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La hemorragia obsttrica sigue siendo una

de las principales causas de muerte materna


en los pases en vas de desarrollo, incluso
en los pases desarrollados, y gran parte de
las muertes maternas por hemorragia son
consideradas como evitables, prevenibles, y
secundarias a una atencin deficiente
Hemorragia
pos parto
Prevencin y manejo
Jaime Garza
HEMORRAGIA OBSTETRICA
La hemorragia obsttrica sigue siendo una de las principales causas de muerte
materna en los pases en vas de desarrollo, incluso en los pases desarrollados, y
la mayora de las muertes maternas por hemorragia deben ser consideradas como
evitables. Presentndose en su mayora de los casos por una atencin deficiente.
La hemorragia pos parto (PPH) primaria que implica una prdida sangunea entre
500 y 1000 ml (en ausencia de signos clnicos de choque) debe ser descrita como
PPH menor, y se deben iniciar medidas bsicas (vigilancia, acceso venoso,
hemograma completo, grupo y Rh, e insertar sonda Foley) para facilitar la
reanimacin. Si una mujer con PPH primaria sigue sangrando despus de una
prdida sangunea mayor de 1000 ml (o tiene datos clnicos de choque o taquicardia
asociada con una prdida estimada menor), entonces se trata de una PPH mayor y
se debe iniciar un protocolo completo para reanimacin y hemostasia.
Una prdida sangunea aproximada de 500-1000 ml (sin datos clnicos de choque)
requiere de medidas bsicas de vigilancia y "preparacin para la reanimacin",
mientras que una prdida estimada mayor de 1.000 ml (o una prdida menor
asociada a datos clnicos de choque, como taquicardia, hipotensin, taquipnea,
oliguria o llenado capilar retardado) exige la aplicacin de un protocolo de medidas
para resucitacin, y control del sangrado. (RCPI)
Aunque la definicin tradicional de la hemorragia pos parto primaria abarca todas
las prdidas de sangre mayores de 500 ml, (OMS 1990) en las primeras 24 horas
posteriores al parto; de acuerdo a la magnitud ha sido definida como la hemorragia
mayor de 500ml despus del parto vaginal y de 1000ml despus de la cesrea. Pero
con fines clnicos, cualquier hemorragia que produce inestabilidad hemodinmica
se considera PPH. Las causas de PPH son incluidas en la nemotecnia de las 4Ts:
a) Tono. Atona uterina
b) Tejido. Retencin de placenta y cogulos
c) Trauma. Vaginal, cervical, uterino
d) Trombina. Coagulopata
El manejo activo del tercer periodo del parto (MATEP) disminuye el riesgo de
hemorragia pos parto y de acuerdo a los resultados observados en los distintos
estudios, se proponen las siguientes recomendaciones: a) 10 UI de oxitocina
administradas por va intramuscular, es el medicamento de eleccin para la
prevencin de la PPH en los partos vaginales de bajo riesgo, y se debe administrar
este despus de la salida del hombro anterior, b) La infusin intravenosa de
oxitocina (20 a 40 UI en 1000 ml, 150 ml por hora) es una alternativa aceptable para
el manejo del tercer periodo, c) Un bolo IV de oxitocina, de 5 a 10 UI (suministrado
en 1 o 2 minutos), se puede utilizar para la prevencin de la hemorragia postparto
despus del parto vaginal, pero no se recomienda para la cesrea electiva, d) La
ergonovina a dosis de 0,2 mg IM, o el misoprostol de 600 a 800gr por va oral,
sublingual, o rectal, pueden ser utilizados como alternativa en los partos vaginales
cuando la oxitocina no est disponible, e) La Carbetocina, administrada a
100microgramos en bolo por va IV durante 1 minuto, debe utilizarse en lugar de la
infusin continua de oxitocina en la cesrea electiva para la prevencin de la PPH
y para disminuir la necesidad de tero tnicos teraputicos, y f) Para las mujeres
con parto va vaginal con un factor de riesgo para PPH, 100 microgramos de
Carbetocina IM, reduce la necesidad de masaje uterino para prevenir la PPH
comparado con la infusin continua de oxitocina. (SOGC)
Teniendo en cuenta el aumento fisiolgico de la volemia en el embarazo, el volumen
total de sangre es de aproximadamente 100 ml/kg (una mujer de 70 kg tiene un
volumen sanguneo promedio de 7.000 ml) una prdida de sangre de ms de 40%
del volumen total de sangre (aproximadamente 2800 ml) se considera generalmente
como mortal. Por lo que los protocolos para PPH debern formularse basndose
en una prdida sangunea estimada menor de esta cifra.

