Grandes Quemados

Para empezar hablar de los grandes quemados esto debemos primero conocer:

La piel es el órgano mas extenso del organismo, no es una simple envoltura, mas bien se
trata de un órgano complejo, anatómico y funcional. Las alteraciones de este sistema alteran
las capacidades del organismo para defender de infecciones, mantener el balance
hidroelectrolítico, controlar la temperatura, el dolor y mantener la integridad estructural.

Anatómicamente esta compuesta por tres capas:

La epidermis esta formada por células que crean una barrera física, en esta capa se
encuentran los melanocitos responsables de la protección contra la luz solar y las células de
langerhans, que protegen contra organismos extraños.

La dermis esta compuesta por los fibroblasto que son necesarios para la cicatrización,
también por materiales extracelulares como el colágeno y la elastina que dan estructura a
esta capa. Contiene folículos pilosos, vasos sanguíneos, terminaciones nerviosas, glándulas
sebáceas y sudoríparas.

La hipodermis es el tejido subcutáneo formado por células grasas o tejido adiposo, que aísla
el cuerpo y ayuda a mantener el calor.

La OMS define quemaduras como una lesión a la piel u otro tejido orgánico causado
principalmente por calor o radiación, radioactividad , la electricidad, la fricción o el contacto

Clasificación de quemaduras:

Los agentes causales de las quemaduras son variados y se agrupan en tres categorías
principales.

Quemaduras térmicas: las más frecuentes se clasifican en tres subgrupos.

A) quemaduras por contacto que a su vez pueden ser con un sólido caliente (en general
limitadas aunque profundas) o con un líquido caliente (extensa pero algo menos profundas)

B) quemaduras por llamas ( más o menos extensas pero casi siempre profundas), que cuando
se producen en espacios cerrados se asocian a menudo a lesiones pulmonares por inhalación
de humo o sustancias tóxicas producidas en la combustión ( monóxido de carbono,
isoniacidas, cianuro, partículas en suspensión, gases altas temperaturas etcétera)

C) quemaduras por radiación fundamentalmente por los rayos ultravioleta tras exposiciones
solares también por radiaciones ionizantes.

Quemaduras químicas se pueden clasificar en:

A) hinchadas y profundidad media siempre casa sido de comenté lavada de forma abundante)

B) quemaduras por base o álcalis más profundas que las producidas por ácido y
generalmente evolutivas. Ej un caso especial de la quemadura química es la producida por
ácido fluorhídrico, habitualmente muy profundas y dolorosas y que requiere un tratamiento
específico porque la acción de la gente causal con gluconato cálcico intralesional, vigilando la
aparición de hipocalcemia severa.

Quemaduras eléctricas pueden ser de dos tipos:

Quemaduras por flash eléctrico esta es cuando no existe paso de corriente a través del
organismo al producirse un cortocircuito se producen a temperaturas muy altas ( hasta
3000°c) de muy corta duración la lesión es bastante superficial y afecta a la superficie corporal
expuesta (caras, manos etc.).

Quemaduras eléctricas con paso de corriente a través del organismo, son lesiones casi
siempre muy profundas en aquel porcentaje de superficie corporal quemada no es indicativo
del daño real existente, dado que en los casos severos existen lesiones musculares, ósea,
tendinosas, nerviosas y vasculares graves de las extremidades afectadas. productos
químicos.

El gran quemado es un paciente de extrema gravedad, con una evolución muy dinámica en la
que aparece complicaciones hemodinámicas, hidroelectrolíticas, desequilibrio acido-base,
trastornos renales, respiratorios y metabólicas que dependen de la precocidad del tratamiento
y de la correcta elección de la reposición hídrica. La evolución puede dividirse en dos etapas:
primero una fase de shock o reanimación durante las primeras 48 a 72 hs y luego una
segunda fase que es la de mantenimiento.

