HISTORIA CLINICA

LA HISTORIA CLÍNICA OPTOMÉTRICA ES UN DOCUMENTO CONJUNTO DE

DOCUMENTOS QUE RECOGE LOS DATOS RELACIONADOS CON EL ESTADO
OPTOMÉTRICO Y OCULAR DE UN INDIVIDUO. ES EL EJE SOBRE EL QUE SE DEBE
ORIENTAR LA ATENCIÓN OPTOMÉTRICA DEL SUJETO . TAMBIÉN ES UN
DOCUMENTO LEGAL DE GRAN IMPORTANCIA
 LA HISTORIA CLÍNICA SE AGRUPA
EN TRES GRANDES APARTADOS :
1.-CONJUNTO DE DATOS OBTENIDOS A TRAVES DE LA ANAMNESIS O ENTREVISTA.
ES FUNDAMENTALMENTE EL MOTIVO DE CONSULTA Y OTRO SÍNTOMAS QUE EL SUJETO O
SUS ACOMPAÑANTES REFIERAN ESPONTÁNEAMENTE O DURANTE EL INTERROGATORIO
.DURANTE LA ENTREVISTA NO SOLO SE RECOGEN DATOS,SI NO TAMBIÉN SE VE LA
RELACIÓN ENTRE EL PACIENTE Y EL OPTOMETRISTA , LO CUAL PERMITE AL PROFESIONAL ,
CONOCER LA ACTITUD Y PERSONALIDAD DEL PACIENTE. SE DEBE OBTENER DATOS DE
AFILIACIÓN COMO LA EDAD, PROFESION O LUGAR DE RESIDENCIA
2.-CONJUNTO DE DATOS Y SIGNOS
CLINICOS OBTENIDOS MEDIANTE DE LAS
DIVERSAS TECNICAS DE EXPLORACION.

ORIENTADOS POR LA ANAMNESIS , SE BUSCARAN LOS DATOS OBJETIVOS QUE

PREMITAN HACER UN JUICIO DIAGNOSTICO.
3.-INFORMES DE OTRO
PROFESIONALES:
SE OBTIENE RESULTADOS DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS E INTERCONSULTAS
REALIZADAS ,ETC
 ANAMANESIS

• Es un termino griego que significa literalmente “Recuerdo”.

• El paciente primero espontáneamente y posteriormente dirigido por las
preguntas del profesional , ira recordando los datos que orientaran sobre el
problema visual y su corrección.
SIGNOS Y SINTOMAS (SEMIOLOGIA CLINICA)

• SIGNOS
-Se refiere a hallazgos apreciados por el
examinador mediante las técnicas de
examinación que se caracterizan por ser
alteraciónes anatomofisiologicas oculares
.
Ejemplo como secreción , edema entre
otros .
• SINTOMAS
Es el reporte individual o conjunto de
molestias subjetivas reportadas por el
paciente como dolor de cabeza
cansancio o ardor.
 SEMIOLOGIA CLINICA OCULAR
SIGNOS SINTOMAS
• Lagrimeo
• Enrojecimiento ocular
• Caida del parpado
• Epifora • Inflamacion
• Hiperemia • Ardor
• Secrecion
• Ptosis Palpebral.
• Vision borrosa
• Inflamacion – Edema. • Vision fluctuante
• Opaciodades en medio • Picazon (purito)
• Dolor de cabeza
• Secrecion
• Dolor ocular
• Forofobia
 NORMAS GENERALES
PARA EL CORRECTO DESARROLLO DE LA ENTREVISTA HAY UN NUMERO DE NORMAS
RECOMENDABLES.
• Buscar un entorno cómodo y tranquilo .Evitar interrupciones , entradas y salidas de la
habitación , llamadas de teléfono etc.
• Saludar al sujeto llamándolo por su nombre , y tratándolo de usted. Para que poco a
poco poder familiarizar con el paciente.
• Presentarse uno mismo y presentar a los acompañantes (colegas estudiantes de
practicas).Explicando quienes son y cuales son y cual es el motivo de su presencia para
evitar alguna mala experiencia o mal entendido durante las consultas diarias .
• Preguntar al paciente cual es el motivo de la consulta , es muy importante escuchar su
relato, mostrando atención e interés sobre su problema.
• Es muy importante transmitir confianza y tranquilidad para que el paciente se sienta
cómodo durante la entrevista .
 MOTIVO DE CONSULTA
Teniendo en cuenta toda la información que el paciente nos ha brindado en la entrevista , podemos
resaltar los siguientes síntomas de manera principal :
• CARACTERISTICAS DEL SINTOMA: Hay que conseguir que el paciente sea mas preciso en la descripción del
síntoma y su duración .De manera general preguntar al paciente cuales son las molestias que a sentido
últimamente .
• INTENSIDAD DEL SINTOMA: Se valora la limitación o discapacidad que produce en el paciente sus síntomas .
• LOCALIZACION : Se trata de ubicar el síntoma si su molestia es monocular o binocular .
• INICIO : Hay que precisar cuando y como comenzó el síntoma , si fue bruscamente o progresivamente.
• EVOLUCION : Se trata de ver como es el desarrollo del síntoma , si empeoro ve alguna mejora.
• FACTORES ASOCIADOS :Descartar con el paciente en que momento siente las incomodidades , en que
ambientes, con luz solar o luz artificial , como pantallas led , computadoras etc.
• SINTOMAS ACOMPAÑANTES :Son síntomas que acompañan al síntoma principal .
 DATOS DE FILIACION
Obtenemos datos personales del paciente y confirmamos:
-Edad , sexo y raza .
-Lugar de nacimiento y lugar residencia habitual.
-Otros datos de contacto (teléfono dirección correo etc )
-Trabajo y aficiones .
-Habitos toxicos alcohol tabaco y otras drogas.
 MOTIVOS DE CONSULTA OPTOMETRICA DE
MAYOR A MENOR FRECUENCIA
• Visión Borrosa de Cerca
• Dolor ocular

