OSTEODISTROFIA RENAL un descenso del número de receptores de

vitamina D (VDR) en células paratiroideas

Y HEPÁTICA. CONCEPTO.
ETIOPATOGENIA. MANIFESTACIONES
CLÍNICAS. MANEJO TERAPÉUTICO
E. Jódar Gimeno y F. Hawkins Carranza
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Osteodistrofia renal
Concepto
El deterioro progresivo de la función re-
nal origina cambios hormonales y meta-
bólicos entre los que destacan las altera-
ciones en el metabolismo de la vitamina
D, del calcio, del fósforo, de la hormona
paratiroidea (PTH) y del equilibrio ácido
base, así como la acumulación en sangre
de un conjunto de factores no bien defi-
nidos denominados toxinas urémicas que
determinan la aparición de un conjunto de
lesiones óseas que se conocen como os-
teodistrofia rena1.
Etiopatogenia
Tanto desde un punto de vista académico
como desde un punto de vista práctico es
necesario diferenciar las distintas formas
de osteodistrofia renal. Se describen 4 ti-
pos fundamentales de enfermedad ósea
asociada a la enfermedad renal (llamados
en conjunto osteodistrofia renal (fig. 1)2:
1. Enfermedad ósea predominantemente
hiperparatiroidea (osteítis fibrosa).
2. Osteomalacia de bajo remodelado.
3. Osteodistrofia urémica mixta (enfer-
medad ósea paratiroidea con defecto de
la mineralización asociado).
4. Enfermedad ósea aplástica o adinámi-
ca (reducción de la formación y resorción
ósea).
Existe un tipo diferente de enfermedad
ósea urémica, que presenta una etiopato-
genia específica, y que aparece en pa-
cientes en hemodiálisis de larga evolución,
caracterizándose por la aparición de quis-
tes óseos por depósitos de amiloide aso-
ciados a microglobulina β2.
Enfermedad ósea de alto remodelado
o hiperparatiroidea
Se debe al desarrollo de hiperparatiroi-
dismo secundario. Los factores más im-
portantes que contribuyen a su desarrollo
son:
1. Disminución de la producción de 1,25
(OH)2 D3 (calcitriol). El calcitriol se sinteti-
za en el túbulo renal por la acción de la 1
alfa hidroxilasa a partir de 25(OH)vit D3.
La actividad de esta enzima disminuye en
la insuficiencia renal al reducirse el nú-
mero de células renales funcionantes. Al
avanzar la insuficiencia renal aparece ade-
más el efecto inhibitorio de la hiperfosfo-
remia sobre la síntesis de calcitriol. La de-
ficiencia de calcitriol origina una reducción
de la absorción intestinal de calcio, una
resistencia ósea a la acción de la PTH y
Calcio, vitamina D
Bajo remodelado
Adinámica
Remodelado normal
Osteomalacia
Aluminio
Enfermedad mixta
que origina una desinhibición de la sínte-
sis de parathormona.
2. Aumento de los niveles de fósforo sérico.
Cuando el filtrado glomerular cae por de-
bajo de 40 ml/min aparece una hiperfos-
foremia progresiva. Ésta estimula el de-
sarrollo de hiperparatiroidismo de dos
formas: por un lado, favorece la hipocal-
cemia que estimula la síntesis y secreción
de la PTH, y por otro, actúa directamen-
te sobre la célula paratiroidea estimulan-
do la síntesis y secreción de PTH y la pro-
liferación de células paratiroideas.
3. Alteraciones de la regulación de PTH y
calcio. Con el avance del deterioro de la
función renal, se requieren progresiva-
mente mayores concentraciones de PTH
para que ésta eleve la calcemia y, a la in-
versa, se necesitan calcemias séricas más
elevadas para suprimir la secreción de
PTH. No obstante, en la mayoría de los
pacientes con hiperparatiroidismo secun-
dario es más frecuente la hipocalcemia.
Además, se desarrolla una disminución
progresiva de la expresión y concentra-
ción del receptor sensible a calcio, por lo
que la sensibilidad paratiroidea a la cal-
cemia se reduce.
