Anamnesis

NIÑOS
Entrevistador________________________________________________________________________
Fecha 1:__________________Fecha 2:_____________________Fecha 3:________________________
I. DATOS DEL PACIENTE:
Apellidos y Nombres:__________________________________________________Edad:___________
Fecha y Lugar de Nacimiento:___________________________________________________________
Sexo:_________________Nacionalidad:________________________Religion:____________________
# de Cedula de Identidad:_________________Estado Civil:_______________# de celular:__________
Direccion:__________________b/_____________________c/____________-_________#__________
Grado de Escolaridad:________ Turno:________Unidad Educativa:____________________________
Nombre del Padre:______________________________________________#cel.:_________________
Nombre de la Madre:_________________________________________#cel.:____________________
# de hermanos:_______________Edades:_________________________________________________
# de medios hermanos (padre):_______________Edades:____________________________________
# de medios hermanos (madre):_______________Edades:____________________________________
Informante:__________________________________________________________________________
Con quien vive?_______________________________________________________________________
II. MOTIVO DE LA CONSULTA:
¿Cuál es la dificultad de su niño (a)?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Desde cuándo lo notaron?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Cómo se presenta?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿El niño y la niña se da cuenta de su dificultad?______________________________________________

¿Las dificultades del niño o niña originan problemas con otras personas?_________________________

¿Qué tipo de problemas?

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

¿Del 1 al 10 como catalogaría el problema de su niño o (a)?_____________________________

III. ANTESCEDENTES DEL PROBLEMA:

¿Por qué cree usted que se originó el problema?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Factores:
Orgánicos ( ) Hereditarios ( ) Ambientales ( ) Psicológicos ( ) otros (especifique cuales)______
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
¿Ha recibido algún tipo de tratamiento anteriormente? ¿Dónde? ¿Cuándo?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
IV. EXPECTATIVAS FRENTE AL TRATAMIENTO:
ALTAS BAJAS INTERMEDIAS NO TIENE
Padre: ( ) ( ) ( ) ( )
Madre: ( ) ( ) ( ) ( )

V. CONDUCTA DEL NIÑO:

Atento ( ) Distraído ( ) Terco ( )
Accesible ( ) Obediente ( ) Tranquilo ( )
Deprimido ( ) Comunicativo ( ) Sociable ( )
Agresivo ( ) Hiperactivo ( ) Desobediente ( )
Inquieto ( ) Alegre ( ) Parco ( )
Reservado ( ) No Agresivo ( ) Hipoactivo ( )

Sueño: horas de sueño:_______________________

Trastornos en el sueño:
Somniloquia ( ) Sonambulismo ( ) Insomnio ( ) Pavor Nocturno ( )

Síntomas Psiconeuroticos:
Onicofagia ( ) Coprofagia ( )
Bruxismo ( ) Enuresis ( )
Encopresis ( ) Tricolomania ( )
Inapetencia ( ) Succión Digital ( )
Labilidad Emocional ( ) Pica ( )
Anorexia ( ) Voracidad Alimentaria ( )
Bulimia ( ) Hiperhidrosis Palmar ( )
Otros_______________________________________________________________

VI. AREAS DEL DESARROLLO:

Desarrollo Pre-Natal
Tiempo de duración del embarazo___________________________edad de la madre durante la gestación______________
Control médico recibido____________enfermedades y accidente de la madre durante el embarazo____________________
_____________________________________________________________________________________________________
Consumo de drogas, alcohol y tabaco_____________alimentación de la madre durante la gestación___________________
Actitud de la madre durante la gestación (estado emocional)___________________________________________________
_______________________________abortos, hijos nacidos muertos____________________________________________

Desarrollo Perinatal
Tiempo de duración del trabajo de parto____________________tipo de parto____________________________
Peso del recién nacido_______talla__________condiciones del recién nacido_____________________________
______________________________________________lloro inmediatamente____________________________
Entro en la incubadora________________¿cuanto tiempo?__________________________________________

Desarrollo Post – Natal

Desarrollo del lenguaje:
Edad:
En que levanto la cabeza________________se sento son apoyo__________________del gateo______________
Posición erecta y locomoción_____________________________

