Michelle Aguilera Martínez

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FORMATO PSICOLÓGICO CLÍNICO PARA ADULTOS

I. Datos generales

Nombre completo: _____________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____/____/____
Lugar de nacimiento: ________________________________
Nacionalidad: _______________________________________
Sexi: M____ F____ Edad: _____________________________
Estado Civil: __________________________ Teléfono: ____________________
Ocupación actual: __________________________
Dirección actual: ___________________________
Nivel Educativo: ____________________________
Pasatiempos: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Deportes: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Posee algún apodo o sobrenombre? Si____/ No ____ Especifique ____________________
Fuma: Si ____ No ____ ¿Cuántos al día?
Ingiere bebidas alcohólicas: Si ____ No ____ Especifique ____________________________

II. Motivo de consulta: _______________________________________________________

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III. Historia familiar

Familiograma

Diagrama

Narración

Interpretación
 CLASIFICACIÓN
Desarrollo: Integración:
Moderna _____ Tradicional ______ Integrada ___________________
Arcaica o primitiva: ____________ Semi integrada ______________
Desintegrada ________________

Ciclo vital de la familia

Etapas Fases
Primera Etapa Quinta Etapa 1. Matrimonio
2. Expansión
(pareja sin hijos) (hijos adolescentes)
3. Dispersión
Segunda Etapa Sexta Etapa 4. Independencia
5. Retiro – Muerte
(nace el primer hijo) (desprendimiento)
Tercera Etapa Séptima Etapa
(hijos prescolares) (padres solos)
Cuarta Etapa Octava Etapa
(hijos escolares) (padres ancianos)
+

Dinámica Familiar
Armoniosa ____ Inestable ____ Conflictiva ____
Símbolos requeridos para el familiograma
IV. Antecedentes clínicos y psicológicos

¿Tiene usted alergias? Si ____/ No ____ ¿Cuáles? ___________________________________

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¿Toma algún medicanto regular? Si ____ No ____ ¿Cuál? ____________________________
¿Sufrió enfermedades durante la infancia? Si ____/ No ____ ¿Cuáles? __________________
______________________________________________________________________________
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si ____/ No ____/ Especifique ________
______________________________________________________________________________
¿Lo han hospitalizado? Si ____/ No ____/ ¿Por qué? _________________________________
______________________________________________________________________________

Marque con una X si en su vida se ha presentado algo de lo que a continuación se le

presenta:
Insomnio Cólico y/o Diarrea tensional
Comerse las uñas Hablar dormido
Pesadillas Convulsiones
Maltrato Físico Orinarse en la noche
Escucha voces Fiebre
Miedos o Fobias Consumo de drogas
Golpes en la Cabeza Ganas de morir
Ver cosas extrañas Problemas de aprendizaje
Mareos o Desmayos Repitencia escolar
Autolesiones Asma
Tartamudez Estreñimiento
Caminar dormido Sudoración en las manos
Accidentes Tics Nerviosos

¿Cuántos años tenía cuando entro a la escuela? ____________________________________

______________________________________________________________________________
¿Tiempo en que la curso? _______________________________________________________
¿Cuántos años tenía cuando entro a la secundaria? _________________________________
¿Tiempo en que la curso? _______________________________________________________
Especifique si tuvo algún problema en su tiempo escolar _____________________________
______________________________________________________________________________
¿Materias que se le dificultaron más? _____________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Materias preferidas? ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Se lleva bien compañeros? Si ____ No _____ Especifique con quién __________________
______________________________________________________________________________
¿Porqué? _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Quién es su maestro favorito? __________________________________________________
¿Porqué? _____________________________________________________________________
¿Actividades que se dedica en su tiempo libre? _____________________________________
______________________________________________________________________________
¿Repitió algún año en si vida escolar? Sí ____ No ____ Especifique ____________________
¿Cómo aprende más fácilmente?
______________________________________________________________________________
¿Edad del primer noviazgo?
______________________________________________________________________________
¿Edad de la primera relación sexual?
______________________________________________________________________________
¿Ha pasado dificultades con la ley? Si ___/ No ____ ¿De qué tipo? _____________________
______________________________________________________________________________
¿Presto servicio militar? Si ____/ No ____
¿Ha sufrido alguna catástrofe natural o guerras? Si ____ No ____ Especifique ___________
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V. Información familiar

