8.

CONDUCTAS RESTRICTIVAS Y DE CONTROL CON LA ALIMENTACIÓN

Objetivos:

- Aprender qué es restringir y controlar la comida, cómo se

manifiesta y por qué puede mantenerse.
- Aprender a evaluar posibles comportamientos controladores con la
alimentación.
- Aprender posibles intervenciones en problemas restrictivos con la
alimentación .

8.1. QUÉ ES LA RESTRICCIÓN

Hablamos de conductas restrictivas como aquellas encaminadas a bajar de peso

o evitar subirlo mediante la manipulación de alimentos, grupo de alimentos,
cantidades…

Las conductas de restricción son una clase operante con distintas morfologías.

Conductas restrictivas:

- No comer más de X gramos

- Escoger el alimento menos calórico
- Retirar alimentos del plato para no comerlos
- Evitar un grupo de alimentos (p. ej.: hidratos de carbono).
- Evitar ciertos alimentos (unos cereales comerciales, el plátano, el
chocolate…)
- Saltarse comidas
- Ayunar
 - No comer más de X kcal
- Realización de dietas
- Alimentación vegana o vegetariana sin motivo moral

Otras conductas de control con la alimentación:

- Contar de kcal (mirando etiquetas, usando una aplicación o haciendo

estimaciones mentales)
- Pesar la comida
- Separar alimentos o dividir
- Comer en platos o con cubiertos más pequeños
- Comer con tenedor en vez de con cuchara
- Uso de medicamentos para evitar el apetito
- Cortar alimentos en trozos pequeños
- Cronometrar las ingestas para llegar antes a la saciación
- Beber mucha agua
- Beber muchas infusiones
- Masticar chicle
- Aplicaciones de categorización de alimentos
- Medicamentos para tratar diabetes (Saxendra)

La distinción entre restricción y control es artificial, académica. Las conductas de

restricción (por ejemplo, evitar un alimento) son conductas de control, y hay
conductas de control encaminadas a restringir (por ejemplo, pesar alimentos).
Sin embargo, puede que no todas las conductas de control encajen en la
definición de restricción (como cortar alimentos en cachos pequeños o
cronometrar el tiempo).

En este contexto nos referimos a conductas de restricción o control con la comida

como aquellas que se realizan para bajar de peso o evitar subirlo y no por su
morfología. Por ejemplo, una persona con una alergia o intolerancia llevaría a
cabo una restricción, sin embargo, no es a la que nos referimos en este curso.
En este curso nos centraremos en las conductas restrictivas con función de bajar
de peso o evitar subirlo.
Las conductas restrictivas pueden estar gobernadas por reglas transmitidas
culturalmente:

- “El pan engorda”

- Por la noche, no se deben comer hidratos, porque engordan más
- El azúcar es malo, tiene consecuencias graves para la salud
- El adulto promedio debe comer 1500 kcal
- Si eres sedentario, deberás ingerir menos kcal para no engordar

La forma más extrema de restricción, cuando se da en conjunto con otros

comportamientos problemáticos y cuando estos interfieren de forma significativa
en el día a día de la persona, sería la “Anorexia Nerviosa”, según los manuales
diagnósticos.

Anorexia nerviosa.

Según la clasificación CIE-11, la anorexia nerviosa se caracteriza por un peso

corporal significativamente bajo para la altura, la edad y la etapa de desarrollo
del individuo que no se debe a otra afección de salud o a la falta de disponibilidad
de alimentos. Un umbral comúnmente utilizado es el índice de masa corporal
(IMC) inferior a 18,5 kg / m2 en adultos y el IMC para la edad por debajo del
percentil 5 en niños y adolescentes. La pérdida rápida de peso (por ejemplo, más
del 20% del peso corporal total en 6 meses) puede reemplazar la pauta de bajo
peso corporal siempre que se cumplan otros requisitos de diagnóstico. Los niños
y adolescentes pueden exhibir una incapacidad para ganar peso como se
esperaba en función de la trayectoria de desarrollo individual en lugar de la
pérdida de peso. El peso corporal bajo se acompaña de un patrón persistente de
comportamiento para evitar la restauración del peso normal, que puede incluir
comportamientos destinados a reducir el consumo de energía (alimentación
restringida), comportamientos purgativos (por ejemplo, vómito autoinducido,
abuso de laxantes) y comportamientos destinados a incrementar el gasto
energético (por ejemplo, ejercicio excesivo), típicamente asociados con miedo
intenso a subir de peso. El peso bajo o la figura corporales son elementos
centrales para la autoevaluación de la persona, o se perciben
inadecuadamente como normales o incluso excesivos.

