Ginecologa y Obstetricia para el Primer Nivel de Atencin Clnica Ginecotocolgica A. Facultad de Medicina. Montevideo Uruguay.

. Noviembre 2000 Control Prenatal Introduccin: Definimos el control prenatal como un conjunto de acciones clnicas paraclnicas y educativas que se llevan a cabo durante los controles peridicos programados y continuos que las embarazadas tienen con el equipo de salud con la sola finalidad de obtener una madre y un hijo sanos. Estas acciones a las cuales nos vamos a referir estn contempladas en un documento, las Normas de Atencin Prenatal, que son vigentes y obligatorias en todo el territorio nacional. Es necesario conocer los objetivos que se establecen en las mismas; estos son: 1- Captar precozmente a la embarazada, esto significa en el primer trimestre etapa vulnerable en la cual la deteccin de factores de riesgo o patologas en forma precoz nos permitir adoptar conductas y elaborar estrategias para evitar complicaciones. 2- Vigilar y controlar el curso del embarazo a los efectos de prevenir precozmente las complicaciones que puedan ocurrir durante el mismo. 3- Clasificar el embarazo segn el nivel de riesgo. 4- Tratar y/o derivar al nivel adecuado a los embarazos de riesgo. 5- Educar a la embarazada y a sus familiares en cuanto la conducta a seguir durante la gestacin, parto, puerperio, salud reproductiva y la atencin del recin nacido con nfasis en la lactancia natural, interaccin madre hijo as como la importancia de las inmunizaciones y los controles peridicos. Para lograr los objetivos previamente establecidos, debemos conocer los procedimientos que se enmarcan dentro de las normas para la asistencia durante el periodo prenatal. Existen ciertos principios bsicos para todo control del embarazo: primero que sea precoz o temprano entendiendo esto la captacin de la paciente en el primer trimestre del embarazo o antes de las 12 semanas, segundo que sea peridico o continuo para un embarazo de bajo riesgo que es al que nosotros estamos haciendo referencia se sugiere una frecuencia de los controles que ser mensual hasta las 32 semanas, quincenal desde las 32 hasta las 36 y semanal desde las 36 hasta el momento del parto. Debe ser completo o integral, o sea que de lugar a la participacin interdisciplinaria en la asistencia de la embarazada. Como ltimo punto debe ser extenso o sea debe llegar a todas las embarazadas tanto del medio pblico o privado, as como de la capital o del interior, para lograr un impacto sanitario adecuado. Primer control prenatal: El mismo se desarrollara en la primera consulta en que se diagnostique el embarazo con certeza. Las acciones a desarrollar durante el mismo se pueden dividir en acciones generales y acciones especficas.

1. Acciones generales: Las mismas consisten en abrir la historia clnica, carn obsttrico prenatal y la Historia Perinatal Base del Sistema Informtico Perinatal (S.I.P.) en los cuales se deben registrar todos los datos solicitados, no debemos olvidar que por decreto su uso es de carcter obligatorio tanto para las instituciones pblicas como privadas de todo el territorio nacional. Otras medidas generales son la medicin de el peso de la paciente, la talla y la presin arterial, las cuales pueden ser cumplidas por partera o enfermera. 2. Acciones especficas: a. Anamnesis Se har la anamnesis del presente embarazo en ellas se incluyen la fecha de ltima menstruacin, la presencia de signos de alarma como genitorragia, hidrorrea, contracciones dolorosas antes del trmino, disminucin o ausencia de movimientos fetales cuando corresponda. Antecedentes obsttricos, nmero de embarazos, partos, momento y forma de terminacin de los mismos, peso y salud de los recin nacidos, puerperio y lactancia. Antecedentes personales, ginecolgicos, inmunitarios, sexuales, familiares, conyugales y socioeconmico-culturales. b. Examen fsico: El mismo lo dividiremos en un examen general y uno gneco-obsttrico.
B.1 .GENERAL:

Desde el punto de vista general interesa su estado general y del mismo fundamentalmente su estado nutricional as como tambin valorar piel y mucosas en busca de una anemia clnica dado la frecuencia de la misma durante el embarazo y mxime en el sector de la poblacin carenciada. A nivel de bucofaringe importa valorar la presencia de focos spticos dentarios verdadera puertas de entrada de grmenes que por va hematgena pueden colonizar a distancia el aparato urinario o inclusive la cavidad amnitica pudiendo determinar graves complicaciones. En cuello puede existir un agrandamiento fisiolgico difuso de la glndula tiroides constituyendo un bocio que debemos valorar y sobretodo si el mismo se acompaa de alteraciones funcionales como ser hipertiroidismo. En lo cardiovascular la toma de la presin arterial de extrema importancia dado que los estados hipertensivos son una causa frecuente e importante de morbimortalidad del binomio maternofetal, sabiendo que cifras iguales o mayores a 140/90 son patolgicas y por tanto nos deben hacer pensar en la existencia de un estado hipertensivo. A nivel de fosas lumbares valorar los puntos de Guyn y Surraco que son zonas de proyeccin de estructuras pielocaliciales profundas en busca de procesos infecciosos a ese nivel dada la frecuencia de los mismos, y en los miembros inferiores la presencia de vrices o trastornos trficos como traduccin de una insuficiencia venosa que pueda agravarse durante el embarazo y determinar complicaciones. Por ltimo no olvidarnos del examen de mamas el cual tendr tres objetivos el primero descartar patologa tumoral, si bien no es el momento ideal dadas las modificaciones gravdicas. Un segundo aspecto es ver si se encuentran aptas para la lactancia, y el tercero educar acerca del autoexamen mamario.
B.2. EXAMEN GENITAL El examen genital se divide en una inspeccin y palpacin, superficial y profunda. La inspeccin superficial valorar las caractersticas macroscpicas de la vulva, el perin y el ano, y la inspeccin profunda mediante especuloscopa, permitir la visualizacin directa de un

