Uso actual de la flebografía
Dándolo Marcelo A. y col.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Uso actual de la flebografía
Dándolo Marcelo A.*, Pataro Eduardo F.*, Pataro Marcelo E.† , Chica Juan M.*
Departamento de Enfermedades Vasculares del Sanatorio Prof. Itoiz.
Avellaneda, Pcia. de Buenos Aires, Argentina.
HIGA “Presidente Perón”; Unidad de Cirugía Vascular.
Avellaneda; Prov. de Buenos Aires; Argentina.
madandolo@fibertel.com.ar
RESUMEN
Con el advenimiento de la ecografía dúplex (EDC), la
flebografía rápidamente pierde su lugar como gold stan-
dard en el diagnóstico dentro de la especialidad. Se revi-
san las indicaciones actuales de la flebografía en base a
una investigación bibliográfica y la experiencia de nues-
tro grupo de trabajo. Dichas indicaciones son:
a) alta sospecha clínica de trombosis venosa profunda
(TVP) cuando las pruebas no invasivas son negativas o
no concluyentes;
b) evaluación de la enfermedad de sistema venoso pro-
fundo (SVP) y previa a la cirugía de este;
c) fleboangiodisplasias;
d) aneurismas venosos;
e) recidivas varicosas complejas;
f) várices pelvianas, várices vulvares y várices depen-
dientes de ramas extrapélvicas de la vena hipogástrica.
Creemos que la caída del número de dichos procedimien-
tos frente a un estudio no invasivo como el EDC –el cual
cuenta además con alta sensibilidad y especificidad–, es
absolutamente justificada y lógica, pero en las patologías
mencionadas el uso de la flebografía aún es irremplazable.
Respecto de la disminución del número de dichos pro-
cedimientos, y teniendo en cuenta, que al igual que con
la EDC, la utilidad de la flebografía depende de la pericia
tanto en la técnica de realización como en la capacidad
de interpretación de los hallazgos, podemos afirmar que
en el futuro la calidad y por ende la utilidad de esta
prueba decaerán aún más.
Palabras clave
Flebografía - Flebograma - Trombosis venosa
profunda
* MD.
† Jefe de Departamento.
SUMMARY
Current indications of contrast phlebography
With the advent of Color Duplex Scan, contrast phlebo-
graphy is no longer considered the gold standard for the
diagnosis of venous disease . On the basis of both biblio-
graphical research and the experience of our team,
current indications of contrast phlebography are revie-
wed. These indications are the following:
a) High clinical suspicion of deep venous thrombosis
(DVT) when the noninvasive imaging methods are negati-
ve or nonconclusive.
b) Assessment of deep venous disease, especially prior
to surgical repair.
c) Phleboangiodisplasiae.
d) Venous aneurysms.
e) Complex varicose recurrence.
f) Pelvic and vulvar varicose veins. Phlebography may
be useful also for varicose veins caused by extrapelvic
branches of the Hypogastric Vein.
The wide use of Colour Duplex, which is noninvasive and
provides accurate information, and is highly specific and
sensitive, has led to a reduction in the number of contrast
phlebograms. We consider that this reduction is conse-
quently justified and logical. Even so, in the abovementio-
ned pathologies, the use of contrast phlebography is still
irreplaceable.
The procedure requires technical skills as well as an
accurate interpretation of the findings which are further
