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GLAUCOMA

El glaucoma es la patología ocular que con mayor frecuencia requiere la información que
nos proporciona un campo visual, por esta razón, la historia de la campimetría o
perimetría está estrechamente relacionada con su estudio. Últimamente se ha puesto en
entredicho su capacidad para detectar alteraciones incipientes del nervio óptico y se han
señalado como más efectivas nuevas técnicas de diagnóstico por la imagen como son la
tomografía con láser confocal (HRT) la polarimetría (GDX) y la tomografía de coherencia
óptica (OCT) entre otras. Sin embargo es una creencia generalizada entre los
oftalmólogos que se dedican al glaucoma que la campimetría se mantiene en la
actualidad como una técnica insustituible para el diagnostico precoz y el seguimiento de
esta patología.

A pesar de las enormes posibilidades que nos ofrecen todas estas tecnologías, en muchos
casos ni el examen más simple, ni el más sofisticado, podrá por si solo ser concluyente
para realizar el diagnóstico definitivo. Será necesaria la valoración conjunta de todas
estas pruebas y correlacionarlas adecuadamente.

Con la campimetría computarizada se pueden detectar alteraciones precoces utilizando


programas que valoren el umbral completo, adquiriendo una relevancia especial cuando
queremos valorar la evolución de la enfermedad. Podemos utilizar la misma estrategia y
los mismos parámetros para conseguir una buena reproducibilidad, esto nos permite el
seguimiento de defectos campimétricos dudosos para confirmar si evolucionan hacia
defectos claramente patológicos. De todas maneras es mucho más importante la
detección de defectos incipientes para realizar un diagnóstico precoz e instaurar el
tratamiento adecuado antes de que estas lesiones evolucionen.

DEFECTOS CAMPIMETRICOS EN EL GLAUCOMA

Los defectos que se detectan cuando estudiamos el campo visual de un paciente


diagnosticado de glaucoma evolucionado son por todos conocidos. Sin embargo los
problemas surgen a la hora de valorar los defectos incipientes. La mayoría de los
oftalmólogos coinciden en que una depresión generalizada suele ser el defecto precoz
detectado con más frecuencia en el glaucoma. Con respecto a los defectos localizados
típicos, casi siempre se presentan dentro de los 30º centrales, razón por la que la
mayoría de los programas de detección se limitan al estudio exhaustivo de esa región del
campo visual.

Los defectos localizados más precoces suelen ser pequeños escotomas relativos que
afectan preferentemente el área de Bjerrum, que se extiende desde los polos superior e
inferior de la papila óptica continuando por encima y por debajo del punto de fijación
entre los 10º y 20º centrales. Esta franja se corresponde con el haz de fibras nerviosa de
la retina y despues de superar los 20º sigue ensanchándose hasta llegar a los cuadrantes
nasales donde termina bruscamente en el meridiano horizontal en forma de escalón,
conocido como “escalón nasal” de Rönne.

La agudeza visual central excepcionalmente se afecta en el glaucoma, generalmente el


paciente no tiene conocimiento de su pérdida funcional hasta los estadios más avanzados
de la enfermedad. La única forma de evaluar estas alteraciones se consigue mediante el

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análisis del campo visual que continúa siendo en la actualidad la técnica diagnóstica más
fiable para detectar los defectos glaucomatosos y valorar su progresión.

Depresión generalizada de origen glaucomatoso

En el glaucoma se produce una destrucción de los axones que constituyen el fascículo o


nervio óptico, provocando una reducción de la función visual. Cuando el daño axonal
todavía es difuso, la depresión que origina es leve y los niveles de sensibilidad pueden
mantenerse dentro de parámetros normales. Hay que tener en cuenta una serie de
factores que pueden provocar una depresión generalizada de origen no glaucomatoso que
puede resultar difícil de diferenciar; los más frecuentes son, la presencia de cataratas y la
miosis farmacológica.