sector del aparato genital que puede ser asiento de patologa infecciosa y/o tumoral maligna por lo cual siempre debe ser realizado. El tacto vaginal nos permite valorar las caractersticas de temperatura y humedad de la vagina, as como el estado del cuello uterino con respecto a su posicin, consistencia, longitud y las modificaciones en cuanto a la permeabilidad del canal cervical. El tacto bimanual, mediante una mano que tacta en vagina y la otra mano a nivel abdominal, permite valorar el tamao del tero y su correspondencia con la amenorrea, adems de valorar el estado de los anexos a nivel parauterino. Al concluir dicha primera entrevista debern ser solicitados los siguientes exmenes: Hemograma completo Orina completa Glicemia Grupo sanguneo y Rh VDRL: Prueba serolgica para la sfilis. Serologa para toxoplasmosis ;IgG en el primer trimestre, si es negativo se repite en el 2 y 3 trimestre. Si es positivo pedir IgM, si esta es positiva nos habla de infeccin actual. HIV con previo consentimiento informado de la paciente Serologa para la enfermedad de Chagas en el Centro Hospitalario Pereira Rossell, y en zonas endmicas. Se sugiere la realizacin de una Ecografa Obsttrica por trimestre. Exudado vaginal cuando corresponda, dado que las infecciones genitales pueden ocasionar severas complicaciones como ser la rotura prematura de membranas ovulares, el parto prematuro, etc. Colpocitologa oncolgica, por tcnica de Papanicolaou, el cual se realizar en cualquier momento del embarazo, debindose repetir tres meses luego del parto.

Se recomienda realizar interconsulta con nutricionista, asistente social, odontlogo y/o psiclogo si corresponde. Controles prenatales siguientes. 1. Acciones generales: Obtencin de la historia clnica realizada en el primer control. Evaluacin de los anlisis de laboratorio previamente solicitados. Control de peso, presin arterial. 2. Acciones especficas: a. Anamnesis Dirigida a evaluar la evolucin del embarazo, pesquisar la aparicin de nuevos factores de riesgo, patologa obsttrica y general. b. Examen fsico B.1. GENERAL. B.2. GNECO-OBSTTRICO Examen fsico obsttrico, se medir la altura uterina elemento de extrema utilidad dada su correspondencia con la edad gestacional, lo que nos permitir valorar el crecimiento y desarrollo 3

fetal; en el reverso del carn obsttrico figura un grfico en el cual, en ordenadas, se encuentra la altura uterina en centmetros, y en abscisas la edad gestacional, permitiendo en cada control graficar los valores hallados y detectar cualquier desviacin de la normalidad. Valoraremos asimismo el tono uterino, la vitalidad fetal (a travs de la auscultacin de los latidos fetales mediante doptone a partir de las 18 semanas y mediante estetoscopio de Pinard a partir de las 24 semanas). Diagnstico de presentacin fetal luego de las 32 semanas de edad gestacional. Tacto vaginal: el mismo no se realizar de forma rutinaria, se har en aquellos casos donde exista por ejemplo riesgo de prematurez, valorando la presencia de modificaciones cervicales. Interrogaremos acerca de signos de alarma como ser: genitorragia, por una eventual complicacin placentaria, hidrorrea que nos oriente a una rotura prematura de membranas ovulares, contracciones uterinas dolorosas antes del trmino por el riesgo de una amenaza de parto prematuro, disminucin o ausencia de los movimientos fetales que nos pudieran hablar de un compromiso a nivel de la salud fetal. Anlisis Paraclnicos: Se realizar un examen de orina en cada control, VDRL en el tercer trimestre, serologa para Toxoplasmosis cuando corresponda como ya fue sealado previamente, hemograma en el tercer trimestre, test de Coombs indirecto mensual a partir de la semana 20 en embarazadas Rh negativo y un urocultivo en el segundo y tercer trimestre como forma de detectar las bacteriurias asintomticas causa de complicaciones importantes. Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa Otro aspecto de fundamental importancia es la deteccin de la Diabetes Gestacional en todas las embarazadas, a travs de la Prueba de Tolerancia oral a la Glucosa (P.T.O.G). La misma se realizar a toda paciente embarazada con glicemia en ayunas normal (menor de 105 mg %), entre las 24 y 28 semanas, de ser esta igual o mayor a 140 mg % se realiza el diagnstico de Diabetes Gestacional, si es menor a este valor y existen factores de riesgo se repetir a las 4 a 6 semanas. Para realizar la P.T.O.G. se administran 75 gramos de glucosa en 400 ml de agua en la maana luego de un perodo de ayuno de 8 a 14 hs, retirando sangre venosa en ayunas y luego de 2 hs post ingestin de dicha solucin. Inmuno-profilaxis Se debe realizar vacunacin antitetnica a partir de las 26 semanas y antes de las 32 siguiendo las normas establecidas por el M.S.P. En embarazadas Rh negativo no aloinmunizadas se recomienda administrar inmunoglobulina anti-D; se debe administrar una dosis standard de 250 a 300 microgramos de inmunoglobulina G anti-D i/m , en las embarazadas Rh negativas no inmunizadas con esposo Rh positivo, a las 3032 semanas y en las 72 horas siguientes al parto de un nio Rh positivo Coombs directo negativo. Tambin debe administrarse inmunoglobulina anti-D en los siguientes casos: amenaza de aborto y aborto, embarazo ectpico, muerte fetal, metrorragias de la segunda mitad del embarazo, amniocentesis, cordocentesis, biopsia vellositaria. La administracin debe realizarse dentro de las primeras 72 hs del hecho. Nutricin en el embarazo La alimentacin en la mujer embarazada es un aspecto de fundamental importancia dado que tanto el dficit como el exceso de la misma pueden ocasionar complicaciones especficas y potencialmente graves.