4. Alteración de la regulación de la función
de la célula paratiroidea. En la insuficien-
cia renal crónica avanzada se produce una
proliferación de las células paratiroideas,
en principio policlonal pero que, a medi-
da que el hiperparatiroidismo se agrava,
pasa a ser monoclonal originando una hi-
perplasia nodular de paratiroides3 que se
acompaña de aberraciones cromosómicas
y función paratiroidea autónoma.
PTH Alto remodelado
Osteítis fibrosa

Medicine 2002; 8(84):4510-4515 Fig. 1. Formas fisiopatológicas de osteodistrofia renal. PTH: hormona paratiroidea.

4510
 OSTEODISTROFIA RENAL Y HEPÁTICA. CONCEPTO. ETIOPATOGENIA. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. MANEJO TERAPÉUTICO
Osteomalacia de bajo remodelado
El desarrollo de osteomalacia es un im-
portante componente de la osteodistrofia
renal en algunos pacientes. Se caracteriza
por la reducción del remodelado óseo, del
número de células activas en el remode-
lado y por un aumento del volumen de
hueso no mineralizado4. Aunque se venía
asumiendo que el déficit de vitamina D
era central en el desarrollo de esta enfer-
medad, la mayoría de los casos actuales
parecen estar en relación con la intoxica-
ción por aluminio de estos pacientes. El
aluminio tiene un efecto tóxico sobre el
metabolismo óseo a través de dos meca-
nismos, uno indirecto, por inhibir la fun-
ción paratiroidea y otro, directo, a través
de una acción inhibitoria directa del alu-
minio sobre los osteoblastos y sobre la mi-
neralización.
En la actualidad los casos de enfermedad
ósea de bajo remodelado no inducida por
aluminio están aumentando. Los factores
que pueden favorecer la aparición de bajo
remodelado óseo, además del aluminio,
son el hipoparatiroidismo inducido por
fármacos (exceso de carbonato cálcico o
vitamina D, empleo de quelantes de fos-
fatos ricos en aluminio), la alta concen-
tración de calcio en el baño de diálisis, la
diabetes, la edad avanzada y la acidosis.
La diálisis peritoneal también parece faci-
litar el desarrollo de bajo remodelado óseo.
En enfermos con enfermedad ósea de bajo
remodelado, los niveles de PTH, aunque
pueden estar algo elevados con respecto
a sujetos normales, son inapropiadamen-
te bajos (<120 pg/ml) para mantener un
remodelado “normal”.
Osteodistrofia urémica mixta
Representa la combinación de la enfer-
medad de alto remodelado con una va-
riedad de bajo remodelado, la osteomala-
cia. Se caracteriza por la coexistencia de
osteítis fibrosa y un incremento del gro-
sor de osteoide típico de osteomalacia. La
tasa de mineralización es variable, pero
en cualquier caso insuficiente para mine-
ralizar el osteoide depositado.
Enfermedad ósea adinámica
La enfermedad ósea adinámica o aplási-
ca fue inicialmente descrita en los años
ochenta. Hoy en día representa la lesión
ósea predominante en los sujetos en diá-
lisis peritoneal (60%) y es casi tan preva-
lente como la osteítis fibrosa (36% frente
a 38%) en los pacientes en hemodiálisis2.
Se caracteriza por una marcada reducción
del remodelado óseo, pero, a diferencia
de la osteomalacia, sin aumento en la for-
mación de osteoide.
La etiología es desconocida. Parecen ser
importantes al menos dos factores, el de-
pósito de aluminio (en una minoría de ca-
sos) y la excesiva supresión de PTH indu-
cida por el uso de carbonato de calcio y
calcitriol 5. Las concentraciones de PTH
pueden ser tan bajas como 8 pmol/l (va-
lores normales 1 a 5,5 pmol/l). Puesto que
algunos pacientes tratados intermitente-
mente con calcitriol desarrollan enferme-
dad ósea dinámica a pesar de existir un
hiperparatiroidismo persistente, se ha su-
gerido que el calcitriol per se puede su-
primir directamente la actividad osteo-
clástica.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas derivados de la osteodistro-
fia renal son poco específicos. Incluyen
dolor óseo, debilidad muscular, periartri-
tis y prurito. La aparición de miopatía pro-
ximal y de fracturas patológicas son más
frecuentes en la enfermedad ósea de bajo
remodelado, y pueden ser invalidantes.
