CURACIÓN AVANZADA Y PRÓTOCOLO PARA EL USO DE APÓSITOS

CURACIÓN SIMPLE
● Procedimiento realizado sobre la herida destinado a prevenir y controlar las infecciones y promover la
cicatrización
● Es una técnica aséptica, por lo que se debe usar material estéril
● No es necesario utilizar guantes de procedimiento, se puede llevar a cabo con guantes de procedimiento
● Está curación se caracteriza por realizarse en un ambiente seco, utilizar apósitos pasivos (no intervienen en el
proceso de cicatrización) y ser de frecuencia diaria
● Generalmente, se utiliza solo solución fisiológica para la limpieza de la herida

CURACION AVANZADA
● Consiste en lavar la piel y la lesión con la finalidad de controlar la carga bacteriana, aplicar un apósito interactivo,
bioactivo o mixto, cuya frecuencia de cambio dependerá de las características de la lesión y del apósito primario
elegido
● Se utilizan distintos tipos de apósitos:
- Apósito primario: es el que va en contacto directo con la herida
- Apósito secundario: se utiliza como cobertura, va sobre el primario
- Fijación: afirma el apósito a la piel
● Para determinar que apósito primario se utilizará se debe aplicar el diagrama de valoración de carga bacteriana
(VACAB), que clasifica a la úlcera según las unidades formadoras de colonias presentes
● Según este diagrama clasificamos el lecho de la herida en:
- Epitelización
- Colonización baja
- Colonización critica
- Infección
● Antiguamente cada tipo de herida tenía un diagrama, ahora la base para la curación de heridas es el diagrama
VACAB independiente del tipo de lesión
● Según esta clasificación, se decide el manejo y la solución a aplicar en a la herida

Diagrama de carga bacteriana de heridas y ulceras, FINH (VACAB)

Epitelización Colonización baja Colonización crítica Infección

Calidad del exudado Sin exudado Seroso Turbio Purulento

Tejido esfacelado Piel cicatrizada 0% 1% - 100% 25% - 100%

más necrótico

Piel circundante Sana, Sana, Sana, pigmentada, Eritematosa

pigmentada, pigmentada, descamada o
descamada descamada o macerada
macerada

Calor local No No No Si
Fundación Instituto Nacional de Heridas, 2018 (aprobado por el MINSAL)
OBS: Las heridas no deben hacer costra, ya que, está es solo células muertas y esconden el real estado de la piel bajo
ellas
OBS: Tul de petrolato (jelonet) multidosis se utiliza en gran cantidad para hacer curaciones, tiene un gran riego de
infección e hipersensibilidad, por lo que se está descontinuando
PROTOCOLO DE CURACIÓN AVANZADA
a. Retirada de vendajes y apósitos
● Se deben retirar con guantes de procedimiento para la protección del profesional que lo realiza
● Previa higienización de manos con alcohol gel o jabón líquido
● Los apósitos primarios, secundario y vendajes mojados con material purulento se eliminan en los desechos
especiales (bolsa amarilla)
● En los desechos domésticos (bolsa negra) se eliminarán los insumos con baja carga bacteriana, apósitos
secundarios y ventas pasadas con exudados serosos o turbios
● Los apósitos duran 3 días abiertos, sea multi o unidosis, ya que posterior a esto el riesgo de infección es muy
alto

b. Arrastre mecánico, limpieza de la piel y ulcera

● Es importante que los protocolos incluyan la limpieza de la ulcera y la piel, en especial cuando hay infección y
colonización critica, ya que en estos casos hay aumento de las metaloproteasas tanto en el lecho de la herida
como en la piel circundante.
● Para que la herida forme piel, está va a sacar los recursos de la piel circundante a la herida, por eso es importante
mantener esa piel bien limpia
● La técnica de elección para la limpieza es el arrastre mecánico con solución fisiológica a través de la
duchoterapia o jeringa con aguja, cuyas presiones oscilan entre 1 a 4 kg/cm2, la cual es una presión segura para
no dañar la célula en reproducción
● Una forma para lograr una duchoterapia artesanal y con la presión correcta es utilizar un matraz rígido de
solución fisiológica al que se le realizan 15 a 25 orificios con una aguja Nº19 a 21, previa lavado y desinfección
del matraz con alcohol. Esta técnica está recomendada en ulcera de pie diabético (UPD) con colonización baja
con ulceras de más de 5 cm de extensión, previo a tomar cultivo o también previo a realizar la limpieza de la
piel o ulcera con jabón de clorhexidina.
● En caso de uso de jeringa con aguja, se utiliza una de 20 a 35 cc con aguja N° 19. La aguja con la jeringa se coloca
a unos 15 cm de la lesión lavando la ulcera en toda su extensión. Esta técnica se utiliza con las mismas
indicaciones que la duchoterapia, pero en ulceras de menos de 5 cm de extensión.