EN la primera fase aparecen las principales complicaciones hidroelectrolíticas,

hemodinámicas, respiratorias y renales. Desde el punto de vista fisiológico lo que caracteriza
a esta fase es la hipovolemia, debido ala aumento de la permeabilidad capilar que promueve
un pasaje de líquido desde el espacio intravascular al extravascular, esto provoca perdida
hídrica percutánea y mayor evaporación, el segundo componente es el edema que se general
a partir del aumento de la permeabilidad capilar desde el inicio, pero se intensifica con el
pasaje de líquidos por la reposición de hídrica, por es la importancia de la cantidad de líquidos
que se administre. En el gran quemado se secretan mediadores en respuesta de estrés como
la catecolaminas, pero también los mediadores de la lesión tisular, que son los que provocan
la lesión misma ( quemadura), como sustancias vasoactivas, serotonina, histamina,
prostaglandinas, antiagregantes plaquetarios y antiagregantes del complemento que provocan
la vasoplejia del gran quemado. La vasodilatación sumada a la participación de factores
antidepresores del miocardio.

La primera manifestación del trastorno hemodinámico es la disminución del gasto cardiaco

como consecuencia de la hipovolemia, no obstante este puede ser normal o a veces
aumentar como consecuencia de los factores de compensación del shock. Las presiones
pulmonares, la presión venosa central, la tensión arterial media y la presión media en la
arteria pulmonar disminuyes. En un patrón hipovolémico puro, las resistencia vascular
sistemática están aumentadas, pero en realidad se ha visto muchas veces que están
disminuidas. La resistencia pulmonar , el consumo de oxigeno y la diuresis también reducen.
La reanimación debe llevarse a cabo lo mas temprano posible, considerando como hora cero
el momento de la quemadura. La reposición tiene como objetivo, en primer lugar mantener el
funcionamiento de los órganos vitales y en segundo lugar restituir o preservar la perfusión
tisular para evitar la isquemia o la hipovolemia.

Primer paso de la evaluación de quemadura es determinar el grado. Esto significa que vamos
a comprobar hasta donde llega la quemadura en la piel
Quemadura de primer grado: también conocida como quemadura superficiales. Estas son el
tipo menos graves, solo daña la capa externa de la piel (epidermis) como una quemadura
solar por ejemplo.

Los signos y síntomas de quemadura de primer grado:

 Dolor
 Enrojecimiento
 Inflamación leve de la piel, pero generalmente sin ampollas.

Quemaduras de segundo grado: también conocidas como quemaduras de espesor parcial,

daña la capa exterior de la piel y la capa inferior (epidermis, dermis). Se conocen como
quemaduras superficiales de espesor parcial. Las quemaduras que penetran profundamente
en la dermis se llaman quemaduras de espesor parcial profundas.

Signos y síntomas

 Dolor
 Enrojecimiento profundo de la piel
 Ampollas
 Aspecto húmedo o brillante debido a la perdida de liquido
 Posible perdida de algo de piel

Quemadura de tercer grado también conocida como quemadura de espesor total: requiere
atención medica de emergencia, daña o destruye por completo todo el grosos de la piel.

En general las quemaduras de tercer grado requieren cirugía para sanar.

Signos y síntomas:

 Perdida de capas de la piel

 No hay dolor si los nervios han sido destruidos( pero puede sentir dolor por quemaduras
de primer o segundo grado cerca de las quemaduras de tercer grado)
 Piel seca y curtida
 Piel carbonizada o parches que parecen blancos, marrones o negros.
Las quemaduras que penetran en la capa de grasa debajo de la piel o mas profundamente en
el musculo o el hueso puede llamarse quemadura de cuarto o quinto grado.

Las quemaduras deben clasificarse para poder definir su gravedad y tratamiento en función
de su extensión y profundidad.

 Extensión: existen varios métodos para calcular, pero la mas utilizada es la “regla de los
nueves” se divide el cuerpo por secciones que equivalen aproximadamente al 9% o al 18% de
la superficie total de cuerpo. Por ejemplo un brazo equivale al 9% de la superficie total del
cuerpo.
Regla de los nueve de Wallace
(Para medir la superficie corporal quemada):
Es un método que se utiliza para calcular la superficie o extensión cutánea quemada en un
paciente consiste en dividir la superficie del cuerpo en áreas equivalentes al 9% de la
superficie corporal quemada o por múltiplos de 9%.
Cabeza: 9% de la superficie corporal.
Extremidad superior cada una 9%
Tronco un 36% (dividida en techo 18% y abdomen 18% o enfrente 18% y dorso 18%)
Extremidades inferiores: un 18% cada una
Genitales: el 1% restante.