limitations to its quality and role in the future.
Key words
Contrast phlebography - Phlebogram - Deep
venous thrombosis
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FORUM / Vol. 11 N° 1 / 2009
FIGURA 1. TVP DE LA VFC Y PARCIAL DE VFS POSTERIOR A HERNI-
PLASTIA CLURAL (IZQUIERDA). TROMBOSIS DE LA VFS (CENTRO). FLE-
BOGRAFÍA ASCENDENTE NORMAL (DERECHA)
INTRODUCCIÓN
Berberich y Hirsch (1) realizan en 1923 las prime-
ras flebografías exitosas y con bajo índice de compli-
caciones utilizando como medio de contraste cloruro
de estroncio soluble en agua. Este medio no producía
los accidentes embolígenos que sí se habían presenta-
do utilizando medios de contraste oleosos (2). Pero es
Joao Cid dos Santos (3,4) quien en 1938 la utiliza
para confirmar la sospecha clínica de trombosis veno-
sa profunda (TVP). A pesar del éxito, la flebografía se
incorpora como práctica médica habitual en la década
del 60 (5). En 1940 Bauer (6) publica sus resultados
con la utilización de flebografía en sujetos normales,
en TVP y en el síndrome postrombótico (SPT), con lo
cual le agrega nuevas utilidades al método. En el
comienzo las flebografías se realizaban a través de un
acceso directo a una vena del sistema venoso profun-
do (SVP), pero Welchc (7) modifica esta técnica pun-
zando una vena del sistema venoso superficial (SVS)
en el pie y aplicando un torniquete a nivel del tobillo;
con esto evita el flujo de contraste por el SVS y lo
direcciona a través del SVP.
Si bien la técnica sufrió modificaciones con el correr
de los años, no ha variado sustancialmente. Quizás
con el advenimiento de medios de contraste más
modernos el método sea más seguro; pero continúa
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FIGURA 2. TROMBOSIS DE LA VFS, VENA POPLÍTEA, VENAS TIBIALES Y DE
LA VSE (IZQUIERDA). TROMBOSIS DE VENA POPLÍTEA, VENAS GEMELARES,
TIBIALES Y PERFORANTES, CON VSI PERMEABLE (DERECHA).
siendo un método invasivo que requiere de punción,
inyección de contraste y exposición del paciente a
radiaciones ionizantes.
Con el advenimiento de la ecografía dúplex (EDC),
la flebografía rápidamente pierde su lugar como gold
standard en el diagnóstico dentro de la especialidad.
La sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico de
TVP en pacientes sintomáticos (incluso en TVP dista-
les) con EDC alcanza el 95% y el 100% respectivamen-
te (8-10).
En el HIGA “Pte. Perón”, ex “R. Finochietto”, de
Avellaneda pudimos incorporar tardíamente (año
2000) el EDC. Hasta ese momento realizábamos en
promedio 140 flebografías anuales; en el 2008
sumando la práctica pública y privada efectuamos 8
flebografías (no considerando en este número las
cavografías durante la colocación de filtros de vena
cava). Esta disminución del número de procedi-
mientos genera una falta de formación en la inter-
pretación y realización de dicho estudio en los espe-
cialistas jóvenes (11). Si tenemos en cuenta que, al
igual que en el caso del EDC, la utilidad de la flebo-
grafía depende de la pericia tanto en la técnica de
realización como en la capacidad de interpretación
de los hallazgos, podemos decir que en el futuro la
calidad y por ende la utilidad de esta prueba decae-
rán aún más.
 Uso actual de la flebografía
Dándolo Marcelo A. y col.