Aseo con espuma

 • La espuma limpiadora se debe agitar antes de usar; pulverizar unos 20cm de la piel, dejar actuar unos segundos
y retirar con toallas secas o húmedas, con gasa no tejida o apósito limpio si agua ni jabón. Se puede realizar en
cada curación, no necesita enjuague. Solo se utiliza en piel.
• Se puede utilizar incluso en herida infectada ya que es para la piel circundante
• Esta espuma nunca debe caer en el lecho de la herida ya que tiene un componente que es toxico en la herida
• Su ventaja es que reduce el tiempo de la curación

Para lavar la herida

• La clorhexidina jabonosa al 2% se utiliza para bajar la carga bacteriana de la piel y la lesión. Se aplica en la piel
solo una vez por semana (cada 7 días) debido a su toxicidad en los tejidos realizando abundante espuma,
esperar 3 minutos y luego lavar abundantemente con solución fisiológica
• Este procedimiento se realiza en infección y colonización critica solo una vez por semana con clorhexidina, la
otras veces puedo lavar solo con suero fisiológico
• En caso de ulcera con infección, solo se aplicará en la lesión por 3 días en forma consecutiva. Si la ulcera presenta
colonización critica, se aplicará solo una vez por semana
• La solución de polihexanida con betaina (PB), se puede utilizar en cada curación, mientras la ulcera presente
colonización critica o infección
• La solución se debe aplicar con una gasa no tejida directamente en lecho, se espera 10 a 15 min y luego, sin
enjuagar, limpiar la piel y la ulcera con una pinza anatómica para retirar todos los detritus que desprende el
producto, aplicar el apósito primario o realizar el desbridamiento quirúrgico. Se ha observado que, pasado el
mes de uso, la polihexanida con betaina no es tan efectiva por lo que se recomienda descansar por 2 a 3
semanas y luego volver a utilizarla. Mientras se descansa se puede utilizar clorhexidina jabonosa al 2% una vez
por semana

c. Toma de cultivo
• Se recomienda su roma en infección profundas siendo relevante la presencia de gérmenes anaeróbicos que
provocan mayor necrosis. En este tipo de lesiones el tener un diagnostico bacteriológico preciso a través de
cultivo aeróbico y anaeróbico toma un papel importante parra atacar de manera eficaz la infección
• La muestra se toma con técnica aséptica previo al arrastre mecánico solo con solución fisiológica, agua
bidestilada o ringer lactato
• Se toma cultivo de la herida cuando el paciente tiene compromiso sistémico que indique signos de infección

d. Desbridamiento
• Es un procedimiento que consiste en la eliminación del tejido esfacelado o necrótico en una ulcera por medios
quirúrgicos o médicos, con el objetivo de obtener un tejido limpio que permita la cicatrización

Desbridamiento quirúrgico
• El desbridamiento quirúrgico consiste en eliminar el tejido esfacelado o necrótico utilizando un bisturí, cureta,
o tijera, procedimiento que se realiza en pabellón quirúrgico, sala de procedimiento
• Se recomienda en ulceras infectadas o cuando exista ≥25% de tejido esfacelado o necrótico

e. Protección de la piel
• Antes de aplicar el apósito primario se debe aplicar a la piel un protector cutáneo (hace que el exudado no dañe
la piel y no se macere) o una crema (con urea al 10%) o ácidos grasos hiperoxigenados (para que ayude a formar
piel)

f. Apósito secundario y fijación

 • Una vez efectuada la curación y aplicado el apósito primario, se procede a utilizar como secundario un apósito
tradicional, uno tradicional especial o espuma pasiva. Esta cobertura debe ser unos 3 a 5 cm mas grande que el
apósito primario y debe fijarse con venda gasa semielasticada
• En los pies diabéticos no se debe colorar tela directamente sobre la piel ya que el componente de la tela le
puede dañar la piel al pcte