Para que se produzca una reducción detectable en los niveles de sensibilidad visual es
necesario una pérdida de aproximadamente la mitad de los axones. A pesar de significar
un deterioro importante en la capa de fibras nerviosas, la depresión generalizada que
origina representa un signo muy inespecífico que por sí solo no tiene ninguna
trascendencia diagnóstica. Sin embargo, si este hallazgo se realiza en presencia de una
PIO elevada podemos interpretar esta depresión como una alteración incipiente de
glaucoma.

Otra situación en que se puede correlacionar la depresión generalizada con glaucoma se


presenta cuando la sensibilidad visual entre ambos ojos es diferente y el ojo con menor
sensibilidad es el que presenta la PIO más elevada ó una excavación aumentada del disco
óptico. También se puede asociar una depresión generalizada con glaucoma, cuando la
variabilidad o consistencia en las respuestas del paciente está alterada. Esta situación se
traduce en un aumento de la fluctuación a corto plazo y con frecuencia es el único
hallazgo que proporciona una campimetría computarizada en el glaucoma incipiente (fig.
8.1).

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Fig. 8.1. Depresión generalizada y aumento de la mancha ciega en un paciente diagnosticado de glaucoma.

Aumento de la mancha ciega

El aumento de la mancha ciega y la depresión generalizada siempre han sido


considerados como signos precoces aunque inespecíficos de glaucoma, y siempre deben
ser correlacionarlos con otros hallazgos para interpretarlos como tal. En un estudio
realizado por Jonas y colaboradores detectaron diferencias estadísticamente significativas
en el aumento de la mancha ciega entre ojos normales y glaucomatosos, en estos últimos
la sensibilidad peripapilar estaba notablemente disminuida (fig. 8.2).

Se han detectado aumentos de la mancha ciega utilizando estímulos liminales en


personas normales, por lo que en la actualidad no se considera este aumento como
patognomónico del glaucoma como se creía en los tiempos de la perimetría cinética.
Cuando un aumento de la mancha ciega es provocado por un glaucoma sugiere una

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alteración localizada en la capa de fibras nerviosas o bien un escotoma arqueado a
menudo incompleto adyacente al nervio óptico. También se observan aumentos de la
mancha ciega en determinadas situaciones como el papiledema, drusas y fosetas del
nervio óptico.

Fig. 8.2. Aumento de la mancha ciega acompañada d e un escalón nasal incipiente en un paciente diagnosticado
de glaucoma.

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Defectos localizados

A un determinado punto o localización retiniana le corresponde una determinada


localización en el campo visual. Un punto situado en la retina inferior está representado
por otro similar en el campo superior. La retina nasal está representada por el campo
visual temporal, y la fóvea se corresponde con el punto de fijación que divide el campo
nasal del temporal. El disco óptico se localiza en la retina nasal, razón por lo que la
mancha ciega siempre aparece situada en el campo visual temporal.

El conocimiento del trayecto de las fibras nerviosas de la retina hacia el disco óptico es
fundamental para valorar los defectos localizados en el glaucoma. Las fibras que
provienen del lado nasal de la fóvea llegan directamente al borde temporal del disco
óptico y se curvan ligeramente por encima y por debajo del meridiano horizontal. Las que
vienen desde el lado temporal siguen un trayecto arqueado alrededor de la fóvea y se
introducen en el disco óptico por sus polos superior e inferior.

Habitualmente las fibras nerviosas que primero se afectan en el glaucoma son los haces
que se introducen a nivel de los polos del disco óptico, originando escotomas
paracentrales en la región arqueada alrededor de la fijación (área de Bjerrum). Estos
defectos a diferencia de la depresión generalizada y el aumento de la mancha ciega,
representan una alteración perimétrica típica del glaucoma (figs. 8.3 a 8.6).

A diferencia de la depresión generalizada que para que se origine es necesario una


pérdida considerable del número de axones, para que se produzca una depresión
localizada o un escotoma denso basta con la pérdida de solo el 5% o menos del total de
axones que componen el fascículo óptico.

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Fig. 8.3. Defectos relativos y absolutos localizados en el área de Bjerrum inferior que evolucionan hacia un
escotoma arciforme y a un escalón nasal inferior.