Los requerimientos durante el embarazo sufren un incremento que se justifica por la demanda generada por el desarrollo de un nuevo ser. Estos requerimientos son mnimos en los cuatro primeros meses, mximos del cuarto al octavo mes, declinando en el ltimo mes, por disminucin de la actividad y por la estabilizacin en el crecimiento fetal, el conocimiento de esto nos permitir adecuar el aporte a las necesidades. Los requerimientos de una mujer embarazada estn comprendidas entre 2200 a 2400 caloras por da, agregndole a estas 1000 caloras en el periodo de lactancia. Para cumplir con dichas necesidades la dieta debe estar constituida por un 50 a 60% de hidratos de carbono, 30 a 35% de lpidos y un 12 a 15% de protenas. Todos los clnicos deberamos estar capacitados para realizar un balance nutricional bsico, que nos permitiera identificar a las mujeres que no cubren sus necesidades nutricionales bsicas, para poder as corregir las mismas en forma precoz y adecuada, es por eso que se sugiere la consulta con el nutricionista. Otro aspecto a destacar es el complemento de vitaminas y minerales antes y durante el embarazo. El mismo se ha constituido en la prescripcin ms frecuente a embarazadas, no debiendo olvidar que si bien el defecto puede ocasionar complicaciones, su exceso puede tener efectos txicos bien establecidos. La mayor cantidad de vitaminas y minerales que se recomiendan durante el embarazo se pueden obtener en la dieta por lo tanto no es necesario su uso sistemtico. Lo que si est bien establecido es que el hierro es el nico mineral que no puede ser cubierto tan solo con la dieta, por lo que se sugiere un complemento de 30 mg/da mnimo en forma preventiva, que se administrarn a partir del 2 trimestre dado que en el primer trimestre pueden exacerbar la emesis propia del embarazo. Asimismo se recomienda el aporte de cido flico. El folato es una coenzima necesaria para el metabolismo, el recambio tisular, y el crecimiento normal. Durante el embarazo el folato tiene una importancia fundamental en la organognesis, sus necesidades aumentan hasta el doble en dicho perodo y una ingestin inadecuada en las primeras semanas del embarazo se asocia con mayores riesgos de defectos del tubo neural, por ello se recomienda realizar la suplementacin desde los tres meses antes de la concepcin y durante el embarazo (fundamentalmente en el primer trimestre), con un aporte diario de 0,4 mg por da pero sin exceder del miligramo. Con respecto al calcio se sugiere la suplementacin en aquellas pacientes consideradas de riesgo, como ser las que presentan intolerancia a la lactosa, las mujeres menores de 25 aos dada la importante acumulacin de minerales en este grupo etario y finalmente en las pacientes que presentan un dieta carente de productos lcteos, sabiendo que las necesidades bsicas durante el embarazo y la lactancia son de 1200 mg/da. La administracin se realiza bajo forma de citrato o carbonato de calcio. El carbonato de calcio inhibe la absorcin del hierro por lo que se sugiere que su administracin sea lejos de la ingesta de este ltimo. Embarazo de alto riesgo Se entiende por embarazo de alto riesgo a aquella gestacin en la cual debido a diferentes causas, hay ms probabilidad de muerte, enfermedad o secuelas, de la madre, el feto o el neonato, que para el resto de la poblacin general de embarazadas. Es por ello que quienes controlen el embarazo deben estar en conocimiento de cuales son las variables de riesgo a considerar que les permitirn proveer de un cuidado prenatal ms estricto, derivar a un nivel ms complejo en el momento adecuado y utilizar los recursos disponibles en un sentido ms racional. La deteccin de dichos embarazos se puede realizar en la primer consulta basados en los antecedentes, o en los controles subsiguientes al aparecer variables de riesgo. Para ello debemos conocer cuales son las variables de riesgo. 5

Se dividen arbitrariamente en tres grupos, los dos primeros se basan en los antecedentes y el tercer grupo se basa en las complicaciones propias de la gestacin en curso. Primer grupo basado en los antecedentes maternos.

Muy bajo nivel socioeconmico o educacional Embarazo no deseado Madre soltera o abandonada Primigesta mayor de 35 aos Gestante aosa (mayor de 40 aos) Obesidad o desnutricin Altura menor de 150cm Consanguinidad entre los padres Corto perodo intergensico Antecedentes familiares de Diabetes Tabaquismo, alcoholismo, drogadiccin Patologa psiquitrica

En la pacientes que tengan uno o varios de estos items, quien controle el embarazo consultar si pueden ser controladas en el primer nivel o si por el contrario debern ser derivadas a un nivel inmediato superior. Segundo grupo: antecedentes patolgicos maternos

Ginecoobsttricos: Generales: HTA Diabetes Tuberculosis Sfilis HIV positivo 6 Embarazadas Rh negativas Inmunizadas Muerte fetal o neonatal previa Antecedentes de pequeo para la edad gestacional Prematuridad Antecedentes de dos o ms abortos (inducidos o espontneos) Historia sospechosa de incompetencia cervical Ms de una cesrea previa Cicatriz uterina no debida a cesrea por ejemplo miomectoma Estrechez plvica Defectos de nacimiento en embarazos previos Dos o ms infecciones urinarias

 Otros, nefropata, cardiopata, epilepsia, etc.