FACTORES DE RIESGO Y PREVENCION
La mayora de los casos de PPH no tienen un factor de riesgo identificable, por lo
tanto se requiere de vigilar a la paciente y detectar tempranamente la hemorragia
en todos los entornos. Sin embargo; el personal de salud debe considerar todos
aquellos factores tanto prenatales como los que se dan durante el parto, especficos
para hemorragia pos parto.
El manejo activo de la tercera etapa del parto disminuye la prdida de sangre
materna y reduce el riesgo de hemorragia postparto. Los oxitcicos deben ofrecerse
rutinariamente de forma profilctica en el manejo de la tercera etapa del parto, ya
que reducen el riesgo de hemorragia postparto hasta en un 60%. Para las mujeres
sin factores de riesgo especficos para la PPH con parto vaginal, la oxitocina (10 UI
por va intramuscular) es el agente de eleccin para el manejo de la tercera etapa
del parto. Para mujeres sometidas a cesrea, la oxitocina (5 UI por inyeccin
intravenosa lenta) debe utilizarse para fomentar la contraccin del tero y disminuir
la prdida de sangre; y una infusin de oxitocina (40 UI en 500 ml de solucin salina
normal al 0,9%) para 4 horas se debe administrar.
Cuatro ensayos aleatorios han comparado tero
tnicos para la profilaxis en mujeres con partos
por cesrea (Dennehy et al, 1998; Munn et al,
2001; Lokugamage, 2001; Chou y MacKenzie,
1994). La Evaluacin de las pruebas de estos
estudios, junto con el examen de la prctica
habitual en el Reino Unido, permiti al grupo de
desarrollo para el Instituto Nacional para la Salud
y la Excelencia Clnica recomendar la oxitocina
5 UI por inyeccin intravenosa lenta para la
profilaxis de la PPH en mujeres atendidas por
cesrea (Centro Nacional de Colaboracin para
la salud de la Mujer y la Infancia, 2004). Un
estudio multicntrico incluy 2.069 mujeres que
fueron intervenidas por cesrea electiva en
Irlanda y se encontr que una infusin de
oxitocina (40 UI en 500ml de Hartman por 4
horas), adems de un bolo oxitocina (5 UI
Factores de riesgo (SOGC)
a) Tono uterino
- Poli hidramnios
- Producto macrosmico
- Multiparidad
- Trabajo de parto prolongado
- Ruptura prematura de membranas
- Uso de oxitocina
- Placenta previa
b) Tejido retenido en cavidad
- Expulsin incompleta de la placenta
- Ciruga uterina previa
- Placenta adherida anormalmente
c) Trauma del tracto genital
- Laceraciones: crvix, vagina, perin
- Traccin excesiva del cordn
- Extensin de histerotoma
d) Trombina. Coagulacin anormal
- Hemofilia
- Enfermedad Von Willebrand
- Trombocitopenia
- Muerte fetal intrauterina
- Infeccin severa
- Abruptio placentae
- Embolia por lquido amnitico
- Tratamiento anticoagulante


lentamente IV) no tuvo ningn efecto sobre las tasas globales de PPH mayor
comparndolo con un bolo de la oxitocina y la infusin de placebo, pero se redujo la
necesidad de un agente tero tnico adicional (Sheehan et al, 2011). La PPH mayor
se redujo despus del uso de un bolo de oxitocina en pacientes intervenidas por
cesrea. Los efectos secundarios no se incrementaron mediante el uso de una
infusin de oxitocina despus de un bolo inicial.
Un derivado de la oxitocina con accin ms prolongada, la Carbetocina; se ofrece
en el Reino Unido e Irlanda especficamente para la prevencin de la PPH en el
caso de cesrea. Los ensayos aleatorios sugieren que una sola dosis (100
microgramos) de Carbetocina es tan eficaz como la oxitocina por infusin o en bolo
(Boucher et al, 1998; Dansereau et al, 1999; Attilakos et al, 2010).
