TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la conducta alimentaria reflejan de conducta de alimentación que

afecta en cualquier edad. Se habla sobre trastorno de la ingesta de alimentos
clásicos debido a que comparten fenomenología y fisiopatología.
Hay diferentes tipos de trastornos alimenticios que se van a explicar con detalle
cada uno de ellos.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

PICA
La pica se diagnostica cuando una persona consume sustancias no nutritivas de
manera persistente por un periodo mínimo de un mes. Descrita por siglos,
históricamente la pica se ha considerado un acompañante de condiciones como
embarazo o discapacidad intelectual o un síntoma de afecciones médicas como
anemia ferropénica. Los niños hasta de 24 meses, con frecuencia se llevan a la
boca e incluso comen sustancias no nutritivas, pero esta conducta no sugiere que el
niño tenga pica. La pica no se limita a niños o a individuos con discapacidades
intelectuales. Al fin de calificar para un diagnóstico, el problema debe haber durado
al menos un mes. Dado que llevarse a la boca objetos, incluso sustancias no
nutritivas es parte del desarrollo normal de los lactantes, para el diagnóstico se
requiere una edad mínima de dos años. Resulta interesante que en todo el mundo
muchas personas comen arcilla o tierra (geofagia) por diversas razones. En general,
la geofagia es una actividad cultural tradicional que se realiza durante el embarazo,
para ceremonias religiosas, o como un remedio contra enfermedades, en particular
en África Central y el sur de EUA. Los indígenas pomo del norte de California
incluyen tierra en su alimentación. Aunque es una práctica cultural, también puede
cubrir una necesidad fisiológica (o percibida) de nutrimentos. No hay un tratamiento
específico para la pica, aunque se ha descrito la terapia conductual que recompensa
el comportamiento alimentario apropiado o refuerza de forma negativa el consumo
de sustancias no nutritivas

RUMIACIÓN
El trastorno de rumiación se caracteriza por regurgitación repetida de alimento. El
trastorno ocurre en todo el intervalo de edades en uno y otro sexo. Los individuos
con este trastorno regurgitan repetidamente alimento deglutido o digerido de manera
parcial, que entonces se vuelve a masticar y se deglute o se expulsa. Adolescentes
y adultos tienen menor probabilidad de presentar este comportamiento que los
niños. No ocurren arcadas, náuseas, acidez, olores o dolor abdominal relacionados
con la regurgitación, como es común en el vómito típico. Aunque el trastorno es más
común en lactantes, niños pequeños y personas con discapacidades del desarrollo,
también ocurre en adolescentes y adultos por lo demás sanos. A diferencia de lo
que ocurre en el vómito típico, la regurgitación suele describirse como un proceso
que no requiere esfuerzo ni fuerza. La regurgitación de alimento debe haber durado
cuando menos un mes. No todos los individuos con trastorno de rumiación en
particular los adultos y los que tienen inteligencia normal vuelven a masticar el
alimento regurgitado. Los individuos con trastorno de rumiación pueden tener el
antecedente de reflujo, y puede ser difícil en clínica separar de manera confiable los
componentes médicos y psicológicos de la conducta. En reconocimiento de esta
dificultad clínica, el DSM-5 requiere descartar una enfermedad gastrointestinal o
médica de otro tipo asociadas. Está bien documentado que la conducta de
rumiación ocurre en personas con trastornos ordinarios de la ingesta de alimentos.
Este diagnóstico requiere que la rumiación sea más que un síntoma de los
trastornos de la ingesta de alimentos. Si ocurre aparte, entonces puede
diagnosticarse de manera independiente. El trastorno de rumiación suele acontecer
en el contexto de demoras del desarrollo, con frecuencia como un modo de
autoestimulación. En estos casos, es más apropiado considerar a esta conducta un
síntoma de estas otras afecciones. Si la conducta de rumiación es lo suficiente
grave para ameritar atención clínica independiente, entonces es apropiado el
diagnóstico adicional de trastorno de rumiación. Como en el caso de la pica, no hay
tratamientos específicos para este trastorno, pero la terapia conductual que
recompensa la no rumiación con atención parental y refuerza de manera negativa la
no rumiación puede ser eficaz

TRASTORNO DE EVITACIÓN

El trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos se caracteriza por

una alteración de la ingesta de alimentos y la conducta alimentaria que adopta la
forma de evitación o restricción de la ingesta de alimentos.

Se han identicado tres subtipos principales: individuos que no comen lo suficiente o

muestran escaso interés en alimentarse o comer; sujetos que sólo aceptan una
alimentación limitada en relación con características sensitivas; y aquellos cuyo
rechazo al alimento se relaciona con experiencia aversiva

La evitación o restricción asociadas con consumo insuciente o falta de interés en el

alimento suelen desarrollarse en la lactancia o la niñez temprana, aunque pueden
iniciarse en la adolescencia; es raro el inicio en la edad adulta. Este trastorno no
incluye la evitación del alimento normal para el desarrollo, que se caracteriza por
alimentación melindrosa en niños o disminución del consumo de alimento en la
vejez.