-Criterios según DSM-5-

A. Restricción de ia ingesta energética en relación con las necesidades, que

conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el
sexo, el curso del desarrollo y la salud-física. Peso significativamente bajo se
define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes,
inferior al mínimo esperado.

B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que

interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.

C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o

constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la
autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo
peso corporal actual.

Tipo restrictivo: Durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido

episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o
utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe
presentaciones en las que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el
ayuno y/o el ejercicio excesivo.

Tipo con atracones/purgas: Durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido
episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o
utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Nota: A diferencia de lo
que ocurre con los individuos con anorexia nerviosa del tipo con
atracones/purgas, los individuos con bulimia nerviosa mantienen un peso
corporal igual o mayor que el límite inferior normal.
La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el índice de masa corporal (IMC)
actual (véase a continuación) o, en niños y adolescentes, en el percentil del IMC.
Los límites siguientes derivan de las categorías de la Organización Mundial de
la Salud para la delgadez en adultos; para niños y adolescentes, se utilizarán los
percentiles de IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar
los síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de
supervisión.

Leve: IMC >17 kg/m2

Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2

Grave: IMC 15-15,99 kg/m2

Extremo: IMC < 15 kg/m2

Las personas con este problema pueden llegar a desarrollar afecciones médicas
que pueden suponer una amenaza importante para la vida. Los déficits
nutricionales asociados a este trastorno afectan a la mayor parte de los sistemas
orgánicos principales y puede producir varias alteraciones. Entre las alteraciones
fisiológicas están la amenorrea, y son frecuentes las anomalías de las
constantes vitales. Aunque la mayoría de las alteraciones fisiológicas asociadas
a la malnutrición son reversibles mediante la rehabilitación nutricional, algunas,
como la pérdida de densidad mineral ósea, a menudo no lo son del todo.

Comportamientos tales como el vómito autoprovocado y la utilización incorrecta

de laxantes, diuréticos y enemas pueden causar alteraciones que generan
resultados analíticos anormales; sin embargo, algunos individuos con anorexia
nerviosa no muestran anomalías en las pruebas de laboratorio.

Muchas personas con anorexia nerviosa tienen signos y síntomas depresivos,

como ánimo deprimido, aislamiento social, irritabilidad, insomnio y disminución
del interés por el sexo y otras actividades que previamente resultaban
gratificantes.
Cuando no existe infrapeso o no se está adelgazando, se habla de una anorexia
atípica, dentro de los trastornos de la conducta alimentaria especificados. Lo
importante, por tanto, no es cumplir los criterios ni la etiqueta diagnóstica, sino el
patrón conductual de restricción alimentaria o de consumo energético, que pone
en riesgo el bienestar de la persona y, además, la sobrevaloración que se hace
del físico.

Será importante distinguir el cuadro de anorexia nerviosa de otro tipo de

problemas psicológicos que también se manifiestan con la restricción
alimentaria, por ejemplo, el trastorno evitativo o restrictivo de la ingesta
alimentaria. En este caso, también se da una falta de interés por comer,
conductas de evitación y restricción alimentaria, sin embargo, ocurre por las
características organolépticas de los alimentos, por preocupación acerca de las
consecuencias repulsivas de la acción de comer, por una sensibilidad extrema a
su apariencia, color, textura, temperatura o gusto… y no por una insatisfacción
corporal o preocupación por el aspecto físico, que es un motivador principal para
la restricción en el caso de comportamientos anoréxicos/restrictivos. En los
casos de problemas de evitación de la ingesta sin preocupación física, la
evitación o restricción de los alimentos puede tratarse de una respuesta
condicionada negativa que se asocia a una ingesta de alimentos que se sigue
de una experiencia aversiva o que se anticipa a ésta, como el atragantamiento,
una exploración traumática -normalmente del tracto gastrointestinal (p. ej., una
esofagoscopia)- o vómitos repetitivos. Para describir estas afecciones también
se han utilizado los términos disfagia funcional y globo histérico. En este caso, el
patrón de conducta alimentaria no está motivado por la preocupación por el peso
o la forma corporal.