Grado 0 Competencia valvular, sin reflujo distal a la vena femoral común

Grado 1 Incompetencia valvular mínima, no distal al tercio superior de muslo
Grado 2 Incompetencia valvular leve, no distal al tercio inferior de muslo
Grado 3 Incompetencia valvular moderada, hasta nivel de la rodilla o hasta tercio proximal de pierna
Grado 4 Incompetencia valvular grave hasta venas de la pantorrilla o hasta tercio distal de pierna

TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE KISTNER DE LOS REFLUJOS EN FLEBOGRAMAS DESCENDENTES.

INDICACIONES ACTUALES tales como síndrome de Klippel Trenaunay Servelle,

Inicialmente la flebografía se aplicó al diagnóstico
de la TVP; actualmente esta indicación sólo se mantie-
ne en el caso de alta sospecha clínica de TVP
cuando las pruebas no invasivas son negativas
o no concluyentes (12).
Otra indicación actual es la evaluación de la
enfermedad del SVP, previo a una posible indi-
cación de cirugía (13). En este caso se indica no sólo
la clásica flebografía ascendente contrastada, que
dará información de la anatomía obteniendo un
valioso mapeo venoso del SVP para la cirugía, sino
también la flebografía descendente contrastada.
Esta última permite evaluar funcionalmente el SVP
determinando el grado de reflujo según la clasifica-
ción de Kistner (14-15) (Tabla 1) (16) tanto en los
pacientes de etiología idiopática como en los que
padecen SPT.
Si bien hemos tenido pocos casos, observamos en
nuestra casuística que existe una correlación del
100% en cuanto a los grados de reflujo de Kistner
valorados con EDC y con flebografía descendente
contrastada. Aun así creemos junto con muchos
autores que por el momento la flebografía previa
a la indicación de una cirugía del SVP es en
nuestros días el gold standard y por el
momento irremplazable.
Dentro de un grupo de patologías menos frecuentes,
como los aneurismas venosos, las fleboangiodispla-
sias, recidivas varicosas complejas, várices pelvianas,
várices vulvares y várices producto del reflujo por
ramas extrapélvicas de la vena hipogástrica, encontra-
mos en la flebografía, aun en nuestros días, un aliado
de inestimable valor diagnóstico.
En las fleboangiodisplasias la flebografía toda-
vía ocupa un lugar destacado en el diagnóstico, el cual
debe complementarse con el pedido de RNM, que
aporta datos acerca de la extensión y multicentricidad
del proceso. Es de utilidad diagnóstica en patologías
dilataciones quísticas tronculares (sean de causa
extrínseca o intrínseca), dilataciones quísticas extra-
tronculares, fleboangiomatosis sístémicas (síndrome
de Bockenheimer), etcétera. (17) En el caso de mal-
formaciones arteriovenosas (MAV) de alto flujo, la fle-
bografía pierde utilidad en favor de la arteriografía
selectiva por cateterismo y de la angiorresonancia
magnética.
En lo que respecta a los aneurismas venosos la
flebografía es determinante, sobre todo en los tipo 1 y
2 de la clasificación de Blanchemaison (Tabla 2). El
EDC es de utilidad como aproximación diagnóstica y
quizás sea el único estudio requerido en el tipo 3; pero
en los tipo 1 y 2, en los cuales para resolver el aneuris-
ma quizás debamos actuar sobre el SVP, la flebografía
es impresindible. (18)
Las recidivas venosas son sin duda un desafío
para el médico tratante, lógicamente el EDC es el
gold standard en el estudio de dicha entidad, pero
creemos que la flebografía aporta datos de interés y
en algunos casos completa la información anatómi-
ca para decidir la opción terapéutica más adecuada
al caso.
En cuanto a várices pelvianas, várices vulva-
res y várices dependientes de ramas extrapél-
vicas de la vena hipogástrica, el aporte de la fle-
bografía es inestimable ya que nos permite entender
TABLA DE ABREVIATURAS
EDC Ecodoppler color
MAV Malformaciones arteriovenosas
PO Postoperatorio
RNM Resonancia nuclear magnética
SPT Síndrome postrombótico
SVP Sistema venoso profundo
SVS Sistema venoso superficial
SFJ Unión safenofemoral
T Tumor
TVP Trombosis venosa profunda

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Tipo 1 Aneurisma ubicado en la proximidad de la SFJ, sin compromiso de esta

Tipo 2 Aneurisma ubicado en la SFJ
Tipo 3 Aneurisma ubicado en el tronco de la VSI

TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE ANEURISMAS VENOSOS DE LA UNIÓN SAFENOFEMORAL (SFJ) DE BLANCHEMAISON

