HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA.

PRÁCTICA 1 ELABORACIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA

EN BASE A CASO CLÍNICO

La historia clínica única lleva más de 10 años en construcción. Este documento

recoge toda la información del paciente y se va alimentando cada vez que éste
regresa a consulta por alguna dolencia, el objetivo de que el historial clínico este
digitalizado y en línea es para que tanto el sector público como privado pudiesen
tener acceso a esta información, sin embargo, este método lleva más de una
década y aun no logra consolidarse ya que en la actualidad aún hay centros de
salud en los que estas historias clínicas se llenan físicamente. (Ecuador, 2018)

“Esto pese a que la Ley Orgánica de Salud establece, en el literal f del art. 7, que
toda persona tiene derecho a tener una historia clínica única redactada en
términos precisos, comprensibles y completos. Ésta, además, es confidencial.” (EL
COMERCIO, 2021)

Historia clínica ginecológica y obstétrica

El especialista en Ginecología y obstetricia se enfrenta día a día con pacientes

que sienten temor al realizarse un examen ginecológico por lo que requiere un alto
sentido de sensibilidad para escuchar y entender las dudas y quejas tanto físicas
como emocionales de la paciente. “por ello que el médico debe ser delicado al oír,
tomar los datos y examinara la mujer. Salvaguardar el pudor de la mujer y contar a
la mano con todos los implementos médicos que aseguren la realización de una
atención exitosa.” (MD, 2020)

La historia clínica en obstetricia debe orientarse a identificar los “factores que nos
lleven a la sospecha diagnóstica más acertada, para poder proponer una actitud
terapéutica.” (Melgar, 2021)

los objetivos de la historia clínica en ginecología y obstetricia se diferencian de las

otras especialidades médicas.
“Con pacientes asintomáticas, el objetivo principal será determinar los factores de
riesgo de la paciente y determinar las pruebas complementarias necesarias para
su control.
En pacientes embarazadas, determinar si nos encontramos ante una gestación de
alto o bajo riesgo será el objetivo principal a tomar en cuenta.
Con pacientes sintomáticas, el objetivo será el mismo que en otras especialidades:
Realización de diagnóstico para la determinación de tratamiento.” (igaleno, 2022)

¿Por qué es importante la historia clínica?

“La realización de la historia clínica o anamnesis es la principal herramienta

diagnóstica de un médico. Para la correcta realización de la historia clínica se
requieren fundamentalmente dos requisitos: que se realice de manera
estructurada y tener conocimientos adecuados para dirigir el interrogatorio de
manera certera.” (Alcázar, 2017)

Anamnesis
Se trata del primer contacto con el paciente en el que, una vez reseñado el
nombre completo, la edad y profesión, la primera pregunta debe ser del tipo: ¿Qué
le pasa?, ¿Por qué ha venido? Necesariamente ha de complementarse
por ¿Desde cuándo?

El interrogatorio o anamnesis si se realiza con una secuencia lógica y detallando

todos los antecedentes personales y familiares nos permitirá establecer un
diagnóstico probable; pero lo más importante para llegar al diagnóstico definitivo
será la exploración pélvica completa. Hay que recordar que la historia de la
enfermedad actual (HEA) debe escribirse con las propias palabras de la paciente,
no con nuestro léxico médico (CABRERA AGUILAR , PINILLA LLORENTE,
GOMEZ ANTUNEZ , & MUIÑO MIGUEZ, 2019)

Datos de filiación Los datos de filiación que deben incluirse en toda historia
ginecológica deben ser los siguientes:
 Edad:
 Pareja/estado civil

Motivo de la consulta
En este apartado debe registrarse el motivo por el cual la paciente acude a
consulta, por lo que, si manifiesta algún síntoma y/o signo, debe registrarse aquí.
Es recomendable que el motivo de la consulta se recoja de forma cronológica,
evolución, su intensidad, frecuencia y reflejando síntomas o signos acompañantes.
En el caso de gestantes, si lo son por reproducción asistida debería reflejarse en
este apartado.
Asi mismo, debe reflejarse de la manera más fidedigna posible, información sobre
consultas y/o pruebas realizadas por la paciente con anterioridad a nuestra
consulta.

El médico debe escuchar a la paciente con atención, “mirándola a los ojos” para
establecer una buena relación médico-paciente; no estar escribiendo mientras ella
refiere sus síntomas. Después le hará las preguntas específicas sobre algunos de
estos síntomas que le pueden ayudar a perfilar el posible diagnóstico clínico.
(Rigol, 2019)

Antecedentes personales

(Argente, 2021) Los antecedentes personales consisten en una revisión de los

antecedentes patológicos y hábitos de la paciente que tendrá componentes
distintos si se trata de una adolescente, una mujer en plana madurez sexual p si
se halla en el climaterio.