Aunque hagamos esta distinción en base a etiquetas diagnósticas, lo importante

será evaluar en cada caso el para qué o el por qué de la restricción alimentaria.
8.2. EVALUACIÓN DE CONDUCTAS RESTRICTIVAS Y DE CONTROL

En general, las conductas de control o restricción se mantienen por un objetivo

estético, asociado al control del cuerpo (bajar de peso, evitar subirlo), pero
también se pueden mantener por otros factores. Será relevante evaluar en cada
caso, tras identificar qué conductas específicas de restricción y control se están
dando, para qué se están dando.

Formas de evaluar la restricción:

- Preguntas directas en sesión:

“¿Tienes algún alimento prohibido?” (pedir una lista si la hay, la podemos
aprovechar como jerarquía de exposición)

“¿Evitas comer algo?

“¿Hay algo que comías antes que ya no comes?”

“¿Sientes culpa comiendo ciertos alimentos?” “¿Cuáles?”

“¿Te permites comer esos alimentos que te generan culpa?”

- Preguntar por reglas asociadas a la alimentación. Puede ser útil pedir

como tarea traer una lista con normas y manías asociadas a la
alimentación.

Ejemplo de normas asociadas a la comida (tarea)

➔ Solo tomar pan en el desayuno

➔ Comer muy despacio
➔ Comer con una cuchara pequeña
➔ No ser la que más come de la mesa
➔ Medir el aceite con una cuchara
 ➔ Hacerme yo la comida, si no, no me fio
➔ Solo comer pasta en cheat meals
➔ No cenar hidratos
➔ No comer fritos entre semana
➔ No comer nada ultraprocesado que no me guste mucho, si no, no me
merece la pena
➔ No probar nada nuevo por si no me gusta - si
➔ No comer más de 1000 kcals en el día

- Pedir un autorregistro:

qué pasa antes qué pasa durante qué pasa después

me miro en el espejo y decido no cenar y me siento mejor

me siento gorda ponerme a dieta

día, momento situación qué siento qué pienso qué hago

viernes, por la iba a quedar ansiedad, la no quiero decirles que

noche con mis respiración me cenar pizza, yo ceno mejor
amigas para va más fuerte, son hidratos en casa y
ver una irritabilidad, por la noche, luego voy
película y me enfado un no quiero ir cuando
hablan de poco termine la
comprar unas película
pizzas
 lunes por la discuto con mi ansiedad, soy una irme a mi
mañana madre y me tristeza decepcion cuarto y no
dice que soy para mi madre cenar
inútil y encima estoy
gorda

Hay profesionales que optan por pedir un registro de todas las comidas o
fotografías de lo que se come. Esto es otra forma de evaluar la restricción. Sin
embargo, esto corre el riesgo de que la persona tenga más presente el control
sobre lo que come y que desencadene posteriores compensaciones. Una forma
de evitar estos riesgos es preguntar sobre las comidas en retrospectiva. Por
ejemplo, preguntando cuántas comidas se suele hacer, en qué momentos, qué
cantidades, o pedir una descripción de tipos de comidas en un día normal.

- Preguntar por qué se come un día normal y en qué momentos:

“Cuéntame, Paula, lo que comiste ayer, desde que te levantaste hasta que te
fuiste a dormir”. Será relevante preguntar el número de comidas las horas para
evaluar“¿Eso a qué hora fue?” “En qué cantidad?”

- Preguntar por cantidades.

