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FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE
23/01/2020
ENFERMEDADES LABORALES
Versión: 01
Código: F-SST-046 Página 1 de 3

I. DATOS DE LA EMPRESA
Fecha (dd/mm/aaaa): Razón social:
NIT : Centro de Trabajo:
Ciudad: Dirección:
Teléfono: Correo electrónico:

II. DATOS DE LOS PARTICIPANTES EN LA INVESTIGACION

Nombres Cargo Identificacion No/ Licencia en SST Firma

1. 1. 1. 1.

2. 2. 2. 2.

3. 3. 3. 3.

4. 4. 4. 4.

5. 5. 5. 5.

III. DATOS PERSONALES Y OCUPACIONALES DEL TRABAJADOR AFECTADO (A)

NOMBRES: APELLIDOS:
Cédula de Cuidadanía No Sexo:
Edad: estado civil
Número telefónico : Dirección de residencia:
nacimiento.(dd/mm/aaaa) Escolaridad
Fecha de ingreso a la Empresa (dd/mm/aaaa) Tipo de Contrato
la Fecha de egreso (si fuera el caso) (dd/mm/aaaa) Jornada Laboral :
Diagnostico Médico ( Medico tratante de la EPS):

IV. ANTECEDENTES LABORALES DEL TRABAJADOR AFECTADO (A)

Nombre de la Empresa Cargo Funciones Tiempo de servicio

1.

2.

3.

4.

5.

V. EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES Y DEL MEDIO AMBIENTE DEL PUESTO DE TRABAJO

1. CRITERIO HIGIÉNICO Y DE SEGURIDAD

Peligrosos Asociados con la Enfermedad. (de seguridad, higienicos,
Cargo Tiempo de Exposición. Tipo de Jornadas
Biomecánicos,psicosociales)

1.

<

3.

4.

5.

Condición de Higiene Ind.

Resultado Valor Técnico de Referencia
Evaluada

1.

2.

3.

4.

5.

VI. CONTROLES REALIZADOS PARA LA DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE RIESGO

A. DESCRIBIR LOS CONTROLES REALIZADOS DESDE LA ELIMINACIÓN, SUSTITUCIÓN, CONTROLES DE INGENIERÍA

B. DESCRIBIR LOS CONTROLES ADMINISTRATIVOS

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C. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL DOTADO AL TRABAJADOR EN EL PUESTO DE TRABAJO: Colocar la denominación, especificación técnica y justificación del uso del
equipo de protección personal del trabajador. Colocar la fecha o fechas en que fueron recibidos por el trabajador o trabajadora que sufre la patología: especificando: (deterioro,
pérdida, cambios de puesto de trabajo o dotación periódica) de los equipos de protección personal.

Parte del Cuerpo a proteger Elemento de protección Especificación Técnica Fecha de Entrega Observación

VII. INVESTIGACIÓN DE CRITERIOS CLÍNICO, PARACLÍNICO Y EPIDEMIOLÓGICO

A. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
MORBILIDAD GENERAL Y ESPECÍFICA REFERIDA AL CARGO Y AL PUESTO DE TRABAJO DEL TRABAJADOR AFECTADO, REGISTRADA POR SST
Morbilidad general del área de trabajo del Morbilidad especifica del puesto de trabajo
Morbilidad general de la empresa, con
Año
relación a la patología en estudio
afectado, con relación a la patología en del afectado, con relación a la patología en Observaciones
estudio estudio
Número de trabajadores afectados por la Número de trabajadores afectados por la Número de trabajadores afectados por la
patología en estudio sobre el total de patología en estudio sobre el total de patología sobre el total de trabajadores en el
trabajadores de la empresa x 100 trabajadores del área x 100 mismo puesto de trabajo en la empresa x 100

100% 100% 100%

100% 100% 100%
100% 100% 100%

B. RESULTADOS DE EVALUACIONES MÉDICAS REALIZADAS POR LA EMPRESA AL TRABAJADOR SOMETIDO A INVESTIGACIÓN

EXÁMENES MÉDICOS PRACTICADOS ( En la Empresa actual)

Tipo de examen Resultado ( Apto, apto con restricciones) Fecha: dd/mm/aa

Pre _Empleo

Periódico

Específicos según factores de riesgo

Post-incapacidad

Retiro

C. INDICAR RESULTADOS DE ENCUESTAS O ENTREVISTAS (DE FORMA ANÓNIMA), REALIZADAS A LOS TRABAJADORES, QUE OCUPAN U OCUPARON PUESTOS DE TRABAJO
SIMILARES AL CARGO Y AL PUESTO INVESTIGADO, (SÓLO EN EL CASO QUE LA MORBILIDAD NO REFLEJE LA PATOLOGÍA PRESENTE EN LA TRABAJADORA O EL
TRABAJADOR Y SE INVESTIGUE O ESTUDIE ENFERMEDADES DE TIPO MÚSCULO-ESQUELÉTICO)

D. INVESTIGACIÓN DE CRITERIOS CLÍNICO, PARACLÍNICO Y EPIDEMIOLÓGICO

CRITERIO PARACLÍNICO
Exámenes Realizados Resultado ( Apto, apto con restricciones) Fecha del Exámen

CRITERIO CLÍNICO
Exámenes Realizados Resultado ( Apto, apto con restricciones) Fecha del Exámen
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VIII. CONCLUSIONES GENERALES FINALES DEL CASO:

Análisis de las causa raíz del evento evaluado.

IX. MEDIDAS CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS Y PLANES DE ACCIÓN PROPUESTAS POR SEGURIDAD Y SALUD EN ELTRABAJO PARA EVITAR PATOLOGÍAS SIMILARES

Actividad Responsable Fecha