APOSITOS
• Clasificación de apósitos según su función: a partir del año 2018 se formulan los nuevos algoritmos de apósitos,
se crea la necesidad de buscar una nueva clasificación de apósitos, que permita clasificar su aplicación
• La nueva clasificación se basa en la función de los apósitos y se clasifican en:
1. Bactericidas
2. Bacteriostáticos
3. Absorbentes
4. Hidratantes
5. Regeneradores
6. Secundarios

Aplicación de apósito según función y carga bacteriana en la herida o ulcera:

A) Colonización baja con exudado escaso

• Se utilizan apósitos que mantengan un ambiente húmedo fisiológico

• Hidrogel: tiempo máximo de uso es de 3 días. Tiempo de duración desde la apertura es de 24hrs (es fácil que se
contamine con pseudomonas)

• Tull de silicona: tiempo máximo de uso es de 7 días

• Transparente no adhesivo: tiempo máximo de uso hasta 7 días

• Inhibidor de la metaloproteasa: tiene la capacidad de alterar el entorno de la ulcera de manera positiva para facilitar
la cicatrización, lo que puede ayudar a mejorar los resultados en los pacientes con ulceras estancadas o difíciles de
 cicatrizar. Aplicar el apósito solo donde haya tejido de granulación. Tiempo máximo de uso es de 3 a 4 días, y
después utilizar un apósito tradicional
Se utiliza cuando las heridas se pegan o se estancan

• Colágeno: su función es ayudar a mejorar el deposito de nuevo colágeno y reducir la contracción de la ulcera.
Tiempo máximo de uso es de 3 a 4 días

B) Colonización baja con exudado moderado/abundante

• Alginatos: son polisacáridos naturales biodegradables de fibra no tejida derivados de la sal de calcio del ácido
algínico. Se les conoce normalmente como alginato de calcio, pero todos están compuestos de iones de sodio y de
calcio en distintas proporciones. Tiempo máximo de so es de 3 días
• Carboximetilcelulosa: posee una alta capacidad de absorción y forma un gen viscoso. Tiempo máximo de uso es de
3 días

• Espumas hidrofílicas no adhesivas y adhesiva: apósitos compuestos de poliuretano que atrae el agua. Existen en
forma de laminas y cojincillos estériles. Varían en espesor y tamaño, pueden ser adhesivos o no. Tiempo máximo
de uso es de 3 días

C) Colonización critica con exudado moderado/abundante

 Utilizar apósitos bacteriostáticos (inhiben la función de las bacterias):
• Gasa con polihexametileno biguanida (PHMB): su frecuencia de cambio es de 3 a 4 días. Absorben exudado e inhiben
la función de las bacterias

• Gasa con cloruro de diaquil carbamoilo (DACC): es un apósito formado por una gasa tejida o de acetato impregnada
en una sustancia hidrófoba (repelente al agua), dialkil carbamoil, que da el color verde al apósito. Es un derivado de
un acido graso natural con una potente capacidad de absorción física de m.o. Su tiempo máximo de uso es de 3 a 4
días. Se utiliza mas cuando el exudado es moderado

• Apósito de ringer más PHMB: es un apósito en forma de almohadilla de varias capas saturado de solución ringer,
que es su componente central, y unas esferas de polímero muy absorbentes. La capa de contacto con la lesión esta
compuesta de silicona evitando que el apósito se adhiera a la lesión. Tiempo máximo de uso es de 3 a 4 días se
utiliza mas cuando se tiene una placa de flagelo que no sale.