Desarrollo neuromuscular:
Edad:
Del balbuceo________________ primeras palabras__________________primeras frases__________________
Oraciones completas________________dificultades en el lenguaje____________________
antescedentes familiares de alguna dificultad en el lenguaje___________________________________________
Actitud de los padres frente a esta
dificultad________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Formación de Hábitos:
Hábitos alimenticios:
Tipos de lactancia recibida__________________tiempo_______________dificultad en la succión_____________
Edad en el destete__________dificultades ene l deteste______________________________________________
Edad de inicio de alimentos solidos________edad de la alimentación autónoma________________________
Hábitos higiénicos:
Edad del control de la micción_____________edad del control de la defecación__________________________

Desarrollo personal social

Juegos de intereses:
¿le gusta jugar solo? SI ( ) NO ( )
¿Qué clase de juegos?_________________________________________________________________________
_____________________________¿porque?_______________________________________________________

Prefiere jugar solo:

Niños de su edad ( ) niños mayores ( )
Niños menores de sus edad ( ) niños del sexo opuesto ( )

Al jugar tiende a:
Ser líder en el grupo ( ) ser dirigido ( )
Actividades de auto valimiento:
Alimentación: Independiente ( ) Dependiente ( )
Vestimenta: Independiente ( ) Dependiente ( )
Ase: Independiente ( ) Dependiente ( )
Locomoción: Independiente ( ) Dependiente ( )
Desarrollo Intelectual (del/la niño/a)
Nivel de información___________________________________________________________________________
Nivel de comprensión__________________________________________________________________________
Nivel de pensamiento__________________________________________________________________________

Desarrollo Psicosexual
¿A qué edad el niño (a) inicia su curiosidad sexual?__________________________________________________
¿Cuál fue la actitud del padre o de la madre?_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Quién brinda información sexual al niño (a)
Padre ( ) madre ( ) colegio ( ) amigos ( ) otros___________________________________
VII. ANTESCEDENTES FAMILIARES:
a. Constitución de la Familia.
Casado ( ) Conviviente ( ) Divorciado ( ) Viudo ( ) otros……………………………………………………..
b. Tipo de Familia.
Completa ( ) Incompleta ( ) Disgregada ( ) Extensa ( )
c. Personas que viven con el niño (a).
Parentesco Estudios (ocupación) Carácter Actitud con el niño
Primaria ( ) Pasivo ( )
Padre Secundaria ( ) Agresivo ( )
Nombre……………………………………………… Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Condición: Sup. Univer. ( ) Poco comunicativo ( )
Biológico ( ) adoptivo ( ) ……………………………….. Afectivo ( )
Edad:………… ………………………………. Poco afectivo ( )

Primaria ( ) Pasivo ( )
Madre Secundaria ( ) Agresivo ( )
Nombre……………………………………………… Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Condición: Sup. Univer. ( ) Poco comunicativo ( )
Biológico ( ) adoptivo ( ) ……………………………….. Afectivo ( )
Edad:………… ………………………………. Poco afectivo ( )

Primaria ( ) Pasivo ( )
hermano ( a) Secundaria ( ) Agresivo ( )
Nombre……………………………………………… Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Condición: Sup. Univer. ( ) Poco comunicativo ( )
Biológico ( ) adoptivo ( ) ……………………………….. Afectivo ( )
Edad:………… ………………………………. Poco afectivo ( )
 Primaria ( ) Pasivo ( )
hermano ( a) Secundaria ( ) Agresivo ( )
Nombre……………………………………………… Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Condición: Sup. Univer. ( ) Poco comunicativo ( )
Biológico ( ) adoptivo ( ) ……………………………….. Afectivo ( )
Edad:………… ………………………………. Poco afectivo ( )

Primaria ( ) Pasivo ( )
abuelo (a) Secundaria ( ) Agresivo ( )
Nombre……………………………………………… Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Condición: Sup. Univer. ( ) Poco comunicativo ( )
Biológico ( ) adoptivo ( ) ……………………………….. Afectivo ( )
Edad:………… ………………………………. Poco afectivo ( )