El dolor óseo es difuso, localizado en la
región lumbar, caderas, rodillas y tobillos
y empeora con la bipedestación. El dolor
lumbar puede reflejar la aparición de
aplastamientos vertebrales. Con menor
frecuencia aparecen fracturas costales es-
pontáneas asociadas a dolor torácico.
La miopatía proximal y la debilidad mus-
cular pueden ser los síntomas más invali-
dantes y persistentes de la osteodistrofia
renal. Se manifiestan fundamentalmente
por la dificultad para subir escaleras y para
incorporarse. Estas manifestaciones tam-
bién se observan en enfermos con defi-
ciencias de vitamina D por otras causas.
El prurito es un síntoma frecuente en en-
fermos urémicos. Suele mejorar con la ins-
tauración de la diálisis, pero se hace per-
sistente y difícil de aliviar en aquellos
enfermos con hiperparatiroidismo secun-
dario grave en los que se asocia a hiper-
calcemia. El mecanismo es desconocido,
pero se observa con más frecuencia cuan-
do el producto calcemia × fosforemia
(CaxP) es mayor de 70.
En los últimos años numerosos artículos
han llamado la atención sobre el incre-
mento de la calcificación de tejidos blan-
dos en pacientes en diálisis en ausencia
de hiperparatiroidismo secundario seve-
ro6, incluso después de paratiroidectomía
quirúrgica. Las calcificaciones pueden lo-
calizarse en estructuras vasculares, origi-
nando un síndrome de calcifilaxia cuando
las calcificaciones se asocian a úlceras cu-
táneas7. Este síndrome de frecuencia cre-
ciente se caracteriza por necrosis isqué-
mica periférica y calcificación en arterias
de mediano calibre. Las lesiones, inicial-
mente un moteado violáceo de la piel con
dolor, se transforman en úlceras gangre-
nosas penetrantes, más frecuentes en los
dedos, tobillos, glúteos y regiones muscu-
lares. Pueden complicarse con infecciones
graves y se asocian a un hiperparatiroi-
dismo secundario mal controlado.
También pueden aparecer calcificaciones
tumorales que aparecen como importan-
tes depósitos de calcio-fósforo, frecuente-
mente periarticulares, que no invaden la
cápsula ni la articulación. Pueden ser pal-
pables y se diagnostican radiológicamen-
te. Al contrario de lo que se observa en
los otros tipos de calcificaciones, no es tan
frecuente el hiperparatiroidismo secun-
dario grave. La causa no es conocida, aun-
que se ha asociado a intoxicación alu-
mínica, hipermagnesemia, inmovilidad,
paratiroidectomía y enfermedad ósea
adinámica.
Diagnóstico
Cuando el filtrado glomerular cae por de-
bajo de 60- 75 ml/min ya se observan al-
teraciones del metabolismo fosfocálcico
que van a conducir progresivamente al de-
sarrollo del hiperparatiroidismo secunda-
rio. Los signos y síntomas de osteodistro-
fia renal son tardíos e inespecíficos y de
poca utilidad en el diagnóstico diferencial
de las formas de osteodistrofia renal de
alto y de bajo remodelado. No obstante,
el prurito y las calcificaciones son más tí-
picas en el hiperparatiroidismo intenso,
mientras que la miopatía proximal de
miembros inferiores es más frecuente en
formas de bajo remodelado óseo.
Pruebas complementarias
Entre las pruebas complementarias, las
concentraciones de calcio y fósforo sérico
pueden ser orientativos; así, la existencia
de hipercalcemia, una vez descartadas
4511
PATOLOGÍA ÓSEA (II)
causas medicamentosas o tumorales, su-
giere el desarrollo de hiperparatiroidismo
autónomo avanzado y suele asociar nive-
les muy elevados de PTH. Por el contra-
rio, una hipercalcemia con niveles de PTH
modestamente elevados o normales debe
hacernos sospechar la presencia de en-
fermedad ósea de bajo remodelado y obli-
ga a descartar sobrecarga alumínica. No
obstante, como ya se ha mencionado, la
hipocalcemia suele ser la manifestación
más frecuente de hiperparatiroidismo se-
cundario leve o moderado.
