Enfermedad venosa crónica

de los miembros inferiores

Ecografía clínica vascular

Con el aval científico de

CONTENIDO
1. Introducción
Definición
Clasificación CEAP
Criterios morfológicos
Técnica de examen
Maniobras diagnósticas
Informe tipo
2. Bibliografía
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Introducción
Definición
Son varios los que han definido a la insuficiencia
venosa de los miembros inferiores ahora llamada
enfermedad venosa, y reservado el término insuficiencia
para los casos más evolucionados. Se puede decir
que: ‘la enfermedad venosa crónica de los miembros
inferiores puede definirse como el resultado predecible
que ocurre debido a la consecuencia de la pérdida del
funcionamiento venoso normal, que puede precisar
atención médica y requerir tratamiento’.

Clasificación CEAP
En febrero de 1994 durante el sexto encuentro
internacional del Fórum Americano Venoso (AVF) y con
representantes de Australia, Europa y Estados Unidos
se creó el primer documento de consenso de la CEAP,
publicado en 9 idiomas y 26 revistas, se convirtió en la
clasificación universal al hablar de enfermedad venosa Figura 2. Varices.
y hoy es la base de la mayoría de las publicaciones, a lo
largo del tiempo ha sido necesario actualizar y modificar • Corona flebectásica: acúmulo o confluencia de
esta clasificación, pero las siglas y sus principios han venas intradérmicas en la zona lateral o medial del
permanecido intactos. C: manifestaciones clínicas, E: tobillo o el pie.
etiología, A: distribución de la patología según la región
• Edema: aumento de volumen por acumulación
anatómica, P: patofisiología que intenta explicar la causa
de fluidos en el espacio subcutáneo, que deja
de la enfermedad.
fóvea a la presión con localización en el tobillo y
Para poder aplicar esta clasificación es necesario posteriormente en sentido ascendente a la pierna e
conocer de forma precisa ciertas definiciones que incluso el muslo (figura 3).
permitirán incluir o excluir a un paciente de determinado
grupo:

• Telangiectasias: venas intradérmicas de menos 1

mm diámetro.
• Venas reticulares: dilataciones venosas mayores
de 1 mm y menores de 3 mm de diámetro (figura 1).

Figura 1. Telangiectasias y reticulares.

• Varices: venas de más de 3 mm diámetro con Figura 3. Edema.

localización subcutánea, generalmente tortuosa y
dependiente de la safena mayor, la safena menor,
de perforante o de venas pélvicas (figura 2).
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• Pigmentación: coloración oscura de la piel del tercio

distal de la pierna que aparece como resultado por
extravasación repetida de sangre formando un
tatuaje (figura 4).

Figura 5. Ulcera venosa cicatrizada.

Figura 4. Hiperpigmentación.

• Eccema: dermatitis que aparece con frecuencia en

el tercio distal de la pierna con preferencia por el
territorio de la variz.
• Lipodermatoesclerosis: aparece como resultado
de la exposición de la piel de la pierna a un proceso
inflamatorio crónico que desemboca en fibrosis de
la piel y los tejidos subcutáneos con retracción.
• Atrofia blanca: es una evolución de la anterior
y consiste en una zona circunscrita de fibrosis
Figura 6. Ulcera venosa activa.
cutánea, retracción, con presencia afluentes
venosos que no debe confundirse con una cicatriz
de úlcera venosa previa. Ahora se detallará la clasificación en cada apartado:
• Úlcera venosa: es una pérdida de sustancia a nivel • C: manifestaciones clínicas
del tercio distal de la pierna o el tobillo que con
frecuencia no es capaz de cicatrizar por sí misma • C0: presencia de manifestaciones clínicas en
y que se presenta en pacientes con insuficiencia relación con el ortostatismo sin enfermedad venosa
venosa evolucionada (figura 5, 6). visible.
• C1: como única manifestación presenta
telangiectasias o venas reticulares.
• C2: varices (venas tortuosas de más de 3 mm
diámetro).
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• C3: edema pudiendo asociar varices, telangiectasias Técnica de examen