Antecedentes obstétricos y ginecológicos

Deben recogerse los siguientes datos:
 Edad de la menarquia: cuándo tuvo la primera menstruación. Que
habitualmente aparece entre los 11 y los 14 años.
  Fórmula menstrual: indica el número de días que suele durar el ciclo
menstrual y el número de días que suele durar la menstruación. Si hay
irregularidades deben reflejarse.
En este punto se debe interrogar por trastornos ginecológicos, como dismenorrea
(dolor con la menstruación- y enfermedades de transmisión sexual. (Antomas,
2018)

 Fórmula de fertilidad: hace referencia al número de embarazos, abortos y

partos que la paciente ha tenido a lo largo de su vida reproductiva hasta el
momento de la consulta.
Si la paciente ha tenido partos deben reflejarse la vía del parto y la edad
gestacional en la que se produjo, así como el peso del recién nacido. Si el parto
fue instrumentado y qué instrumentación se realizó. Si fue cesárea, su motivo.
Debe interrogarse por complicaciones que hubieran podido ocurrir tras el parto.
(SURÓS, 2011)
Si la paciente no ha tenido hijos y es, o ha sido, sexualmente activa hay que
indagar si es una esterilidad voluntaria o no.
Igualmente deben recogerse antecedentes sexuales: si ha tenido relaciones
sexuales o no, número de parejas, métodos anticonceptivos empleados en el
pasado y en la actualidad.

 Fecha de la última menstruación: se refiere al día en que empezó la última

menstruación

Antecedentes familiares
Desde el punto de vista clínico, los antecedentes familiares más relevantes son los
oncológicos y las enfermedades hereditarias. (SEGO, 2019)

EXPLORACIONES BÁSICAS EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Exploración básica en obstetricia
En toda paciente gestante debe realizarse una exploración básica. En cada visita
debe determinarse el peso materno y la presión arterial. En la primera
visita debe tomarse la talla de la paciente para el cálculo de índice de masa
corporal (IMC).
En la gestante, la presión arterial debe tomarse en el brazo derecho, con la
paciente sentada en posición de semi-Fowler. Para considerar la presión arterial
diastólica debe tenerse en cuenta el 5º ruido, no el 4º.
Exploración básica en ginecología
La exploración ginecológica básica debe incluir: exploración mamaria, exploración
abdominal y la exploración propiamente ginecológica.
Exploración mamaria
Debe comenzarse con la inspección de las mamas, con los brazos de la paciente
a los lados y luego con las manos apoyadas en la cadera y/o con los brazos en
alto. Deben localizarse cicatrices, cambios de coloración o úlceras, tanto en la piel
de la mama como el complejo aréola-pezón. Es importante observar la presencia o
no de un edema que confiere un aspecto arrugado y áspero de la piel (lo que se
denomina piel de naranja), ya que es un hallazgo anormal. (OPS, 2018)

Seguidamente debe realizarse palpación de la mama para detectar la presencia

de nódulos. Esto puede hacerse con la paciente en bipedestación, sedestación o
decúbito supino.

La palpación debe realizarse con maniobras lentas y cuidadosas usando la parte

plana de los dedos. Generalmente se aconseja explorar por cuadrantes siguiendo
el sentido de las agujas del reloj, empezando por el cuadrante superoexterno.

Seguidamente debe observarse la presencia o no de galactorrea mediante la

expresión del pezón, y finalmente deben explorarse las áreas de drenaje linfático
mamario más accesibles, como son el hueco axilar y el hueco supraclavicular en
busca de adenopatías
Exploración abdominal
En toda mujer que acude a la consulta ginecológica es prudente realizar una
exploración del abdomen, al menos de las fosas ilíacas e hipogastrio. Primero
mediante inspección, buscando distensiones o abultamientos o cicatrices y, en
segundo lugar, mediante palpación para la localización de tumoraciones pélvicas o
incluso abdominales

Exploración ginecológica
Esta es la parte más delicada de la exploración. Es prudente ser cuidadoso,
explicar a la paciente lo que se va a hacer y por qué. Invitar a la paciente a
relajarse debe facilitar este examen. Es importante evitar órdenes bruscas o
estrictas.
La exploración ginecológica requiere que la paciente se sitúe en lo que se
denomina posición ginecológica o de litotomía, y para ello hay que usar una
mesa/camilla de exploraciones especial, equipada con perneras a tal efecto.
(Paredes, 2018)

La exploración ginecológica debe realizarse con guantes y comienza con la

inspección de los genitales externos, monte de Venus y perineo. Deben explorarse
los labios mayores, menores y el introito vaginal. Deben identificarse y localizarse
la presencia o no de lesiones, como úlceras, verrugas, cicatrices o tumoraciones.
También deben inspeccionarse la zona clitoriana y el meato uretral. En ocasiones
la exploración requiere una inspección con lente de aumento. Esto se denomina
vulvoscopia

Tras la inspección hay que realizar palpación, especialmente de los labios

mayores para localizar las glándulas de Bartolino. (Gynecologists., 2018)

(PHD, 2019) Tras explorar la vulva y el perineo se procede a la exploración de la

vagina y el cérvix uterino. Primero mediante inspección, para ello se usará un
espéculo vaginal (especuloscopia). Se trata de un instrumento metálico o de
plástico con dos valvas articuladas en un punto que permite su apertura. Existen
diversos tipos de espéculos, el uso de uno u otro dependerá fundamentalmente de
las condiciones anatómicas de la paciente.