Nombre del padre:

Edad: __________________ Vivo ____ Muerto ____/ Nivel Académico ___________________
Ocupación actual: ____________________________
Tipo de relación con su padre.
Descríbalo ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Nombre de la madre:
Edad: __________________ Viva ____ Muerta ____/ Nivel Académico ___________________
Ocupación actual: ____________________________
Tipo de relación con su madre.
Descríbalo ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Estado Civil de sus Padres: Casados ____/ Divorciados ____/ Unión Libre ____/ Separados
____/ Nunca vivieron juntos ____/ Otra situación ____________________________________
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Si contesto o anterior, distintos casados, unión libre; Explique, según su percepción, el

motivo de separación ___________________________________________________________

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______________________________________________________________________________
¿Tiene hermanos? Si ____/ No ____ ¿Cuántos? __________________ ¿Varones? ________
¿Mujeres? ______________ Vivos________ Muertos _________
¿Vive con algún familiar? Si ____/ No ____ ¿Cuál? __________________________________
¿Qué posición ocupa usted, en el orden de nacimiento de su familia?
Escriba el nombre del hermano con quien usted se lleva mejor ________________________
______________________________________________________________________________
Explique el motivo: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Su situación económica es: Muy buena ____/ Buena ____/ Regular ____/ Mala ____
¿Quién fue el encargado de su crianza? Escriba el parentesco ________________________
______________________________________________________________________________
¿Cree usted que sus padres tienen un hijo favorito? Si ____/ No ____
Si su respuesta es afirmativa, escriba su nombre: ___________________________________
______________________________________________________________________________
¿Profesan alguna religión sus papás? Si ____/ No ____/ Especifica ____________________
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¿Qué opina usted de sus padres?

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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

¿Existen antecedentes de alcoholismo en su familia? Si ____/ No ____/ Especifique ______

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¿En su contexto familiar, existen antecedentes de maltrato físico, verbal o psicológico? Si
___/ No ____
¿Se han presentado casos de Depresión u otra enfermedad/trastorno mental en su familia?
Si ____/ No ____/ ¿Cuáles? ______________________________________________________
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¿Cuéntame una historia feliz o divertida vivida en tu familia? _________________________

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VI. Estado Mental Psicológico Actual

 Aspecto Corporal
Complexión Talla baja Talla alta
Exceso de peso Delgadez
Edad aparente Menor Mayor

Estilo de vestir
Bien Regular Mal
Deportivo
Formal
Casual

Arreglo personal
Cuidado Descuidado
Cabello

Uñas

Maquillaje

Higiene

Comportamiento
Confiado Desconfiado
Extrovertido Introvertido
Tranquilo Inquieto
Cooperador Envidioso
Interesado Apático
Amable Descortés
Relajado Tenso

Postura
Cómodo Piernas cruzadas
Abatido Piernas extendidas
Decaído Movimiento excesivo de
manos
Espalda encorvada Rigidez
Espalda recta Distancia que guarda al
sentarse
Brazos apoyados
Brazos cruzados
 Lenguaje
Precipita en sus respuestas Contacto visual

Silencios Expresión facial concuerda con mensaje de

voz
Palabras rebuscadas Aumento de voz

Bostezo Conversador

Actitud
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Orientación
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Afecto
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Pensamiento
_____________________________________________________________________________
Sensopercepción
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Memoria
_____________________________________________________________________________
Inteligencia
_____________________________________________________________________________
Calculo
_____________________________________________________________________________
Juicio
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Consciencia de enfermedad (insight)
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