Las embarazadas restringen su ingesta o evitan determinados alimentos debido a

alteración de la sensibilidad, pero se trata de una conducta autolimitada y no es
probable que amerite en diagnóstico de trastorno de evitación/restricción de la
ingesta de alimentos a menos que la alteración alimentaria sea extrema y se
cumplan todos los criterios.

TRASTORNOS DE LA INGESTA DE ALIMENTOS

Se caracterizan por la presencia de conductas alimentarias alteradas junto con una

intensa preocupación por peso y forma corporal.

ANOREXIA NERVIOSA

Se define como una restricción del ingreso de energía suficiente para causar peso
corporal significativamente bajo, y que ocurre en presencia de un intenso temor a
aumentar de peso o ser obeso y una alteración en la percepción de la propia forma
corporal.

La anorexia nerviosa se acompaña de un repertorio de conductas encaminadas a

promover la pérdida de peso. Son ejemplos: dieta extrema, adopción de dietas
especiales (vegetarianismo), y rechazo a comer con familiares o en restaurantes.
Los anoréxicos a menudo muestran una preocupación inusual por el alimento que
contrasta con su temor a aumentar de peso. Es posible que recorten y coleccionen
recetas o preparen comidas elaboradas para amigos y familiares; algunos adquieren
interés por la nutrición. A la hora de la comida, el anoréxico suele jugar con los
alimentos en su plato o cortarlos en trozos pequeños. Pese a la preocupación de
amigos y familiares, las personas con anorexia insistirán en que su peso es normal
y, de hecho, que tienen sobrepeso.

Las personas con anorexia nerviosa pueden experimentar una profunda pérdida de
peso. Además de lucir emaciados, es posible que sufran hipotermia, edema
postural, bradicardia e hipotensión. Algunos anoréxicos adquieren sensibilidad a la
temperatura e informan sentir frío gran parte del tiempo. El estreñimiento casi
crónico hace a muchos dependientes de laxantes.

Algunos médicos consideran que la anorexia nerviosa representa un intento de

prolongar la niñez y escapar a las responsabilidades de la edad adulta. Los
pacientes se aferran a su trastorno y se reconfortan con su éxito en la dieta. La
sensación de liberación que se gana con la conducta de evitación del alimento o de
purga constituye un fuerte reforzamiento.

Criterios diagnósticos del DSM-5

A. Restricción del consumo de energía respecto a los requerimientos, que causa
peso corporal significativamente bajo en el contexto de edad, sexo,
trayectoria de desarrolloy salud física.
B. Temor intenso de aumentar de peso o ser obeso, o conducta persistente que
interfiere en el aumento de peso, aunque se tenga un peso significativamente
bajo.
 C. Alteración en el modo en que la persona experimenta su peso o forma
corporal.

Otros criterios del DSM-5, especificar si:

● Tipo restrictivo: durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido
episodios recurrentes de conductas de comilonas o purga.
● Tipo por atracones o purgas: durante los últimos tres meses, el individuo ha
tenido episodios recurrentes de conducta de atracones o purgas (es decir,
vómito autoinducido o uso indebido de laxantes, diuréticos o enemas).
● En remisión parcial: después de que se cumplieron los criterios completos
para anorexia nerviosa, el criterio A no se ha cumplido por un periodo
sostenido, pero aún se cumplen el criterio B o C.
● Remisión completa: después de que se cumplieron los criterios completos
para anorexia nerviosa, ninguno se ha cumplido por un periodo sostenido.

Gravedad:
● Leve: IMC >17 kg/m2
● Moderado: IMC 16 a 16.99 kg/m2
● Grave: IMC 15 a 15.99 kg/m2
● Extremo: IMC <15 kg/m2

Manejo clínico:
El tratamiento de los trastornos de la ingestión de alimentos tiene tres objetivos
principales. El primero es restablecer un estado nutricional normal. En pacientes con
anorexia nerviosa, esto representa restaurar un peso dentro del intervalo normal. El
segundo objetivo es modificar las conductas alimentarias alteradas del paciente.
Esto lo ayudará a mantener su peso dentro de un intervalo normal y a revertir (o
aminorar) atracones, purga y otras conductas alimentarias anómalas. El tercer
objetivo es ayudar a cambiar las creencias distorsionadas y erróneas del paciente
acerca de los beneficios de perder peso.
El tratamiento suele administrarse de manera ambulatoria, pero algunos requerirán
hospitalización. Inanición y pérdida de peso grave, hipotensión o hipotermia, y
desequilibrio electrolítico son razones para hospitalizar.
Los pacientes deben observarse por un mínimo de 2 h después de las comidas para
prevenir el vómito, incluso si se requiere que alguien los acompañe al baño. Es
común empezar con una dieta que proporcione unas 500 calorías más que la
cantidad requerida para mantener su peso actual; el ingreso calórico se eleva de
modo gradual. Al principio, para prevenir el malestar, es aconsejable espaciar las
comidas a razón de seis sesiones a lo largo del día. Quienes tienen peso
significativamente bajo o presentan dificultad para incrementarlo pueden requerir
alimentación por sonda.
BULIMIA NERVIOSA

Consiste en episodios recurrentes de atracones; una sensación de falta de control

sobre el consumo de alimentos; uso recurrente de conductas compensatorias
inapropiadas, para prevenir el aumento de peso, como inducirse el vómito, usar
laxantes o diuréticos, realización de dietas o ayunos estrictos, o ejecución de
ejercicio vigoroso; promedio de al menos un episodio de atracones a la semana por
tres meses; y preocupación excesiva persistente por forma y peso corporales.