la etiopatogenia del reflujo y, por consiguiente, lle-
gar a un adecuado tratamiento. Como es lógico, en el
caso de las várices pelvianas debemos utilizar la fle-
bografía selectiva por cateterismos de las venas
gonadales, y por esta misma vía se implementará la
terapéutica adecuada. (19)
DISCUSIÓN
Durante muchísimos años la flebografía fue el
método de elección para el estudio de la patología
venosa. Nuestros maestros se formaron realizando y
aprendiendo de este método, y nuestro grupo ha
tenido la suerte de aprender a realizarlo y de acumu-
lar experiencia con el mismo a lo largo de los años.
Sabemos que el EDC es el gold standard en la detec-
ción de infinidad de patologías venosas, pero cree-
mos que en las patologías mencionadas en las indi-
caciones actuales de la flebografía dicho método
ofrece al médico tratante una información invalora-
ble para su correcto diagnóstico, aun en nuestros
días. (20-21)
Hoy en día se agregan nuevos métodos que podría-
mos decir que son “hijos” de la flebografía, por ejem-
plo la Spiral CT-phlebography y el CT-pulmonary
angiography.
La Spiral CT-phlebography tiene tanto para TVP de
miembros superiores como de miembros inferiores
una sensibilidad del 100% y una especificidad del
96%. Estos resultados son similares a los del EDC y a
los de la flebografía contrastada; pero además, si se
completa el escaneo, este método permite la búsqueda
de la causa etiológica. Como desventajas, presenta
alto costo y exposición a radiaciones. (22)
La CT-pulmonary angiography puede combinarse
con la Spiral CT-phlebography en la pesquisa del
embolismo pulmonar. Estos estudios son de gran uti-
lidad en pacientes con politraumatismos. (23)

FIGURA 3. TVP CAVO ILÍACA, CON CIRCUITO DERIVATIVO (IZQUIERDA). FIGURA 4. ANEURISMA DE LA VSE.
TROMBOSIS DE LA VCI CON VENA LUMBAR ASCENDENTE COMO CIRCUI-
TO DERIVATIVO (DERECHA).

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 Uso actual de la flebografía
Dándolo Marcelo A. y col.

FIGURA 5. SÍNDROME POSTROMBÓTICO, OBSERVE LOS FIGURA 6. OPERACIÓN DE PALMA, 4º AÑO PO, OBSERVE LA VSI ELONGANDA Y
TABIQUES Y FALTA DE RELLENO EN LA VFS (IZQUIERDA). TORTUOSA PERO AUN PERMEABLE (IZQUIERDA). FLEBOGRAFÍA DESCENDENTE
ANTECEDENTE DE T GINEC. Y TVP ILÍACA RECANALIZA- KISTNER GRADO 1 (DERECHA).
DA, CON PALMA FISIOLÓGICO (DERECHA).

CONCLUSIONES sidad del uso de la flebografía en determinadas

patologías, su eficiencia decaerá dada la falta de
El rol de la flebografía como gold standard en el entrenamiento tanto en su técnica como en su inter-
diagnóstico de patologías venosas se desplazó en pretación.
favor del EDC, pero en las siguientes patologías su
aporte es irremplazable: a) alta sospecha clínica de
TVP cuando las pruebas no invasivas son negativas
o no concluyentes; b) evaluación de la enfermedad y
previa a la cirugía del SVP; c) fleboangiodisplasias;
d) aneurismas venosos; e) recidivas venosas com-
plejas; f) várices pelvianas, várices vulvares y vári-
ces dependientes de ramas extrapélvicas de la vena
hipogástrica.
Consideramos que la caída del número de dichos
procedimientos frente a un estudio no invasivo
como el EDC, que además cuenta con alta sensibili-
dad y especificidad, es absolutamente justificada y
lógica. Pero también consideramos que ante la nece-