Tercer grupo: Complicaciones durante el embarazo

Anemia (menor de 10 g de hemoglobina) Amenaza de parto prematuro Infeccin urinaria Primoinfeccin por toxoplasmosis Albuminuria positiva (0,30 g por litro o ms) Elevacin de la presin arterial mayor de 140/90 mm Hg, o un aumento de 30 mm Hg la sistlica y 15 mm Hg la diastlica, de la presin de base de la paciente. Aumento insuficiente o aumento excesivo de peso Inmunizacin antiRh durante la gestacin Serologas positivas para sfilis, rubola, hepatitis, CMV o HIV positivo Varicela durante la gestacin Herpes genital Rotura de membranas antes del trmino Altura uterina discordante en ms o en menos con la amenorrea Podlica o transversa luego de las 36 semanas de edad gestacional Polhidramnios u oligoamnios Crecimiento fetal insuficiente o excesivo Embarazo mltiple Genitorragia Placenta previa Ausencia de movimientos fetales luego de las 24 semanas Ausencia de latidos fetales Diabetes durante el embarazo Disminucin de los movimientos fetales Defecto congnito fetal

Aquellas pacientes que presenten uno o varios de estos puntos debern ser derivadas a un nivel superior para su estudio y tratamiento.

VALORACIN DEL EMBARAZO Comienza con la primera visita en que la mujer busca atencin en salud porque sospecha estar embarazada y prosigue a lo largo de todo el periodo prenatal. Se divide en tres trimestres: el primero se extiende desde la primera semana hasta la 13, el segundo desde la 14 hasta la 26 y el tercero desde la 27 hasta el trmino 38 a 40 semanas. 7

En el primer trimestrelas tcnicas de valoracin incluyen la entrevista, el examen fsico y las pruebas de laboratorio.

Una lista de revisin para el primer trimestre del embarazo puede ofrecer tranquilidad a la mujer as como a su familia. Lista de revisin para el primer trimestre: Diagnstico y fecha probable de parto Cronograma y eventos de las visitas Asesora para el autocuidado Plan para el nacimiento Molestias/adaptaciones Cambios mamarios Frecuencia urinaria Nuseas y vmito Obstruccin nasal y epistaxis Gingivitis Leucorrea Fatiga Respuesta psicosocial y dinmica familiar Ejercicio y reposo Relajacin Nutricin Sexualidad Variaciones culturales Signos de advertencia o complicaciones potenciales Recursos Educacin Valoracin odontolgica Servicio mdico Servicio social Sala de urgencias Exmenes diagnsticos Otros

Entrevista

La relacin teraputica entre la enfermera y la mujer se establece durante la entrevista inicial de valoracin. La informacin recabada es de dos tipos: la apreciacin subjetiva de la mujer sobre su estado de salud y las observaciones objetivas de la enfermera. La evaluacin inicial incluye una historia amplia de salud que resalte el embarazo actual, los anteriores, la familia, la historia psicosocial y cultural, la valoracin fsica, las pruebas diagnsticas y la valoracin global del riesgo.

Embarazo actual. Una revisin de los sntomas que est experimentando la embarazada y de la forma en que los est enfrentando ayuda a establecer una base de datos para el desarrollo de un plan de atencin en salud. Historia obsttrica/ginecolgica. Se obtiene la informacin sobre la edad de la menarquia, historia menstrual y de la planificacin familiar, naturaleza de condiciones de infertilidad o ginecolgicas, historia sexual, enfermedades de transmisin sexual, historia de todos los embarazos junto con sus resultados, fecha de ltima citologa crvico-vaginal con su resultado. Se obtiene la FUR para calcular la FPP. Historia clnica. Incluye aquellas situaciones mdicas o quirrgicas que afectan o pueden verse afectadas por el embarazo. Debe describirse la naturaleza de los procedimientos quirrgicos previos. A menudo las mujeres que tienen alteraciones crnicas o incapacitantes olvidan mencionarlas durante la valoracin inicial porque ya estn adaptadas a ellas, la enfermera que observe estas caractersticas particulares debe formular preguntas sensibles sobre ellas a fin de obtener informacin que servir de base para el plan de cuidados de enfermera. Las observaciones son componentes vitales del proceso de entrevista porque hacen que la enfermera y la mujer se centren en las necesidades especiales de la paciente y de su familia. Historia dietaria. Es un componente importante de la historia prenatal porque el estado nutricional tiene un efecto directo sobre el crecimiento y el desarrollo del feto. La dieta puede revelar prcticas alimenticias especiales, alergias a los alimentos, comportamientos de alimentacin y otros factores relacionados con el estado nutricional. Las embarazadas por lo general estn motivadas para aprender sobre la buena alimentacin. Uso de drogas. Debe evaluarse el uso pasado y presente de drogas legales (de prescripcin mdica, medicamentos de venta libre, cafena, alcohol, nicotina) e ilegales (marihuana, cocana, herona) porque muchas sustancias atraviesan la placenta y pueden causar dao al feto en desarrollo.

