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Enfoque cognitivo conductual

En el enfoque de las teoras cognitivo-conductuales indican que la ansiedad es un


estado mantenedor de los principales trastornos alimenticios que son la anorexia y la
bulimia, puesto que generan mecanismos extremos para el control del peso. (Rosen,
1992; Slade, 1982; Williamson, 1990)
Los sujetos que padecen bulimia y anorexia realizan ejercicios de alta intensidad a fin
de quemar las caloras provenientes de la comida que han ingerido, inclusive restringen
los alimentos del da, y utilizan mtodos purgativos desde laxantes hasta los vmitos
autoinducidos. En la bulimia nerviosa, luego que la persona haya tenido un periodo de
restriccin de alimentos, y que le haya generado una sensacin de hambre, gran apetito
y reduccin de energa ocurre el atracn. Este periodo es causado por la angustia o
malestar emocional del consumo de alimentos de alto contenido calrico. Los mtodos
purgativos reducen la ansiedad resultante de los atracones, ms an es origen una
reduccin de nutrientes y disminuir el metabolismo. (Bennett, Williamson y Powers,
1989).
A travs del tiempo es muy comn el desarrollo de un sistema de patrn de conductas
tomando en cuenta los atracones de comida, la limitacin de sta, y conductas
purgantes. El tratamiento cognitivo conductual est configurado para cortar el proceso
o ciclo de comportamientos. Dentro de este panorama cognitivo conductual, los
mecanismos purgativos adoptados como conductas y el de seguir una dieta restrictiva
refuerzan negativamente al reducir la ansiedad referente a subir de peso (Williamson,
1990). Se estima que los atracones con mantenidos por la disminucin del afecto
negativo, ms aun de consecuencias que son placenteras al consumir alimentos
(Heatherton y Baumeister, 1991).

En la actualidad, el abordaje para los trastornos de la conducta alimentaria con respecto


a la imagen corporal se ha enfocado en una perturbacin de la misma como el foco de
motivacin primaria para la modificacin de patrones alimentarios. Se plante una
hiptesis que los trastornos de la conducta alimentaria ms comunes que son la
anorexia y la bulimia son expresiones provenientes del trastorno de la imagen corprea
muy similar a lo que vendra a ser el trastorno dismrfico corporal. Esta alteracin de la
imagen corporal podra sustentarse por la inclinacin de atender ms a los estereotipos
provenientes de bases socioculturales, concluyendo que la propia figura no es atractiva.
A partir de este plano, brotan cambios conductuales, como dejar de usar ropa entallada,
socializacin restringida, evitacin de la prctica sexual, todos ellos originarios del afn
por reducir la disforia corporal (Caballo, 2003)

A partir de estas propuestas cognitivo-conductuales, se ha puesto en marcha un


conjunto de tcnicas para el tratamiento de los trastornos de conducta alimentaria.
Criterios Diagnsticos
DSM V
Caracteristicas de la bulimia criterios diagnosticos
Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los trastronos mentales (DSM-5) la
Bulimia nerviosa presenta los siguiente criterios diagnsticos
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn se caracteriza por los
dos hechos siguientes:
1. Ingestin, en un perodo determinado (p. ej., dentro de un perodo cualquiera
de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que
la mayora de las personas ingeriran en un perodo similar en circunstancias
parecidas. (American Phychiartic Association, 2016)
2. Sensacin de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p.
ej., sensacin de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o
la cantidad de lo que se ingiere). (American Phychiartic Association, 2016)
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento
de peso, como el vmito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diurticos u otros
medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo. (American Phychiartic Association,
2016)
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de
promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. (American Phychiartic
Association, 2016)
D. La autoevaluacin se ve indebidamente influida por la constitucin y el peso corporal.
(American Phychiartic Association, 2016)
E. La alteracin no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia
nerviosa (American Phychiartic Association, 2016)

En el apartado del diagnstico diferencial obsevamos


Trastornos somticos:
Tumores (hipotalmicos, frontales, parietales), traumatismos, ciruga del SNC.
Epilepsia del lbulo temporal.
Sndrome de Kluver-Bucy.
Sndrome de Klein-Levin.
Sndrome de Prader-Willi.

