002 - CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2,500 GR.

DE PESO, Modelo FUA combinada

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
PREMATURO Y CON SECUELAS AL NACER
NÚMERO DE FORMATO
007 - SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
00004834 22 N° 00000001
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00004834 PUESTO DE SALUD UTICYACU

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN SEGÚN PLAN DE SEGURO QUE CORRESPONDA:
CÓDIGO DE LA OFERTA
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X X AMBULATORIA
CÓD. RENAES
PLAN DE NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE REFERENCIA
DESCRIPCIÓN DE PLAN
SEGURO
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
Afiliado a Régimen Subsidiado
2
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA con DNI
Afiliado a Régimen Subsidiado
3
DEL ASEGURADO / USUARIOcon Carne de extranjería (CE).
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS E Afiliación Temporal. ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA / R SIS Emprendedor-NRUS
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
9 SIS Independiente
2 86303681 100 2 86303681 COD. SEGURO8 SIS Microempresas

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

2 = DNI
3= CARNE DE TORRES CARRANZA
EXTRAJERIA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MARIA FERNANDA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 86303681 58
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE Para

DNI / CNV / AFILIACIÓN DELniños(as)
RN 1 premturos y/o bajo peso al nacer se
NACIMIENTO 1 8 0 2 2 0 2 2 consideran 18 controles
GESTANTE NTSRN
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL N°137-
2 N° CRED EN
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES Ejemplo
FECHA DE MINSA/2017/DGIESP FUA
PUERPERA FALLECIMIENTO De 0 dias a 59 meses (RC01)DNI / CNV / AFILIACIÓN
A lasDEL
24 horas
RN 3 de haber
TOPES : 1 /día, 1/mes, 12/año (RC13) 3 días 1
salido de alta
Formato 24 horas DE LA ATENCIÓN 6 días 2
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHACada 72 horasDIA
los 9 días
MES 3
AÑO
HORA

HOSPITALIZACIÓN
UPS primeros 15 dias 12 días 4
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO 15 días 5
: 20 días CRED 6 y 7 del RN
1 8 0 3 2 0 2 2 10 05 002 007 25 días
Semanalmente hasta
salir del canguro
DE ALTA
sólo se registra en
HIS
1 mes 1
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
REPORTE VINCULADO CONTROL DEL RECIÉN NACIDO CON MENOS DE 2,500 GR. Cada 15 dias hasta los 1 mes 15 días 2
ADMINISTRATIVO
3 meses de edad 2 mes 3
DE PESO, PREMATURO Y CON SECUELAS AL NACER
De CONCEPTO
0 dias a 11 m 29 d (RC01) 2 meses 15 días 4
PRESTACIONAL
Tope : 01 día/ 05 mes/ 18 año (RC13) 3 mes 5
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
4 mes 6
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización 5 mes 7
DIRECTA
X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO 6 mes OTRO 8
Monto S/. Puede ser Monto S/. Mensulamente hasta el
DESTINO DEL ASEGURADO RC04: 7 mes 9
año de edad
Alta o Citado 8 mes 10
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO 9 mes 11
REFERIDO 10 mes
CONTRA CORTE 12
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
11 mes ADMINIS. 13
EXTERNA DIAGNÓSTICO
Total 5+13= 18 CRED
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
REGISTRAR ACTIVIDADES OBLIGATORIAS (RC14 y RC5): peso, talla, RN prematuro, bajo peso al nacer, enfermedad congénita, consejería nutricional, N° CRED

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 2.700 TALLA (cm) 48.50 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / LAS VACUNAS SE REGISTRÁN SEGÚN ESQUEMA DE