Que significan los resultados?

Ayuda a decidir si una quemadura es menor, moderada o grave

 Quemaduras menores: generalmente no requieren hospitalización y sanan bien.

Implican quemaduras de primer y/o segundo grado. Pero pueden ser muy dolorosas, también
puede dificultar la realización de actividades normal del día.
 Quemaduras moderadas: requieren una estadía en el hospital, pero por lo general no
necesitan tratamiento en un centro de quemados. Por lo general sanan bien
 Quemaduras graves: requieren atención en un centro de quemados. Se puede
recomendar el tratamiento en un centro de quemados a personas con:
 Quemaduras de segundo grado que cubren mas del 10% del cuerpo
 Quemaduras de tercer grado.
 Quemaduras de segundo grado y tercer grado en la cara, los pies , las manos, genitales
o sobre articulaciones como la rodillas.
 Quemaduras que ocurren con otras lesiones como fractura de huesos.
 Quemaduras en personas que tienen otros trastornos médicos que podrían afectar su
recuperación, como diabetes o enfermedades cardiacas.
 Quemaduras químicas y quemaduras por electricidad, incluyendo rayos.
 Lesiones por inhalación que puede ser causada por respirar humo, gases calientes de
un incendio u otras sustancias que pueden quemar la boca las vías respiratorias o los
pulmones.

Las lesiones térmicas constituyen unas de las agresiones mas violenta que modifica los
mecanismos homeostático, el paciente quemado sufre una lesión sistemática, por eso es
importante que el personal que lo asista tenga conocimiento sobre todos los cambios que se
originan y pueda así elaborar un plan de atención que priorice los sistema afectados

vías aéreas

Las lesiones por inhalación es un proceso químico no térmico debido a la solubilidad de los
productos inhalados que se absorben en la mucosa del árbol pulmonar. Es la principal causa
de muerte en victimas de un incendio. Representa al 43 % denlos ingresos es muy grave y
afecta mucho al pronostico del paciente quemado, además se agrava por la sobre hidratación
que ocurre en la fase de reanimación, lo que provoca un edema pulmonar hasta después de
las 72 hs del evento..

La inhalación de humo toxico induce múltiples cambios fisiológicos desde las fosas nasales
hasta el parénquima pulmonar. La formación de edemas se debe a las desnaturalización
térmica de las proteínas plasmáticas, se liberan radicales libres de oxigeno y metabolitos del
acido araquidónico hacia los lechos microvasculares. Los radicales libres de oxígenos dañan
las células epiteliales y el tromboxano causa vasoconstricción, además irrita las vías aéreas y
producen mocos.

Las lesiones por inhalación se clasifican en 3 formas:

 Lesión directa de las mucosas de las vías aéreas superior, causa eritema , edema y
necrosis con ulceración. Se asocia con quemaduras en la cara y cuello.
 Lesión química del aparato respiratorio. Por irritación provoca una reacción inflamatoria
local con formación de exudado rico en polimorfonucleares y bronconstriccion generalizada.
 Intoxicación por monóxido de carbono e hipoxia.

El diagnostico primario se lleva a cabo según la sospecha por la que se considera importante
conocer si la lesión ocurrió en un espacio cerrado, si el paciente permaneció inconsciente o
con alteraciones de la conciencia, si se perdieron los reflejos protectores laríngeos podemos
sospechar que tiene un lesión en las vías aéreas. Durante la valoración inicial la primera
prioridad es establecer si existe una amenaza para la permeabilidad de las vías aéreas. El
diagnostico de certeza se realiza a las 24 hs mediante fibrobroncocospia.