Trastornos mentales:

depresin.
Trastornos de conversin (vmitos).
Esquizofrenia (rechazo a la comida-ideacin delirante).
Bulimia nerviosa.
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Trastorno dismrfico corporal.

En cuanto a los sntomas del trastorno de la conducta alimentaria, se conocen los


episodios muy frecuentes de atracones (consumo de grandes cantidades de alimentos)
acompaado de la prdida de control de la conducta alimentaria cuando existe la
presencia del atracn. Ms el uso de mtodos para controlar el peso ya que la persona
que posee tal trastorno tiene una preocupacin excesiva por el peso y figura caporal ,
as como son el vmito autoinducido , realizar ejercicios intensos de larga duracin,
laxantes o dietas . Adems, dos o ms atracones a la semana son caractersticos.
(American Phychiartic Association, 2016)
En los sujetos con bulimia tiene una gran preocupacin por su imagen corporal asimismo
por el control de su peso y juzgndose a si mismo por su forma de comer. Ello genera
frustracin Uno de los mtodos ms utilizados por ellos son los atracones que se tienen
cuando la persona aqueja dolor en el abdomen o a la provocacin del vmito. Dentro de
su esquema cognitivo piensan que estar obeso es sinnimo de no tener xito.
En casos de Bulimia, existen complicaciones de tipo fsicas , como ya se explic acerca
de los mtodos que usan para el control del peso que abarca desde laxantes, pastillas
para reducir peso, ayunos, vmitos autoinducidos y ejercicio intenso) da a lugar a
efectos secundarios, como lo son el desgaste del esmalte de la dentadura provocado
por los cidos gstricos incluidos en el vmito, deshidratacin, hinchazn de las
glndulas partidas que origina el abultamiento general del rostro, disminucin de los
niveles del potasio, lo que podra ocasionar problemas cardacos como arritmia y
colapso. Entre otras afecciones mdicas pueden desencadenar problemas
gastroinstestinales, con inflamacin del esfago e irritacin (American Dietetic
Association,2001)
Dentro de las caractersticas asociadas a la bulimia, las personas con este trastorno no
solo porque tienen hambre sino como una respuesta del tipo emocional que tranquiliza
pensamientos irracionales originados de situaciones estresantes, de esta manera es
evidente la estrecha relacin entre los patrones de conducta alimentaria y los estados
emocionales, como son la ansiedad, estrs o depresin. Asimismo, las caractersticas
del trastorno lmite de la personalidad, como la impulsividad, consumo de drogas e
inestabilidad emocional estn presentes en los individuos con bulimia nerviosa
CIE 10
Segn la clasificacin Internacional de enfermedades, dcima versin las pautas para
el diagnsotico de la bulimia nerviosa son las siguientes:
a) Preocupacin continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo
que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios de polifagia
durante los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos de
tiempo. (OMS,1992)
b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso as producido mediante uno o
ms de uno de los siguientes mtodos: vmitos autoprovocados, abuso de laxantes,
perodos intervalares de ayuno, consumo de frmacos tales como supresores del
apetito, extractos tiroideos o diurticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo
diabtico, ste puede abandonar su tratamiento con insulina. (OMS,1992)
c) La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de
forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la enfermedad, o al
de su peso ptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes de
anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. Este
episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una
forma menor u larvada, con una moderada prdida de peso o una fase transitoria de
amenorrea. (OMS,1992)