Primaria ( ) Pasivo ( )
…………………… Secundaria ( ) Agresivo ( )
Nombre……………………………………………… Sup. Técnico ( ) Comunicativo ( )
Condición: Sup. Univer. ( ) Poco comunicativo ( )
Biológico ( ) adoptivo ( ) ……………………………….. Afectivo ( )
Edad:………… ………………………………. Poco afectivo ( )

d. Relación de pareja.
Comunicación: pasiva ( ) agresiva ( ) asertiva ( )
Manejo de Autoridad:
Se restan autoridad ( ) se desplazan autoridad ( ) autoridad compartida ( )
e. Actividades Recreativas.
Adecuada ( ) Inadecuada ( )

VIII. AMBIENTE ESCOLAR:

CUNA – GUARDERIA – NIDITO
Edad________Lugar___________________________________________________________________________________
Se adaptó a la Institución Educativa: SI ( ) NO ( )
Dificultades en el logro de objetivos: SI ( ) NO ( )
El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: SI ( ) NO ( )
¿Quién ayuda en las tareas? PADRE ( ) MADRE ( ) HERMANOS ( ) OTROS ( )
¿Cuál es su actitud? AUTORITARIO ( ) AMBIVALENTE ( ) ADECUADA ( )
Actitud del niño hacia el estudio: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 HORA ( ) 2 HORAS ( ) MAS___________
BUENA REGULAR MALA
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )
INICIAL – PREKINDER
Edad________Lugar___________________________________________________________________________________
Se adaptó a la Institución Educativa: SI ( ) NO ( )
Dificultades en el logro de objetivos: SI ( ) NO ( )
El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: SI ( ) NO ( )
¿Quién ayuda en las tareas? PADRE ( ) MADRE ( ) HERMANOS ( ) OTROS ( )
¿Cuál es su actitud? AUTORITARIO ( ) AMBIVALENTE ( ) ADECUADA ( )
Actitud del niño hacia el estudio: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 HORA ( ) 2 HORAS ( ) MAS___________
BUENA REGULAR MALA
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )
INICIAL – KINDER
Edad________Lugar___________________________________________________________________________________
Se adaptó a la Institución Educativa: SI ( ) NO ( )
Dificultades en el logro de objetivos: SI ( ) NO ( )
El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: SI ( ) NO ( )
¿Quién ayuda en las tareas? PADRE ( ) MADRE ( ) HERMANOS ( ) OTROS ( )
¿Cuál es su actitud? AUTORITARIO ( ) AMBIVALENTE ( ) ADECUADA ( )
Actitud del niño hacia el estudio: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 HORA ( ) 2 HORAS ( ) MAS___________
BUENA REGULAR MALA
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )
PRIMER GRADO DE PRIMARIA
Edad________Lugar___________________________________________________________________________________
Se adaptó a la Institución Educativa: SI ( ) NO ( )
Dificultades en el logro de objetivos: SI ( ) NO ( )
El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: SI ( ) NO ( )
¿Quién ayuda en las tareas? PADRE ( ) MADRE ( ) HERMANOS ( ) OTROS ( )
¿Cuál es su actitud? AUTORITARIO ( ) AMBIVALENTE ( ) ADECUADA ( )
Actitud del niño hacia el estudio: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 HORA ( ) 2 HORAS ( ) MAS___________
BUENA REGULAR MALA
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

