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Ulceras Chile
Espacio divulgativo sobre Úlceras. Edición Chile.
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● Definición
● El proceso de cicatrización de las heridas crónicas
● Curación avanzada en úlcera de pie diabético
● Preparación del lecho de la herida: EL TIME EN PRÁCTICA EN UPD
● Ayudas técnicas en úlcera activa: dispositivos de descarga
● Amputación y cuidados post amputación
● Glosario de términos y bibliografia
Otros monográficos:
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● Úlceras Pie Diabético
Úlceras Pie Diabético
El marco TIME para la valoración de la úlcera de pie diabético, permite hacer un diagnóstico
rápido de las condiciones del lecho de la herida a fin de decidir el tratamiento. Orienta acerca
de los pasos que se deben seguir para conseguir la cicatrización de la úlcera.
Los pilares de la preparación del lecho de la úlcera de pie diabético es la limpieza,
descontaminación, desbridamiento, control del biofilm bacteriano y gestión del exudado. En las
heridas crónicas, hay que considerar que más del 90% de ellas contiene biofilm y éste biofilm
es el responsable de mantener la lesión estancada en la fase inflamatoria del proceso de
cicatrización.
Protocolo de curación avanzada en úlcera de pie
diabético: TIMERS EN PRÁCTICA
RESCATE DEL PIE DIABETICO A TRAVÉS DE LA CURACIÓN AVANZADA DE HERIDAS
ENFOQUE INTEGRAL Y CENTRADO EN EL PACIENTE
TIPOS DE DESBRIDAMIENTO
Existen diferentes tipos de desbridamiento y como señalé anteriormente la elección de un
método u otro depende de la condición clínica del paciente, de la valoración del lecho y de los
recursos disponibles.
Desbridamiento quirúrgico: eliminación del tejido necrótico- desvitalizado utilizando un
bisturí, cureta o tijera. Procedimiento realizado en quirófano o en sala de procedimientos.
Recomendado en UPD infectadas o en aquellas que tengan una cantidad mayor o igual a 25%
de tejido no viable. Método rápido y efectivo pero no selectivo ya que también se eliminan
tejidos o dermis viable y además vasos sanguíneos. El desbridamiento quirúrgico y la toma de
cultivos deberán ser realizados por médico o enfermera (o) entrenada (o). El profesional de
enfermería está habilitado para realizar desbridamiento quirúrgico hasta el tejido subcutáneo.
Desbridamiento autolítico: es el debridamiento que ocurre al proporcionar humedad al lecho
de la herida. Esa humedad activa a las propias células del organismo para que inicien el
desbridamiento. Se utilizan hidrogeles, apósitos hidrocoloides o films de poliuretano
transparentes con adhesivo. Estos productos que al entrar en contacto con el lecho crean un
ambiente húmedo que estimula la autolisis de los tejidos no viables por autodigestión (por
acción de macrófagos y leucocitos polimorfonucleares y por la activación de enzimas
proteolíticas que degradan el tejido necrótico y desvitalizado que luego se elimina con el
arrastre mecánico.
El desbridamiento autolítico con HIDROGELES es un método costo-efectivo, simple, indoloro y
es el recomendado para el manejo de UPD.
El desbridamiento con hidrocoloides o transparentes adhesivos NO SE RECOMIENDA EN
UPD ya que son oclusivos y ninguno de los dos está recomendado si hay signos de infección o
altos niveles de exudado.
Desbridamiento hiperosmótico: eliminación de tejidos no viables por diferencia de
osmolaridad. El producto aplicado sobre el lecho posee alta osmolaridad por lo que ocurre
absorción de exudado y de esa manera ocurre el desbridamiento. Los productos disponibles
son: apósitos de Ringer, de miel y con PHMB. Para UPD con colonización crítica se
recomienda el de Ringer y PHMB.
Desbridamiento autolítico e hiperosmótico se realizan después del desbridamiento quirúrgico
o en lesiones con menos del 25% de tejido desvitalizado.
TIME
I: CONTROL DE LA INFLAMACIÓN Y DE LA
INFECCIÓN
La carga bacteriana es la concentración de gérmenes por gramo de tejido de la lesión,
considerando carga bacteriana aumentada si es igual o superior a 105 unidades formadoras de
colonias por gramo de tejido.
Como señalé al principio del documento, la carga bacteriana en una herida o úlcera se puede
presentar en cuatro estadios: heridas contaminadas, colonizadas, con colonización crítica
o infectadas.
INFLAMACIÓN:
Ya señalamos que debido a la presencia del biofilm bacteriano la herida se encuentra
estancada en la fase inflamatoria del proceso de cicatrización. Podríamos representar la
presencia del biofilm con la COLONIZACIÓN CRÍTICA. La inflamación crónica persistente
puede o estar acompañada de signos locales o sistémicos de infección (en los casos más
graves).