Las complicaciones mas peligrosas de la lesión inhalatoria es el edema de la vías altas y la

mejor manera de prevenirlo es la intubación temprana

Intervenciones de enfermería:

 Valoración estricta de la función respiratoria: frecuencia, movimientos torácicos,

sincronización de binomio paciente-ventilador
 Control delos parámetros ventilatorios
 Monitorización continua de la saturación de oxigeno
 Gasometría arterial según indicación medica
 Aspiración de secreciones con técnica aséptica según necesidad
 Suspensión de alimentación enteral previa a la aspiración
 Observación y registro de las características de las secreciones
 Higiene bucal con antiséptico
 Uso de intercambiadores de calor y humedad
 Colocar la cabecera de la cama a 45° siempre que no existan contraindicaciones
 Radiografía de tórax según indicación médica
 Fisioterapia respiratoria
 Administración de broncodilatadores según indicación medica
 Medición de la presión del manguito de neumotaponamiento en cada turno
Reposición hídrica:

Después de tratar el trastorno respiratorio, la dificultad mas frecuente es reponer los líquidos y
electrolitos perdidos y prevenir el shock irreversible.

Una vez asegurada la vía intravenosa se debe infundir una solución de ringer lactato a una
velocidad de 500 ml/h en el adulto y 250 ml/h en niños de 5 años o mas. En quemaduras que
afecten menos de 20% de la superficie corporal total alcanza con una sola vía intravenosa,
pero en quemaduras mayores al 20% se requiere dos vias intravenosa periféricas, si no se
puede colocar las vías perifericas,el medico debe insertar una vía venosa central.

El medico es quien calcula los requerimientos para las 24 hs, se elaboran diferentes formulas
para calcular la perdida de líquidos según el porcentaje de superficie corporal total quemada,
el peso de paciente y el tiempo desde que ocurrió la lesión.

Existen varias formulas para el calculo de la reposición:

 Formula de Evans: utiliza coloides, electrolitos (solución fisiológica y glucosa)

 Formula de Brooke Army: utiliza coloides, electrolitos (solución de Ringer lactato) y
glucosa al 5%
 Formula de Parkland Baxter: utiliza solo electrolitos (solución de ringer lactato, srl)

En 1978 en la conferencia de consenso el desarrollo de la terapia de sostén en el cuidado del

gran quemado, se acordó que la sal y el agua son indispensables para el paciente quemado.
Pero las soluciones colides pueden ser útiles durante las primeras 24 a 48 hs posteriores a la
quemadura. Se utiliza soluciones salinas equilibradas en un rango de 2 a 4 ml/kg por
porcentaje de superficie corporal total quemada (SCTQ). La mitad del total calculado se
administra durante las primeras 8 hs y la otra mitad durante las 16 hs siguientes, la velocidad
y el volumen de la solución se regulan según la respuesta del paciente. Las formulas solo son
las guías y las respuestas del paciente es el factor principal que dependen los ajustes del
tratamiento con líquidos y se deben valorar una vez x hora. El objetivo de la reposición hídrica
es mantener una tensión arterial sistólica mayor de 110 mmgh, un pulso menos de 110 lpm y
una diuresis total de 30 a 50 ml/h ( estos parámetros son mas importantes que cualquier
formula)

Intervenciones de enfermería

 Verificar la permeabilidad, la fijación , el diámetro y la ubicación de las vias intravenosas

 Monitorización de la tensión arterial cruenta

Cuidados generales de la vía arterial

 Una vez por turno controlar la tensión arterial en forma manual y compararla con la del
monitor
 Comenzar precozmente la reposición indicada
 Realizar valoración del estado general del paciente para prevenir el shock hipovolémico
 Pesar al paciente a su ingreso y cada 24 hs
 Realizar la reposición hidroelectrolítica según formula de Parkland, durante 24 hs y luego
ajustar según indicación medica
 Control de frecuencia cardiaca, ritmo
 Control de tensión arterial
 Control de diuresis
 Control de relleno capilar
 Auscultación de los pulmones
 Balance hídrico parcial durante las primeras 12 hs y luego balance hídrico total cada 24
hs
 Reposición hídrica por bomba de infusión continua
 Registro estricto de los ingresos y egresos
 Administración de fármacos en la disoluciones establecidas por las normas del servicio