Al introducir el espéculo hay que tener en cuenta las condiciones anatómicas

normales, es decir, introducir el espéculo siguiendo el eje anteroposterior del
introito. El uso de lubricantes facilita la inserción y no altera la toma de un frotis en
fresco o una citología cervicovaginal. Tras introducir el espéculo se procede a su
apertura, con cuidado, para visualizar las paredes vaginales y el cérvix. Una vez
expuesto el cérvix, el espéculo es manipulable con una mano, quedando la otra
mano libre para la realización de un frotis, toma de citología cervicovaginal o
realización de colposcopia. Una vez finalizada la especuloscopia se retira el
espéculo y se procede a realizar el tacto bimanual

Enfermedad actual
“Paciente de 45 años de edad que acude a centro de salud por dolor en
hipogastrio de fecha real hace 4 días y fecha aparente hace 24 horas el cual se
irradia a la región lumbar y genitales el cual se presenta con una intensidad de
8/10 en la escala de dolor de eva y sin causa aparente, el dolor no se modifica con
los alimentos, micción y deposiciones, paciente refiere como síntomas
acompañantes haber notado aumento en el flujo vaginal el cual es amarillento no
mal oliente y de moderada cantidad, además presenta prurito a nivel vulvar.
Paciente refiere haber ingerido fosfomicina para una infección de vías urinarias
diagnosticada hace 3 días por un médico familiar, razón por la cual acude a este
centro de salud para su diagnóstico y tratamiento.” (Almendariz, 2020)
Bibliografía
Alcázar, J. L. (2017). Obstetricia y Ginecología. Editorial Médica Panamericana.

Almendariz, M. (2020). studocu. Obtenido de studocu:

https://www.studocu.com/ec/document/universidad-nacional-de-chimborazo/
ginecologia/historia-clinica-ginecologica/8565924

Antomas, J. (2018). Confi-dencialidad e historia clínica Consideraciones ético-legales.

Argente, A. . (2021). Semiología Médica 3 ed . Editorial Medica Panamericana.

CABRERA AGUILAR , F. J., PINILLA LLORENTE, B., GOMEZ ANTUNEZ , M., & MUIÑO MIGUEZ, A. (26
de 04 de 2019). GUIONES PARA LA PRACTICA MEDICA. Obtenido de
https://medicina.ucm.es/data/cont/media/www/pag-17227/La%20Historia%20Cl
%C3%ADnica.pdf

Ecuador, M. d. (2018). Reglamento para la confidencialidad en el sistema nacional de salud.

Obtenido de https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2016/09/AM-5216-A-
Confidencialidad.pdf

EL COMERCIO. (23 de SEPTIEMBRE de 2021). EL COMERCIO. Obtenido de EL COMERCIO:

https://www.elcomercio.com/tendencias/sociedad/ministerio-salud-historia-clinica-
unica.html

Gynecologists., A. C. (2018). Guidelines for Women’s health care: a recsource manual 3 ed. .

igaleno. (10 de Mayo de 2022). igaleno cloud. Obtenido de igaleno cloud:

https://www.igaleno.com/blog/historia-clinica-ginecologia/

MD, O. B. (4 de MARZO de 2020). Orlando Bustillo JR. M.D. Obtenido de Orlando Bustillo JR. M.D.:
https://www.gobustillo.com/historiaclinica-gineco-obstetrica/

Melgar, G. (29 de SEPTIEMBRE de 2021). AulaGinecología.com. Obtenido de AulaGinecología.com:

https://aulaginecologia.com/profesionales/historia-clinica/

OPS. (2018). DETECCIÓN TEMPRANA FISIOLOGÍA DE LA MAMA. Obtenido de

https://www.paho.org/es/file/41784/download?token=Y4n1_SNO

Paredes, D. V. (2018). Semiología Ginecológica Y Métodos Complementarios. Obtenido de

https://sintesis.med.uchile.cl/index.php/respecialidades/r-ginecologia-y-obstetricia?
id=1638

PHD, D. J. (2019). Manual de Obstetricia Y Ginecologia X Edición. 10.

Rigol, S. &. (2019). Obstetricia y Ginecolología 3 ed. Habana Cuba : Ciencias Médicas .
SEGO, P. (2019). Asistencia al embarazo normal. Prog Obstet Ginecol. 272-80.

SURÓS. (2011). SEMIOLOGÍA MÉDICA Y TÉCNICA EXPLORATORIA 8 ed. . Elsevier 8a edicion .

https://enlace.17d07.mspz9.gob.ec/biblioteca/prov/MSP-Manual%20PRAS-08-
11-2017.pdf