Historia familiar. Proporciona informacin sobre la familia inmediata de la mujer y ayuda a identificar trastornos familiares o genticos que puedan afectar el estado de salud presente de la embarazada o del feto.

Historia social y antecedentes. Se determinan durante el interrogatorio sobre factores situacionales como el entorno tnico y cultural de la familia y el estado socioeconmico. Se exploran las percepciones que tiene la mujer sobre su embarazo. Se determina el sistema de apoyo familiar. La enfermera debe estar alerta a la aparicin de problemas potenciales como la depresin, la carencia de apoyo familiar y las condiciones de vida inadecuadas. Tambin se identifican los mecanismos de afrontamiento y los patrones de interaccin. Se determinan los conocimientos que la mujer/la pareja tienen sobre la gestacin, cambios maternos, crecimiento fetal, cuidado personal y la atencin del recin nacido. Se precisa informacin sobre las capacidades de toma de decisiones que poseen la mujer/la pareja y sobre sus hbitos de vida (por ejemplo: ejercicio, sueo, alimentacin, intereses recreativos, higiene personal, atuendo). Deben explorarse las actitudes concernientes al margen de comportamientos sexuales aceptables durante el embarazo. Adems deber incluir la valoracin de riesgo de maltrato fsico, debido a que la probabilidad de abuso puede aumentar durante el embarazo. Revisin por sistemas. Se pregunta a la mujer sobre problemas preexistentes o concurrentes de los sistemas corporales y de su estado mental. Se pregunta sobre los sntomas fsicos que ha experimentado y el estado presente de salud de los diferentes sistemas. Debe obtenerse informacin adicional sobre los sntomas descritos: localizacin, calidad, cantidad, cronologa, contexto, factores que lo agravan o lo alivian y manifestaciones asociadas (aparicin, carcter, curso). 10

Plan para el nacimiento. Se valora la preparacin de la mujer para la experiencia del nacimiento. La asistencia a las clases de preparacin para la maternidad y el desarrollo de un plan para el nacimiento pueden variar de acuerdo con la cultura de la paciente, sus estrategias habituales de afrontamiento y sus sentimientos sobre el papel que desempean los proveedores de servicios de salud. La mujer con una discapacidad. Las mujeres que presentan trastornos fsicos o emocionales que les supongan discapacidades serias deben recibir todo el respeto y el enfoque de la valoracin deber modificarse para que se adapte a sus necesidades, siempre que sea necesario deber recurrirse a su familia, a otros profesionales de la salud involucrados en su cuidado y a consultar su historia clnica para obtener la informacin completa.

Examen fsico El examen fsico inicial proporciona los datos de base para medir los cambios subsiguientes. El examinador determinar las necesidades que tiene la embarazada de informacin bsica relacionada con la estructura de sus rganos genitales, se mostrar el equipo que habr de emplearse durante el examen y se explica el procedimiento mismo. El examen fsico comienza con la valoracin de los signos vitales, peso y talla. Cada examinador ha desarrollado una rutina para llevar a cabo el examen fsico; la mayora escogen la progresin de la cabeza a los pies, otros escogen el enfoque por sistemas. El estado fsico se valora de la siguiente manera: a) Estado respiratorio: sonidos respiratorios, frecuencia, profundidad, tos. b) Estado cardiaco: frecuencia apical, ritmo, ruidos cardacos. c) Estado circulatorio: frecuencia, ritmo y calidad de los pulsos (radial, humeral, carotdeo, femoral, dorsal pedio). d) Estado de la piel: color, temperatura, turgencia, edemas, heridas, distribucin del pelo y del vello. e) Estado neurolgico: estado mental, orientacin, reaccin pupilar, visin y aspecto de los ojos, capacidad de oir, gustar, sentir y oler. f) Estado musculoesqueltico: tono muscular, fuerza, marcha, estabilidad y gama de movimientos. g) Estado digestivo: estado de los labios, lengua, encas y dientes; presencia de reflejo nauseoso; ruidos intestinales; distensin o dolor abdominal; impactacin fecal; hemorroides. h) Estado genitourinario: presencia de distensin vesical, secrecin (vaginal, uretral). Como complemento del examen fsico a la embarazada se valoran:

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Glndula tiroides. Es la glndula endcrina ms grande del organismo y la nica accesible al examen fsico directo. El comportamiento y la apariencia de la mujer, incluido el estado de su piel, ojos, cabello y sistema cardiovascular son importantes indicadores de la funcin tiroidea. Diferentes hallazgos (por ejemplo: aumento de tamao, consistencia gruesa y arenosa, ndulos) requieren una evaluacin ms detallada. Mamas. La evaluacin de las mamas proporciona informacin sobre hallazgos normales, sin embargo deber estar alerta ante la posibilidad del carcinoma. Se deber ensear a la mujer el autoexamen de mama para que lo practique todos los meses. No obstante, a causa de los cambios que sufre el tejido mamario durante el embarazo y la lactancia, los hallazgos del autoexamen durante estos periodos no son fiables. Abdomen. Se valora la condicin general de la piel; esto incluye su color, erupciones, lesiones o cicatrices, si existen estras o venas dilatadas, su turgencia, textura y distribucin del vello. El contorno y la simetra del abdomen y la presencia de hernias. Mediante palpacin se valora toda masa abdominal. Tambin se valora el agrandamiento progresivo del tero a causa de la gestacin. Semanas 10 a 12: fondo uterino apenas en plano ceflico a la snfisis del pubis. Examen plvico. Se advierte a la mujer que se abstenga de las relaciones sexuales, las duchas ntimas o el uso de medicamentos por va vaginal durante 24 horas antes de la cita porque estos factores pueden enmascarar la naturaleza de las secreciones, las clulas y el olor. Para el examen se coloca a la mujer en posicin de litotoma y el examinador se sienta a los pies de la mesa para hacer la inspeccin de los genitales externos y para el examen con espculo. Se examinan los genitales externos para evaluar la madurez sexual. Pueden existir cicatrices antiguas de partos o traumatismos anteriores. Manteniendo informada a la mujer sobre el procedimiento el examinador palpa los genitales externos en busca de adelgazamientos, masas, fstulas, lesiones e inflamaciones. Se valora el ano para la presencia de hemorroides o colgajos hemorroidales y la integridad del esfnter anal. Tambin se examina el rea anal en busca de lesiones, masas, abscesos y tumores. Si hay historia de enfermedades de transmisin sexual, puede el examinador obtener una muestra para cultivo del canal anal. Durante todo el examen genital notar la presencia de olores que puedan indicar la presencia de infecciones o falta de higiene. Examen con espculo y tacto bimanual. Se inserta el espculko de manera que puedan visualizarse la vagina y el crvix y recogerse muestras. Se obtiene una muestra para cultivo y hacer el screening de la infeccin gonoccica que puede afectar a la mujer, al feto y a la pareja. Tambin se obtiene un frotis para Chlamydia. Si se encuentra una lesin abierta en este primer examen plvico, se obtiene una muestra para cultivo viral y se hace a intervalos repetidos en lo sucesivo. En el examen bimanual el examinador encontrar que la vagina aumenta de tamao y que las estructuras de soporte se encuentran ms relajadas en la medida que el embarazo progresa. Se evala el tono de la musculatura plvica y la necesidad y el conocimiento de los ejercicios de Kegel. Se pondr atencin particular al tamao del tero porque ste es un indicador del tiempo de gestacin. La enfermera ensear a la paciente tcnicas de respiracin y relajacin. 12

Pruebas de laboratorio La informacin obtenida a partir del examen de estas muestras agrega datos importantes sobre los sntomas del embarazo y la salud de la mujer. Dicha informacin se usa para hacer diagnsticos mdicos y de enfermera. Se toma sangre para una variedad de pruebas: VDRL, VIH, cuadro hemtico completo, grupo y Rh, perfil de anticuerpos (Kell, Duffy, rubola, toxoplasmosis y anti-Rh), etc. Se analiza la orina en busca de glucosa, protenas, nitritos y leucocitos. Los hallazgos de factores de riesgo durante el embarazo pueden indicar la necesidad de repetir algunas pruebas.

Signos de problemas potenciales La entrevista, el examen fsico y las pruebas de laboratorio pueden ser fuente de hallazgos que sugieren la presencia de complicaciones. Cuando la base de datos est completa, puede determinarse la situacin de riesgo de la mujer y derivarla a cuidados especializados para una evaluacin ms detallada. Durante el embarazo tambin pueden aparecer los signos de advertencia (vmito severo, escalofros, fiebre, diarrea, clicos abdominales, sangrado vaginal, etc.). Debe entrenarse a la mujer y a su familia para que descubran la presencia de estos signos de manera que busquen el remedio apropiado. Cuando una persona est angustiada por un sntoma perturbador le es difcil recordar instrucciones especficas. Por tanto, se presta un mejor servicio a la mujer y a su familia si se les da una lista impresa de signos y sntomas que justifiquen la investigacin y los nmeros telefnicos donde pueden llamar en busca de respuestas. En el segundo trimestre por lo general el embarazo ya est verificado, la mujer y su familia han tenido tiempo suficiente para adaptarse a la idea y con seguridad ya han asistido a la primera visita prenatal. Las molestias comunes del comienzo del embarazo estn en resolucin. La mayor parte de las mujeres no tienen problemas serios y se les programa un patrn comn de controles prenatales, basta con una visita al mes, aunque pueden programarse adicionales en caso de surgir la necesidad

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Entrevista. Se pide a la mujer que resuma los eventos relevantes desde la visita anterior, se pregunta sobre el bienestar general emocional y fisiolgico, si tiene quejas, problemas o preguntas. Tambin se identifican y exploran las necesidades familiares. Se evala la forma en que la mujer va progresando a travs de las etapas de desarrollo del embarazo. Con la percepcin de los movimientos fetales, la mujer vuelve la atencin hacia s misma, su embarazo y sus relaciones con los dems ( por ejemplo madre y cnyuge). Se discuten el xito o el fracaso de las medidas de autocuidado y la disposicin para aprender. La enfermera averigua sobre la participacin en clases de educacin para el parto (plan para el nacimiento). Una herramienta valiosa para el equipo de salud es una lista de revisin de las necesidades del segundo trimestre, para evitar los vacos en la atencin e identificar reas de preocupacin en las embarazadas. Lista de revisin del segundo trimestre: Cronograma de visitas y eventos Valoracin materna Crecimiento y desarrollo fetales Pruebas diagnsticas Asesora para el autocuidado Plan para el nacimiento Adaptaciones/molestias Cambios en la piel Palpitaciones Desmayos Molestias gastrointestinales Varices Molestias neuromusculares y esquelticas Medidas de seguridad 14