Diferencias en los criterios diagnsticos

Los criterios de investigacin de la CIE-10 y los criterios diagnsticos del DSM-IV para
la anorexia nerviosa difieren en diversos aspectos. La CIE-10 requiere especficamente
que la prdida de peso resulte autoinducida mediante la evitacin de comidas grasas y,
en el hombre, comporte una prdida del inters y de la potencia sexual (correspondiendo
a lo que en las mujeres sera la amenorrea). Finalmente, a diferencia del DSM-IV donde
el diagnstico de anorexia nerviosa tiene preferencia sobre el de bulimia nerviosa, la
CIE-10 excluye el diagnstico de anorexia nerviosa si se han dado atracones de forma
regular.
Prevalencia y Epidemiologa
La bulimia nerviosa se insert en el campo clnico por los aos setenta, debido a ello
se ha realizado estudios que en la actualidad son pocos
La prevalencia a doce meses de la bulimia nerviosa entre las mujeres jvenes es del 1-
1,5 %. La pre-valencia puntual es mayor entre los adultos jvenes, puesto que el
trastorno tiene un pico en la ado-lescencia tarda y en la edad adulta temprana. Poco se
sabe sobre la prevalencia puntual de la bulimia nerviosa en los hombres, aunque sta
es mucho menos comn en los hombres que en las mujeres, con una proporcin entre
mujeres y hombres de 10:1. (American Phychiartic Association, 2016)
Alrededor del 4 y 9% de los estudiantes de preparatoria y universidad revelaron algunos
sntomas de bulimia, siendo la mayor parte de la muestra que no coincidieron con los
criterios diagnsticos del DSM. Entre las mujeres estudiantes de la muestra, si bien es
cierto se se cumpla con los criterios de conducta bulmica, el trastorno no se prolongaba
por mucho tiempo. Slo 1.3% de ellas pueden ser identificadas como bulmicas, aunque
dos terceras partes de las mujeres universitarias inform episodios de atracones
(Schotte y Stunkard, 1987).

Estos episodios no son tan severos o tan frecuentes como los de los bulmicos, y no
estn acompaados por vmito autoinducido o por el uso de laxantes. Los hombres que
representan entre 10 y 15% de los casos diagnosticados, parecen estar afectados con
mayor frecuencia por bulimia nerviosa que por anorexia nerviosa. Se observ en los
casos de bulimia que tanto hombres como mujeres sufran ansiedad, impulsividad y,
especialmente, depresin, igual que sucede en el caso del abuso de sustancias.

Como hemos visto, existen ciertas similitudes entre las personas que tienen trastornos
de bulimia o de anorexia. Al igual que con la anorexia nerviosa, en los casos de bulimia
existe una alta incidencia de problemas familiares y de estados anmicos negativos (por
ejemplo, depresin). Sin embargo, en la bulimia, la persona parece tener una percepcin
ms sensata de la imagen corporal que en la anorexia, y puede reconocer con mayor
facilidad los patrones alimentarios anormales. Los bulmicos parecen tener mayor
probabilidad de sostener una relacin o a casarse con personas que sufren de anorexia
nerviosa. En algunos aspectos, el patrn de buscar comodidad y escape en los
atracones puede compararse conla bsqueda de tranquilidad a travs del uso del
alcohol y drogas en los estados de ansiedad. En contraste con la anorexia, muchos
pacientes con bulimia no buscan ayuda clnica hasta que estn entre los 20 y 30 aos y
muchas veces despus de haber sufrido el trastorno durante varios aos
Etiologa