• Molestia o fatiga ocular especifica • Perdida de visión unilateral , bilateral. O

escotomas .
• Sensación de quemazón o lagrimeo
• Revisión de rutina , nuevas gafas , etc .(asintomático). • Exoftalmos uni o binocular .
• Rotura o perdida de sus gafas (asintomático) • Diplopía.
• Cefaleas no específicamente no relacionadas con la • Anisocoria.
visión
• Cefaleas relacionadas con la visión • Fotopsias o visión de halos .

• Conjuntivitis o blefaritis • Estrabismo.

• Temblor o picor de parpados • Dificultades en la lectura,saltos de las palabras.
• Fotofobia • Problemas con la visión de los colores.
• Vertigo.
• Cuerpos extraños en el ojo.
 ANTECEDENTES PERSONALES
OCULARES
PATOLOGIAS OCULAR :ANTECEDENTES DE ESTRABISMO , AMBLIOPÍA
ENFERMEDADES O TRAUMATISMOS OCULARES.
 USO DE LENTES DE CONTACTO Y/O GAFAS: CUANDO EMPEZÓ A
USAR GAFAS O LENTILLAS , SUS CARACTERÍSTICAS , TIEMPO DE USO
, ETC
 MEDICACIÓN OCULAR : TRATAMIENTOS , POMADAS , GOTAS , ETC.
 MANIFESTACIONES OCULARES
ENFERMEDAD MANIFESTACION OCULAR
DIABETES MELLITUS CAMBIOS REFRACTIVOS,PARALISIS, RETINOPATIA DIABETICA

HIPERTENCION ARTERIAL RETINOPATIA HIPERTENSIVA

ANEMIA HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

ALTERACIONES CEREBOLAS NISTAGMUS, IMPOSIBILIDAD DE REALIZAR VERSIONES SUAVES

REFRACCION PALPEBRAL EXOFTALMOS , DESECACION , CORNEAL , INFILTRACION Y/O

HIPERTIROIDISMO RESTRICCION DE LA MUSCULATURA OCULAR , Y COMPRENSION DEL NERVIO OPTICO.

MADAROSIS, EDEMA CONJUNTIVAL , PERIORBITAL .

HIPOTIROIDISMO
SUBLUSAXION DEL CRISTALINO, MIOPIA MODERADA.
SINDROME DE MARFAN
NEORITIS OPTICA, O RETROBULBAR, OFTALMOPLEGIA BILATERAL , INTERNUCLEAR ,
NISTAGMUS
ESCLEROSIS MULTIPLE
SINDROME DE OJO SECO , UVEITIS.
ARTRITIS REUMATOIDE
ANTECEDENTES GENERALES
OCULARES
 PATOLOGIAS:SI TIENEN ALGUNAS INFECCIONES , ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES,
ANEMIA ,DIABETES ,ARTRITIS , REUMATOIDE, ETC
 MEDICACION: REGISTRAR LOS TRATAMIENTOS A LOS QUE ESTA ACTUALMENTE SOMETIDO
AL PACIENTE LOS CUALES PUEDES AFECTAR A LA AV , A LA ACOMODACIÓN , A LA VISIÓN DE
LOS COLORES , O INCLUSO PROVOCAR MIOIA TRANSITORIA.
ANTECEDENTES FAMILIARES OCULARES
En este paso recogemos la información sobre los antecedentes oculares y uso de gafas
o lentes de contacto en la familia (padres , abuelos).se preguntara de antecedentes
de miopía astigmatismo ,degeneraciónes retinianas , glaucoma y estrabismo

