TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Los trastornos de la conducta alimentaria implican una alteración persistente de la ingesta

de alimentos o de comportamientos relacionados con la alimentación que:
-Altera la ingesta o absorción de los alimentos
-Deteriora significativamente la salud física y/o el funcionamiento psicosocial
Los trastornos de la conducta alimentaria específicos incluyen:
1. ANOREXIA NERVIOSA
La anorexia nerviosa se caracteriza por una búsqueda incesante de la delgadez, un miedo
patológico a la obesidad, una imagen corporal distorsionada y la ingesta restringida
conforme a las exigencias, lo cual provoca una pérdida de peso significativa.
Aparece predominantemente en niñas y mujeres jóvenes. El inicio suele ser durante la
adolescencia y rara vez luego de los 40 años.
Se reconocen 2 tipos de anorexia nerviosa:
❖ El tipo restrictivo: los pacientes restringen la ingesta de alimentos pero no tienen
regularmente atracones ni conductas de purga; algunos pacientes se ejercitan
excesivamente.
❖ El tipo con atracones/purga: los pacientes presentan regularmente atracones,
luego se inducen el vómito y/o abusan de laxantes, diuréticos o enemas.
Los atracones se definen como el consumo de una cantidad mucho más grande de
alimento de lo que comerían la mayoría de las personas en un período similar en
circunstancias semejantes con pérdida de control, es decir, con una incapacidad percibida
para resistir o dejar de comer.
ETIOLOGÍA: Se desconoce la etiología de la anorexia nerviosa. Además de ser mujer, se
han identificado factores de riesgo. En la sociedad occidental, la obesidad se considera
poco atractiva y poco saludable y el deseo de ser delgado es dominante, incluso entre los
niños. Más del 50% de las niñas en edad prepuberal hacen dieta o adoptan otras medidas
para controlar su peso.
Los factores familiares y sociales también pueden desempeñar un papel. Muchos pacientes
pertenecen a clases socioeconómicas medias o altas, son meticulosos y compulsivos, tienen
una inteligencia media y tienen estándares muy elevados de rendimiento y éxito.
FISIOPATOLOGÍA
Los trastornos endocrinológicos son frecuentes en la anorexia nerviosa e incluyen
✔ Bajos niveles de hormonas gonadales
✔ Niveles ligeramente reducidos de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3)
✔ Aumento de la secreción de cortisol
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Incluso aunque tengan bajo peso, la mayoría de los pacientes se preocupan porque pesan
demasiado o porque áreas específicas del cuerpo (p. ej., los muslos, las nalgas) son
demasiado grandes. Persisten en esfuerzos para perder peso a pesar de que los amigos y la
familia les aseguran y les advierten que son delgados o incluso que su peso es
significativamente bajo, y consideran cualquier aumento de peso como un fracaso
inaceptable de auto-control. La preocupación y la ansiedad sobre el aumento de peso se
agravan, incluso cuando llegan a una delgadez extrema.
Los pacientes están preocupados por la comida:
✔ Podrían estudiar dietas y calorías.
✔ Pueden acaparar, ocultar, y derrochar el alimento.
✔ Podrían coleccionar recetas.
✔ Pueden preparar comidas elaboradas para otras personas
A menudo, los pacientes exageran la ingestión de comida y las conductas de ocultación,
como los vómitos inducidos. Los atracones/purgas se evidencian en el 30 al 50% de los
pacientes. Otros simplemente restringen la ingesta de alimentos.
Los hallazgos físicos frecuentes incluyen bradicardia, hipotensión arterial, hipotermia,
cabello tipo lanugo o hirsutismo leve y edema. Los pacientes que vomitan con frecuencia
pueden tener una erosión del esmalte dentario, hipertrofia indolora de las glándulas
salivales y/o un esófago inflamado.
DIAGNÓSTICO: Criterios clínicos
Los criterios clínicos para el diagnóstico de la anorexia nerviosa incluyen los siguientes:
-Restricción en la ingesta de alimentos que produce un peso corporal significativamente
bajo
-Temor a la ganancia excesiva de peso o a la obesidad (específicamente declarado por el
paciente o que se manifiesta en el comportamiento que interfiere con el aumento de peso)
-Alteración de la imagen corporal (percepción errónea del peso corporal y/o apariencia) o
negación de la gravedad de la enfermedad
La clave para el diagnóstico es identificar los esfuerzos activos persistentes para evitar el
aumento de peso y eliminar el miedo intenso a la gordura, que no disminuye por la pérdida
de peso.