- Ejercicio y reposo - Relajacin - Nutricin - Alcohol y otras sustancias - Sexualidad - Higiene personal - Signos de alarma de complicaciones potenciales - Otros Examen fsico. La reevaluacin es un aspecto constante del cuidado de la embarazada. La base de datos se actualiza cada vez que se establece contacto y se documentan los cambios fisiolgicos, porque hacerlo facilita la identificacin de cualquier desviacin de la normalidad. En cada visita se determina el pulso, respiracin y presin arterial; se evala el peso (ganancia o prdida) y se anotan la presencia y grado de edemas. La inspeccin y la palpacin del abdomen, junto con la medicin de la altura uterina (semana 16: fondo uterino a la mitad de la distancia entre la snfisis y el ombligo; semanas 20 a 22: fondo en el ombligo) son aspectos del examen que se realiza en cada visita. Mientras se valora el abdomen con la mujer en posicin de litotoma, la enfermera debe vigilar la presencia de hipotensin supina. Los hallazgos revelados durante la entrevista y el examen fsico reflejan la condicin de las adaptaciones maternas. En caso de que alguno despierte sospechas, se lleva a cabo un examen ms detallado. Pruebas de laboratorio. El nmero de pruebas durante el segundo trimestre es limitado. Se obtiene una muestra de orina para medir glucosa, protenas, nitritos y leucocitos, cultivo; muestras de sangre, slo si hay signos y sntomas que as lo demanden. Signos de problemas potenciales. La embarazada se somete a una vigilancia continua de signos y sntomas de complicaciones potenciales como: Vmito severo y persistente Descarga de lquido amnitico por la vagina Sangrado vaginal Dolor abdominal severo Escalofros, fiebre Disuria, diarrea Cambios en los movimientos fetales Contracciones uterinas Trastornos visuales, visin borrosa, doble o con manchas Edema de la cara, los dedos o sobre el sacro Cefaleas: severas, frecuentes o continuas Irritabilidad muscular o convulsiones Dolor epigstrico

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Valoracin fetal. La medicin de la altura uterina sobre la snfisis pbica se usa como indicador del progreso del crecimiento fetal, y constituye una estimacin general de la edad gestacional. Tambin puede ayudar en la identificacin de los factores de riesgo (como retraso en el crecimiento intrauterino, hidramnios, etc.). Adems se realiza la valoracin de la respuesta fetal (VaReFe). Puede usarse una cinta mtrica para determinar la altura uterina. Lo ideal es que exista un protocolo establecido por medio del cual se definan de forma explcita la posicin de la mujer en la mesa de examen, el dispositivo de medida y el mtodo de medicin. Edad gestacional. En un embarazo no complicado la edad gestacional se determina con la duracin del embarazo y la fecha probable de parto (FPP). Estado de salud. La valoracin del estado de salud fetal incluye la consideracin de los movimientos fetales, la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y su ritmo y los sntomas anormales maternos o fetales. La FCF se revisa de forma habitual a partir del momento en que puede auscultarse con el estetoscopio Doppler o el Pinard. Frecuencia y ritmo normales son indicadores de salud fetal, su ausencia requiere investigacin inmediata.

Signos de problemas potenciales. El estado de salud fetal se somete a una investigacin intensiva en caso de presentarse cualquier complicacin materna o fetal (por ejemplo hipertensin materna, crecimiento intrauterino retardado, rotura prematura de membranas, FCF irregular o ausente o ausencia de movimientos fetales despus del avivamiento). El registro cuidadoso, preciso y conciso de las respuestas de la paciente y de los resultados de laboratorio contribuye a la supervisin continua que es vital para asegurar el bienestar de la madre y el feto. Durante el tercer trimestre se valoran las situaciones actuales de la familia y sus efectos sobre la madre, por ejemplo, las respuestas de los hermanos y los abuelos al embarazo y al nio que va a nacer.

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Debe usarse una lista de revisin para la valoracin del tercer trimestre para asegurar que se cubren todas las reas importantes. Lista de revisin del tercer trimestre: Programacin y eventos de las visitas Asesora sobre aspectos de autocuidado Adaptaciones/molestias Seguridad (equilibrio) Ejercicio y reposo Relajacin Nutricin Sexualidad Signos de alerta de complicaciones potenciales Signos de alerta de trabajo de parto prematuro Crecimiento y desarrollo fetales Preparacin para el beb Mtodo de alimentacin Preparacin de los pezones Preparativos para el parto Reconocimiento: falso vs verdadero Clases prenatales Control de las molestias Visita al hospital Preparativos para otros miembros de la familia Preparacin para el regreso a la casa Pruebas diagnsticas Otros

Entrevista. La primera pregunta del tercer trimestre va dirigida a identificar las principales preocupaciones de la embarazada. Con base en las necesidades expresas de la mujer, su situacin hasta el momento y las necesidades generales hacia el final del embarazo, el conocimiento y el juicio clnico de la enfermera guan el contenido y la direccin de la entrevista. Se valora el conocimiento que tiene la mujer sobre las medidas de autocuidado, as como el xito de stas y otras terapias prescritas. Examen fsico. Se evalan y anotan los signos vitales, el peso, as como la presencia, localizacin y grado del edema. Se confirma la edad gestacional. Se sigue midiendo la altura uterina (semana 28: fondo tres traveses de dedo en plano ceflico al ombligo; semana 36: fondo apenas en sentido caudal a la apfisis xifoides) y se realizan las maniobras de Leopold para determinar la posicin fetal. Durante el tercer trimestre contina la calificacin del riesgo. Pruebas de laboratorio. Se examina la orina para descartar la presencia de glucosa, protenas, nitritos y leucocitos. Si es necesario se toma muestra para urocultivo. Se repiten los siguientes exmenes: cuadro hemtico completo con recuento diferencial, hematocrito y hemoglobina. Si no se ha hecho antes en el embarazo, se realiza una determinacin de glucosa en las mujeres mayores de 25 aos. La prueba de tolerancia a la glucosa por lo general se realiza entre las 24 y las 28 semanas de gestacin. Si es necesario se repiten los frotis cervicales y vaginales.