Entre las causas se hallan las dimensiones biolgicas psicolgicas, sociales y


socioculturales de los trastornos de la conducta alimentaria (Becker, 2004; Tylka y
Subich,2004)
La influencia gentica tiene una relevancia que apoya en los trastornos de la conducta
alimentaria, porque pasan en familias, de mayor incidencia entre familiares femeninos.
Se han examinado tasas de duracin de la bulimia total o parcial que entre familiares
de primer grado de pacientes con pacientes. Strober et al.,
La influencia gentica tiene mucho que ver con el funcionamiento bioqumico cerebral,
estructuras cerebrales (hipotlamo, abarcan en los patrones de conductas alimentarias.
y neuro transmisores, como la dopamina que tiene efecto de refuerzo en la ingesta de
comida, bajos niveles de dopamina siginificara deseo de comer ms alimentos y altos
concentraciones de dopamina resulta bajo apetito en el individuo. Ms an, las personas
con bajos niveles de dopamina tienden a necesitar otras fuentes estimulantes, como
drogras, para obtener placer. Epstein et al.
Aunque hay estudios que indican la participacin de los componentes gentidos y
biolgicos el desarrollo en este apartado , se requieren muchas ms investigaciones
para describir con precisin la relacin entre dichos componentes
Por otro lado en la dimensin psicolgica, a los sujetos con trastornos de la conducta
alimentaria se muestran angustiosos por su imagen corporal, seguido de una baja
autoestima , niveles de estrs considerables, y sensacin de impotencia, por ello se
valen del control del peso y de la ingesta de alimentos como mtodo para manejar el
estrs o anseidad ( Schwitzer et al. )
Muchos de los pensamientos irracionales en stos trastornos conducen a menospreciar
su futuro o prosperidad siendo el peso un obstculo para sobresalir (Waller et al., 2003).
Se ha demostrado que las mujeres con bulimia nerviosa ponderan ms y se preocupan
por la figura, regulacin de la dieta, depresin grave eintentos de suicidio comparando
con trastornos de la conducta alimentaria no especificados (T.D Wade, 2007)
En ambos gneros, se ha verificado puntuaciones altas en cuando a los constructos
psicolgicos de pasividad, baja autoestima, dependencia, y ausencia de asertividad todo
ello relacionado a los trastornos de la alimentacin. (Budd, 2007). Adems se concluye
que los trastornos del estado de animo suelen ir de la mano de los trastornos de
conducta alimentaria. Los atraconres, purgas y variaciones del humor varian por
estacin en los sujetos con bulimia nerviosa (Blouin et al., 1992)
Si revisamos la dimensin social, las interacciones, agentes influyentes originan presin
por tener una apariencia delgada, en seguir una dieta, y sobrevalorar las tendencias de
los modelos delgadas(Annus et al, 2007) Dicho esto, se reconoce que las mofas y
crticaspor parientes acerca de la apariencia, imagen corporan y el peso, proyectan
hacia el futuro, el pensamiento de obtener el cuerpo ideal, la insatisfaccin por su
apariencia, dietas y malos patrones alimentarios (Vincent y McCabe, 2000)
La mayora de investigaciones se han enfocado a la dimensin sociocultural, en lo que
respecta a las causas de los tratornos de la conducta alimentaria y en la influencia de
estereotipos de belleza poco realistas, provenientes de los diferentes medios de
comunicacin. La APA Task forc indica acerca de la sexualizacin de las nias (2007),
que en los medios audiovisuales exponen a las mujeres con ropa reveladora y son
despersonalizadas, lo que hace efecto en las nias en creer que el principal valor es su
atractivo, se definen a si mismas segn las normas corporales, y se enfocan en lugar de
ejercer su capacidad de autonoma, de hecho logran desarrollar una internalizacin de
delgadez ideal. Los medios de comunicacin actan de la manera que las
consecuencias de exponer los valores fundamentales empiezan en la esttica, por lo
que las jvenes emezan a preocuparse por su imagen corporal y los mtodos para
llevar a cabo su objetivos, hacindose repetidas comparaciones, si se ve frustrado,
condice a la ansiedad o vergenza, lo que conlleva finalmente a un trastorno de
conducta alimentariio

Tratamiento
Los estudios realizados indican claramente que los Antidepresivos y la terapia cognitivo-
conductual(TCC) de Fairburn, basada en el modelo cognitivo de la BN resultan eficaces
a corto plazo

Los antidepresivos , sobre todo los inhibidores selectivos de la recaptacin de


serotonina como la fluoxetina o la fluvoxamina, se muestran eficaces para reducir la
frecuencia de atracones y vmitos autoinducidos, y esta reduccin se acompaa por
una mejora de otros sntomas como ansiedad, depresin y deterioro en el
funcionamiento global (Mitchel y de Zwaan, 1993). Pero otros rasgos centrales del
trastorno, como la dieta extrema y la sobrevaloracin del peso y la figura corporal,
parecen poco afectados por el tratamiento con antidepresivos y, como consecuencia, el
problema no se resuelve del todo. Esto puede explicar el que se observe un alto ndice
de recadas a largo plazo, en los pacientes tratados slo con antidepresivos.