TRATAMIENTO
❖ Suplemento nutricional
❖ Terapia psicológica (p. ej., tratamiento cognitivo-conductual)
❖ En los niños y los adolescentes, tratamiento basado en la familia
❖ A veces, antipsicóticos de segunda generación
El tratamiento debe continuar durante un año completo después de que se restablezca el
peso. Aunque la terapia psicológica es primaria, a veces los fármacos ayudan. La
olanzapina hasta 10 mg por vía oral 1 vez al día puede ayudar a aumentar de peso.
2. TRASTORNO QUE EVITA/RESTRINGE LA INGESTA DE ALIMENTOS
(TERIA)
El trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos se caracteriza por restringir
la ingesta de alimentos; no incluye una imagen corporal distorsionada o la preocupación
por la imagen corporal (como ocurre en la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa).
Generalmente comienza durante la infancia, pero puede desarrollarse a cualquier edad. Este
trastorno puede parecerse, inicialmente, a la práctica de comer selectivamente por capricho,
lo cual es común en la infancia, cuando los niños se niegan a comer ciertos alimentos o los
que tienen un determinado color, consistencia o aroma. Sin embargo, los caprichos
alimentarios, a diferencia del trastorno que evita/restringe la ingesta de alimentos, por lo
general implica sólo unos pocos alimentos, y el apetito del niño, la ingesta general de
alimentos, y el crecimiento y desarrollo son normales.
Los pacientes con trastornos de evitación/restricción de la ingesta de alimentos pueden no
comer porque pierden interés en la comida o porque temen que comer conlleve
consecuencias perjudiciales como asfixia o vómitos. Pueden evitar ciertos alimentos debido
a sus características sensoriales (p. ej., color, consistencia, olor).
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los pacientes con trastorno que evita/restringe la ingesta de alimentos intentan no comer y
limitan su ingesta de alimentos hasta tal punto que presentan ≥ 1 de los siguientes:
1. Pérdida significativa de peso o, en los niños, deficiencia del crecimiento esperado
2. Deficiencia nutricional significativa
3. Dependencia de alimentación enteral (p. ej., mediante sonda de alimentación) o
suplementos nutricionales orales
4. Funcionamiento psicosocial notablemente alterado
TRATAMIENTO: Terapia cognitivo-conductual
La terapia cognitivo-conductual se usa comúnmente para ayudar a los pacientes a
normalizar su alimentación. También puede ayudarles a sentirse menos ansiosos por lo que
comen.
5. TRASTORNO POR ATRACONES
Se caracteriza por episodios recurrentes de consumo de grandes cantidades de alimentos
con una sensación de pérdida de control. No es seguido por conducta compensatoria
inapropiada como vómito autoinducido ni uso de laxantes.
Afecta a alrededor del 3,5% de las mujeres y el 2% de los hombres en la población general
durante toda su vida. A diferencia de la bulimia nerviosa, el trastorno por atracones se
presenta sobre todo en personas con sobrepeso u obesas y contribuye a la ingestión calórica
excesiva.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
-Durante y después de un atracón, las personas sienten que han perdido el control. El
atracón no es seguido por purgas (vómito autoinducido, abuso de laxantes, diuréticos o
enemas), ejercicio excesivo o ayuno. Los atracones se producen en episodios; no implican
comer en exceso constantemente ("pastoreo").
-Las personas que tienen un trastorno por atracones están afligidas por ello. La depresión
leve a moderada y la preocupación por la forma corporal, el peso o ambas cualidades son
más frecuentes en las personas obesas con trastorno por atracones que en las personas con
peso similar que no lo tienen.
DIAGNÓSTICO: Criterios clínicos
Los criterios clínicos para el diagnóstico del trastorno por atracones requieren que:
-Los atracones se producen, en promedio, al menos una vez por semana durante 3 meses
-Los pacientes tienen una sensación de falta de control sobre la alimentación
-Además, debe estar presente ≥ 3 de los siguientes:
❖ Comer mucho más rápido de lo normal
❖ Comer hasta sentirse incómodamente lleno
❖ Comer grandes cantidades de alimento cuando no hay sensación de hambre física
❖ Comer solo por estar avergonzado
❖ Sentirse disgustado, deprimido o culpable después de comer en exceso
TRATAMIENTO: Terapia cognitivo-conductual. A veces, psicoterapia interpersonal.