Varios estudios pequeos han
comparado Carbetocina con
sintometrina y con oxitocina por
infusin en el parto vaginal (Leung
et al, 2006; Boucher et al, 2004).
Una vez ms, Carbetocina pareca
ser al menos tan eficaz como el rgimen ms convencional; aunque no se
recomienda para su uso rutinario por la informacin escaza y su precio elevado.
La placenta adherida anormalmente (placenta acreta, y las formas ms graves:
increta o percreta) se asocia con hemorragia catastrfica y conlleva altas tasas de
mortalidad. La incidencia parece ir en aumento y se ha relacionado con el aumento
de la prctica de la cesrea, particularmente cuando se repite la cesrea (Usted y
Zahn, 2006). El tratamiento de la placenta adherida anormalmente requiere un
tratamiento multidisciplinario y es objeto de un manejo independiente.
Cmo debe manejarse la HPP primaria?
Una vez que la PPH ha sido identificada, el manejo involucra cuatro componentes,
los cuales deben llevarse a cabo SIMULTANEAMENTE: Comunicacin,
reanimacin, detener el sangrado y vigilancia e investigacin. Los profesionales de
salud deben estar conscientes de que la PPH menor puede progresar fcilmente a
La incidencia de acretismo placentario
se ha incrementado debido al aumento en
la incidencia de la cesrea; y se asocia con
hemorragia catastrfica que conlleva a
elevadas tasas de mortalidad
una mayor y que a veces no es reconocida. Cuando la hemorragia pos parto
primaria ocurre en una mujer atendida fuera de una unidad mdica, el papel del
personal de salud que
se encuentran en el
sitio donde se atiende
la paciente, es instituir
los primeros auxilios
mientras la paciente es
trasladada a una
unidad con mayor
infraestructura.
Cmo debe ser resucitado al paciente?
Las medidas bsicas para la reanimacin de pacientes con PPH menor, es decir;
que tienen sangrado entre 500 y 1000 ml, sin datos clnicos de choque:
Un acceso intravenoso (catter venoso calibre 14, una va)
Comenzar la infusin de cristaloides
Insertar catter urinario
Protocolo para la PPH mayor (prdida > 1000 ml, o sangrado continuo)
A. Asegurar la va area
B. Evaluar la respiracin
Oxgeno por mscara el 10-15 litros por minuto
C. Evaluar la circulacin
Acceso intravenoso (catter calibre 14, 2 vas)
En lo que se dispone de sangre, infundir 3.5 litros de solucin tibia cristaloide
(2 litros) y/o coloide (1-2 litros)
Mantener la temperatura de la paciente usando medidas apropiadas
Transfundir sangre tan pronto como est disponible
Posicin supina, lateralizada a la izquierda
El factor VIIa recombinante terapia debe basarse en la evaluacin clnica y en
Los resultados de los estudios de coagulacin.
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POS PARTO POR ATONIA (RCOG)
a) Asegurar que la vejiga est vaca (Colocar sonda Foley)
b) Compresin uterina bimanual para estimular la contraccin
c) Oxitocina 5 UI, va intravenosa lenta (Puede repetirse la dosis)
d) Ergometrina 0.5mg, va IV o IM lenta (Contraindicado en
hipertensin)
e) Oxitocina en infusin (40 UI en 500ml Hartman, 125ml x hora)
f) Carboprost 0.25mg IM. Repetir dosis cada 15 minutos, hasta 8
dosis (Contraindicado en pacientes con asma)
g) Carboprost 0.5mg intramiometrial. Queda a criterio del mdico

Si la sangre compatible no est disponible, administrar el grupo sanguneo
disponible o trasfundir sangre O Rh negativo, lo que est disponible cuanto antes.
4 unidades de Plasma fresco por cada
6 unidades de glbulos rojos, o la
relacin tiempo de protrombina /
tiempo parcial de tromboplastina > 1,5
del valor normal (12-15ml/kg o 1 litro
en total). Administrar plaquetas si el
recuento de plaquetas es menor de
50mil. Se debe administrar 4gr de
fibringeno si el fibringeno es <1.5g/l.