La hiperfosforemia es rara hasta que la in-
suficiencia renal es muy avanzada. La aso-
ciación de hiperfosforemia e hipocalcemia
es muy frecuente en enfermos con insu-
ficiencia renal muy evolucionada, mien-
tras que la hipofosforemia persistente no
iatrógena sugiere osteomalacia.
Indudablemente, la medida hormonal o de
remodelado óseo más útil es la concen-
tración de PTH intacta8. No obstante, no
existen estudios de correlación entre la
bioquímica y la histología en pacientes con
insuficiencia renal crónica leve y modera-
da que indiquen qué nivel de PTH se debe
mantener para lograr un remodelado óseo
normal. En los pacientes en diálisis las ci-
fras de parathormona adecuadas, es de-
cir, las que se asocian con un remodela-
do óseo “normal” son de 120-250 pg/ml9.
Valores inferiores a 120 pg/ml tienen un
elevado valor predictivo (83%-90%) para
enfermedad ósea de bajo remodelado, y
valores mayores de 450 pg/ml lo tendrían
para enfermedad ósea de alto remodela-
do (100%), aunque hasta un 20%-45% de
los pacientes tienen valores de 120-450
pg/ml, por lo que, en éstos, la determina-
ción aislada de PTH no permite discrimi-
nar entre formas de alto y bajo remode-
lado y pueden precisar la realización de
biopsia ósea10.
La fosfatasa alcalina total aumenta si la ac-
tividad del hueso se incrementa, aunque
debe asegurarse su origen óseo. Existen
marcadores más específicos como son la
fosfatasa alcalina ósea y la osteocalcina,
que por su exclusivo origen óseo podrían
reflejar mejor la actividad osteoblástica,
pero ninguno de ellos puede reemplazar
a la determinación de PTH.
Cifras bajas de bicarbonato se asocian con
una mayor resorción ósea, tanto por efec-
to directo sobre el hueso como también
por estímulo directo sobre la secreción de
PTH, favoreciendo la aparición de enfer-
medad ósea de alto remodelado11.
4512
La medida de concentración sérica de alu-
minio es precisa para el diagnóstico de en-
fermedad ósea inducida por aluminio.
Debe medirse de forma periódica, puesto
que un valor aislado elevado puede refle-
jar sólo una exposición reciente. Concen-
traciones de aluminio menores de 20 mg/l
descartan enfermedad ósea inducida por
aluminio mientras que las superiores a 60
mg/l indican una acumulación patológica.
En los casos de concentraciones entre 20
y 60 mg/l puede ser de utilidad la prueba
de desferrioxamina, basada en la capaci-
dad de la desferrioxamina para unirse al
aluminio, para lo que se infunde desfe-
rrioxamina, determinándose la concen-
tración de aluminio 48 horas más tarde.
La magnitud de incremento de aluminio
tras la infusión de desferrioxamina se co-
rrelaciona con la acumulación del mismo.
Una prueba de desferrioxamina positiva
tiene una sensibilidad superior al 90%,
pero si es negativa, no descarta el exceso
del aluminio8.
En la radiología ósea sólo aparecen cam-
bios tardíos. En los estados de hiperpara-
tiroidismo con alto remodelado es típica
la existencia de resorción subperióstica de
las falanges media y terminal del segun-
do, tercer y cuarto dedo de la mano. Cuan-
do éste es intenso puede producirse for-
mación de hueso nuevo con apariencia de
tumor (quistes o tumores pardos). En cual-
quier caso, hay poca relación entre los ha-
llazgos radiológicos, histológicos y bio-
químicos. En el momento actual el
principal valor de la radiología es su utili-
dad como método de detección de calci-
ficaciones vasculares y extraóseas. La me-
dida de la densidad mineral ósea es útil
para el seguimiento y valoración de los
tratamientos, pero no identifican el tipo
de enfermedad ósea del paciente.