CELULITIS Y
OSTEOMIELITIS
Celulitis: Las infecciones del pie diabético que representan una amenaza para la extremidad
pueden presentar celulitis que se extiende 2cm más allá del borde de la herida, con signos
básicos de infección como fiebre, edema, linfangitis, hiperglucemia, leucocitosis, y/o isquemia
(Frykberg et al., 2000).
La celulitis se puede manifestar como:
● Infección local de la úlcera
● Celulitis en extensión
● Escarificación del la úlcera
● Compromiso vascular de la piel: en éste caso la falta de oxigenación al tejido genera una
coloración azul.
Un paciente que presente gangrena húmeda, abscesos profundos y celulitis avanzada debe
transferirse a un centro médico para atenderle con urgencia.
Indicadores de infección en úlcera de pie diabético
● Base de la úlcera gris amarillenta
● Decoloración azul de los tejidos circundantes
● Fluctuación (tejido blando) o crepitación (crepitante, chirriante) al tacto
● Exudado purulento
● Escarificación de la úlcera y tejido circundante
● Senos con afectación o exposición del hueso
● Formación de abscesos
● Mal olor
● Resquebrajamiento de la herida
● Retardo en la cicatrización
Una úlcera que afecta al hueso o la articulación es un importante factor de predicción de
osteomielitis (Grayson et al., 1995)
Si al introducir una sonda estéril en la úlcera, se alcanza el hueso, esto indica
osteomielitis.
IMPORTANTE: La aplicación de apósitos que retienen la humedad en el contexto de la
isquemia y/o gangrena seca puede producir una grave infección que amenace a toda la
extremidad o a la vida del paciente.
Extraído de: Tratamiento del Biofilm. Documento de Consenso Sociedades
Internacionales de Heridas
La preparación del lecho de la herida permite el control del biofilm bacteriano y por
ejemplo la polihexanida en gel dejada en el lecho previene la reorganización del biofilm
asegurando con ellos una mejoría en las condiciones generales de la herida.
Al controlar y prevenir la formación de biofilm dejando en el lecho algún antimicrobiano tópico
NO ANTIBIÓTICO, la fase inflamatoria baja en intensidad y con ellos bajan los niveles de
mediadores inflamatorios en el lecho (enzimas proteolíticas, metaloproteasas etc.) a la vez que
se reduce el nivel de exudado (la inflamación produce un incremento de la permeabilidad
vascular y con ello un incremento de la fuga de exudado).
Polihexanida con betaína al 0,1%: indicado para la limpieza, descontaminación, control y
prevención del biofilm bacteriano. La polihexanida es una bactericida de amplio espectro
antimicrobiano que actúa incluso contra bacterias multirresistentes productoras de biofilm. Es
selectiva en su acción ya que provoca la muerte de la bacteria sin dañar las células que
participan en el proceso de cicatrización logrando promover el cierre temprano de la úlcera. La
betaína debe estar en contacto con el lecho de la herida por un máximo de 15 minutos para
lograr romper la estructura del biofilm y dejar expuestas a las bacterias a la acción de la
polihexanida. (The role of surfactants in mechanical debridement
file:///C:/Users/Public/LOCAL/descargas/role-surfactants-mechanical-debridement%20(1).pdf)
Se utiliza empapando una gasa estéril o compresas estériles y se cubre todo el lecho de la
herida y los bordes por 10 a 15 minutos. Luego con la misma gasa se realiza un arrastre
mecánico suave y con éste movimiento se eliminan los tejidos que hayan sido ablandados por
la acción de la betaína. También puede utilizarse una pinza para eliminar los detritus que
desprende el producto o proceder con el desbridamiento quirúrgico. La betaína por tanto realiza
un desbridamiento surfactante. La Polihexanida- Betaína no se enjuaga. No tiene efecto
residual por lo que se recomienda dejar Polihexanida- Betaína en gel, que provee humedad
que favorece el desbridamiento autolítico a la vez que se controla la formación de biofilm. El gel
puede quedar en el lecho hasta 72 horas.
El control del biofilm es clave para bajar el metabolismo de la herida (fase inflamatoria) y
reestablecer la homeostasis en el lecho de la herida lo que favorece el proceso de cicatrización.
De acuerdo al último consenso en wounds antisepsis 2018 NO HAY evidencia de resistencia.
(https://pdfs.semanticscholar.org/352f/46f6e53f24455389ab913d2d9a9702e0e538.pdf).
IMPORTANTE: La Polihexanida-Betaína NO ES UN ANTISÉPTICO, es un dispositivo médico
que actúa en el lecho de a herida. No tiene absorción sistémica. Puede ser usado en heridas
colonizadas, colonizadas críticamente o infectadas. Contraindicado su uso en cartílago hialino
estéril.
El siguiente cuadro fue extraído de la Orientación Técnica para el Manejo Integral de la UPD
del MINSAL 2018. Son recomendaciones de expertos nacionales, entre ellos la Fundación
Instituto Nacional de Heridas.