La evaluacin primaria del choque o
hemorragia severa debera seguir el
enfoque estructurado del sencillo
ABC, con la resucitacin simultnea
a medida que se identifican los
problemas; es decir, un proceso de
evaluacin y reanimacin al mismo
tiempo. La urgencia y las medidas
adoptadas para resucitar y detener la
hemorragia deben adaptarse al grado
de shock.
Deben administrar concentraciones
altas de oxgeno (10-15 litros por
minuto) a travs de una mascarilla, independientemente de la cifra que muestre el
oxmetro de pulso. Si la va respiratoria se ve comprometida debido a la alteracin
del nivel de conciencia, se debe buscar urgentemente la asistencia del
anestesilogo. Por lo general, el nivel de conciencia y el control de la va respiratoria
mejora una vez que se restaura el volumen circulante.
Evaluacin y manejo (ACOG)
a) Enfoque multi disciplinario
b) Evaluar la magnitud del sangrado
c) Realizar exmenes de laboratorio para
identificar trastornos de la coagulacin
d) El tratamiento debe incluir tero tnicos
e) Laparotoma exploradora
f) Ultrasonido
g) Drenaje de hematomas
h) Masaje o compresin del tero
i) Taponamiento uterino:
- Embalaje de la cavidad uterina
- Insercin de catter Foley
- Insercin de tubo Sengstaken
- Uso de baln SOS Bakri
j) Manejo quirrgico
- Legrado uterino
- Histerectoma
k) Ligadura o embolizacin arterial
l) Correccin manual de la inversin uterina
m) Uso de derivados sanguneos
- Paquete globular
- Plaquetas
- Plasma fresco
- Crio precipitados
Las piedras angulares en la reanimacin durante la PPH son la restauracin tanto
del volumen sanguneo como de la capacidad de transporte de oxgeno. La
reposicin del volumen debe llevarse a cabo basndose en que la prdida
sangunea a menudo es subestimada (Glover, 2003; Toledo et al, 2007; Patel et al,
2006). La sangre Compatible (suministrado en forma de concentrado de glbulos
rojos) es el mejor lquido para reemplazar la prdida sangunea importante y debe
ser transfundida en cuanto est disponible. El cuadro clnico debe ser el principal
determinante de la necesidad de transfusin de sangre y no debe perderse tiempo
esperando resultados de laboratorio (Ho et al, 2005; Hirshberg et al, 2003).
Una gua propuesta en el 2006 por el Comit Britnico de Hematologa, resume
los principales objetivos teraputicos en el manejo de la prdida masiva de sangre,
y consiste en mantener (Stainsby et al, 2006):
La hemoglobina > 8 g/dl
Recuento de plaquetas > 75,000
Protrombina <1,5 de la cifra de control
Tiempos de protrombina activados <1,5 de la cifra de control
Fibringeno > 1,0 g/l
Restitucin de lquidos
Por consenso, el volumen total de 3,5 litros de lquidos (hasta 2 litros de solucin de
Hartmann calentado tan rpidamente como sea posible, seguida de hasta 1,5 litros
de coloide calentado si todava no est disponible la sangre) comprende el mximo
que se debe infundir mientras se espera la sangre compatible (Schierhout y Roberts,
1998). La eleccin del lquido a infundir es controvertida, pero reviste mayor
importancia la administracin rpida y el calentamiento de la infusin. La paciente
debe mantenerse caliente utilizando las medidas adecuadas.
Transfusin sangunea
Si la sangre compatible no est disponible por el momento, se deben administrar
3,5 litros de lquidos. Se debe administrar sangre para restaurar la capacidad de
transporte de oxgeno. El Grupo sanguneo O Rh negativo puede ser la manera ms
segura en la transfusin en una emergencia aguda.
Todas las unidades de parto, en especial las pequeas unidades carecen de un
banco de sangre, pero deben mantener el abasto de sangre O Rh negativo, ya
que esto podra representar el
nico medio para restablecer la
capacidad de transporte de
oxgeno dentro de un plazo de
tiempo aceptable. El nmero
mnimo de unidades de O Rh
negativo que se mantenga en la
unidad mdica debe ajustarse a
los protocolos locales y deberan
reflejar el perodo probable de
retraso en la llegada de nuevos
suministros en caso de una
emergencia extrema. Adems, el
servicio de informacin
confidencial en Salud Materno Infantil recomienda que las mujeres con factores de
riesgo conocidos para la PPH no deben ser atendidas en un hospital que carece de
banco de sangre (Investigacin Confidencial sobre Salud Materno-Infantil, 2006).