Por lo que se refiere a la terapia cognitivo-conductual, sta adems de mejorar los


atracones y las purgas, tambin modifica la tendencia a hacer dietas extremas y las
actitudes hacia el peso y la figura, as como otros sntomas de psicopatologas
asociadas como: depresin, baja autoestima, deterioro en el funcionamiento social, y
conductas tpicas de trastornos de personalidad (Fairburn, Kirk, O C onnor y Cooper,
1986; Fairburn, Agras y Wilson, 1992). Los resultados a largo plazo son tambin mejores
que con los antidepresivos. Diversos estudios muestran que los cambios teraputicos
se mantienen en seguimientos de 6 meses y un ao (Agras, Rossiter, Arnow, et al,
1994). Un estudio de seguimiento a 6 aos mostr tambin que los
efectos teraputicos de la TCC se mantenan (Fairburn, et al, 1995).

Descripcin de la terapia cognitivo-conductual de Fairburn

Fairburn divide su terapia en 3 etapas, cuyas pautas bsicas resumimos seguidamente:

PRIMERA ETAPA.
Suele durar 8 sesiones con una entrevista semanal. Se llevan a cabo las siguientes
tareas.
A) Explicar al paciente el modelo cognitivo de la B N (figura 1) e ir clarificndolo a lo
largo de las sesiones.
B) Monitorizar la alimentacin mediante un registro diario que
incluye: todas las ingestas, las purgas, las circunstancias en que surgen los
atracones o purgas y los pensamientos relacionados con estas conductas. Estos
registros se revisan despus en cada sesin. El modelo a utilizar puede hallarse en
Fairburn, 1998.
C) Pesarse semanalmente anotndolo en el registro y analizando en la sesin
sus reacciones ante cualquier cambio.
D) Proporcionar informacin sobre:
1) el peso corporal y su regulacin,
2) las consecuencias fsicas adversas derivadas del atracn, el vmito autoinducido y
los laxantes,
3) la relativa ineficacia de los vmitos y las purgas como mtodo para
controlar el peso y
4) los efectos negativos de hacer dieta. Despus se le pide que
resuma, a su manera, la informacin proporcionada para asegurarnos de que la ha
comprendido.

E) Prescribir un patrn de alimentacin regular, de forma que no haya ms de 3 o 4


horas de intervalo entre una comida y otra y permanecer sin ingerir alimentos entre
ellas. Para ayudarle a conseguirlo se aconsejan las siguientes medidas de control de
estmulos: 1) no realizar ninguna otra actividad durante las comidas, 2) comer
siempre en el mismo lugar de la casa, 3) limitar la cantidad de alimentos
disponibles mientras come, 4) dejar algo de comida en el plato, 5) tirar los
alimentos sobrantes de forma que no pueda volver despus a comrselos, 6) limitar
la exposicin a comidas peligrosas, 7) planificar la compra y la lista de la compra
hacindolas despus de comer, cuando no tenga hambre, 8) ir a la compra con
el dinero justo, 9) comprar preferentemente alimentos que necesiten preparacin para
que no puedan ser tomados directamente, sin cocinarlos y 10) evitar en lo posible
cocinar para otros o estar en contacto con alimentos de fcil ingesta (por ejemplo,
trabajar en pasteleras).

F) Consejos acerca del vmito. Explicarle sus consecuencias (tabla 1) y recordarle


que si deja de tener atracones ser muy poco probable que contine vomitando
porque se rompe uno de los crculos viciosos que mantiene este trastorno (figura
1). Pedirle que intente dejarlos y que no ceda al atracn apoyndose en la idea de
que despus vomitar.

G) Consejos sobre laxantes y diurticos.Informarle de su peligrosidad y su ineficacia.


Anotar su utilizacin en los registros diarios de alimentacin y abandonarlos
gradualmente.

H) Alternativas al atracn y al vmito.