ANTECEDENTES FAMILIARES GENERALES

Se recoge información sobre los antecedentes de patologías en la familia ,
principalmente padres , hermanos , de enfermedades sistémicas con posible afectación
ocular y que pueden ser heredadas como la diabetes y algunas formas de hipertensión
arterial o trastornos tiroideos .
 EXPLORACION OPTOMETRICA

• Una vez recogidos los datos referidos por el paciente durante la anamnesis
es el momento de buscar nuevos datos que confirmen o descarten las
sospechas diagnosticas y permitan un mejor tratamiento del problea visual
 DATOS DE FUNCION VISUAL

• Es donde se tiene que recoger los datos relativos de la función visual en los
que destacan la medida de la AV ,ya sea sin o con corrección

La AV habitual es un dato que debería recogerse en la historia clínica en todas

las revisiones .Otras técnicas de exploración de la función visual puede
realizarse en función de cada caso.
 EXAMEN REFRACTIVO

• El examen refractivo tiene como objetivo la determinación de las condiciones

de Emetropia o Ametropia, mediante la aplicación de pruebas objetivas y
subjetivas de medición, corrección y afinación refractiva ocular. Este examen
incluye pruebas, como la determinación AV. , Queratometria, Retinoscopia
estática – Dinamica, examen subjetivo, afinación y ecualización de formulas.
 ESTADO REFRACTIVO

Unos de los principales motivos de revisión optométrica es la visión borosa de

cerca o de lejos por lo que uno de los principales actos optométricos va a
construir la refracción . En este apartado se recomienda objetiva ,
preferiblemente retinoscopia , si bien la autorefraccion también puede ser útil ,
la refracción subjetiva monocular y binocular tanto de lejos y de cerca.
 EXAMEN OCULOMOTOR

• Es un examen que permite determinar varias condiciones oculomotoras que

incluyen el estado habitual e inducido. Para descartar la capacidad de
convergencia y divergencia ocular en diferentes distancias de fijación, el
funcionamiento de la acomodación, la ccion individual y los musculos
extraoculares y el estado binocular.
Ejem: Cover Test, Luces de Word (desviación acomodativa)
 EXAMEN EXTERNO

• Permite determinar el estado anatomofisiologico de las estructuras del segmento

anterior ocular y los anexos oculares. Algunas anomalías oculares como
malformaciones, alteraciones faciales e incluso corporales.
 EXAMEN OFTALMOSCÓPICO
• Tiene como finalidad la exploración y evaluación de la estructuras del segmento anterior y
posterior, tales como los anexos oculares , conjuntiva , cornea , esclera anterior, iris ,
cristalino, cámara anterior , vítreo,retina, cabeza del nervio óptico, estructuras vasculares y
coroides entre otras .
• La oftalmoscopia puede desarrollarse mediante 4 tecnicas:
-La oftlamoscopia a distancia .
-La oftalmoscopia directa e indirecta.
-La biomicroscopia con lentes accesorias
La oftalmoscopia permite la valoración anatómica de las estructuras externas del ojo y
algunas internas permitiendo conocer la calidad de los procesos visuales , a través de la
integridad anatómica del ojo.
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Incluyen procedimientos clínicos o exámenes adicionales para complementar la
consulta externa optométrica , con el fin de confirmar y descartar un
diagnostico .
• Los exámenes complementarios pueden ser :
Optometricos o Paraclinicos .
Dentro de los exámenes optométricos se considera:
La campimetría , paquimetria , topografía cornela , potencial visual evocado ,el
electroculograma y angiografía fluoroesceinica.
 DIAGNOSTICO
• El diagnostico es el nombre clínico científico atribuido a una entidad clínica
identificada en el paciente , después de concluir las pruebas clínicas y paraclínicas.
• El diagnostico puede ser simple o compuesto ; en el primer caso se identifica una
entidad clínica aislada, por ejemplo : una hipermetrpia.
• Un diagnostico compuesto cuando se describen 2 a mas entidades clínicas ,
asociado con el caso clínico estudiado.
 CONCLUSIONES
• El objetivo de la exploración optmetrica no solo consiste en medir y compensar opticamente la
ametropía , también tiene que incluir un estudio d la visión binocular en caso que lo precise y una
exploración de las estructuras oculares para detectar posible alteraciones o patologías oculares
• Los datos de la exploración optométrica tiene que registrarse en la historia clínica , anotando el
motivo de consulta y demás síntomas y signos y resultados de las pruebas optométricas
realizadas.
• En función de los resultados de la exploración el profesional decidirá que casos asume ( corrección
óptica , adaptación de lentes de contacto adiciones para visión próxima ,programas de
entrenamiento visual , etc)
• El optometrista se enfrenta ahora el reto de asumir las responsabilidades en el campo de la salud
que la ley lo otorga .
• La historia clínica es la mas importante de todas ellas