o venas reticulares.
Antes de realizar un eco Doppler venoso en los miembros
• C4: cambios cutáneos secundarios a patología
inferiores, se debe conocer una serie de aspectos que se
venosa (se dividen en dos).
detallan a continuación:
-- C4a: pigmentación y/o eccema.
-- C4b: lipodermatoesclerosis o atrofia blanca. • La posición del paciente
• La configuración del equipo y la sonda a utilizar
• C5: úlcera venosa cicatrizada. • Tener un conocimiento preciso de la anatomía.
• C6: úlcera venosa activa. • Conocer la terminología habitual.
El resto de la clasificación se detalla en la siguiente tabla: • En los laboratorios el informe debe ser protocolizado
para reducir las diferencias entre los exploradores.
• Realizar un esquema tridimensional de la
A: localización P: hemodinámica venosa.
E: etiología
anatómica patofisiología
Posición: el paciente debe estar en sedestación
Ec: donde las extremidades permanecen en declive,
As: superficial Pr: reflujo
congénita en relajación muscular o de pie, con la carga en la
Ep: primaria Ad: profunda Po: obstrucción extremidad que no se va a estudiar en primer lugar
(izquierda), trasladando el peso corporal a la derecha,
Es: Pro: reflujo más
Ap: perforantes una vez finalizada la exploración en esta extremidad.
secundaria obstrucción
La exploración no se debe realizar en decúbito por
En: anular la columna de presión y no poder evaluar
An: desconocida Pn: desconocida
desconocida correctamente la bomba muscular (figura 7, 8).
Tabla 1. Clasificación CEAP.

Con todo lo anterior expuesto la clasificación CEAP no es

perfecta y a efectos prácticos la clasificación se resume
en la letra C, siendo el eco Doppler venoso el encargado
de esclarecer el resto de las letras en la casi totalidad de
los pacientes.

Criterios morfológicos
Algunos datos morfológicos ayudan a sospechar y
en algunos casos confirmar la presencia de reflujo u
obstrucción venosa:

Reflujo
Figura 7. Pierna a estudio sin carga con rotación externa para facilitar
• Diámetro de 5 mm en la vena safena grande o la exploración.
pequeña (antes denominada interna y externa,
mayor y menor).
• Aumento de diámetro a nivel de la unión safeno-
femoral (cayado).
• Inmovilidad o rigidez valvular en la válvula terminal.
• Afluentes tortuosos y dilatados dependientes de la
vena safena.

Obstrucción

• Ausencia de compresibilidad
• Paredes engrosadas
• Presencia de material hiperecoico y tabiques

Figura 8. Decúbito supino en Anti-Trendelemburg (paciente de pie).

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Configuración: la mayoría de los equipos actuales

presentan una configuración prefijada para realizar el
eco Doppler venoso. En caso contrario, se deben ajustar
los parámetros para bajo flujo. Además de lo anterior se
debe adaptar la profundidad para ver en detalle las venas
del sistema venoso superficial y profundo según cada
región y constitución del paciente, ajustar la ganancia de
grises y el foco.

Transductor: se utilizará la sonda convex en el abdomen

y la sonda lineal 7-10 mhz en las extremidades inferiores.
(figura 9).

La semiología de la exploración consta de tres etapas:

estudio en modo B, estudio en modo color y estudio
Doppler pulsado (figura 10).
Figura 11. Unión safeno femoral y vena femoral común.

Figura 9. Convex y lineal.

Figura 12. Subcutáneo, safena y ojo egipcio

Figura 10. 1 º Estudio en modo B, 2 º estudio con Doppler color y 3 º

estudio con Doppler pulsado.

Se inicia el estudio con un barrido transversal en modo

B tomando como referencia la región femoral derecha
y el cayado de la vena safena mayor y se desciende
siguiendo el recorrido de la vena safena grande en
el muslo y la pierna (figura 11, 12), y de igual forma
se realiza un barrido transversal para el estudio de la
safena pequeña, la cual comienza por el hueco poplíteo
y se desciende hasta el maléolo externo siguiendo ‘el
ojo egipcio’ que no es mas que la apariencia que adopta
la vena safena mayor o menor al desdoblarse las dos
fascias (figura 13).

Figura 13. Transductor.