Se pide al paciente que elabore una lista de
actividades agradables, que puedan servir como alternativas al atracn (o al
vmito). Esas actividades pueden incluir: visitar o telefonear a amigos, hacer
ejercicio, escuchar msica o tomar un bao. Despus, animarle para que las utilice
en cuanto sienta el impulso de darse un atracn o de vomitar.

I) Entrevistar a algn amigo o familiar. El objetivo es conseguir que el paciente


se abra a alguien y facilitar un apoyo social adecuado. Es muy conveniente que
el paciente explique a sus familiares y amigos los principios del tratamiento, para que
as puedan comprender cmo ayudarle. Cmo seala Fairburn, en la gran mayora
de casos, la etapa 1 tiene como resultado una marcada reduccin en la frecuencia
de atracones, y en la mejora del estado de nimo.
SEGUNDA ETAPA
Dura 8 semanas, con una entrevista semanal. Los objetivos a cubrir son:

A) Eliminacin de la dieta.
Es uno de los objetivos cruciales porque como hemos explicado, la dieta favorece
los atracones. Abandonarla, no implica que se gane peso, ya que muchas
entradas calricas pueden deberse a los atracones. Las comidas evitadas se
jerarquizan segn su grado de rechazo, y se categorizan en cuatro grupos de
dificultad creciente. Cada semana se pide al paciente que consuma alimentos de
uno de los grupos, empezando por los ms fciles. Esos alimentos se ingieren
como parte de una comida o un tentempi planificado, en una cantidad razonable.

Durante la revisin y el anlisis detallado de los autorregistros, es posible determinar


cundo el paciente est comiendo demasiado poco. Si ste es el caso, se le pide
que aumente su ingesta, hasta llegar por lo menos a 1500 caloras diarias.
B) Reestructuracin cognitiva. Como durante la 1 etapa le hemos ayudado a
captar sus pensamientos problemticos y a ver su relacin con el modelo cognitivo de
la BN, al inicio de esta 2 etapa, el paciente esta ya listo para aprender a cuestionarlos
buscando evidencias a favor y en contra. Para lograr este objetivo, los
procedimientos utilizados son similares a los descritos en la terapia cognitiva de
Beck para la depresin, la ansiedad o los trastornos de personalidad y a algunas de las
tcnicas ms utilizadas en la terapia racional emotiva (Ellis y Grieger, 1989).

Las distorsiones cognitivas de los pacientes con anorexia nerviosa y BN, son
similares en cuanto a la forma a las descritas por Beck para la depresin (Beck,
1983), aunque sus contenidos difieren, siendo en la BN relativos al peso, la figura y la
ingesta. Se siguen los procedimientos estndar para captar los pensamientos
problemticos y, una vez identificados, Fairburn recomienda reestructurarlos en un
proceso de 4 etapas:
1) reducir o traducir el pensamiento a su esencia, 2) buscar argumentos y
evidencias, lgicos y empricos, que apoyen esos pensamientos, 3)buscar
argumentos y evidencias que puedan rebatirlos; en lo posible, mediante
experimentos conductuales, 4) buscar una conclusin razonable que utilizar para regir
su conducta y que reemplazar a las actitudes irracionales responsables de sus
conductas y emociones contraproducentes. Esta conclusin se redacta en forma de
frase (una por cada actitud problemtica) y se utiliza en diversas formas; por
ejemplo: anotarlas en tarjetas que relee con frecuencia, recitar esta frase cada
vez que surge el pensamiento o actitud problemtica que desea modificar, actuar segn
ella (y en contra de las actitudes irracionales), etc. Una vez que el paciente se
ha acostumbrado a examinar sus pensamientos problemticos en las sesiones,
se le pide que practique la reestructuracin cognitiva por s mismo, anotando sus 4
pasos al dorso de su autorregistro diario de comidas. Se le anima para que la
practique tan a menudo como sea posible y se analizan sus intentos en cada
sesin de tratamiento.