Consideración del tratamiento farmacológico, en general con ISRS o lisdexanfetamina.
La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento mejor estudiado y avalado para el
trastorno por atracones. Pero la psicoterapia interpersonal parece tener la misma eficacia;
ambos producen tasas de remisión ≥ 60%, y la mejoría suele mantenerse a largo plazo.
Estos tratamientos no producen una pérdida de peso importante en los pacientes obesos.
6. BULIMIA NERVIOSA
Consiste en episodios recurrentes de atracones de comida seguidos por alguna forma de
conducta compensatoria inapropiada como la purga (vómitos autoinducidos y abuso de
laxantes y diuréticos), ayuno o ejercicio intenso; los episodios ocurren, en promedio, por lo
menos 1 vez por semana durante 3 meses.
La bulimia nerviosa afecta al 1,6% de las mujeres adolescentes y jóvenes y al 0,5% de los
hombres de edad comparable. Los afectados tienen una preocupación persistente y excesiva
sobre la forma de su cuerpo y su peso. A diferencia de los pacientes que tienen anorexia
nerviosa, tienen un peso normal o por encima de lo normal.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
-Típicamente, los pacientes con bulimia nerviosa describen una conducta de atracones y
purga.
-Los pacientes tienden a consumir alimentos dulces e hipergrasos (p. ej., helados, torta)
durante los episodios de atracones. La cantidad de alimentos consumidos varía en cada
atracón, y a veces llega a miles de calorías. Los atracones tienden a ser episódicos, se
disparan a menudo por un estrés psicosocial, pueden aparecer hasta varias veces al día y
normalmente se realizan en secreto.
-El atracón es seguido por conductas compensatorias: vómito autoinducido, uso de laxantes
o diuréticos, ejercicio excesivo y/o ayuno.
En general los pacientes tienen un peso normal, una minoría tiene sobrepeso o son obesos.
Sin embargo, los pacientes están excesivamente preocupados por su peso y/o su silueta;
suelen estar insatisfechos con sus cuerpos y piensan que necesitan perder peso.
Los pacientes con bulimia nerviosa tienden a ser más conscientes y se sienten más
arrepentidos o culpables por sus comportamientos que los que tienen anorexia nerviosa y
tienen más probabilidades de reconocer sus preocupaciones cuando les pregunta un
profesional comprensivo. También son menos introvertidos y más propensos a la conducta
impulsiva, el abuso de alcohol y sustancias, y la depresión manifiesta. La depresión, la
ansiedad (p. ej., en relación con el peso y/o situaciones sociales) y los trastornos de
ansiedad son frecuentes entre estos pacientes.
DIAGNÓSTICO: Criterios clínicos
Los criterios clínicos para el diagnóstico de la bulimia nerviosa incluyen los siguientes:
-Episodios recurrentes de atracón, acompañados de sensaciones de pérdida de control sobre
la alimentación y que por lo menos ocurren, en promedio, 1 vez por semana durante 3
meses
-Conducta compensatoria inapropiada recurrente para influir en el peso corporal (en
promedio, por lo men os 1 vez por semana durante 3 meses)
-Autoevaluación que es excesivamente influida por preocupaciones sobre la forma corporal
y el peso
TRATAMIENTO: -Terapia cognitivo-conductual. -Psicoterapia interpersonal. -Inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
-La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de elección para la bulimia nerviosa.
Suele comprender 16 a 20 sesiones individuales durante 4 a 5 meses, aunque también
pueden realizarse como terapia grupal. El tratamiento tiene como objetivo:
1. Aumente la motivación para el cambio
2. Reemplace la alimentación disfuncional por un patrón regular y flexible
 3. Disminuya la preocupación excesiva por la forma del cuerpo y el peso
4. Prevenir las recaídas
La terapia cognitivo-conductual elimina los atracones y la purga en alrededor del 30 a 50%
de los pacientes. Muchos otros muestran mejoría; algunos abandonan el tratamiento o no
responden.
