TRATAMIENTO DE SECUELAS EN LA ENFERMEDAD DE PERTHES

1. CLÍNICA

- Dolor impreciso e inconstante en la ingle y cara anterior del muslo. El dolor

suele ser leve e intermitente aumentando con la marcha o los juegos y
desapareciendo totalmente con el reposo.
- Cojera.
- Proceso prolongado con agudizaciones o sin ellas. Ocasionalmente sinovitis
agudas.
- Con el tiempo el niño pierde movilidad de la cadera sobre todo para la
abducción y la rotación interna. En casos avanzados: retracción de los
aductores.
- Amioatrofia del muslo, los gemelos y la nalga lo que puede provocar una cierta
dismetría de miembros inferiores.
- La palpación profunda anterior y posterior de la cadera produce dolor. El niño
suele estar afebril.

Por tanto, en la exploración nos encontraremos:

- Limitación de la abducción y de la rotación interna: esto es una situación

común siempre que existe una reacción inflamatoria de la articulación de la
cadera. La rotación interna es lo que primero se altera.
- Hipotrofia de la musculatura.
- Discrepancia de longitud: si la cabeza femoral se está́ hundiendo.

2. TRATAMIENTO

El objetivo es la contención del núcleo cefálico ofreciendo a la cabeza una imagen

especular del cotilo adecuada para que se regenere esféricamente, antes de los 8 años de
edad, que es cuando finaliza el desarrollo de la cabeza. Pues el cotilo actuaría como
molde de la cabeza femoral en formación y se lograría así una articulación
congruente.

El tratamiento va a depender fundamentalmente de la sintomatología. Durante los 2-

3 años que duran las cuatro etapas hay que:
 - Mantener la movilidad: fisioterapia.
- Evitar el dolor: AINEs.
- Reducir el estrés mecánico: modificación de la actividad. Es decir recomendar
que disminuya la actividad cuando tenga clínica de dolor.
- Preservar la congruencia articular.
Diferenciamos grupos de tratamiento según la clasificación de Herring:

 Grupo A: tratamiento sintomático y fisioterápico.

 Grupo B:
 Menores de 8 años: sintomático y fisioterápico.
 Mayores de 8 años: posible tratamiento quirúrgico.
• Grupo C: prácticamente seguro será necesario hacer tratamiento
quirúrgico.

Para preservar la congruencia articular:

- Tenotomía de aductores: se hace percutánea, se seccionan los aductores para

permitir la rotación externa. Mantener un rango de movimiento adecuado es
fundamental en aquellos pacientes con contracturas de los aductores que
pueden provocar una subluxación lateral de las epífisis. Para ello se puede
realizar fisioterapia y, en casos severos o refractarios, con un ángulo de
abducción de 20° o menos, tenotomía del aductor seguida de la aplicación de
yeso de Petrie durante 4 semanas.
- Contención ortopédica: este enfoque ha sido el tratamiento estándar durante
muchos años. Se han utilizado muchos tipos de órtesis, pero todas aseguran la
restricción mediante la abducción de la cadera: órtesis que limitan la carga,
órtesis que permiten la carga, pero limitan la movilidad y órtesis que permiten
la carga y cierto grado de movilidad manteniendo la instalación de abducción.
Fijo. Sin embargo, varios estudios publicados en los últimos años han puesto
en duda su eficacia y un número cada vez mayor de autores recomiendan
actualmente contra su uso en el tratamiento de la enfermedad de Perthes.
- Contención quirúrgica: se puede lograr reposicionando la cabeza femoral en
el acetábulo con una osteotomía en varo femoral, o reorientando el acetábulo
con una osteotomía pélvica o una combinación de ambas osteotomías. Las
indicaciones clásicas que resume Salter son las siguientes: afectación de más
 de la mitad de la cabeza femoral (grupos III y IV de Catterall o grupo B de
Salter), edad de inicio superior a 6 años o subluxación de la cabeza femoral.
- Osteotomía de pelvis: intentar que el cotilo se horizontalice para que cubra la
cabeza. Técnicamente, es similar a una osteotomía utilizada para la displasia de
cadera. Sus ventajas en comparación con la osteotomía femoral son la
discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores y el riesgo de coxa
varo, mayor distancia articulación-trocantérea y mayor cobertura acetabular.
Sin embargo, requiere intervención en el lado sano de la articulación, es más
exigente técnicamente y aumenta la presión intraarticular.
- Osteotomía femorales (varización): esta técnica puede actuar en el lado
afectado de la articulación, además por su sencillez resulta muy atractiva para
muchos autores. Sus desventajas, según algunos estudios, son un mayor riesgo
de discrepancia de longitud y coxa varo, lo que conduce a un mayor riesgo de
debilidad de los abductores. Para prevenir estos fenómenos se recomienda
evitar cambios excesivos. Se recomienda calcular la variación de manera que
permita que el acetábulo cubra completamente la cabeza. Esto se puede evaluar
realizando una artrografía y observando el grado de abducción necesario para
reposicionar la cabeza dentro del acetábulo.
- Osteotomía acetabular: La osteotomía acetabular de manta individuo Shelf se
ha empezado a exprimir en niños mayores, que tienen un don de remodelación
menor, con subluxación de la líder femoral en niños en los que se requiere una
variación excesiva para retener una adecuada contención. Los mejores resultados
parece que se obtienen entre los 9 y los 11 años. Algunos autores dicen que la
desventaja de la técnica es la alta probabilidad de causar un perjuicio en la
epífisis acetabular fronterizo y consecuentemente una renuncia del incremento
acetabular.
- Osteotomía pélvica triple: el beneficio que parece convidar en presencia de las
osteotomías clásicas es una mayor contención con un pequeño acortamiento del
miembro. El impedimento es la exposición de impingement si se produce una
renuncia excesiva. Los resultados datan alentadores, sin embargo, por ahora
faltan estudios que lo verifiquen.

Según dos estudios de cohorte prospectivos multicéntricos recientes, los

tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos actuales tienen tasas modestas de éxito en
producir un buen resultado con una cabeza femoral esférica en niños mayores con
enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Los estudios experimentales han revelado que la
cabeza femoral inmadura se debilita mecánicamente después de una necrosis isquémica.
El aumento de la resorción ósea y el retraso en la formación de hueso nuevo, en
combinación con la carga mecánica continua de la cadera, contribuyen a la patogénesis
de la deformidad de la cabeza femoral. Las estrategias de tratamiento biológico para
mejorar el proceso de curación al disminuir la resorción ósea y estimular la formación
ósea parecen prometedoras en estudios preclínicos no humanos.

Se realizó un estudio donde vieron que existen varias modalidades de tratamiento

para la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (LCPD). La mayoría de los tratamientos se
centran en la contención de la cabeza femoral debilitada, pero no hay consenso sobre
cuál es la mejor modalidad para la LCPD grave. Por lo tanto, comparaban la efectividad
de todas las modalidades de tratamiento para la LCPD grave.

Se realizó un metaanálisis en red para examinar la efectividad comparativa en

términos de la capacidad de lograr congruencia esférica radiográfica de la articulación
de la cadera después de la madurez esquelética. El riesgo relativo y el intervalo de
confianza del 95% de cada modalidad de tratamiento se estimaron a partir de evidencia
directa e indirecta. La clasificación de los tratamientos se basó en la superficie bajo la
curva de clasificación acumulativa (SUCRA).

Se identificaron un total de 857 estudios y se incluyeron 34 estudios comparativos

con 3718 caderas afectadas que compararon siete modalidades diferentes de tratamiento
de LCPD. En comparación con el tratamiento sintomático, la osteotomía combinada fue
la modalidad más efectiva, seguida de la osteotomía en varo femoral y osteotomía
innominada de Salter.

Resumidamente, la osteotomía combinada es el procedimiento más eficaz en

términos de mejorar la congruencia esférica de la articulación de la cadera en pacientes
con LCPD grave. Sin embargo, la superioridad de los tratamientos quirúrgicos parece
limitarse a pacientes mayores de ocho años.
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