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Fig. 8.4. Defectos localizados dentro de los 10º centrales en forma de un escotoma centrocecal en evolución
acompañados de zonas deprimidas que afectan especialmente los cuadrantes nasales en un paciente
glaucomatoso de 78 años de edad.

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Fig. 8.5. Mancha ciega conectada con defectos relativos en el área de Bjerrum superior que evolucionan hacia un
escotoma centrocecal, escalón nasal en progresión.

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Hg. 8.6. Escotoma centrocecal instaurado, escalón nasal en evolución y una depresión acusada del cuadrante
nasal superior en un paciente de 77 años diagnosticado de glaucoma de ángulo estrecho.

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Otro de los defectos que se consideran característicos del glaucoma es el escalón nasal.
Su mecanismo de producción se basa en la alteración de las fibras nerviosas que
penetran por los polos superior o inferior del disco óptico. Esta alteración trae como
consecuencia la aparición de escotomas ó depresiones localizadas, que afectarán los
cuadrantes nasales respetando el meridiano horizontal. Su detección es bastante fácil
pues solo deben compararse los valores del umbral por encima y por debajo de este
meridiano. Si se demuestra una diferencia significativa entre ambos cuadrantes nasales la
depresión es causada por un daño del nervio óptico y estaremos en presencia de un
escalón nasal (figs. 8.7 y 8.8).

Cuando se realiza una perimetría a un paciente sospechoso de glaucoma, hay que prestar
una especial atención a esta zona. El glaucoma es la causa más frecuente de defectos
perimétricos que se acompañan de escalón nasal, pero debemos tener presente que
existen otras patologías que afectan al nervio óptico capaces de provocar defectos
parecidos pudiendo provocar confusión en su valoración.

Fig. 8.7. Escalón nasal superpuesto a una depresión generalizada en un paciente de 52 años diagnosticado de
glaucoma.

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Fig. 8.8. Escalón nasal instaurado en una paciente glaucomatosa de 74 años.

CLASIFICACION DE LOS DEFECTOS GLAUCOMATOSOS

Con fines meramente prácticos podemos clasificar los defectos glaucomatosos


dependiendo del grado de afectación del campo visual en, defectos tempranos o
incipientes, moderados y severos. Siempre habrá que tener presente que el daño que
se produce es continuo y sin un patrón determinado, por lo que resulta imposible
realizar una verdadera clasificación.

Es muy probable que nos encontremos con defectos que no se correspondan


exactamente con los criterios que proporcionaremos para clasificarlos, pero lo
importante es dividirlos en base a dos criterios fundamentales, la extensión del defecto
y su proximidad al punto de fijación. Un defecto pequeño pero denso y central tiene
mayor relevancia que otro más extenso pero periférico.

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Defectos tempranos o incipientes:

Para clasificar un defecto como incipiente, el daño no deberá ser en ningún caso ni
extenso ni central, y deberán encontrarse una o varias de las condiciones siguientes
(figs. 8.9 a 8.11):

• La desviación media (DM) deberá ser menor de -6 dB.

• En la desviación del modelo, menos del 25% los 76 puntos explorados, es decir,
no más de 18 puntos, podrán presentar una depresión por debajo del nivel 5%, y
como máximo 10 puntos podrán estar por debajo del nivel 1%.

• Ningún punto dentro de los 5º centrales podrá tener una sensibilidad menor de 15
dB.

Fig. 8.9. Defectos glaucomatosos incipientes. La DM es menor de -6 dB, solo hay 8 puntos con una depresión
menor de 5% y ningún punto dentro de los 5º centrales presenta una depresión menor de 15 dB.

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Fig. 8.10. Defectos glaucomatosos incipientes. Destaca un punto con una sensibilidad de 0 dB ubicado por fuera
de los 5º centrales. La DM es menor de -6 dB y solo 3 puntos presentan una depresión por debajo del nivel del
5%.