-Los ISRS utilizados solos reducen la frecuencia de los atracones y los vómitos, aunque se
desconocen los resultados a largo plazo. Los ISRS también son efectivos para tratar la
ansiedad y la depresión asociadas. La fluoxetina está aprobada para el tratamiento de la
bulimia nerviosa: una dosis de 60 mg por vía oral 1 vez al día (esta dosis es mayor que la
normalmente utilizada para la depresión).
5. PICA
Es la ingesta persistente de productos no nutritivos ni alimenticios durante ≥ 1 mes, lo cual
es inapropiado para el desarrollo (p. ej., la pica no se diagnostica en niños < 2 años) y
cuando no forma parte de una tradición cultural (p. ej., medicina popular, ritos religiosos o
una práctica común, como la ingestión de arcilla en la región de Piedmont en Georgia).
Los pacientes tienen la tendencia de comer materiales no tóxicos (p. ej., papel, barro,
basura, pelo, tiza, hilo, lana). Este comportamiento no se considera inadecuado para el
desarrollo en niños < 2 años; estos niños con frecuencia ingresan a sus bocas e ingieren una
variedad de objetos. La pica también es común durante el embarazo.
La pica propiamente dicha rara vez afecta el funcionamiento social, pero suele presentarse
en personas con otros trastornos mentales que sí deterioran el funcionamiento (p. ej.,
autismo, discapacidad intelectual, esquizofrenia). La pica puede durar varios meses y luego
desaparecer por sí sola, especialmente en los niños.
Dependiendo del tipo de alimento o sustancia ingerida la pica toma un nombre especifico3;
los mas comunes4: Geofagia o comer tierra, pagofagia o comer hielo y amilofagia o comer
harina.
Variedades de pica:
Amilofagia: Harinas.
Geofagia: Tierra, arcilla.
Pagofagia: Hielo.
Cautopirofagia: Fósforos quemados.
Coniofagia: Polvo de persianas.
Litofagia: Piedras.
Xilofagia: Madera.
Stachtofagia: Cenizas de cigarro.
Onicofagia: Uñas.
Foliofagia: Hojas.
DIAGNÓSTICO: Criterios clínicos
La pica se diagnostica cuando:
1. Un paciente come persistentemente material no nutritivo y no alimenticio durante ≥
1 mes.
2. La ingestión de estos materiales no es adecuada para el nivel de desarrollo del
paciente.
3. La ingestión de estos materiales no forma parte de una tradición cultural.
4. Si la ingestión ocurre en un paciente con otro trastorno, es lo suficientemente
persistente y grave como para requerir un tratamiento específico
La pica no se diagnostica en niños < 2 años porque, a esa edad, el consumo de estos
materiales se considera parte del desarrollo normal.
TRATAMIENTO: A veces, intervenciones modificaciones conductuales. Tratamiento de
deficiencias nutricionales y otras complicaciones. Las técnicas de modificación del
comportamiento pueden ayudar, pero se sabe poco acerca de los tratamientos específicos
para la pica.
Se tratan las deficiencias nutricionales y otras complicaciones.
5. TRASTORNO DE RUMIACIÓN O MERICISMO
La rumiación es la regurgitación repetida de los alimentos después de ingerirlos; no
requiere náuseas ni arcadas y puede ser voluntaria.
Los pacientes con trastorno de rumiación, regurgitan varias veces el alimento después de
comerlo, pero no tienen náuseas o arcadas involuntarias. Pueden escupir o volver a tragar el
alimento; algunos pacientes vuelven a masticarlo antes de tragarlo. La regurgitación se
produce varias veces por semana, normalmente a diario.
El trastorno de regurgitación puede ocurrir en lactantes, niños, adolescentes o adultos.
Algunos pacientes son conscientes de que el comportamiento es socialmente indeseable e
intentan disimularlo, poniendo una mano sobre su boca o limitando su ingesta de alimentos.
Algunos individuos evitan comer con otras personas y no comen antes de una actividad
social o trabajo para no regurgitar en público.
Los pacientes que escupen el material regurgitado o que restringen significativamente su
ingesta pueden perder peso o desarrollar deficiencias nutricionales.
TRATAMIENTO: Modificación del comportamiento
Pueden ser útiles las técnicas de modificación del comportamiento, como estrategias
cognitivas y conductuales.