INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO HISTORIA CLINICA DE OPTOMETRIA Y

VISIOMETRIA

Objetivo: Ayuda al examinador a orientar los procedimientos según las caracteristicas del
paciente, tambien es una herramienta de consulta para posteriores revisiones.

Descripcion de la actividad: El diligenciamiento de la historia clinica de optometria/ visiometria

debe ser realizado por la persona capacitada Optometra especialista en Salud Ocupacional.

Poblacion objeto: Todo paciente que ingrese a la unidad de salud ocupacional del Laboratorio
Colcan y los pacientes de actividades extramurales realizadas por la compañía.

PROCEDIMIENTO

Nota “ Este instructivo se realiza para explicar el diligencimianto de la historia clinica digital
en el program aXXXX, pero se daran las recomendaciones pertinentes para el
diligenciamiento a mano en caso que sea requerido”

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,

enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar
siglas.

1. Datos del paciente:

Los datos personales del paciente seran registrados en la recepcion por tanto aparecen una
vez se ingrese a la historia clinica mediante el numero de cedula y deben ser veriricados con
el paciente.

2. Anamnesis:

Es el interrogatorio que se realiza inicialmente al paciente para definir las conidciones

visuales y de salud en general que refiere el paciente, incluye:

• Antecedentes familiares: Resgistrar las enfermedades generales y condiciones de

salud que presente el paciente, medicamentos en uso, alergias.
• Antecedentes oculares: Registrar lo que refiere el paciente respecto de su estado
visual, uso de correccion visual, cirugias oculares, tratamiento ortopticos, tratamientos
farmacologicos.
• Antecedentes familiares: Registrar las enfermedades hereditarias que puedan influir
en la salud del paciente, como diabetes, hipertension o enfermerdades oculares como
glaucoma.
• Condiciones de riesgo visual: Registrar si la labor que el paciente realiza implica
riesgos para su salud visual.
• Ultimo control visual: Registrar la ultima vez que el paciente fue valorado por
optometria u oftalmologia.
• Utiliza EPP visual: En caso de examenes periodicos, registrar si el paciente utiliza
elementos de proteccion visual para el cargo que desempeña.
• Accidentes de trabajo ocular: Registrar los accidentesd de trabajo de implicacion
ocular que el paciente haya tenido en este o anteriores trabajos y las secuelas.
• Sintomas: Marcar con una X los sintomas que el paciente refiera: Ardor, dolor,
resequedad, prurito, secrecion, enrojecimiento, cansancio, fotofobia, cefalea, mala
vision de lejos, mala vision de cerca y lagrimeo.

3. Agudeza visual lejana

• Registrar la agudeza visual sin correccion y con correccion en cuando el paciente la

presente.
• Registrar la lensometria en el espacio de observaciones.

3. Agudeza visual cercana

• Registrar la agudeza visual sin correccion y con correccion en cuando el paciente la

presente.
• Registrar la lensometria en el espacio de observaciones.

3. Percepcion

• Registrar si la percepcion al color ebaluada con el Test de Ishijara es normal o

anormal.
• Registrar si la estereopsis es normal o anormal y anotar el grado de estereopsis
percibido por el paciente.

3. Examen externo

• Segmento anterior: Registrar los hallazgos del segmento anterior en cada ojo.
• Motilidad ocular: Registrar el estado forico del paciente.
• Oftalmoscopia: Registrar los hallazgos del polo posterior en cada ojo.
• Queratometria: Registrar el dato de la queratometria en cada ojo
• Refraccion: Registrar el dato refractivo de cada ojo.
• Subjetivo: Registrar la formula final de cada ojo.

3. Diagnostico

• En el caso de optometria, se debe marcar o registrar el defecto visual hallado en cada

 ojo (emetropia, miopia, hipermetropia, astigmatismo, presbicia, asi como el estado
correcctivo del paciente (ametropia corregida, ametropia no corregida, ametropia
parcialmente corregida, ametropia inadecuadamente corregida).
• En el caso de visiometria, se debe registrar el estado correctivo del paciente
(ametropia corregida, ametropia no corregida, ametropia parcialmente corregida,
ametropia inadecuadamente corregida).
• Registrar los estrabismos hallados.
• Registrar el codigo CIE10 correspondiente a loa diagnosticos hallados.

3. Recomendaciones

• Registrar las recomendaciones descritas en la historia clinica según corresponda.

• Hallazgos: Registrar y describir los hallazgos encontrados para facilitar al medico
especialista en salud ocupacional la interpretacion de la historia clinica y la aptitud
visual para el cargo.
• Recomendaciones generales: Registrar las recomendaciones dadas al paciente que
apareceran en el certificado de aptitud laboral, las cuales no deben llevar ningun
diagnostico como reserva de la privacidad de la historia clinica como esta estipulado
legalmente.