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR VACUNACIÓN
ACTIVIDAD RANGO CON DECIMALES
EVALUACIÓN Solo se deben registrar en NÚMEROS de acuerdo a la
CPN (N°) EDAD GEST
PREVENTIVA RN (SEM) MAXIMA
MINIMA CRED N° 1 PAB (cm)
INTEGRAL dosis que corresponde, si esANTITETANICA
DOSIS ÚNICA es 1.
APO RUBEOLA
Peso (Kg) 0.3kg 250Kg SI TAP/ EEDP o
EDAD GEST Talla (cm.) 10.00cm 250.00cm
R.N. PREMATURO
TEPSI X ADULTO MAYOR
Única consejería registrar
X
NO COMPLETAS PARA
APGAR 1° 5° en el anverso ASA
del FUA ROTAVIRUS
LA EDAD
SI NO
ALTURA BAJO PESO AL X
SI CONSEJERIA
UTERINA NACER NUTRICIONAL X VACAM
SPR
DT ADULTO (N°
VPH
NO DOSIS)
De ser Patológico colocar 2
SI TAMIZAJE DE PAT. SR DX según RC. 34 IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardío de Cordón ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL (2 a 3 min) SECUELA AL NACER
X
NO
INTEGRAL
MENTAL X
NOR. HVB PENTAVAL
____________
N° FAMILIARES
Marcar SI o NO DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.
CONTROL GRUPO DE
PUERP (N°) segúnGEST / PUERP. CASA
corresponda. IMC (Kg/M2) RIESGO HVB
PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
MAT.

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 TALLA BAJA P D R E45.X D R

2 OTRA MEDIDAS PROFILÁCTICAS ESPECÍFICAS P D R Z29.8 D R

3 P D R D R
CÓDIGOS CIE 10 A UTILIZAR (RC27)
4 COD. Grupos de P D R Código D R
Descripción del Diagnóstico
PREST. Diagnósticos CIE
5 P D R D R
Control de Salud de rutina del niño (Niño
Grupo A Z001
Normal)
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
Desnutrición Proteico calórica Severa, No
41778344 ROSEMIRO VASQUEZ CASTILLO E43X 44182
Especificada (Delgadez severa)
Historia personal de otros factores de
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE
riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo Z918
EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA de desnutrición).

SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
001, 002, Grupo B
Desnutrición Proteico calórica Moderada
118, 119 E440
FIRMA(Delgadez)
Obesidad debida a exceso de Calorías
E660
(Sobrepeso) ASEGURADO
Obesidad, No especificada
X E669
APODERADO
Retardo del Desarrollo debido a
E45X
Grupo C Desnutrición Proteico calórica (Talla baja)
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL
Estatura alta Constitucional (Talla alta) E344
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS MARIA CARRANZA PIEDRA
40273924 Huella Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del Apoderado
 FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPÉUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO 00004834 22 0000001
PRODUCTOS FARMACÉUTICOS / MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
COD MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR DX COD MEDICAMENTO FF CONCENTRACIÓN PRES ENTR DX COD LABORATORIO (PROCEDIMIENTO) IND EJE DX RES
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 03576 FITOMENADIONA INY 10 mg/mL 84550 Acido úrico; en sangre
08008 AGUA DESTILADA PARA INYECCION INY 5 mL REGLA DEFLUCONAZOL
03595 CONSISTENCIA N° 61: TAB 150 mg 86000 Aglutinaciones
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg REGISTRO DE DIAGNÓSTICOS DE ANEMIA
03703 EN RELACIÓN A LOS VALORES SUS
FURAZOLIDONA REGISTRADOS
50 mg/5 mL x 120 mL 81000 Análisis de orina, con tira reactiva
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL SEXO RN 03708 FURAZOLIDONA
VALOR DE TAB 100 mg 81005 Análisis de orina,cualitativo o semicuantitativo
N° EDAD ACCIÓN 01
18091 ALUM. HIDROX. + Mg. HIDROXIDO SUS 400 + 400 mg/5 mL xA=Ambos
150 mL PREMATURO HEMOGLOBINA*
03735 GEMFIBROZILO TAB 600 mg 86706 Anti Ag HBs (HBsAg)
00625 AMIKACINA SULFATO INY 100 mg x 2 mL 03747 GENTAMICINA
El valor de(COMO reportadoINY
SULFATO)
hemoglobina 80 mg/mL x 2 mL
se encuentra dentro de los 86703 Anticuerpos; HIV-1 y HIV-2, análisis único
00627 AMIKACINA SULFATO 1.1
INY 500 mg x 2 mL SI > 13 GENTAMICINA (COMO SULFATO)
03751 INY 40 mg/mL x 2 mL
valores normales para la edad y condición de prematuro 87115 Baciloscopia: BK
00725 AMOXICILINA + AC.CLAVULANICO SUS 250 mg+<=7d 62.5mg/5 mL x 60AmL 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5 mg 82248 Bilirrubina directa
El valor de hemoglobina reportado equivale a Anemia para la edad y
00750 AMOXICILINA + AC.CLAVULANICO 1.2TAB 500 mg + 125 mg SI <=13 HIERRO POLIMATOSA
28551 SOL 50mg/mL x 20 mL 82247 Bilirrubina total
condición de prematuro. Registre el diagnóstico asociado.
00783 AMOXICILINA SUS 125 mg/5 mL x 60 mL 03952 HIDROCORTISONA (COMO SUCCINATO 100 mg x 2 mL
INY SODICO 84075 Dosaje de fosfatasa, alcalina
El valor de hemoglobina reportado se encuentra dentro de los
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
1.3 SI >10 IBUPROFENO
04024 SOL 100 mg /5 x 60mL 82150 Dosaje de Amilasa
valores normales para la edad y condición de prematuro
00807 AMOXICILINA 1 TAB 250 mg
8d - 28d A 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg 84153 Dosaje de antígeno próstatico específico total (PSA)
El valor de hemoglobina reportado equivale a Anemia para la edad y
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg
1.4 SI <= 10 KETAMINA (COMO CLORHIDRATO) INY 50 mg/mL
04187 82565 Dosaje de creatinina en sangre
INY 1 g
condición de prematuro. RegistreSOLel diagnóstico
3.33 g/5 mL x asociado".
180 mL Dosaje de colesterol total en sangre/suero
18155 AMPICILINA 04291 LACTULOSA 82465
TAB 20 mg El valor de hemoglobina reportado se encuentra dentro de los
INY 2 g/100 mL (2 %) x 20 mL Dosaje de glucosa en sangre
00903 ATORVASTATINA (COMO SAL CALCICA) 1.5 SI > 8 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN PRESERVANTES
04390 82947
00933 AZITROMICINA SUS 20029d
mg/5-mL x 30 mL valores
04394 LIDOCAINA normales para la edad y condición
CLORHIDRATO+EPINEFRINA INY 20 mgde prematuro
+ 10 ug/mL 82948 Dosaje de glucosa en sangre, con tira reactiva
<2m A
00947 AZITROMICINA TAB 500 mg 04511 El valor de hemoglobina reportadoJBE
LORATADINA equivale a Anemia