• Miel grado medica: la miel es una solución supersaturada, azucarada y viscosa, también existe la miel Manuka; ha
sido de interés particular ya que posee actividad antibacteriana independiente del efecto de la actividad de peróxido
y osmolaridad de la miel. Es importante proteger la piel cuando se aplica. Tiempo máximo de uso es de 3 a 4 días.
Tiene efectos hiperosmóticos que limpian el lecho de la herida

• Antioxidantes: estos apósitos permiten neutralizar el exceso de radicales libres en el ambiente de la herida o ulcera,
detoxificar la herida o ulcera para permitir que avance en sus etapas hacia la cicatrización. Se recomienda utilizar
en la fase inflamatoria de la cicatrización. Tiempo máximo de uso es de 3 a 4 días

D) Infección
Se utilizan apósitos bactericidas:
• Plata nanocristalina: la plata esta en formato metálico que al contacto con el exudado de la lesión o con agua
bidestilada se oxida para formar oxido de plata, que es soluble en agua y en contacto con esta se transforma en
plata iónica, la que tiene efecto bactericida. Tiempo de uso es de 24 hrs
• Alginato con plata: esta compuesto por fibras no tejidas de alginato de calcio recubiertas de plata iónica. Tiempo
de uso es de 24 hrs
• Carboximetilcelulosa con plata: esta compuesto por carboximetilcelulosa sódica y plata iónica. Tiempo de uso es de
24 hrs
• Espuma con plata: es un apósito de dos capas. Una capa externa con espuma de poliuretano que absorbe el exudado
de la lesión y una capa interna que va en contacto con la lesión, compuesta de plata iónica. Tiempo de uso es de 24
hrs

• Gasa con plata: es una gasa no tejida de algodón, de baja adherencia y cuyas fibras están recubiertas por una
solución de sulfato de plata de alta solubilidad. Tiempo de uso es de 24 hrs

• Hidrogel o pasta con plata: es un apósito amorfo que esta compuesto por 75% de agua, plata iónica, polisacáridos,
aceites y 5% de alginato. Esta indicado en lesiones infectadas con exudado escaso o para proteger huesos expuestos
y tendones. Siempre se debe cuidar el hueso este infectado o no. Tiempo de uso es de 24hrs.

• Carbón activado con plata: el carbón activo contenido en el apósito permite absorber los m.o y exudado y otras
partículas indeseables, a la vez que neutraliza el mal olor. Por ser metaliza, la plata se ioniza al contacto con el
exudado, efectuando la acción bactericida que destruye las bacterias adheridas al carbón activado, por lo que su
acción bactericida la efectúa en el apósito. Las capas externas se caracterizan por ser suaves, no adherentes. Tiempo
de uso es de 24 hrs.
• En la primera imagen, el objetivo de enfermería es evitar que se infecte la herida, se lava primero con jabón
clorhexidina 2% haciendo abundante espuma y luego lavo con suero, NO seco la herida, ya que esta se mantiene
en un ambiente húmedo fisiológico, luego de eso, se saca la placa necrótica con bisturí, em la primera curación no
se extrae toda la placa por el dolor que provoca. Se coloca un apósito bacteriostático, el Pad o PHMB, en este caso
se elige el segunda porque absorbe y tiene el ambiente bacteriostático. Posterior a esto, se cita al pcte 2 a 3 días
después para curación, al llegar el día de la segunda curación se debe seguir debridando hasta lograr quitar toda la
placa necrótica.
• OJO: hay que tener capacidad crítica en la curación de heridas, ya que no se debe realizar siempre lo mismo en cada
curación, hay que ir cambiando y evaluando el sistema de manejo que se realiza. Los pacientes no son recetas de
cocina.
• Ya en la imagen de al medio (2da), la herida esta en fase de epitelización, ya se formo piel, por lo que hay que
colocar Linovera (ácido graso). En la tercera imagen, está mucho mejor la herida, mas pequeña. En la cuarta imagen
la herida cerro y se le dio el alta. En la quinta imagen la piel está completamente epitelizada, y se le solicita al pcte.
que continúe colocando Linovera o Urea (ideal usar esto) en la zona, dependiendo de los recursos del pcte, también
puede utilizar crema humectante o rosa mosqueta.

