proteger la
integridad física de éste. Se busca hacer una restricción
de no ejercer un exceso de fuerza que pueda lastimarlo.
Puede hacerse directamente por el odontólogo,
DESCRIPCIÓN
personal auxiliar y padres o puede usarse un dispositivo
de restricción (papoose board, Pedi-Wrap, etc). También
se puede inmovilizar la boca con el uso de bloque de
mordida o distintos tipos de abrebocas.3, 9, 12, 13, 24
Se recomienda obtener el consentimiento escrito y
verbal de los padres antes de utilizar la técnica.
INMOVILIZACIÓN

Pacientes incapaces de cooperar debido

a su corta edad, inmadurez emocional o
INDICACIÓN
discapacidad física o mental.

Pacientes cooperadores o aquellos

donde no hay posibilidad de hacer una
CONTRA inmovilización segura debido a sus
INDICACIÓN condiciones médicas, sociológicas o de
desarrollo físico.