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Fig. 8.11. Defectos glaucomatosos incipientes. Solo 14 puntos presentan una depresión por debajo del nivel del
5% y ningún punto dentro de los 5º centrales presenta una depresión menor de 15 dB.

Defectos moderados:

Estos defectos pueden provocar una alteración significativa del campo visual, pero en
ningún momento el daño podrá ser profundo y central. Una o varias de las cuatro
condiciones siguientes deben presentarse (figs. 8.12 a 8.14):

• La desviación media (MD) será menor de –12 dB

• En la desviación del modelo, menos del 50%, es decir, menos de 38 de los puntos
explorados podrán presentar una depresión por debajo del nivel del 5%, y un
máximo de 20 puntos podrán estar deprimidos por debajo del nivel del 1%.

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• Ningún punto dentro de los 5º centrales tendrá una sensibilidad de 0 dB.

• Solamente un hemicampo podrá tener un punto con una sensibilidad menor de 15


dB dentro de los 5º centrales.

Fig. 8.12. Defectos glaucomatosos moderados. Menos del 50% de los puntos explorados presentan una
depresión por debajo del nivel del 5%. Solo 12 puntos presentan una depresión por debajo del 1% y ningún
punto dentro de los 5º centrales tiene un valor menor de 15dB.

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Fig. 8.13. Defectos glaucomatosos moderados. Los defectos se localizan en el hemicampo inferior, menos de 20
puntos presentan una depresión por debajo del 1%. Los 10º centrales están respetados.

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Fig. 8.14. Defectos glaucomatosos moderados. Se aprecia un daño significativo en el hemicampo inferior. La DM
está por debajo de -12 dB, menos de 20 puntos presentan una depresión por debajo del 1% y no se observan
valores del umbral por debajo de 15 dB dentro de los 5º centrales.

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Defectos severos

Cualquiera de los siguientes hallazgos indica una pérdida de severa del campo visual
(figs. 8.15 a 8.18):

• Una desviación media mayor de –12 dB.

• En la desviación del modelo, más del 50% (más de 38) de los puntos explorados
estarán deprimidos por debajo del nivel del 5%, y más de 20 puntos estarán
deprimidos por debajo del nivel del 1%.

• Uno o más puntos dentro de los 5º centrales con una sensibilidad de 0 dB.

• Uno o más puntos dentro de los 5º centrales de ambos hemicampos con una
sensibilidad menor de 15 dB.

Fig. 8.15. Defectos glaucomatosos severos. Más de 20 puntos presentan una depresión por debajo del 1%.

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Fig. 8.16. Defectos glaucomatosos severos. Destaca un defecto absoluto dentro de los 5º centrales. Afectación
severa del hemicampo superior.

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Fig. 8.17. Defectos glaucomatosos severos. Tres puntos dentro de los 5º centrales presentan una sensibilidad de
0 dB, y más de 20 puntos presentan una depresión por debajo del nivel del 1%. Afectación severa de ambos
hemicampos.

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Fig. 8.18. Defectos glaucomatosos severos. La DM es mayor de -12 dB. Más del 50% de los puntos explorados
están deprimidos por debajo del nivel del 5% y más de 20 puntos presentan una depresión por debajo del nivel
del 1%. Afectación severa de ambos hemicampos

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PROGRESION DE LOS DEFECTOS

Como ya hemos mencionado, los escotomas paracentrales y el escalón nasal constituyen


los defectos localizados que podemos relacionar con alteraciones del campo visual de
origen típicamente glaucomatoso. Estos defectos tienden a evolucionar comprometiendo
otras áreas y provocando pérdidas en sus niveles de sensibilidad que dan por resultado
un empeoramiento de la función visual (fig. 8.19).

Fig. 8.19. Escotomas paracentrales que afectan el área de Bjerrum inferior (izquierda). Escalón nasal instaurado
(derecha). Estos defectos se consideran de origen típicamente glaucomatosos.