Prevención de infecciones

A Pesar de las medidas de asepsia y el uso de antibióticos tópicos, las quemaduras son un
medio para la producción y proliferación de bacterias, ciertos microorganismos como el
Staphilococcus, Proteus , Escherichia Coli encuentran un medio optimo para la reproducción
en la quemadura. La escara es una costra no viable que carece de riego sanguíneo por ese
motivo no llegan allí, los leucocitos, ni los anticuerpo, ni los antibióticos administrados por vía
sistemática. Es factible que las bacterias alcancen la concentración y se propaguen por el
torrente sanguíneo o liberen sus toxinas que llegan a sitios distantes.

Los hongos del tipo Cándida también suelen crecer fácilmente en la herida por quemaduras.

Intervenciones de enfermería

 Aislar al paciente
 Realizar todos los procedimientos con técnica aséptica
 Utilizar bata,gorro,barbijo,botas y guantes dentro de la habitación del paciente
 Lavarse las manos antes y después de cada procedimiento
 Controlar que todo el equipo de salud cumpla con las normas de aislamiento
 Lavar las heridas con clorhexidina jabonosa , eliminando el tejido no viable de la
superficie quemada
 Curar la herida según indicación del cirujano plástico
 Control bacteriológico, mediante cultivos de las heridas a través de hisopos

Hipotermia

La perdida de la piel genera incapacidad para regular adecuadamente la temperatura corporal

Intervenciones de enfermería:

 Monitorización continua de la temperatura rectal

 Regulación de la temperatura en la habitación según necesidad del paciente
 Cobertura continua de las heridas con ungüentos tópicos o curación cerrada
 Evitar perdida de calor
 Uso de calentadores de suero en caso de hipotermia
 Baños con agua tibia

Analgesia

Cubrir la herida es el primer paso para disminuir el dolor. Es fundamental la administración de

analgésicos por vía intravenosa para neutralizar el dolor. Esto nos permute contar con un
paciente bien, orientado, tranquilo, colaborador que permite el diagnostico y el tratamiento de
la lesión.
El grado del dolor que sufre inicialmente la victima con quemadura es inversamente
proporcional a la gravedad de la lesión, no se debe administra analgésicos por vía intra
muscular o subcutánea.

Intervenciones de enfermería

 Definir la etiología del dolor

 Buscar indicadores no verbales
 Reevaluar el dolor de manera repetida
 Controlar el goteo de analgésicos
 Realizar analgesia antes de los procedimientos de baño y curación
 Cuando el estado de conciencia lo permita desarrollar una guía anticipada y aclaran lo
que se debe hacer y no en presencia de dolor
 Brindar apoyo, aclaraciones y resfuerz9 positivos, dar explicaciones sencillas hablar con
tranquilidad y suavidad
 Reducir factores que puedan aumentar el dolor, como ansiedad, el temor, la fatiga , el
ruido, la temperatura y la iluminación
 Trabajar con el paciente para identificar formas de control de dolor
 Colocar al paciente en la posición adecuada, evitar la presión sobre el área de dolor
 Animar a usar distracción como métodos de control del dolor (música mirar televisión,
etc.)
 Evaluar y documentar la respuesta a las medidas para el alivio del dolor

Función renal

La función renal suele alterarse, la eliminación de hemoglobina libre en la orina se produce

por la destrucción de los eritrocitos en los sitios lesionados, si se daña el musculo las células
musculares liberan mioglobina que se excreta por vía renal.

La reposición hídrica adecuada restaura el flujo sanguíneo porque incrementa la velocidad del
filtración glomerular y el volumen de orina, si el flujo sanguíneo es inadecuado la hemoglobina
y la mioglobina obstruyen los túbulos renales y se desencadena necrosis tubular aguda e
insuficiencia renal.
LA diuresis es uno de los indicadores mas eficaces de una reposición adecuada y su
descenso durante mas de 2 hs requiere reposición de volumen.