SEGUNDO GRADO DE PRIMARIA

Edad________Lugar___________________________________________________________________________________
Se adaptó a la Institución Educativa: SI ( ) NO ( )
Dificultades en el logro de objetivos: SI ( ) NO ( )
El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: SI ( ) NO ( )
¿Quién ayuda en las tareas? PADRE ( ) MADRE ( ) HERMANOS ( ) OTROS ( )
¿Cuál es su actitud? AUTORITARIO ( ) AMBIVALENTE ( ) ADECUADA ( )
Actitud del niño hacia el estudio: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 HORA ( ) 2 HORAS ( ) MAS___________
BUENA REGULAR MALA
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )
TERCERO GRADO DE PRIMARIA
Edad________Lugar___________________________________________________________________________________
Se adaptó a la Institución Educativa: SI ( ) NO ( )
Dificultades en el logro de objetivos: SI ( ) NO ( )
El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: SI ( ) NO ( )
¿Quién ayuda en las tareas? PADRE ( ) MADRE ( ) HERMANOS ( ) OTROS ( )
¿Cuál es su actitud? AUTORITARIO ( ) AMBIVALENTE ( ) ADECUADA ( )
Actitud del niño hacia el estudio: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 HORA ( ) 2 HORAS ( ) MAS___________
BUENA REGULAR MALA
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )
CUARTO GRADO DE PRIMARIA
Edad________Lugar___________________________________________________________________________________
Se adaptó a la Institución Educativa: SI ( ) NO ( )
Dificultades en el logro de objetivos: SI ( ) NO ( )
El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: SI ( ) NO ( )
¿Quién ayuda en las tareas? PADRE ( ) MADRE ( ) HERMANOS ( ) OTROS ( )
¿Cuál es su actitud? AUTORITARIO ( ) AMBIVALENTE ( ) ADECUADA ( )
Actitud del niño hacia el estudio: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 HORA ( ) 2 HORAS ( ) MAS___________
BUENA REGULAR MALA
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )
QUINTO GRADO DE PRIMARIA
Edad________Lugar___________________________________________________________________________________
Se adaptó a la Institución Educativa: SI ( ) NO ( )
Dificultades en el logro de objetivos: SI ( ) NO ( )
El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: SI ( ) NO ( )
¿Quién ayuda en las tareas? PADRE ( ) MADRE ( ) HERMANOS ( ) OTROS ( )
¿Cuál es su actitud? AUTORITARIO ( ) AMBIVALENTE ( ) ADECUADA ( )
Actitud del niño hacia el estudio: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 HORA ( ) 2 HORAS ( ) MAS___________
BUENA REGULAR MALA
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )
SEXTO GRADO DE PRIMARIA
Edad________Lugar___________________________________________________________________________________
Se adaptó a la Institución Educativa: SI ( ) NO ( )
Dificultades en el logro de objetivos: SI ( ) NO ( )
El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: SI ( ) NO ( )
¿Quién ayuda en las tareas? PADRE ( ) MADRE ( ) HERMANOS ( ) OTROS ( )
¿Cuál es su actitud? AUTORITARIO ( ) AMBIVALENTE ( ) ADECUADA ( )
Actitud del niño hacia el estudio: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 HORA ( ) 2 HORAS ( ) MAS___________
BUENA REGULAR MALA
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )
PRIMER GRADO DE SECUNDARIA
Edad________Lugar___________________________________________________________________________________
Se adaptó a la Institución Educativa: SI ( ) NO ( )
Dificultades en el logro de objetivos: SI ( ) NO ( )
El ambiente de estudio tiene estímulos distractores: SI ( ) NO ( )
¿Quién ayuda en las tareas? PADRE ( ) MADRE ( ) HERMANOS ( ) OTROS ( )
¿Cuál es su actitud? AUTORITARIO ( ) AMBIVALENTE ( ) ADECUADA ( )
Actitud del niño hacia el estudio: POSITIVO ( ) NEGATIVO ( )
Tiempo que demora en realizar las tareas: 1 HORA ( ) 2 HORAS ( ) MAS___________
BUENA REGULAR MALA
Relación docente-alumno ( ) ( ) ( )
Relación docente-padres de familia ( ) ( ) ( )
Relación niño-compañeros ( ) ( ) ( )

IX. ENFERMEDADES:
Traumatismo Encefalocraneano__________________________________________________________
Enfermedades Infectocontagiosas________________________________________________________
Enfermedades Alergicas________________________________________________________________
Enfermedades Renales_________________________________________________________________
Enfermedades Cardiovasculares__________________________________________________________
Síndrome Convulsivos__________________________________________________________________
Trastornos Visuales____________________________________________________________________
Trastornos Auditivos___________________________________________________________________
Dificultades Motoras__________________________________________________________________
Otros_______________________________________________________________________________