C) El tratamiento de las distorsiones y de la repulsa acerca de la autoimagen


corporal.
Algunos pacientes con BN, tienen una clara distorsin de la imagen corporal,
segn la cual, sobreestiman su talla o alguna parte de su cuerpo. Como sugieren
Garner y Bemis (citados por Fairburn y Wilson, 1994), podemos ayudar al
paciente a considerar que es como si se hubiese vuelto daltnico con respecto a su
figura. Siempre que se perciba como obeso puede recordarse a s mismo que
tiene esta distorsin, y que, por tanto, es mejor juzgar su figura en funcin de: las
opiniones de personas fiables de su alrededor, los datos objetivos del peso que
comprueba semanalmente, y las tallas de la ropa que usa. Por otro lado, algunos
pacientes con BN sienten una extrema repulsa hacia el propio cuerpo (aunque esto
ocurre con mayor frecuencia en la anorexia nerviosa). Estos pacientes pueden:
evitar mirarse, vestirse o desvestirse en la oscuridad, usar ropas anchas sin forma,
evitar espejos y, en casos ms extremos, no baarse jams y ducharse con ropa. El
tratamiento de esta alteracin requerira la
exposicin o, dicho en trminos
cognitivos, el
actuar en contra de su esquema disfuncional.
D) Entrenamiento en resolucin de problemas (D Z urilla y Goldfried, 1971). Se
siguen las pautas estndar con sus 6 etapas: 1) identificar el problema tan pronto
como sea posible, 2) especificar y definir adecuadamente cul es el problema,
3) considerar todas las alternativas posibles, 4) elegir la mejor solucin tras
evaluar las diferentes opciones, 5) ponerla en prctica, 6) revisar todo el proceso
para evaluar su idoneidad y determinar en qu podra mejorarse.
Esta tcnica se utiliza como ayuda
para que el paciente pueda manejar dificultades que, de otra forma, podran
resultar en un atracn. Se pide al paciente que practique ste mtodo de solucin
de problemas a la menor oportunidad y que lo anote en el registro diario de
alimentacin. Cuando surja cualquier problema anota en su registro diario
reflejando al dorso cada una de las etapas de solucin de problemas, que lleva
a cabo para resolverlo.

Segn Fairburn, en la gran mayora de casos, la etapa 2 produce una


consolidacin de las ganancias obtenidas en la 1 fase del tratamiento. Los atracones,
se vuelven infrecuentes o cesan por completo, mientras que los pensamientos y
las actitudes problemticas hacia el peso y la figura se vuelven menos prominentes.

El progreso hay que juzgarlo globalmente. Es posible que el paciente mejore en


sus conductas, pero contine con sus creencias problemticas. En este caso, segn el
punto de vista cognitivo, se mantiene el trastorno por lo que lo ms probable es que
se trate slo de una mejora transitoria.

3 ETAPA

Consta de 3 entrevistas, una cada 15 das. Su objetivo es asegurar que el progreso se


mantenga despus de la terapia. Fairburn aconseja que a los pacientes que an tengan
algn sntoma, que son la mayora, y que se preocupen por la finalizacin del
tratamiento, se les explique que lo ms usual es que continen mejorando despus de
acabar la terapia.
En esta etapa final, hay que comprobar si las expectativas de los pacientes son
realistas. Muchos, esperan no volver a comer en exceso, ni vomitar, ni usar laxantes
nunca ms. Estas expectativas han de revisarse porque les hara ms vulnerables
a reaccionar catastrficamente a cualquier pequea recada. Se les ayuda a ver
que es ms til permitirse a s mismos el pasarse con la comida en alguna ocasin, sin
verlo como algo negativo.

Durante este estadio final de tratamiento, se les pide que consideren qu


ingredientes teraputicos les han sido ms tiles. Tambin se les ayuda a preparar un
plan por escrito para afrontar ocasiones futuras cuando sientan que su
alimentacin est empezando a ser un problema. Se les recuerdan los riesgos de
hacer dieta. Pueden caer en la tentacin de volver a hacerla en alguna ocasin, por
ejemplo despus de tener un hijo, siendo esto bastante arriesgado. Fairburn
aconseja que no vuelvan a hacer dieta a menos que haya un sobrepeso objetivo o que
existan razones mdicas para ello.