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El estudio en modo B parece sencillo y sin importancia,
pero nada más lejos de esa apariencia superficial.
Tiene como objetivo hacer un esquema general de la
distribución de los afluentes venosos, los ejes safenos,
las venas pélvicas y/o las perforantes implicadas, la
cual describe tortuosidades, duplicidades, variantes
anatómicas, recorrido extrafascial y en que segmento.
La presencia de zonas con flebolitos, tabiques, sinequias
o cicatrices por trombosis venosa superficial o profunda
previas que se comprueba comprimiendo con la sonda
las venas exploradas (figura 14).
Figura 14. Exploración de venas en compresión.
Permite caracterizar las venas definiendo con precisión
el diámetro de las safenas, si es menor de 3 mm
generalmente son venas normales, si el diámetro es
mayor de 5 mm se considera que la safena está dilatada,
condición que no siempre es igual a reflujo. Situaciones
como el embarazo, deportistas o la estatura puede
condicionar un aumento del diámetro sin significado
patológico. En otros, la vena safena se dilata para
compensar una agenesia del sistema venoso profundo
o la obstrucción venosa en el sistema venoso profundo,
debido a una trombosis venosa previa. Todo lo anterior
debe quedar reflejado en el informe (figura 15).
Figura 15. Caracterización de las venas.
A continuación, se procede a realizar un barrido color,
el cual puede ampliar la caja al tamaño de la pantalla,
debido a que el equipo no utiliza muchos recursos y se
repetirá el recorrido anterior, pero centrando la atención
en los puntos clave, que son el cayado de la vena safena
grande (unión safeno-femoral) localizada a nivel inguinal.
En ocasiones y conforme se adquiere experiencia se
intuye el reflujo basándose en los hallazgos durante
la exploración en modo B, el cual puede incluso ver el
reflujo sin utilizar el color. (Hacer clic aquí para ver vídeo
1). El cayado de la vena safena pequeña localizada en el
hueco poplíteo y las perforantes (figura 16). En cada una
de estas regiones se realizarán maniobras que ayudan
a identificar la causa de la insuficiencia venosa en caso
de estar presente o descartar la presencia de trombosis
venosa superficial o profunda.
Figura 16. Reflujo de la vena safena pequeña tras la compresión de la
pierna en el tercio distal.
En el resto del muslo y pierna mientras se utiliza el
modo color, se deben realizar maniobras de compresión
gemelar repetida mientras se desciende con el
transductor a lo largo de la safena. (Hacer clic aquí para
ver vídeo 2).
El Doppler pulsado se utiliza para identificar y cuantificar
la presencia de reflujo en los cayados de la safena
grande y pequeña así como en la vena femoral y poplítea
para definir si se trata de un reflujo fisiológico o derivado
de una incompetencia valvular cuando con el modo color
no está claro.
Maniobras diagnósticas
Durante el estudio ecográfico en los modos B, color y
pulsado se deben realizar maniobras para comprobar la
normalidad del sistema venoso o diagnosticar la causa
de la insuficiencia venosa.
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• Compresión venosa con el transductor • Valsalva

• Compresión gemelar Se realiza valsalva inconscientemente varias veces
• Valsalva al día, consiste en aumentar la presión abdominal
mediante la inspiración y contracción de la pared
• Paraná
abdominal o bien mediante la tos, este aumento
• Elevación de los dedos de presión comprime la vena cava y las venas
• Dorsiflexión del pie de la pelvis desplazando la sangre en sentido
• Compresión venosa con el transductor anterógrado hacia el corazón.

En un sistema venoso normal, la competencia

En situación normal, sean refluyente o no, las venas
valvular del sistema venoso superficial impide el
deben ser compresibles y la luz debe estar libre de ecos.
reflujo mayor de 0,5 segundos durante el valsalva.
Como se expuso anteriormente, esta maniobra consiste
Durante el examen ecográfico a nivel del cayado
en realizar una compresión secuencial de la vena safena
de la vena safena grande (interna) y con el Doppler
mayor o menor, perforante o afluente varicoso para
color y/o el Doppler pulsado se le pide al paciente
descartar la presencia de trombosis, o bien lo contrario,
que inspire y realice un esfuerzo abdominal en caso
para certificar que está ocluida cuando se ha realizado
de tener solo el Doppler color y existir reflujo, se
una ablación por radiofrecuencia, laser, clarivein, o
verá un aumento de flujo turbulento en sentido
sellado mediante un adhesivo.
retrogrado y si se ha utilizado el Doppler pulsado,
• Compresión gemelar entonces se verá una curva positiva (por encima
Cabe recordar la hemodinámica venosa, en de cero) que se podrá cuantificar en la escala de
condiciones de normalidad el flujo debe ser tiempo. (figura 18, 19, 20, 21) (Hacer clic aquí para
centrípeto, en dirección al corazón. Cuando las ver el vídeo 4)
válvulas venosas no funcionan correctamente
aparece el reflujo (flujo en dirección contraria al
sentido fisiológico con un tiempo mayor de 0,5
segundos), se produce aumento de la presión
venosa en la pierna que se mantiene elevada,
incluso después de la contracción gemelar.