Componentes sanguneos adicionales
Cuando la prdida de sangre llega a unos 4,5 litros (80% del volumen sanguneo) y
han sido administrados grandes volmenes de lquidos, se presentarn defectos en
la coagulacin y se deben administrar estos componentes. Un principio general
seala que los resultados del perfil de coagulacin y la opinin del hematlogo
deben tomarse en cuenta para administrar factores de la coagulacin. Pero 4
unidades de crio precipitados y 4gr de fibringeno se pueden administrar
empricamente en caso de sangrado incesante, mientras llegan los resultados de
los estudios de coagulacin (Walker et al, 1994). El uso emprico de crio precipitados
y fibringeno est en lnea con las recomendaciones del Comit Britnico de
Hematologa.
Recomendaciones de los expertos. (ACOG)
a) Los agentes tero tnicos deben ser el
tratamiento de primera eleccin para el manejo de
la hemorragia pos parto por atona
b) El manejo puede variar entre los pacientes,
dependiendo de las causas, de las opciones de
tratamiento y de la disponibilidad de tero tnicos,
pero a menudo se requiere de un manejo con
enfoque multidisciplinario
c) Cuando fallan los agentes tero tnicos, despus
del parto por va vaginal, el siguiente paso es la
laparotoma exploradora
d) Cuando se tiene alta sospecha clnica de
acretismo placentario, el personal mdico debe
tomar las precauciones apropiadas para el manejo
adecuado de la paciente
Factor VII recombinante
El factor VII activado recombinante fue desarrollado para el tratamiento de la
hemofilia. Tambin se ha utilizado para controlar el sangrado en otras
circunstancias. Una revisin de 2007 reuni informes de 65 mujeres con PPH
tratadas con factor VII (Franchini et al, 2007). Si bien los resultados sugieren que el
rFVIIa redujo el sangrado, 30 de las 65 mujeres fueron sometidas a histerectoma
peri parto. En PPH donde corre peligro la vida, el rFVIIa puede utilizarse como
coadyuvante de los tratamientos farmacolgicos y quirrgicos. Una dosis sugerida
es de 90 microgramos/kg, que puede repetirse en ausencia de respuesta clnica a
los 15-30 minutos (Sobieszczyk y Breborowicz, 2004). Aunque no existe una clara
evidencia de trombosis con el uso de rFVIIa en la prctica obsttrica, se han
reportado casos de trombosis con su uso en la ciruga cardaca (Birchall et al, 2008;
Haynes et al, 2007; Franchini et al, 2008). Las mujeres con HPP son particularmente
susceptibles a hipofibrinogenemia severa. El rFVIIa no funciona si no hay
fibringeno, en trombocitopenia severa (menos de 20 x 109 / l). Por lo tanto, el
fibringeno debera estar por encima de 1g/l y las plaquetas superior a 50,000 antes
de administrar rFVIIa. Tambin es importante mantener el pH > 7,1 y el tiempo de
protrombina <1,5 x LSN para tratar de garantizar la eficacia del rFVIIa.
Finalmente; el manejo activo de la tercera etapa del parto disminuye el riesgo de
hemorragia postparto. Los oxitcicos lo hacen hasta en un 60%. En el parto por va
vaginal, se recomiendan 10 UI de oxitocina por va intramuscular. En caso de
cesrea administrar 5 UI de oxitocina por va intravenosa seguido de 40 UI de
oxitocina en 500 ml de solucin salina para 4 horas.
Todas las mujeres con antecedente de cesrea previa deben contar con ultrasonido
debido al mayor riesgo de placenta acreta/percreta. Si la placenta adherida o
percreta se diagnostica antes del parto, debe haber una planeacin estratgica para
la atencin multidisciplinaria de la paciente al momento de la cesrea.
Se recomienda capacitar a todo el personal que asiste en los partos, para el manejo
y prevencin de la PPH. Deben programarse con regularidad sesiones para el
fortalecimiento de las habilidades y destrezas del personal de salud. (RCOG, RCPI)