Recomendaciones para manejo de UPD NO INFECTADO
Importante
De acuerdo a mi experiencia y a las recomendaciones internacionales basadas en la evidencia
en relación a la utilización del clorhexidina jabonosa al 2% para la limpieza de la piel sugiero no
utilizarla ya que es citotóxica y daña la piel perilesional. Mi sugerencia es lavar la piel del
paciente con agua y jabón neutro, arrastre mecánico con solución fisiológica.
Algoritmo para manejo de UPD NO INFECTADO
Extraído de:
El exudado en las heridas y rol de los apósitos.
https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/exudado-en-las-heridas-y-utilidad-de-los-
apositos.pdf
Son apósitos simples y de bajo costo. Sirven principalmente para proteger, aislar, taponar y
absorber
Gasa
Apósito tradicional
Espuma tipo Moltoprén
APÓSITO BIOACTIVO
Poseen la característica de interactuar con la herida. Están diseñados para mantener una
humedad fisiológica en la herida o úlcera y permitir la oxigenación.
Existen 3 tipos:
Hidrocoloides
Hidrogel
Alginatos
APÓSITOS MIXTOS
Son apósitos con diferentes niveles de permeabilidad que combina las características de
distintos tipos de apósitos: pasivos, interactivos y otros componentes.
Clasificación:
Antimicrobianos desodorantes.
Absorbentes.
Los apósitos primarios son aquellos que están en contacto directo con el lecho de la herida.
De acuerdo a la Orientación Técnica de Manejo Integral del Pie Diabético del MINSAL, los
apósitos primarios se describirán para úlcera de pie diabético con colonización baja y exudado
escaso, colonización baja con exudado moderado a abundante, colonización crítica con
exudado moderado a abundante (apósitos bacteriostáticos), apósitos secundarios y fijación.
Apósitos primarios en colonización baja con exudado escaso:
Hidrogel: Los apósitos de hidrogel contienen una gran cantidad de agua y polímeros
espesantes y humectantes que mantiene las úlceras húmedas en lugar de permitir que se
sequen ya que las heridas húmedas cicatrizan más rápidamente que las heridas secas.
● Indicación: Heridas secas con exudado bajo- nulo.
● Efectos: Rehidrata el lecho de la herida. Controla humedad. Promueve desbridamiento
autolítico. Enfría.
● Forma de uso: aplicar sobre el lecho de la herida y cubrir con tull o transparente no
adhesivo para que el apósito pasivo no absorba el gel.
● Frecuencia de cambio: puede permanecer en el lecho hasta 3 días
Tull de silicona: lámina de contacto porosa, transparente o semitransparente, microadherente,
perforada compuesta de silicio y oxígeno. No interfiere con la gestión del exudado. Se puede
usar hasta 7 días.
Apósito transparente no adhesivo: compuesto de nylon o poliéster. Se usa sobre tejido
granulatorio en la última fase del proceso de cicatrización como protección. No se debe usar
con adhesivo ya que son contraproducentes en heridas isquémicas o neuroisquémicas. Tiempo
máximo de uso: 7 días.
Inhibidor de las Metaloproteasas: consiste en una matriz liofilizada, estéril, porosa y
absorbente. Compuesta por colágeno y celulosa. También existen a base de Nano-
Oligosacáridos o de Etilendiamintetracético (EDTA). Tiempo máximo de uso 3 a 4 días.
Colágeno: el más usado es el colágeno tipo 1 que se extrae de la piel de animales o de
tendones. Contribuyen con la mejora del depósito de colágeno y tienen efecto hemostático.
Tiempo máximo de uso 3 a 4 días.
Apósitos primarios en colonización baja con exudado moderado a abundante
● Alginatos: Polisacáridos naturales de fibra no tejida derivados de la sal de calcio del
ácido algínico (presente en las algas). Compuestos por iones Sodio y Calcio. Disponibles
en láminas y mechas. Se usan en heridas con exudación moderada a abundante. Al
entrar en contacto con la herida forman un gel. Tienen efecto hemostático. Algunos
algunos alginatos se combinan con Carboximetilcelulosa (CMC) para incrementar su
poder de absorción. Tiempo máximo de uso 3 días.
● Carboximetilcelulosa (CMC): polisacárido de elevado peso molecular. Cuando entra en
contacto con el exudado acidifica el pH. También forma un gel y posee alta capacidad de
absorción. Tiempo máximo de uso: 3 días.
● Espumas hidrofílicas no adhesivas: compuestas de poliuretano. Atraen el agua.
Existen de 2 o más capas. Es un apósito no adherente al tejido, a base de poliuretano
(atraen el agua).
Se utilizan para absorber fluidos de moderado a abundante cuantía
Disponibles en láminas, cojincillos y mechas. Existen gruesas y delgadas lo que
determina su poder de absorción. Son con adhesivo o sin adhesivo. Algunas traen
silicona o hidrogel que causan menos trauma en la lesión. Tiempo máximo uso: 3 días.
Espumas en láminas : Son de diferente espesor y superficie. Según su estructura pueden ser
unilaminares, bilaminares, trilaminares o o tetralaminares.
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