J.M.S (Cesfam C. Carvajal) 86 años

- Ulcera venosa pierna izquierda bilateral 4 años de evolución.
- A.M: HTA
- Fcia. Curaciones anteriores: curación tradicional intermitente, casera- cesfam
- Ingreso piloto: 27-11-2018
- Alta piloto: 23-03-2019
- Control de alta: 26-04-2019
- Tiempo en el piloto: 4 meses
- Pierna Izquierda lado izquierdo, esta herida estuvo a punto de infectarse, el borde aun no se encuentra
completamente rojo.

- Pierna izquierda lado derecho, herida ulcerante, verdosa.

- Pierna izquierda lado izquierdo, existe 100% tejido de granulación, ya que esta rosada la herida, se puede utilizar
apósitos de colágeno en la herida, si no hay, se usa un Tull de silicona, perolo ideal es usar colágeno para ayudar
a formar la piel.

- Pierna izquierda lado derecho (la verdosa) aún no está completamente epitelizada, hay una pequeña herida
todavía, hay perdida de continuidad de la piel. Por lo que se utilizan apósitos en base a Tull o colágeno
 100% epitelizada la piel

- La piel que está más oscura, arriba de la rosada, se debe cuidar y cubrir ya que puede volver a herirse.

M.S.P (Cesfam Alerce) 68 años:

- Ulcera mixta pierna izquierda 5 años de evolución
- A.M: sin antecedentes
- Frecuencia curaciones anteriores: curación tradicional día por medio cesfam
- Ingreso piloto: 20-11-2018
- Alta piloto: pendiente
- Control de alta
- Tiempo en el piloto: 6 meses

- Tejido esfacelado, amarillento verdoso

 - La piel circundante se encuentra sana, no hay infección, al medio donde está la herida roja hay una conización*
critica

E.D.D /Cesfam A. Varas) 67 años

- Ulcera venosa pierna derecha 12 años de evolución
- A.M: HTA
- Frecuencia curaciones anteriores: curación tradicional cada 2 o 3 días cesfam
- Ingreso piloto: 8-01-2019
- Alta piloto: 5-03-2019
- Control de alta: 5-04-2019
- Tiempo en el piloto: 1 mes 27 días

- Piel al Ingreso, se utilizó ácidos grasos (sirve para la deshidratación de la herida) por la piel descamada, si hubiera
estado macerada (exceso de agua, ej. cuando estamos mucho tiempo bajo el agua, tejido blando y blanco
alrededor de la herida, de la piel circundante) se usa protector cutáneo (absorbe exudado).
 Curaciones con ácido graso

Seguimiento de la herida

- Aquí se ve el tendón y arriba de este hay tejido blanco, parecido al tendón, este tejido es esfacelado y debemos
reconocer la diferencia entre estos dos, para no confundir ambos. Ojo con la anotomía. Para cuidar el tendón
debemos untar una película de hidrogel para hidratarlo, luego colocar una gasa.

- Bordes eritematosos de las heridas, lo cual indica infección a pesar de tener tejido esfacelado dentro de la
herida. La herida esta edematosa, enrojecida.
- La herida tiene tejido esfacelado crítico, y también tiene piel macerada alrededor de la herida (bordes gruesos
de color blanco). La piel de más arriba y bien debajo de la herida (café) esta escamada. Está herida NO ESTA
GRANULANDO.

- 100% esfacelada
- Las heridas al tener un 1% de tejido esfacelado, pasan inmediatamente a ser de carácter crítico.
- La diferencia entre la conización crítica y la infección es la piel de alrededor de la herida.
- En otros casos, depende del lecho de la herida:
✓ Conización baja: 100% tejido granulación independiente de como estén los bordes (macerados,
escamados o sanos)
✓ Conización critica: 1% de esfacelo, piel circundante sana, escamada o esfacelada
✓ Infección: 20% de esfacelo, pero con bordes eritematosos (rojos)
- Estudiar etapa de cicatrización de heridas, estudiar guía MINSAL del manejo avanzado de heridas.
- La curación y manejo de heridas es exclusiva de ENFERMERÍA, no del médico. Debemos cuidar este campo., y
seguir estudiando siempre, actualizándose.