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FIGURA 7. FLEBOGRAFÍA DESCENDENTE GRADO 3 DE KISTNER
(IZQUIERDA). VÁRICES DEPENDIENTES DE LA VENA OBTURATRIZ (DERE-
CHA).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Berberich J.; Hirsch S. Die rontgenographische
Darstellung der Arterien und Venen am lebenden
Menschen. Klin. Wschr. 1923; 2:2226.
2. Pietravallo A. Flebopatías superficiales y profundas.
Ciba Geigy 1985; 7:257-296.
3. Simkin R. Métodos de diagnóstico invasivos. Tratado
de patología venosa y linfática de Simkin R. Ed. Medrano
2008; 5:95-106.
4. Dos Santos J.C. La phlegraphie directe. J. Int. Chir
1938; 3:625.
5. Hager K. Problems of acute deep venous trombosis: I.
The interpretation of the signs and symptoms. Angiology
1969; 20:219-223.
6. Bauer G. A venographic study of thromboembolic pro-
blems. Acta Chir. Scand. 1940; Suppl 61.
62
FIGURA 8. PUNCIÓN DE VENA DE CARA INTERNA DEL PIE, SIN TOR-
NIQUETE. PERFORANTE 2 DE KUSTER SEÑALADA CON MARCADOR
(IZQUIERDA). PUNCIÓN EN CARA INTERNA DEL PIE CON TORNIQUETE
(DERECHA). FLEBECTASIA DE MIEMBRO SUPERIOR (INFERIOR).
7. Welch CE, Faxon HH, McGahey CE. The application of
phlebography to the therepy of thrombosis and embolism.
Surgery 1942; 12:162.
8. Baxter GM, Duffy P, Partridge E. Colour flow imaging
of calf vein thrombosis. Clin. Radiol. 1992; 46:198-201.
9. Bradley MJ, Spencer PA, Alexander L, et al. Colour flow
mapping in the diagnosis of calf deep vein thrombosis. Clin.
Radiol. 1993; 47:399-402.
10. Burn PR, Blunt DM, Sanson HE, et al. The radiologi-
cal investigation of suspected lower limb deep vein thrombo-
sis. Clin. Radiol. 1997; 52:626-628.
11. McKusick M, Glovicczki P. Principios de la flebografía.
Cirugía Vascular de Rutherford 2006; 19:299-309.
12. Wheeler HB, Hirsch J, Wells P, et al. Diagnostic
tests for deep vein thrombosis: Clinical usefulness
depends on probability of disase. Arch. Intern. Med. 1994,
154:1921-1928.

13. Gruss JD, Hiemer W. Procedimientos de derivación
para obstrucción venosa. Tratamiento quirúrgico de las
enfermedades venosas de Raju-Villavicencio 1999; 20:
281-297.
14. Kister R. Cirugía de las válvulas venosas: generali-
dades. Tratamiento quirúrgico de las enfermedades venosas
de Raju-Villavicencio 1999; 21:298-316.
15. Kistner RL, Ferris EB, Rawdhawa G, et al. A method of
performing descending venography. J. Vasc. Surg. 1986;
4:464-468.
16. Morano J. Flebografía ascendente y descendente.
Tratamiento quirúrgico de las enfermedades venosas de
Rajú-Villavicencio 1999; 10:139-154.
17. Papendiek C, Barbosa M, Pozo P. Angiodisplasias y
grades síndromes angiodisplásicos en pediatría. Tratado de
patología venosa y linfática de Simkin R. Ed. Medrano 2008;
41:851-875.
18. Dándolo M, Pataro E, Landerreche E. Aneurismas
venosos en el SVS. Presentado al X Congreso Internacional
de Flebología y Linfología, Temas Libres, 15-17 de mayo
2002, Capital federal, Argentina.
Uso actual de la flebografía
Dándolo Marcelo A. y col.
19. Leal Monedero J, Zubicoa Ezpeleta S. Patología
venosa pélvica: tratamiento embolizante. Forum 2002;
6:57-68.
20. Krüger K, Wildberger J, Haage P, Landwehr P.
Diagnostic imageing of venous disase: Part I: Methods in the
diagnosis of veins and thrombosis. Radiologe 2008;
48(10):977-992.
21. Krüger K, Wildberger J, Haage P, Landwehr P.
Diagnostic imageing of venous disase: Part II: Varicose
veins, venous anomalies, primary venous tumors. Radiologe
2008; 48(11):1075-1086.
22. Zontsich T, Turetschek K, Baldt M. CT-plebography. A
new method for the upper and lower extremities. Radiologe
1998; 38(7):586-590.
23. Jones C, Teixeira PG, Inaba K, Keesara SR, Rhee P,
Brown C, et al. Combined CT venography and CT pul-
monary angiography for the detection of deep venous
thrombosis in injured patients. Am. Surg. 2008;
74(10):935-938.
63