En muchos casos, para establecer un diag-
nóstico preciso del tipo de enfermedad
ósea es necesaria la biopsia ósea 8,12. La
biopsia ósea tiene un escaso riesgo para
el paciente, como se constata en una ex-
tensa serie que incluye más de 9.000 biop-
sias óseas con sólo un 0,7% de compli-
caciones, consistentes principalmente en
dolor y hematomas; no obstante, se trata
de un procedimiento invasivo y del que
no se dispone en todos los centros hospi-
talarios. Habitualmente se obtiene de la
cresta ilíaca con un trocar de 8 milímetros
de diámetro. Antes de la biopsia se pro-
cede al marcaje con tetraciclinas, con ob-
jeto de medir la velocidad de formación
de hueso mineralizado. La biopsia ósea
permite cuantificar el número de osteo-
blastos, osteoclastos, la fibrosis, la super-
ficie y el grosor del osteoide, la minera-
lización y el grado de acumulación de
aluminio. Aunque las indicaciones y su uti-
lidad en la práctica clínica han sido y son
tema de debate, puede decirse que la biop-
sia ósea será necesaria siempre que el
diagnóstico sea dudoso y siempre que este
procedimiento ayude a elegir un trata-
miento. Puede ahorrar tiempo en el diag-
nóstico y evitar errores terapéuticos, pero
no es una técnica que se deba usar como
evaluación de rutina del metabolismo óseo
en el paciente con insuficiencia renal cró-
nica.
Prevención y tratamiento
Osteodistrofia renal de alto remodelado
En la enfermedad ósea de alto remodelado,
la prevención se basa en corregir precoz-
mente los factores etiopatogénicos: defi-
ciencia de calcitriol, hipocalcemia e hi-
perfosforemia. En etapas precoces de la
insuficiencia renal (aclaramientos de crea-
tinina de 40-75 ml/min) el control del
fósforo sérico no es problemático, por lo
que es suficiente una dieta sin exceso de
proteínas. En cambio, ya puede existir ten-
dencia a la hipocalcemia y debería man-
tenerse la calcemia sérica total entre 9,5-
10 mg/dl, para lo que puede ser necesario
el uso de suplementos de calcio o dosis
bajas de metabolitos activos de la vitami-
na D (calcitriol o 1 alfa vitamina D3), aun-
que este último punto es objeto de deba-
te. Cuando la función renal cae por debajo
de 40 ml/min, el déficit de calcitriol es
evidente y deben emplearse metabolitos
de la vitamina D con un control estricto de
la calcemia que puede elevarse.
En enfermos en diálisis, el nivel de fósfo-
ro no debe exceder 5,5 mg/dl. El trata-
miento debe ser precoz, mediante res-
tricción de la ingestión de fósforo y
empleo juicioso de quelantes (carbonato
cálcico, acetato cálcico, hidróxido de alu-
minio, sevelamer) cuando el producto
CaxP supera el valor de 60.
El hidróxido de aluminio es muy efectivo
como quelante del fósforo, pero puede
producir toxicidad por aluminio, por lo que
debe utilizarse sólo como última alterna-
tiva.
La prevención y el tratamiento del hiper-
paratiroidismo secundario precisa la utili-
 OSTEODISTROFIA RENAL Y HEPÁTICA. CONCEPTO. ETIOPATOGENIA. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. MANEJO TERAPÉUTICO
zación de calcitriol. El calcitriol y el resto
de metabolitos activos de la vitamina D
(por ejemplo, calcidiol), reducen la sínte-
sis de PTH por efecto directo sobre los re-
ceptores de la glándula paratiroides y por
su capacidad de incrementar el calcio sé-
rico. Además de estos efectos, los meta-
bolitos de la vitamina D aumentan la ab-
sorción de fósforo y no es raro observar
que después de instaurarse el tratamien-
to con calcitriol, los niveles de fósforo
se incrementen, hecho que dificulta la
corrección del hiperparatiroidismo. En en-
fermos con hiperparatiroidismo secunda-
rio se usan dosis suprafisiológicas (mayo-
res de 0,25-0,50 microgramos/día) de
calcitriol que se aumenta de forma pro-
porcional a la magnitud del hiperparati-
roidismo. No obstante, existen muchas si-
tuaciones en las que no se consigue un
control adecuado (por ejemplo en el hi-
perparatiroidismo intenso con hipercalce-
mia e hiperfosforemia) por lo que, como
en los casos de funcionamiento autónomo
paratiroideo, el tratamiento de elección es
la paratiroidectomía. Antes de realizarla
es necesario descartar la existencia de so-
brecarga alumínica dado que ésta podría
complicar la evolución de la osteodistro-
fia renal tras la paratiroidectomía. En un
futuro cercano se dispondrá de agentes
capaces de actuar sobre el receptor sen-
sible al calcio, lo que proporcionará una
opción de tratamiento médico en estos pa-
cientes.