Posibles disposicionales de comportamientos restrictivos:

- Insatisfacción corporal
- Cultura gordófoba
- Historia de reforzamiento por haber bajado de peso ("Qué guapa, te veo
más delgada")
 - Falta autonomía en otras áreas
- Poca variedad de halagos o halagos excesivos en torno al aspecto
- Patrón de conducta perfeccionista, reglas perfeccionistas
- Modelado (en casa, madre, amigas, compañeros de universidad,
trabajo…)
- Entorno que enfatiza la importancia del aspecto físico
- Problemas digestivos
- Falta de tiempo para organizar comidas
- Poco tiempo para comer en el trabajo
- Trabajo demandante
- Cultura en casa de “ganarse la comida” (comer algo solo si durante el día
has hecho mucha actividad)
- Excesiva información sobre nutrición
- Mitos sobre nutrición y peso
- Interiorización del ideal de belleza

Posibles desencadenantes de la restricción:

- Sentirse gorda
- Percibirse gorda
- Ver un peso elevado
- Ver que otra persona está restringiendo
- Recibir un rechazo interpersonal
- Percibir que se está haciendo algo mal
- Recibir un comentario sobre el cuerpo
- Presencia de alimentos prohibidos
- Haber restringido en la comida anterior y que funcione de motivador
- Presencia de alguien que suela hacer comentarios negativos sobre la
alimentación
Nota teórica:

En estos módulos se ha preferido utilizar el concepto de

“desencadenante” en lugar de estímulo discriminativo, por una parte, para
incluir operaciones motivadoras y, por otro lado, citando a García (2001):
“el término "estímulo discriminativo" es engañoso y lleva a confusiones.
Por ejemplo, cuando conectamos el estéreo en casa para escuchar
música, se puede afirmar que la presencia del aparato dentro del campo
visual es el estímulo discriminativo que señala la ocasión para encenderlo
y que así ocurra la clase de consecuencia reforzadora (la música, entre
otros componentes de la misma). Pero éste es un análisis simplificado y
mecanicista que poco convence. No puede pensarse que la presencia del
aparato y su inclusión dentro del campo visual no tenga peso para que
ocurra la clase de acción. Sin embargo, es solamente un elemento de los
muchos que entran en concurso para que se dé el comportamiento. El
tiempo transcurrido desde la última vez que escuchamos música, el
tiempo que pasó desde que oímos música, también, pero en este estéreo
en particular, el estar en casa, alguna plática con un familiar, el recuerdo
de alguna persona o pasaje agradable en virtud de algo que pasó en la
casa, el número de veces que hemos escuchado música en ese estéreo,
etc. Todos estos elementos influyen en mayor o menor grado para que
ocurra la clase de acción. Si nuestro objetivo es explicar lo mejor posible
tal clase de comportamiento, todos esos constituyentes tienen que
incorporarse en una especie de clase de antecedente discriminativo, lo
cual posibilitaría así una mejor comprensión del fenómeno. No podemos
seguir pretendiendo explicar clases de acción solamente en función de
estímulos discriminativos únicos y aislados de otros eventos, los cuales
también los cuales también juegan un importante papel en la producción
de los fenómenos.” En el caso de que se hable de estímulo discriminativo,
será por una cuestión didáctica pragmática.
Posibles reforzadores de la restricción:

- Sensación de control (“así no se me va de las manos”)