Actividades de enfermería

 Controlar diariamente el potasio sérico; notificar al medico si el nivel excede 3,5 mEg/l
 Registrar los signos y síntomas de hiperpotasemia( pulso lento, e irregular, debilidad
muscular, flacidez, diarrea cambios en el ECG)
 Tratar acidosis metabólica
 Sonda vesical
 Controlar la diuresis horaria
 Controlar el peso diario
 Notificar al medico la disminución de diuresis
 Controlar el goteo de reposición
 Medicar según indicación medica

Admisión e intervenciones diarias

Los siguientes exámenes se deben realizar tanto al ingreso del paciente como de manera
diaria.

 Hemograma: es importante contar con un hemograma de control inicial debido a la

brusca variación de sus valores, puesto que estos paciente pierden líquidos desde el espacio
intravascular hacia el intersticial. Por ese motivo y porque estos pacientes están
hemoconcentrados, el hematocrito inicial va hacer elevado pero desciende con rapidez una
vez que el liquido se repone. También se destruyen algunos eritrocitos con la lesión, por lo
cual puede haber una anemia.
 Uremia y Creatininemia: para valorar la función renal
 Glucemia: a menudo estos pacientes desarrollan, hiperglucemia lo cual aumenta el
riesgo de infecciones
 Trastorno de coagulación: las quemaduras están acompañadas de anormalidades en
la coagulación, como trombocitopenia y la prolongación de los tiempos de coagulación y
protrombina
 Ionograma: los niveles séricos de sodio varían en respuesta a la reposición. Al principio
se presenta hiponatremia, debido al pasaje de agua y sal al intersticio e hiperpotasemia como
resultado de la destrucción masiva de células, que luego disminuyen.
 Proteinemia y albuninemia: para el balance nitrogenado
 Determinación de los gases en sangre arterial
 Radiografía de tórax

Vacuna antitetánica

La recomendación para la profilaxis antitetánica se basa en la planilla de vacunación del

paciente, todos los pacientes con quemaduras deben recibir o,5 ml de toxoide tetánico. En
ausencia de vacunación previa , si el antecedente no es claro o la ultima dosis de refuerzo fue
hace mas de 10 años, se debe administrar además 250 unidades de inmunoglobina tetánica.

Limpieza de herida

Hay varias formas para limpiar una quemadura con duchas, carro duchero, baño en cama. Se
puede utilizar agua procesada o solución fisiológica a temperatura de 37 °c , con una
temperatura ambiental de 26 o 27 °c, el baño no debe durar mas de 30 minutos para evitar
escalofríos y la hipotermia. Las áreas no quemadas como el cuero cabelludo, también debe
lavarse con regularidad. La elección de método mas satisfactorio de curación depende del
cirujano plastico,el objetivo es proteger las quemaduras contra la proliferación de
microorganismos patógenos, hasta que la herida cicatrice o se i jerte piel.

El tratamiento optimo de la herida consiste en colocar vendajes que no desequen la herida,

antibióticos tópicos y vigilancia frecuente de las lesiones.

El agente tópico que mas se utiliza es la sulfadiazina de plata, pero suele emplearse distintos
antibacterianos en la etapa posteriores de la quemadura.

Intervenciones de enfermería

 Planificar con el equipo de cirujanos plásticos la frecuencia de las curaciones

 Mantener la herida protegida con ungüentos o curaciones cerrada
 Favorecer el bienestar del paciente, cuidando los puntos de apoyo
 Observar signos de cicatrización, incluidos la re epitelizacion, la disminución del dolor y
el edema
 Observar si presenta complicaciones incluidas la formación de ulceras por decúbito,
evidencias de celulitis( áreas rojas, calientes e hipersensibilidad) drenajes purulentos y fiebre
 Evaluar el pulso periférico
 Utilizar técnica aséptica en los procedimientos

Desbridamiento de la herida

SE utiliza con 2 objetivos:

 Para eliminar el tejido contaminado por bacterias y otros cuerpos extraños, de esa
manera se protege al paciente contra la invasión bacteriana.
 Eliminar los tejidos desvitalizados a a las escaras a modo de preparación para los
injertos y la curación de las heridas.