Osteodistrofia renal de bajo remodelado
En la prevención y tratamiento de la en-
fermedad ósea de bajo remodelado debe di-
ferenciarse entre las formas inducidas o
no-inducidas por aluminio. Ambas formas
de bajo remodelado se acompañan de ni-
veles inadecuadamente bajos de PTH, por
lo debe evitarse una supresión excesiva
o inadecuada de la función paratiroidea.
Esto se logra evitando un aporte excesivo
de calcio, tanto oral como en el dializado,
además es necesaria una utilización cui-
dadosa de los metabolitos activos de la vi-
tamina D, especialmente en los pacientes
que reciben diálisis peritoneal continúa
ambulatoria, los pacientes de edad avan-
zada y los diabéticos por presentar todos
ellos una mayor predisposición al desa-
rrollo de hipoparatiroidismo.
Si el aluminio está implicado, es necesa-
rio prevenir la exposición y aumentar su
eliminación del organismo, lo que se tra-
ta mediante la administración de desfe-
rrioxamina a dosis bajas (2,5-5 mg/kg/se-
mana) durante períodos de 3 a 6 meses,
aunque el mejor tratamiento en la pre-
vención, reduciendo el uso de quelantes y
de líquidos de diálisis que lo contengan.
Osteodistrofia hepática
Concepto
La enfermedad ósea metabólica llamada
osteodistrofia hepática es frecuente entre
los pacientes con cirrosis biliar primaria
(CBP) y colangitis esclerosante prima-
ria (CEP), aunque puede verse en otras
hepatopatías como las hepatitis crónicas
activas o la cirrosis enólica13. Afecta a am-
bos sexos y es independiente de la pre-
sencia de menopausia. El deterioro pro-
gresivo de la función hepática junto a la
acumulación de productos tóxicos habi-
tualmente excretados en la bilis, condi-
cionan la aparición de esta entidad en la
que pueden aparecer manifestaciones de
osteomalacia por déficit de vitamina D
junto a otras propias de la osteoporosis
por reducción del contenido mineral óseo.
En los sujetos afectos es fuente de una
importante morbilidad originando dolor
óseo intenso y aumento el riesgo de
fractura.
Etiopatogenia
Existen al menos dos componentes etio-
patogénicos en la osteodistrofia hepática
mejor conocida, la asociada a CBP:
1. Osteomalacia. Caracterizada por una re-
ducción de la mineralización ósea, es hoy
menos frecuente que en el pasado. Se aso-
cia típicamente a déficit de vitamina D con
o sin malabsorción grasa acompañante.
Como en otras causas de osteomalacia,
tras la liberación de la matriz ósea orgá-
nica (osteoide), debe producirse una ma-
duración por acción enzimática durante
10-15 días con depósito de mineral en for-
ma de hidroxiapatita que se ve alterada
en los sujetos con osteomalacia. Por tan-
to, se produce un menor avance del fren-
te de mineralización ósea y un aumento
de la matriz ósea no mineralizada que se
caracteriza por presentarse a pesar de con-
centraciones plasmáticas normales de cal-
cio, fósforo y fosfatasa alcalina.