5 mg/5 mL x 60 mL para la edad y 83615 Dosje de Lactato deshidrogenasa (LD),(LDH)
1.6 SI <= 8
01043 BENCILPENICILINA BENZATINA INY 1200000 UI condición de prematuro. RegistreTAB
04514 LORATADINA el diagnóstico
10 mg asociado 87177 Examen Seriado Parasitológico (3 Muestras)
01029 BENCILPENICILINA PROCAINICA INY 1000000 UI
2.1 04523
13.5
El valor de hemoglobina reportado
LOSARTAN
- 18.5
TABse encuentra
50 mg dentro de los 86430 Factor reumatoideo, cualitativo
18318 BENCILPENICILINA SODICA CON DILUY. INY 1000000 UI valores normales para laACETATO
04594 MEDROXIPROGESTERONA edad INY 150 mg/mL 87207 Frotis para cuerpos de inclusión o prásitos o gota gruesa
01053 BENZOATO DE BENCILO 2 LOC 25 g/100 mL (25 %)
<2m A NO El valor de
04677 METAMIZOL 1g
hemoglobina reportadoINYequivale
SODICO a Anemia para la edad. 84704 Gonadotropina Coriónica,(hCG);sub unidad beta libre
01205 2.2 50 mg/100g(0.05%)
BETAMETASONA (COMO DIPROPIONATO)CRM < 13.5METFORMINA
04695 Registre elCLORHIDRATO TABser
diagnóstico asociado. De 500 mg
prematuro consigne active 85014 Hematocrito
01256 BISMUTO SUBSALICILATO SUS 87.33 mg/5 mL x 150 mL la marca de
04696 METFORMINA RN PREMATURO.
CLORHIDRATO TAB 850 mg 85018 Hemoglobina 1 1 1 9
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04701 El valor de hemoglobina reportado
METILDOPA se encuentra
TAB 250 mg dentro de los 80061 Perfil Lipidico
3.1 9.5 - 13.5
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg valores normales
04743 METOCLOPRAMIDA para la edad
CLORHIDRATO INY 5 mg/mL 86140 Proteína C Reactiva
3 2m - 5m29d A NO APLICA
20635 CARBONATO DE CALCIO TAB 1.25g (Equiv. a 500 mg Ca)
3.2 04752
< 9.5
El valor de hemoglobina
METOCLOPRAMIDA reportado
CLORHIDRATO equivale
TAB 10 mg a Anemia para la edad. 81025 Prueba -de Registro
embarazoobligatorio del resultado de
en orina (Pregnosticón)
HEMOGLOBINA AJUSTADA con descuento
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg Registre el diagnóstico asociado SUS 250 mg/5 mL x 120 mL
04794 METRONIDAZOL 86592 Prueba de sifilis cualitativa (VDRL),RPR,ART
según MSNM.
18158 INY 1 g
CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE El valor de hemoglobina reportado
04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg
se encuentra dentro de los 85027 Recuento sanguíneo completo(hemograma)
4.1 >=11
01841 CIPROFLOXACINO SOL 3 mg/mL (0.3 %) x 5 mL valores normales para la edad TAB 500 mg
04982 NAPROXENO 87172 Test de-GRAHAM
Si el valor de hemoglobina reportado equivale a
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500 mg 05103 NITROFURANTOINA
El valor de hemoglobina reportado TAB 100 mg a Anemia Leve para la
equivale 85002 Tiempoanemia para layedad
de coagulación y condición, es obligatorio
sangría
4.2 600 mg 10 - 10.99 registrar el diagnóstico asociado de anemia en el
01958 CLINDAMICINA (COMO FOSFATO INY 6m - 05018 NIFEDIPINO TAB 10 mg
edad. Registre el diagnóstico asociado. 86900 Tipificación de sangre; ABO (Grupo Sanguíneo)
anverso del FUA (RC 61).
4 A NO APLICA
01964 CLINDAMICINA(COMO CLORHIDRATO) TAB 3004a11m29d
mg 05154 OMEPRAZOL
El valor de hemoglobina reportado TAB 20 mg a Anemia Moderada
equivale 86901 Tipificación de sangre; Rh (d)
01973 CLOBETASOL PROPIONATO
4.3
CRM 50 mg/100g(0.05%)
7 - 9.99
05151 OMEPRAZOL (COMO SAL SODICA) 40 mg
INY asociado. 84478 Triglicéridos
para la edad. Registre el diagnóstico
02003 CLONAZEPAM TAB 500 ug (0.5 mg) 05166 ORFENADRINA CITRATO INY 30 mg/mLa Anemia Severa para
El valor de hemoglobina reportado equivale 84526 Urea
02128 CLORFENAMINA MALEATO 4.4
INY 10 mg/mL <7 ORFENADRINA CITRATO
05167 TAB 100 mg 84450 Aspartato amino transferasa (TGO)
la edad. Registre el diagnóstico asociado
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 08140 OXIGENO MEDICINAL GAS 99.5 % - m3 84460 Transferasa; amino alanina (TGP)
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05253 OXITOCINA INY 10 UI 85651 Velocidad de sedimentación
02319 CLOTRIMAZOL CRM 1 g/100 g (1 %) 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL COD ECOGRAFÍA IND EJE DX RES