● Criterios de diagnóstico del DSM-5

○ Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se
caracteriza por los dos siguientes:
■ Comer en un periodo determinado (p. ej., cualquier
periodo de 2 h) una cantidad de alimento que es en
definitiva mayor
■ Sensación de ausencia de control sobre la ingestión de
alimentos durante el episodio
○ Conductas compensatorias inapropiadas recurrentes para
prevenir el aumento de peso, como vómito autoinducido, uso
indebido de laxantes, diuréticos u otros medicamentos; ayuno; o
ejercicio excesivo.
○ . Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas
ocurren ambos, en promedio, al menos una vez a la semana
por tres semanas
○ La autoevaluación es influida de manera indebida por peso y
forma corporales
○ Especificar si:
■ En remisión parcial: algunos de ellos se cumplen por un
periodo sostenido
■ En remisión completa: ninguno se ha cumplido por un
periodo sostenido.
○ Especificar gravedad actual:
■ Leve: un promedio de uno a tres episodios de conductas
compensatorias inapropiadas a la semana.
■ Moderado: un promedio de cuatro a siete episodios de
conductas compensatorias inapropiadas a la semana.
■ Grave: un promedio de 8 a 13 episodios de conductas
compensatorias inapropiadas a la semana.
■ Extremo: un promedio de 14 o más episodios de
conductas compensatorias inapropiadas a la semana.
OBESIDAD

La OMS la define como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede
ser perjudicial para la salud.

La clasificación actual de Obesidad propuesta por la OMS está basada en el Índice

de Masa Corporal (IMC), el cual corresponde a la relación entre el peso expresado
en kilos y el cuadrado de la altura, expresada en metros.

La causa fundamental de la obesidad es un desequilibrio energético entre calorías

consumidas y calorías gastadas. Se ha visto una tendencia universal a tener una
mayor ingesta de alimentos ricos en grasa, sal y azúcares, pero pobres en
vitaminas, minerales y otros micronutrientes. Otro aspecto de relevancia es la
disminución de la actividad física producto del estilo de vida sedentario.

En su etiopatogenia se considera que es una enfermedad multifactorial,

reconociéndose factores genéticos, ambientales, metabólicos y endocrinológicos.
Solo 2 a 3% tendrán como causa alguna patología endocrinológica, entre las que
destacan el hipotiroidismo, síndrome de Cushing, hipogonadismo y lesiones
hipotalámicas asociadas a hiperfagia. Sin embargo, se ha descrito que la
acumulación excesiva de grasa, puede producir secundariamente alteraciones de
la regulación, metabolización y secreción de diferentes hormonas. Por lo tanto,
podemos considerar a la obesidad una enfermedad crónica, multifactorial en su
origen y que se presenta con una amplia gama de fenotipos.

Los estudios epidemiológicos han detectado una serie de factores asociados con el
sobrepeso y la obesidad en la población, los cuales son:

Los trastornos más comunes asociados son los trastornos del ánimo y trastorno de
pánico.Lo característico de los pacientes con obesidad es que tienden a tener
dificultad para identificar sus emociones y comer en exceso lo utilizan como una
estrategia para “manejarlo”. Como tratamiento se recomienda, mejorar la ingesta de
alimentos con una dieta personalizada, realizar actividad física, acompañamiento
psicológico, psiquiátrico (sibutramina, metformina) y/o tratamiento quirúrgico.

TRASTORNO DE ATRACONES

El trastorno de atracones implica comilonas recurrentes sin conductas compensatorias. La

distinción entre trastorno de atracones y bulimia nerviosa a veces es difusa, y los dos
diagnósticos pueden representar diferentes etapas del mismo trastorno subyacente. En
contraste con lo que ocurre en la bulimia nerviosa, las personas con trastorno de atracones
por lo general son mayores, tienden a ser hombres, y presentan edad de inicio más tardía.
Alrededor de dos tercios de los individuos con trastorno de atracones tienen el antecedente
de uso de conductas compensatorias inapropiadas, lo cual sugiere un diagnóstico pasado
de bulimia nerviosa. Aunque no se requieren preocupaciones de peso y forma para el
diagnóstico, por lo común son parte de la presentación.
El trastorno de atracones puede ser el trastorno de la ingesta de alimentos más frecuente
en la población general, y afecta a 3.5% de las mujeres y 2% de los hombres; también es
común entre quienes buscan tratamiento de pérdida de peso.