HISTORIA CLÍNICA

EN OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA
MARÍA BELEN BANEGAS
USPT
26/08/19
HISTORIA CLÍNICA EN OBSTETRICIA
Y GINECOLOGÍA
 La realización de la historia clínica es la principal herramienta diagnóstica para un
profesional de la salud.
Para la correcta realización de la historia clínica se requieren fundamentalmente
dos requisitos:
1. Debe realizarse de manera estructurada.
2. Tener conocimientos adecuados para dirigir el interrogatorio de manera
certera.
HISTORIA CLÍNICA EN OBSTETRICIA
Y GINECOLOGÍA: OBJETIVOS
El objetivo va a depender del contexto clínico.
 En la paciente asintomática, la historia clínica persigue fundamentalmente
identificar factores de riesgo de la paciente, para así determinar si es necesaria la
realización de exploraciones o pruebas complementarias, cuáles y en qué orden
deben realizarse o solicitarse. En el caso de la obstetricia y ginecología, la
obtención de esta información también es fundamental de cara al consejo
reproductivo y promoción de hábitos de vida saludables.
HISTORIA CLÍNICA EN OBSTETRICIA
Y GINECOLOGÍA: OBJETIVOS
 En caso de pacientes sintomáticas, la historia clínica, además de indagar sobre
factores de riesgo y antecedentes, debe centrarse en el motivo de consulta,
tratando de realizar un interrogatorio dirigido para poder plantear el diagnóstico
diferencial más correcto posible del problema planteado por la paciente.
En el caso de la paciente gestante, la historia clínica es clave para considerar
una gestación como de bajo o alto riesgo.
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Y GINECOLOGÍA: ANAMNESIS
La anamnesis debe ser sistemática, estructurada y dirigida. Debe incluir los siguientes
apartados:
 Datos filiatorios: Edad, estado civil, domicilio, ocupación y DNI.
 Motivo de consulta: Debe consignarse el motivo o motivos por los que la
paciente acude a consulta. Debe describirse dicho síntoma o síntomas, procurando
seguir orden cronológico de su evolución, su intensidad, frecuencia y reflejando
síntomas o signos acompañantes.
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Y GINECOLOGÍA: ANAMNESIS
 Antecedentes personales y antecedentes familiares: Consiste en una revisión de los
antecedentes patológicos y hábitos de la paciente.
De manera general ha de preguntarse por:
• Grupo sanguíneo y Rh.
• Alergias a medicamentos, metales o látex.
• Fármacos u otros tratamientos que está tomando en el momento actual o recientemente.
• Enfermedades crónicas y/o agudas, que se hayan sufrido o se padezcan en la actualidad.
• Cirugías a las que la paciente haya sido sometida, especialmente
de abdomen y pelvis.
• Hábitos tóxicos.
• Antecedentes familiares.
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Y GINECOLOGÍA: ANAMNESIS
 Antecedentes obstétricos y ginecológicos:
• Fórmula de fertilidad: hace referencia al número de embarazos, abortos, partos y cesáreas que
la paciente ha tenido a lo largo de su vida reproductiva hasta el momento de la consulta. (Gesta.
Para. Cesa. Abo).
• Edad de la menarquia: cuándo tuvo la primera menstruación.
• Fecha de la última menstruación: se refiere al día en que empezó la última menstruación.

Si la paciente ha tenido partos deben reflejarse la vía del parto y la edad gestacional en la que se
produjo, así como el peso del recién nacido. Si el parto fue instrumentado y qué instrumentación se
realizó. Si fue cesárea, su motivo. Debe interrogarse por complicaciones que hubieran podido
ocurrir tras el parto.
Igualmente deben recogerse antecedentes sexuales: si ha tenido relaciones sexuales o no, número
de parejas, métodos anticonceptivos empleados en el pasado y en la actualidad.
Por último debe interrogarse por trastornos ginecológicos y enfermedades de transmisión sexual.
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Y GINECOLOGÍA: EXAMEN FISICO
 En toda paciente gestante debe realizarse una exploración básica. En cada visita
debe determinarse el peso materno y la presión arterial. En la primera visita debe
tomarse la talla de la paciente para el cálculo de índice de masa corporal (IMC).
 A partir del segundo trimestre debe medirse la altura uterina. Para ello puede
usarse un pelvímetro o simplemente una cinta métrica. La altura uterina se
corresponde con la edad gestacional y con el tamaño fetal, por lo que es un buen
método para detectar anomalías del crecimiento fetal en gestaciones simples.
 A partir de las semanas 24 - 26 de gestación deben realizarse las maniobras de
Leopold.
HISTORIA CLÍNICA EN OBSTETRICIA
Y GINECOLOGÍA: EXAMEN FISICO
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Y GINECOLOGÍA: EXAMEN FISICO
 Exploración básica en ginecología
La exploración ginecológica básica debe incluir: exploración mamaria, exploración
abdominal y la exploración propiamente ginecológica.
BIBLIOGRAFÍA:

1. Obstetricia 6ta edición. Schwarcz Ricardo, Deverges Carlos, Schwarcz Ricardo

Leopoldo.
2. http://www.fasgo.org.ar/
3. Obstetricia y Ginecología. Alcázar ©2017. Editorial Médica Panamericana.
Muchas Gracias.