La compresión gemelar, mientras con el transductor

lineal en proyección transversal se realiza un
descenso o ascenso sobre la vena safena grande
y pequeña, que permite comprobar la presencia de
reflujo al evidenciarse la presencia de color azul
durante la compresión (que representa el ascenso
de la sangre en sentido anterógrado durante la
compresión) y rojo al soltar (que representa el
reflujo por insuficiencia valvular). (figura 17) (Hacer
clic aquí para ver el vídeo 3) Figura 18. Valsalva normal.

Figura 19. Reflujo a nivel unión safeno-femoral paciente con varices.

Figura 17. Proyección transversal de la vena safena evidenciando la
presencia de reflujo en una vena safena enferma. En caso de ser una
vena normal, solo se vería color durante la compresión, pero al soltar no
habrá color en la vena.
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• Informe tipo
Al realizar un informe debe ser estructurado de
forma que se comprenda y utilizar el vocabulario
correcto. Informar una extremidad al completo y
luego la otra, debe incluir lo siguiente:

-- 1 º sistema venoso profundo permeabilidad y

competencia.
-- 2 º competencia o reflujo de la unión safeno
femoral, diámetro de la vena safena grande,
presencia de venas safenas accesorias,
localización intrafascial o extrafascial, donde se
drenan los afluentes refluyentes, (muslo, pierna)
presencia de reentradas al sistema venoso
profundo. Presencia de comunicantes de la
Figura 20. Valsalva patológico.
safena grande a la pequeña y donde si presenta
tortuosidades o cambios posflebíticos.
-- A continuación se describe la presencia de reflujo
o no en la unión safeno-poplítea, diámetro de
la vena, extensión de la zona refluyente, donde
drenan los afluentes refluyentes y la presencia de
reentradas o comunicantes.
-- Por último se describe la presencia de perforantes
incompetentes.

Bibliografía
1. Insuficiencia venosa. (2020, 23 noviembre). Medline
Plus. https://medlineplus.gov/spanish/ency/
article/000203.htm
2. Murad MH, Coto-Yglesias F, Zumaeta-Garcia
Figura 21. En la imagen A (patológica) se puede observar el Doppler M, Elamin MB, Duggirala MK, Erwin PJ, et al.
pulsado en la vena safena, se solicita al paciente que realice una maniobra A systematic review and meta-analysis of the
de Valsalva. Se puede observar la curva durante los aproximadamente
3 segundos de la valsalva. En cambio en la imagen B (normal) una vez
treatments of varicose veins. J Vasc Surg. 2011
cierra la válvula venosa a nivel de la unión safeno femoral, no se observa May;53(5 Suppl):49S-65S.
curva alguna, solo el flujo centrípeto normal al finalizar la maniobra. 3. Riesenman PJ, de Fritas DJ, Konigsberg SG,
Kasirajan K. Noninterruption of warfarin therapy is
• Paraná safe and does not compromise outcome in patients
undergoing endovenous laser therapy (EVLT). Vasc
En caso de ser + permite identificar al paciente que
Endovascular Surg. 2011 Aug;45(6):524-6
presenta reflujo del sistema venoso profundo, ya
sea congénito o debido a una trombosis venosa
profunda previa. Consiste en situar la sonda a nivel
inguinal y desequilibrar al paciente para producir
una contracción muscular y luego una relajación
al estabilizarse. Si el reflujo es superior a 0,5
segundos se puede confirmar que tiene reflujo del
sistema venoso profundo y si este en menor a dos
segundos se clasifica como reflujo leve y grave
cuando su duración en superior.