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Signos de problemas potenciales. La enfermera debe estar alerta ante la sospecha de problemas potenciales como: Situaciones hemorrgicas Situaciones hipertensivas Infecciones Diabetes Descarga de lquido por la vagina Signos de dilatacin prematura

Valoracin fetal. El estado de salud fetal se evala en todas las visitas. Comenzando la semana 32, se valoran la presentacin, la posicin y la estacin (encajamiento) del feto, con la ayuda de las maniobras de Leopold. Se realiza la valoracin de la respuesta fetal (VaReFe). Se pide a la madre que describa la naturaleza de los movimientos fetales y que informe de cualquier seal de alarma que pueda presentar, como la rotura prematura de membranas o la disminucin o ausencia de los movimientos fetales. En el CIMIGen el seguimiento de la evolucin del embarazo tiene como un mnimo de cinco consultas en las que se har obligatoria una visita al inicio del embarazo, otra a los 3, 5, 7 y 8 meses de gestacin. En los periodos intermedios se harn evaluaciones de control domiciliario o en el programa educativo de psicoprofilaxis perinatal. Se debe utilizar la gua para la evaluacin de riesgo perinatal durante la evolucin del embarazo (PREVIGen III) llevando a cabo: Deteccin, evaluacin y clasificacin de factores de riesgo materno fetal en forma peridica (1 vez al mes). Toma de decisin de manejo, diagnstico, teraputico o referencia oportuna para evitar problemas para la madre y/o feto como: aborto, desnutricin materna y fetal, parto pretrmino, infecciones ginecolgicas, de vas urinarias o sistmicas, hemorragia, hipertensin, etc.

El control del embarazo implica adems procesos educativos para preservar la salud de la madre, el feto y el recin nacido como: Utilizacin de la tarjeta de control del embarazo Cuidados higinicos, fsicos y psicolgicos Nutricin Puericultura Cursos de psicoprofilaxis perinatal Aplicacin de esquema de vacunacin con toxoide tetnico (dos dosis) Participacin en los programas de lactancia materna (individuales o de grupo)

Tambin es importante la orientacin y promocin para la planificacin familiar voluntaria con mtodos inmediatos ( postparto o cesrea).

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INFORMACION DEL EMBARAZ. OCONFIRMACION DEL EMBARAZO: La falta de menstruacin es el primer signo clnico del embarazo, sin embargo conviene confirmarlo siempre mediante los test diagnsticos. Estas pruebas se basan en el dosaje dela hormona gonadotrofina corinica (HCG), ms especficamente su sub-unidad beta, ensangre o en orina. Es posible dosar en sangre (en el laboratorio) la sub-unidad beta de HCG,a partir del primer da del atraso menstrual. Los niveles de esta hormona aumentanrpidamente y sus valores se duplican cada 48 horas, lo que permite controlar la evolucindel embarazo en casos especiales. Desde hace varios aos, las mujeres recurren al test de embarazo que se vende en las farmacias tan pronto creen estar embarazadas. Se trata de kits comerciales que detectan lapresencia de la sub-unidad beta de la HCG en orina . Un resultado positivo es muyconfiable, excepto que la mujer est recibiendo HCG inyectable. Un resultado negativo noexcluye 19

embarazo, siendo aconsejable repetir el anlisis dos o tres das ms tarde y ante laduda , realizar la prueba en sangre. Adems de la falta de menstruacin existen otros sntomas de embarazo tales como aumento de tamao de las mamas y sensacin de hormigueo en los pezones, sueo,cansancio, nuseas, necesidad frecuente de orinar, cambios emocionales, rechazo dealgunos alimentos y olores (perfume, cigarrillo ), y apetencia por otros. Las ecografas muy precoces pueden dar lugar a confusiones angustiantes, debido a que en etapas tempranas del embarazo puede no verse an el embrin. Consulte con su mdicoacerca de los resultados esperables segn las semanas de atraso menstrual en que serealicen. Es aconsejable en esta etapa del embarazo no tomar ninguna medicacin sin consultar con su mdico. Asimismo es posible que durante el primer trimestre algunas pacientespresenten sangrado vaginal ante lo cual debern tambin consultar. CALCULO DE LA FECHA PROBABLE DE PARTO: La duracin promedio del embarazo humano es de 284 das,es decir unas 40 semanas, contando siempre a partir del primer da de la ltima menstruacin. Para calcular la fechaprobable de parto se toma la fecha del primer da de la ltima menstruacin, se le suman 10das y se le restan tres meses. Por ejemplo, si la ltima menstruacin comenz el 20 dediciembre, se le suman 10 das y se le restan tres meses, con lo cual la fecha probable departo ser para el 30 de septiembre. En obstetricia se acostumbra a hablar del embarazo en trmino de nmero de semanas y no de meses, contando siempre a partir de la fecha de la ltima menstruacin. Esta es la raznpor la cual no coincide el nmero de semanas expresado por el mdico con el clculo enmeses realizado por la embarazada. Si bien el embarazo dura en promedio 40 semanas, se considera como gestacin de trmino aquella que dura entre 37 y 42 semanas, por lo que no hay que alarmarse si el parto seproduce unos das antes o despus de la fecha indicada por el mdico.

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