2. Osteoporosis. Se caracterza por una re-
ducción en el contenido mineral del hue-
so y, en la mayoría de los casos, propor-
cional a la duración y la gravedad del pro-
ceso hepático, especialmente en la CBP,
así como a la intensidad y duración de la
ictericia15, aunque en algunos estudios el
grado de la colostasis valorada mediante
las concentraciones de bilirrubina o fos-
fatasa alcalina no ha mostrado valor pre-
dictivo para el desarrollo de osteodistro-
fia hepática15. El mecanismo responsable
del desarrollo de osteoporosis no es bien
conocido. Las concentraciones de meta-
bolitos de la vitamina D y la calcemia sue-
len ser normales, aunque estudios más
específicos bioquímicos e histomorfomé-
tricos sugieren que, especialmente, en
estadios precirróticos, estos pacientes de-
sarrollan una osteoporosis de bajo remo-
delado en la que la formación ósea está
reducida mientras que la resorción ósea
es normal o baja13,14,16. Inicialmente se pro-
puso que la reducción del flujo de sales bi-
liares sería la causante de malabsorción
de vitamina D y osteomalacia. Sin em-
bargo, esta hipótesis se ha mostrado in-
correcta como se ha demostrado median-
te la medida de concentraciones séricas
normales de calcidiol y calcitriol y la au-
sencia de respuesta en los casos tratados
con vitamina D17,18. En la actualidad se han
implicado como factores etiológicos cier-
tas toxinas que en una situación de co-
lostasis impiden la normal función osteo-
blástica como la bilirrubina no conjugada,
el cobre o las sales biliares17.
3. En las hepatitis crónicas activas no pa-
rece estar incrementada la prevalencia de
fracturas, salvo en los casos en los que se
administran glucocorticoides a altas do-
sis19. Aunque se han descrito manifesta-
ciones de osteomalacia en algunos pa-
cientes y las concentraciones de calcidiol
son más bajas en estos pacientes que en
aquéllos con CBP o cirrosis enólica, pare-
cen dominar patogenéticamente las con-
secuencias del exceso de glucocorticoides.
4. En la cirrosis enólica se confunden los
efectos tóxicos del exceso de ingesta enó-
lica y la malnutrición que suele acompa-
ñar –como demuestra la existencia de os-
teopenia radiológica hasta en un 50% de
los alcohólicos ambulatorios 20– con los
efectos de la hepatopatía per se. Histopa-
tológicamente dominan los hallazgos de
osteoporosis, aunque pueden existir ma-
nifestaciones de osteomalacia, habiéndo-
se sugerido un papel tóxico directo del al-
cohol o alguno de sus metabolitos como
el acetaldehído sobre las células óseas19,21.
4513
PATOLOGÍA ÓSEA (II)
Manifestaciones clínicas
Los escasos pacientes con osteomalacia
como forma dominante pueden presentar
dolor óseo difuso y sensibilidad y debili-
dad muscular.
La debilidad es típicamente proximal y
puede asociar atrofia muscular, hipotonía
y dolor con el movimiento. Esta miopatía,
similar a la del hiperparatiroidismo o a la
de la osteodistrofia renal, se ha relacio-
nado con altas concentraciones de PTH,
hipofosfatemia e hipovitaminosis D.
El dolor óseo es más intenso en columna
lumbar, la pelvis y los miembros inferio-
res, además de en los huesos fracturados,
y se puede asociar sensibilidad a la pal-
pación. Aumenta con la actividad y la
carga. Pueden aparecer fracturas con mí-
nimo traumatismo o patológicas, típica-
mente en costillas, vértebras y huesos
largos. Son infrecuentes en adultos las de-
formidades esqueléticas, aunque en for-
mas graves de larga evolución pueden
aparecer curvaturas espinales y deformi-
dades del tórax o pelvis.
Los pacientes sintomáticos con osteopo-
rosis presentan típicamente dolor óseo
agudo que puede estar asociado o no a
fracturas y que no se asocia a traumatis-
mo desencadenante. Las vértebras y las
costillas son las zonas afectadas con ma-
yor frecuencia16.
Diagnóstico
El diagnóstico de osteomalacia es el habi-
tual, basado en hallazgos radiológicos (re-
ducción de la masa ósea con adelgaza-
miento del córtex, cuerpos vertebrales
en cola de pez y bi-convexos y zonas de
Looser) y bioquímicos (hipofosfatemia, cal-
cio normal-bajo, bajas concentraciones
de calcidiol, PTH normal-alta). La confir-
mación diagnóstica definitiva la aporta la
biopsia ósea tras marcado con tetracicli-
nas, aunque esta prueba es raramente ne-
cesaria.
El diagnóstico de osteoporosis se estable-
ce mediante la demostración de una den-
sidad mineral ósea o masa ósea reducida.
