TRATAMIENTO QUIRURGICO

DE LA PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

Cuando abordamos la posibilidad de ofrecer tratamiento quirúrgico a un

niño que sufre parálisis cerebral infantil lo mas importante es tener metas
claras. Es nuestro paciente capaz de caminar y vamos a mejorarlo o solo le
ofreceremos mejoría en su postura general y desenvolvimiento en las
actividades de vida diaria. No podemos curar la causa, pero podemos corregir
las consecuencias.
El alargamiento de un músculo espástico disminuye el reflejo de extensión,
disminuye la espasticidad lo que permite la mejoría en la función de los
antagonistas. Alargando los músculos mejoramos rango articular durante la
marcha y posición de los miembros inferiores, mas no cambiamos equilibrio,
balance o control motor. Debilidad es a corto plazo la secuela de la PCI.
Los músculos espásticos no se transfieren si están produciendo una
deformidad en su inserción y su utilización como recurso requiere de una
fuerza muscular al menos grado 4 y un buen control volitivo. Atetoides o
mixtos no son candidatos a cirugía de transferencia, aunque hemi
transferencias a antagonistas equiparan fuerzas deformantes y corrigen
deformidades.
Procedimientos musculares no eliminan deformidades óseas, pero se
pueden realizar al mismo tiempo ambas correciones. Una sensibilidad normal
no es tan importante en miembros inferiores, aunque en el superior hace que el
movimiento dependa del control ocular lo que produce la aparición de
patrones aprendidos difíciles de cambiar.
Las cirugías deben personalizarse y diseñarlas para cada paciente, debe
como dijimos tener objetivos claros y debe estar ligadas a un plan de
rehabilitación post operatoria con énfasis en pararse y caminar lo antes
posible. Inmovilizaciones prolongadas, sillas de ruedas o cama por largo
tiempo producen mayor debilidad.
La edad y el número de procedimientos a efectuar son otros factores
importantes a evaluar. Cirugías múltiples son recomendadas, hay que evitar el
sindrome de Cirugías del Cumpleaños (Rang). El objetivo en un niño que
camina es cambiar el patrón de marcha para luego reeducar al niño a utilizar
sus nuevos miembros, esto ocurre cuando han cesado las deformidades
fisiológicas en el plano frontal; según Bleck, alrededor de los 7 años. Otros
autores recomiendan cirugía precoz para evitar las contracturas, pero la
liberación de un músculo no conlleva a la corrección de la deformidad de una
articulación vecina y se puede provocar la deformidad contraria. Múltiples
cirugías previenen la recurrencia o sobrecorrección de la deformidad.
 En algunos casos la cirugía no debe ser retardada hasta los siete años.
Caderas subluxadas probablemente obtengan un buen resultado con una
cirugía mínima sobre partes blandas antes que se establezca una deformidad
severa. Ocasionalmente, tenotomías de aductores y alargamiento de Aquiles
son prioridades de un niño con marcha en tijera y equino, para mejorar rangos
y marcha, evitando deformidades en rodilla o caderas.
Otras consideraciones importantes son la posibilidad de alergia al látex en
niños sometidos a múltiples cirugías, gastrotomías o derivación ventriculo
peritoneal. El uso de medicamentos antiepilécticos disminuyen las plaquetas y
aumentan el tiempo de sangrado. El control del dolor es difícil y siempre se
asocia el uso de Diazepam para reducir ansiedad y espasticidad en el PO.
La cirugía de la PCI es muy amplia e incluye multitud de procedimientos,
voy a tratar de establecer las cirugías mas frecuentes, exceptuando la columna
paralítica y el tratamiento quirúgico de la espasticidad.