- Satisfacción por cumplimiento de reglas (“si sigo restringiendo, seré más
delgada y, por tanto, gustaré más”)
- Coherencia
- Sensación de autoeficacia (“estoy haciendo las cosas bien”)
- Anticipación de consecución de objetivos (“si no como esto, veré menos
gramos en la báscula”)
- Mantener hambre cuando es reforzante y está asociada a otros
reforzadores (“cuando siento hambre, me siento bien”)
- Alivio del miedo a engordar (“si no como esto, evito subir de peso”)
- Evitar “empeorar” otra situación (“ya me va suficientemente mal en esto,
no lo quiero fastidiar con la comida también”)
- Obtener preocupación o atención del entorno que no se obtiene por otras
vías (por ejemplo, si al ver que no como, mi madre viene a preguntarme
qué me pasa)
- Alcanzar la delgadez y “sus promesas” bajo las reglas “cuando sea
delgada, entonces…”
- Sentir una superioridad espiritual o moral (“cuando yo no como me siento
bien porque logro resistir a los apetitos, es como si tuviese fuerza de
voluntad, siento que estoy por encima de la comida y de los demás”)
- Cumplimiento de reglas autoimpuestas
- Señales de hambre que se van disipando o terminan asociándose a
sensaciones placenteras o satisfactorias , precisamente por ir unidas a
consecución de logros.
- Reafirmación de la identidad a través de una etiqueta diagnóstica o sin
etiqueta (tengo anorexia, las personas con anorexia no comen, si no
tengo anorexia, ¿Quién soy?)
- Obtener halago social (“qué fuerza de voluntad”)
- Evitar resposabilidades o retomar una vida (“mantenerme sin comer
porque avanzar supone volver a salir al mundo y me da miedo”)
Caso de ejemplo:

La comida, por su asociación con otros estímulos que generan rechazo (por
ejemplo, la gordura, que a su vez se ha asociado a otros estímulos que generan
emociones desagradables) adquiere la capacidad de generar esas mismas
respuestas de rechazo o desagrado, que a su vez terminan discriminando, junto
a la comida, las conductas de restricción.

EC (comida etiquetada como calórica) - RC (ansiedad, miedo, asco…)

ED (lo anterior + presencia de comida + reglas) - RO: no comer, rechazar,

pesarla… - Reforzadores: evitar el miedo a engordar.

OM: privación, hambre

Disposicionales: mujer, insatisfacción corporal, madre a dieta

8.3. INTERVENCIÓN

Las pautas generales de intervención, que deberán adaptarse a cada caso

particular y su correspondiente análisis funcional, son:

- Exposición progresiva a alimentos. Esta exposición puede ser de una

forma sistematizada, elaborando una jerarquía con ítems asociados a un
nivel de ansiedad concreto o puede ser de forma más flexible, pautando
comer como comen los demás en casa, o siguiendo una dieta que irá
cambiando (pautada por una nutricionista especializada en TCA).

- Ruptura de la ambivalencia al cambio

Ejemplo de ejercicio para trabajar la ambivalencia:

¿Qué gano si suelto el ¿Qué pierdo si suelto el ¿Puedo encontrar eso de

 control? control? otra forma? ¿De cuál?

- Intervención sobre otros factores que mantienen el comportamiento

restrictivo
- Favorecer los factores protectores (por ejemplo, comer más con amigos)
- Condicionar apetititvamente ingestas y avances. Cuando ya se han
realizado ciertas exposiciones, se pueden condicionar apetitivamente la
ingesta dedicando en consulta a volver a saborear aquellos alimentos o
ese momento. Por ejemplo, si una paciente toma chocolate con churros
en una cita, hablar en sesión sobre lo agradable del momento, cómo fue,
si lo echaba de menos, lo que le permitió hacer…
- Intervención sobre la insatisfacción corporal o el miedo a engordar
- Romper mitos nutricionales (ningún alimento engorda en sí mismo…)
- Debate: ¿qué es comer bien? Y ampliar el concepto de salud

Es importante que, mientras se realice la exposición a alimentos, se valoren

posibles compensaciones. Por ejemplo, preguntar por el ejercicio físico o si ha
habido cambios en otros aspectos.

8.4. OTRAS CONSIDERACIONES

En los casos de restricción severa, será importante un trabajo multidisciplinar y

un control desde las instituciones sanitarias. Las complicaciones
cardiovasculares son una de las más frecuentes y una de las principales causas
de muerte en la anorexia nerviosa. En estos pacientes suelen observarse
bradicardia e hipotensión ortostática.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y LECTURAS RECOMENDADAS

García, C. H. (2001). El refuerzo y el estímulo discriminativo en la teoría del

comportamiento. Un análisis crítico histórico-conceptual. Revista
latinoamericana de psicología, 33(1), 45-52.