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL 76700 Abdominal completa
02642 DEXAMETASONA FOSFATO INY 4 mg/2mL 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL 76805 Obstétrica, posterior al 1er trimestre
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug (0.5 mg) 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg 76856 Pélvica (no obstétrica)
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05586 PREDNISONA JBE 5 mg/5 mL x 120 mL 76830 Ecografía transvaginal no obstétrica
02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/mLx 3 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg 76817 Ecografía transvaginal obstétrica
02830 DICLOXACILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg COD PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS IND EJE DX
02835 DICLOXACILINA (COMO SAL SODICA) TAB 250 mg 05658 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) INY 25 mg/mL D1351 Aplicación de sellante por pieza dentaria
02836 DICLOXACILINA TAB 500 mg 05661 RANITIDINA (COMO CLORHIDRATO) TAB 300 mg D1206 Aplicación flúor barniz
02884 DIMENHIDRINATO INY 50 mg 18132 RETINOL PALMITATO TAB 100000 UI D1204 Aplicación tópica de flúor gel
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 08153 RETINOL TAB 200000 UI D1310 Asesoria nutricional para el control de enfermedades dentales
03018 DOXICICLINA TAB 100 mg 05731 SALBUTAMOL (COMO SULFATO) AER 100 ug/DOSIS D4341 Destartraje
03078 ENALAPRIL MALEATO TAB 10 mg 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5 g/L D0150 Evaluación Oral Completa
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO INY 20 mg/mL 02922 SIMETICONA SUS 80 mg/mL x 15 mL D7176 Extracción dental simple
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO TAB 10 mg 05873 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL (0.9 %) x 1L D1330 Instrucción de Higiene Oral
18102 ETINILESTRADIOL+LEVONORGESTREL TAB 30 ug + 150 ug 05889 SODIO CLORURO INY 20gr/100mL (20%) x 20 mL D1110 Profilaxis dental
03234 ESTRADIOL+ MEDROXIPROGESTERONA INY 5mg +25mg/0.5 mL 05964 SULFADIAZINA DE PLATA CRM 1 g/100 g CRM 50 g C3201 Restauración dental con ionomero de vidrio
03351 ETONOGESTREL (IMPLANTE) UNI 68 mg 05986 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRIMA SUS 200 mg + 40 mg/5 mL x 60 mL D2391 Restauración fotocurable de 1 superficie con resina
03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg de Fe/5 mL x 180 mL 06002 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg D2331 Restauración fotocurable de 2 superficies con resina
Registrar si se administra
03513 FERROSO SULFATO + AC.FOLICO TAB 400 µg+ 60 mg Fe 03515 SULFAMETOXAZOL +TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
inmunización: incluye E1352 Ténica de restauración atraumática
03552 FERROSO SULFATO TAB 300mg (Eqv.60 mgFe) 04556 SULFATO DE MAGNESIO INY 200/mL x 10 mL
inyecciones percutáneas, COD PROCEDIMIENTOS IND EJE DX
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/mL x 30mL 1 1 2 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO intradérmicas,
UNG 1 g/100 g (1 %) subcutáneas,
x 6g 90471 Administración de inmunización
intramusculares y/o
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
administración intranasal u oral) 99207 Atención en salud mental
15047
AGUJA DENTAL TIPO CARPULE
DESCARTABLE
UNI Nº 30 G X 1"
REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS, 11370 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 5 mL 21 G X 1 1/2" 99460 Atención inicial del recien nacido
10151 AGUJA HIPODERMICA
INSUMOS UNI N° 21SEGÚN
Y PROCEDIMIENTOS
DESCARTABLE G X 1 1/2"CORRESPONDA 11368 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 10 mL 21G X 1 1/2" 59401 Atención prenatal
10155 AGUJA HIPODERMICA DESCARTABLE UNI N° 23 G X 1" 11369 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 20 mL 21 G X 1 1/2" 59409 Atención de Parto vaginal solamente
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI Nº 18 G x 1 1/4 36271 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 25 G X 1" retractil 99381 Atención Integral de salud del niño CRED < 1 año 1 1 1