Hay que puntualizar que la progresión de los defectos glaucomatosos no sigue una
secuencia determinada y dependen de la ubicación del daño axonal. En estadios
avanzados las alteraciones presentes en la capa de fibras nerviosas a nivel de los polos
superior e inferior de la papila suelen progresar originando escalones nasales en ambos
hemicampos. Los escotomas arciformes presentes en el área de Bjerrum superior y/o
inferior, si continúan progresando se "abren" hacia la periferia de los cuadrantes nasales
superponiéndose a las depresiones existentes y originando defectos más amplios y
profundos. Esta progresión trae como consecuencia la abolición de los cuadrantes nasales
conservándose sólo una isla central de visión y un creciente temporal que generalmente
se mantienen hasta muy avanzada la enfermedad (figs. 8.20 y 8.21).

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Fig. 8.20. Si los defectos continúan su evolución los escotomas arciformes progresan originando escalones
nasales que se “abren” a la periferia y pueden terminar aboliendo estos cuadrantes nasales.

Fig. 18.21. Estadios finales del glaucoma, persistencia de una isla central y un creciente temporal con relativa
conservación de sensibilidad (izquierda). Abolición del creciente temporal y conservación de una pequeña isla
central (derecha).

En estos estadios terminales nos encontramos en ciertas ocasiones con pacientes que
ignoran su pérdida visual. Esta situación se presenta debido a que la mitad temporal de
cada campo puede mantener cierto nivel de sensibilidad, de esta manera el hemicampo
temporal compensa la ausencia del hemicampo nasal del ojo contralateral. El campo
temporal del ojo derecho cubre el área que corresponde a la parte situada a la derecha
de la fijación, y el temporal del ojo izquierdo cubre el área a la izquierda de la fijación. Si
a esta situación añadimos la persistencia de una isla central de visión, obtendremos la
explicación a la sensación del paciente de mantener una función visual aceptable y su
incredulidad cuando intentamos explicarle la gravedad y progresión de su enfermedad.
No obstante si los defectos continúan progresando la isla central y el creciente temporal

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se hacen cada vez más pequeños hasta que sobreviene la abolición completa del campo
visual y por tanto la ceguera del paciente.

CAMPIMETRÍA Y PAUTAS TERAPÉUTICAS

Una de las aportaciones más importantes del estudio del campo visual en pacientes
glaucomatosos, es su valor pronóstico y de decisión sobre las pautas terapéuticas a
emplear, que supera ampliamente la ayuda que nos proporciona desde el punto de vista
diagnóstico.

Sabemos que el límite que se considera estadísticamente normal de 21 mmHg no


garantiza la preservación del campo visual. No se sabe con exactitud la presión
intraocular crítica por debajo de la cual no se produce una progresión de los defectos
glaucomatosos. Sin embargo en pacientes con tratamiento médico y defectos del campo
visual incipientes que no demuestran progresión en el tiempo, unos valores tensionales
próximos a 21 mmHg no conlleva una modificación terapéutica.

Estudios recientes han demostrado que pacientes con glaucoma avanzado necesitan
mantener unos niveles tensionales más bajos, esto significa una PIO de 15 mmHg o
menos para conseguir una estabilización del campo visual. Cuando utilizamos tratamiento
médico en estos pacientes es poco probable que un solo fármaco sea capaz de lograr
unos niveles de PIO por debajo de 15 mmHg y casi siempre es necesario recurrir a
determinadas combinaciones para conseguirlo.

Con frecuencia nos encontramos con grandes dificultades para conseguir una constancia
adecuada por parte del paciente en la administración de sus medicamentos. La
trabeculoplastia con láser de argón (TLA) puede ser una opción válida, pero sus
resultados son variables. El tratamiento quirúrgico es el que ha demostrado ser más
adecuado para mantener unos niveles tensionales bajos que garanticen la conservación
del campo visual en estos pacientes con glaucoma avanzado. Recientemente se está
utilizando con notable éxito un nueva modalidad tratamiento, se trata de la
trabeculoplastia selectiva (SLT) que esperamos que en determinas situaciones, asociada
o no a tratamiento farmacológico, sea una alternativa a la cirugía convencional.

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