Suele afectarse más el esqueleto axial (hue-
so trabecular) con reducción de la masa
ósea lumbar16. La incidencia de osteopo-
rosis y de fracturas en los sujetos con CBP
no está claramente establecida, ya que de-
pende mucho de la población estudiada;
las series disponibles muestran una re-
4514
ducción de masa ósea marcada en un ter-
cio de los casos con fracturas en un 7%
de los casos22. Los sujetos con CEP pre-
sentan osteoporosis en un porcentaje si-
milar, aunque en este caso, sí existe una
reducción claramente significativa de la
masa ósea en comparación con población
ajustada por edad y sexo. En los sujetos
con hepatitis crónica activa puede obser-
varse reducciones de masa ósea hasta en
un 48% de los pacientes19, mientras que
los pacientes alcohólicos con diferentes
grados de hepatopatía pueden desarrollar
fracturas osteoporóticas hasta en un 30%
de los casos21, especialmente a partir de
los 45 años de edad y, de forma más im-
portante, en los sujetos portadores de gas-
trectomía.
Por otra parte, debe recordarse que los pa-
cientes sometidos a trasplante hepático
muestran una respuesta bifásica sobre el
hueso. En los primeros 6-12 meses tras la
cirugía se produce un aumento de la pér-
dida ósea y un aumento del riesgo de frac-
turas23,24, lo que puede significar la apa-
rición de fracturas en hasta un 35% de
los pacientes durante el primer año pos-
transplante. En esta pérdida rápida se han
implicado las altas dosis de corticoides em-
pleadas y la inmovilización. Tras el primer
año se produce un aumento progresivo du-
rante años de la masa ósea y una impor-
tante reducción del riesgo de fracturas24.
Tratamiento
Aunque los suplementos de calcio y vita-
mina D se emplean frecuentemente en los
pacientes con CBP o CEP y osteoporosis,
hay muy pocas evidencias de que este ré-
gimen sea efectivo13,14. No obstante, se re-
comiendan suplementos de calcio para
asegurar una ingestión diaria de al menos
1500 mg/día por su bajo coste y seguri-
dad 13. Estos suplementos son especial-
mente necesarios en los casos de tras-
plante hepático y, por supuesto, en los
pacientes en los que exista un componente
de osteomalacia. En los sujetos con hepa-
titis crónica activa tratados con esteroi-
des deben seguirse las recomendaciones
de prevención y tratamiento de la osteo-
porosis corticoidea, especialmente en lo
referente a los suplementos de calcio y
vitamina D. En los sujetos con cirrosis enó-
lica debe recomendarse, además de la abs-
tención del alcohol, suplementos nutricio-
nales enfocados a corregir los múltiples
déficits (calcio, vitamina D, fósforo, mag-
nesio, etc.) que presenta esta población.
El reemplazamiento con estrógenos en
mujeres menopáusicas puede ser efectivo
basándonos en series que agrupan un bajo
número de sujetos25. Aunque teóricamen-
te los estrógenos en sujetos colostáticos
pueden aumentar el riesgo de cáncer de
mama, ya de por sí elevado en la CBP, la
colostasis puede incluso mejorar25, por lo
que, salvo existencia de otras contraindi-
caciones, debería indicarse terapia hor-
monal sustitutiva en pacientes menopáu-
sicas con CBP y osteoporosis. En cambio,
esto mismo puede no ser cierto para mu-
jeres menopáusicas con CEP.
También se han empleado otros fármacos
utilizadas en la osteoporosis como la cal-
citonina, sin efecto terapéutico26, o los bi-
fosfonatos, con efectos poco claros, al me-
nos para el etidronato27. En cualquier caso,
no es de extrañar que los antirresortivos
disponibles sean poco efectivos en una en-
fermedad ósea metabólica asociada a una
reducción del remodelado. Por otro lado,
también se ha investigado el papel de la
ciclosporina que, en estudios llevados a
cabo en animales, aumenta la pérdida
ósea. El estudio disponible en seres hu-
manos ha demostrado un aumento de re-
modelado con reducción de la pérdida de
masa ósea en sujetos con CBP tratados
con ciclosporina28. Por último, aunque el
flúor podría mostrar eficacia en estas si-
tuaciones, los datos disponibles son de-
masiado escasos para recomendarlo como
tratamiento de rutina.
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