19718 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI Nº 22 G X 1" CÓDIGO
18859 LANCETA ESTERIL PARA ADULTO UNI 99382 Atención Integral de salud del niño CRED de 1-4 años
Registro DESCRIPCIÓN CPMS
10482 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO UNI Nº 24 G X 3/4" CPMS
23445 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICA UNI 99383 Atención Integral de salud del niño CRED de 5-11 años
obligatorio
15778 CEPILLO DENTAL ADULTO UNI 99381 LAMINA
25170 PORTA Integral
Atención OBJETOS 25m,m x 75 mm
de salud delx72
niño CRED < 1 año
UNI 99384 Atención inicial para el adolescente (12 a 17 años)
según
15779 CEPILLO DENTAL NIÑO UNI 99382 LAMINA
21446 CUBRE OBJETOS 22 mm x 40 mm
Atención Integral de salud del niño UNI
CRED de 1-4 años 59514 Césarea solamente
10554 CLAMP UMBILICAL DESCARTABLE UNI
corresponda 19491 MANDILON DESCARTABLE TALLA M UNI 99401.05 Consejería en atención temprana del desarrollo
99383 Atención Integral de salud del niño CRED de 5-11 años
21624 COLESTEROL TOTAL ENZIMATICO KIT 1 DET 16774 MASCARA DE OXIGENO DESCARTABLE PARA NEBULIZACIÓN
UNI ADULTO 99402.01 Consejería en signos de alarma embarazo, parto y puerperio
08068 DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE UNI 29849 MASCARILLA DESCART. TIPO N95 UNI 99401 Consejería Integral (aprox. 15 minutos)
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS UNI 28782 MICROCUBETA PARA HEMECONTROL UNI 99403 Consejería nutricional (aprox.45 minutos) 1 1 1
10938 EQUIPO MICROGOTERO CON VOLUTROL UNI 36222 PASTA DENTIFRICA CON FLUOR UNI 100 g 99252 Consejería nutricional de niños en riesgo
22095 ESPATULA - CITOCEPILLO UNI 08054 PRESERVATIVOS SIN NONOXINOL UNI 99402 Consejería planificación familiar
PRUEBA RAPIDA DE ORINA DE 11
25122 ESPECULO VAGINAL DESCART. MEDIANO UNI 24189 PARAMETROS
KIT 99402.09 Consejeria de prevención de riesgos en salud mental
23571
FRASCO COLECTOR PARA MUESTRA DE
ORINA
UNI 12018 SUTURA CATGUT CROMICO 2/0 C/A UNI 35 mm X 70 cm 99211 Control Puerperal
32601 GLUCOSA ENZIMATICA KIT 1 DET 12025 SUTURA CATGUT CROMICO 3/0 C/A UNI 35 mm X 70 cm 36416 Colección de sangre capilar
16566 GUANTE PARA EXAMEN DESCARTABLE UNI Nº 7 12217 SUTURA NYLON MONOFILAMENTO 2/0 UNI 25 mm X 75 cm 99188 Colocación de sonda nasogástrica
16570 GUANTE QUIRUR. DESCART. ESTERIL PAR Nº 7 18971 SUTURA NYLON MONOFILAMENTO 3/0 UNI 30 mm X 75 cm 15854 Curación de herida primaria (menos de 10.0 cm)
16657 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3 mL 21 G X 1 1/2 " 34797 SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA 2/0 UNI 30 mm X 70 cm 15880 Curación de heridas grandes (más de 10.0 cm)
17563 JERINGA DESCART. CON AGUJA UNI 3 mL 23 G X 1 " 34039 SUTURA SEDA NEGRA TRENZADA 3/0 UNI 30 mm X 70 cm 93000 Electrocardiograma
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (MEDICAMENTOS INSUMOS Y/O PROCEDIMIENTOS) 13302 Extracción de puntos
COD DESCRIPCIÓN IND EJE/ENTR. DX RES COD DESCRIPCIÓN IND EJE/ENTR. DX RES 10060 Incisión y drenaje de abscesos simples o únicos
90780 Infusión intravenosa para diagnóstico o terapia
88141.01 Inspección Visual con ácido acético (IVAA)
90784 Inyección intravenosa
90782 Inyección subcutánea o intramuscular
94640 Nebulización con o sin presión
88141 Papanicolaou
99173 Prueba de agudeza visual, cuantitativa, bilateral
11976 Remoción de cápsulas anticonceptivas implantables
12001 Sutura de heridas superficiales de 2.5 cm o menos
12002 Sutura de heridas superficiales de 2.6 cm a 10 cm
12005 Sutura de heridas superficiales mayor de 10 cm
99499.01 Teleconsulta en línea
99499.11 Teleinterconsulta Sincrona
99499.12 Teleinterconsulta Asíncrona
99499.10 Telemonitoreo
99499.08 Teleorientación síncrona
OBSERVACIONES:

FIRMA Y SELLO DEL FIRMA

FIRMA Y SELLO DEL
PROFESIONAL RESPONSABLE ASEGURADO
PROFESIONAL RESPONSABLE
DE LABORATORIO/FARMACIA APODERADO X
DE LA ATENCIÓN
SEGÚN SEA EL CASO
APODERADO
Firma y Sello de Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS MARIA PIEDRA CARRANZA
Farmacia y/o Laboratorio DNI O CE DEL APODERADO 40273924
Huella Digital del Asegurado
o del Apoderado