Patrón Dipléjico
La cirugía debe adecuarse a resolver problemas que impiden la marcha,
tratando de mejorar los acortamientos y deformidades óseas. El dipléjico
típico presenta un patrón de equino, que con el paso del tiempo produce mayor
acortamiento presionando estructuras de sostén del medio pie, colapsando la
sub astragalina y astragalo escafoidea evolucionando a pie plano; la
contractura de isquiotibiales y el paso del centro de masas posterior a la rodilla
hace que esta se coloque mas en flexión lo que produce el acortamiento de los
isquiotibiales principalmente los mediales semitendinoso y semimembranoso.
La cadera se coloca en flexión y a consecuencia del complejo adductores y
recto interno la anteversión fisiológica no disminuye produciendo
intrarotación femoral.
La cirugía no es una receta que pueda seguirse y como en ninguna otra se
aplica la “no hay enfermedades sino enfermos”. Tratemos de corregir a
nuestro paciente desde los pies hacia la cadera.
La clásica posición de equino consecuencia de la contractura del complejo
triceps sural se corrige con un alargamiento. Está demostrado que gemelos y
sóleo, aunque con una inserción común en el Aquiles, realizan acciones en
diferentes fases de la marcha y deben tratarse de manera separada en lo
posible. Realizamos el alargamiento selectivo del gastronemio según técnica
de Strayer en aquellos pacientes con una maniobra de Silverskiold positiva
con la rodilla flexionada. Cuando el equino es muy severo y se encuentran
comprometidas las dos unidades funcionales del triceps sural realizamos o una
combinación de alargamiento de Strayer y aponeurectomía del sóleo o un
alargamiento percutáneo de Aquiles. En raras ocasiones debemos realizar
capsulotomías o tenotomías a cielo abierto ya que usualmente no hay
alteraciones articulares severas.
Si ya se estableció un pie plano severo, caracterizado por un valgo del
retropie y el colapso del arco longitudinal hasta el hallux valgus paralítico,
preferimos realizar ademas de el alargamiento del triceps, la plicatura del
tibial posterior, alargamiento del peroneo lateral corto y alargamiento de la
columna externa en el calcáneo según Evans. En casos mas severos, una
artrodesis mono articular de Denisson Fulford, con un tornillo que entra desde
el cuello del astrágalo hacia el cuerpo del calcáneo, corrigiendo la posición de
la articulación sub astragalina. Evitamos en lo posible la realización de triple
artrodesis del pie.
Casi todos los trabajos de la literatura recomiendan la artrodesis metatarso
falángica en caso de hallux valgus paralítico.
La rodilla en flexión se trata con una combinación de técnicas deacuerdo a
la severidad. Lo habitual es la realización del alargamiento intramuscular del
semimembranoso y gracilis, aponeurectomía del semimembranoso y
raramente del biceps femoral o fascia latta. Se realiza por una incisión en la
cara posterior tercio medio del muslo con el paciente en posición supino, para
obtener solo el alargamiento necesario para llevar la rodilla a una extensión
normal, cuidando de no debilitar demasiado los musculos flexores. En casos
severos de marcha en cuclillas, estamos trabajando en una cirugía
complementaria que distaliza el tubérculo tibial anterior, ya que se encuentra
con una patela alta con un tendón rotuliano muy largo, con el objetivo de
obtener un mejor momento extensor del cuadriceps al descender la patela.
En casos de co-espasticidad del recto anterior realizamos una transferencia
del mismo al recto interno o Sartorio; convirtiéndolo en mono articular y
obteniendo una mejoría de la extensión de la rodilla y en el paso libre del pie
durante el balanceo.
Las caderas intrarotadas se corrigen con una osteotomía desrrotadora
femoral proximal fijada con una placa angulada, acorde a la edad, con el
objetivo de disminuir la anteversión femoral y alargar el psoas que queda en
una posición mas medial, lo que mejora la contractura en flexión de la cadera.
Tratamos de no realizar tenotomías parciales del psoas o ilíaco ya que son los
principales motores de la flexión de la cadera y uno de los mas importantes de
la marcha.
PATRON HEMIPLEJICO

El manejo de los problemas quirúrgicos es esencia muy parecido. El patrón

típico incluye un pie varo supinado que tratamos con un alargamiento
fraccionado per cutáneo de Aquiles, un alargamiento intramuscular del tibial
posterior (Frost) y o en casos de varo fijo del retropie en todas las fases de la
marcha con una hemi transferencia del tendón del tibial posterior al tendón del
peroneo lateral corto para dividir las fuerzas deformantes y obtener un talón
estable y sin alteraciones en el plano frontal. En casos severos, en donde por la
edad se ha producido deformidades óseas una osteotomía de cierre en cuña
externa (Dwyer) o variante para corregir el cavo (Samilson o Boyd). Cuando
se acompaña ese varo con una intrarotación de la tibial realizamos una
osteotomía desrrotadora de tibia distal percutánea, que nos ha disminuido
grandemente el tiempo quirúrgico y las complicaciones inherentes a retardo de
consolidación y fallos de la síntesis.
Aquellos pacientes quienes presentan un pobre paso libre del pie durante el
balanceo con arrastre lateral de los dedos y debilidad de los dorsiflexores
hacemos una hemi treansferencia del tendón del tibial anterior a del peroneo
lateral corto.
Las cirugías de cadera y rodilla se manejan con conceptos similares a los
expuestos en el niño dipléjico.

CUADRIPLEJÍA
En casos severamente afectados nuestra meta es mejorar el manejo para las
necesidades de vida diaria y evitar la aparición de contracturas y deformidades
que producen dolor o disconfort. Es en este tipo de pacientes en los que se
manejan transferencias completas o tenotomías para corregir deformidades.
Capitulo aparte, la constituyen las alteraciones de cadera que van desde el
valgo y rotación excesiva hasta la luxación completa. En niños pequeños con
poco potencial de marcha y caderas en riesgo se aconseja tenotomías mínimas
percutáneas de Adductores y recto interno, en caso de niños mayores un a
osteotomía desrrotadora femoral varizante y cuando se estableció deformidad
acetabular una osteotomía de reorientacíon de Dega, suele ser particularmente
útil. La cirugía de Shanz – acortadora y sobrevalguizante de fémur proximal-
queda como último recurso para disminuir el dolor de una cadera
cronicamente luxada y con deformidad. Nunca realizamos la resección de
cabeza femoral, ya que hemos tenido malos resultados a mediano plazo con
persistencia del dolor, contracturas, deformidad y ascenso del fragmento
remanente diafisario femoral.