UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

ENFERMEDAD DEGENERATIVA
DE LA COLUMNA
CURSO: MEDICINA INTERNA II – NEUROCIRUGIA
NEUROCIRUJANO: ELBER TUNQUI PALOMINO
PRESENTADO POR:
• BEDIA AVALOS IBET
• CONTRERAS UMPIRE MARIA ALICIA
• YURI DAN HUAMAN RONDAN
CUSCO – PERU
GENERALIDADES 

Disco intervertebral,
Dos vértebras adyacentes
 Dos articulaciones facetarias
 El ligamento amarillo
 Ligamentos longitudinales de un nivel
vertebral.
La enfermedad degenerativa de la
columna puede afectar a cualquier
componente de la unidad
discovertebral o a una
combinación de varios.

Se localiza con mayor frecuencia

en la columna lumbar, seguida de
la cervical y torácica. Los
segmentos inferiores de la
columna lumbar (segmentos L4-
S1) y de la columna cervical
(segmentos C4-C7) son los más
comúnmente involucrados.
 DISCO INTERVERTEBRAL
• El núcleo pulposo: matriz gelatinosa
altamente hidratada y compuesta de
proteoglicanos, colágeno y escasas
células.
• El annulus fibrosus es la parte externa
del disco. Consta de varias capas fibrosas
concéntricas que se disponen alrededor
del núcleo pulposo,
• Cartílago hialino del platillo
intervertebral. Este cartílago está
compuesto por condrocitos y una matriz
extracelular (colágeno, proteoglicanos y
agua).
ETIOLOGÍA
Edad :
• Los fenómenos degenerativos del raquis forman parte
del proceso normal del envejecimiento. comienza en la
Colágeno XI alfa 1 (COL11a1); asporin
segunda década en hombres y en la tercera en mujeres. (ASPN) y tromboespondin 2 (THBS2),
A los 40 años están degenerados de forma moderada el (MMP9), (GDF5) y KIAA1217 (SKT)
Factores
80% degenéticos
los discos en los hombres y 65% en las mujeres.
• Esta influencia ha sido demostrada tanto en estudios
con gemelos, como en familiares de enfermos
intervenidos
Factores de hernia discal lumbar.
ambientales
• El tabaco disminuye el aporte vascular al disco a través
de los platillos vertebrales, provocando hipoxia y
degeneración, así como una disminución en la
producción de colágeno tipo II en el núcleo.
• trabajo pesado, ciertos deportes, etc.
• Traumatismos repetidos
• Vicios posturales
• Sobrepeso, obesidad
 DEGENERACIÓN DEL DISCO INTERVERTEBRAL
CAMBIOS ESTRUCTURALES DEL
CAMBIOS BIOQUÍMICOS DISCO
DEL DISCO
El núcleo pulposo con la
degeneración adquiere
disminución en la síntesis consistencia fibrosa
de proteoglicanos
delaminación de las zonas externas
del annulus fibrosus.
Disminuye capacidad de
retener agua aumento de la producción de
colágeno tipo II
apoptosis o muerte
programada celular. disminución de la producción de
colágeno tipo I
El disco sano es avascular, pero en
actividad anormalmente los discos con degeneración severa
de las metaloproteasas puede demostrarse la presencia de
vasos sanguíneos
El sistema de clasificación más conocido y utilizado para evaluar el grado de degeneración discal en la
columna lumbar es el descrito por Pfirrmann. Estos aplicaron un sistema basado en la intensidad de la
señal en la RM, la estructura discal, la distinción entre el núcleo pulposo y el anillo y la altura del disco
para clasificar la degeneración discal en cinco grados
 ESTADIOS DE LA DEGENERACIÓN DISCAL
DISFUNCIÓN 20 y los 45 años
El disco comienza a perder su capacidad de soportar las cargas
axiales y pierde altura. A la degeneración del disco seguirá la de las
facetas articulares. En esta fase se observarán ya signos de
sinovitis en los complejos articulares.

INESTABILIDAD 45 y 60-70 años.

70% de la carga axial pasa a las facetas. Se produce una
subluxación vertical de las facetas e inestabilidad. Todos estos
elementos contribuyen a originar lo que se denomina estenosis
blanda. La pérdida de estabilidad sagital

En bipedestación,

ESTABILIZACIÓN >60 años el disco soporta el

80% de las cargas
axiales y las
Con la sobrecarga articular, se producen osteofitos que aumentan la superficie de facetas articulares
contacto para estabilizar la zona. contribuyen a la estenosis del canal. Esta se el 20% restante.
denominará estenosis dura, que se sumará a la estenosis blanda provocada por el
abombamiento del disco y el engrosamiento y fruncido del ligamento amarillo.
FASE I: DISFUNCIÓN
HERNIA DISCAL
Una hernia de disco es una afección que afecta a la columna
en la que el anillo fibroso se daña y permite que el núcleo
pulposo (que normalmente se encuentra dentro del centro del
disco) se hernia. Esto puede comprimir los nervios o la
médula espinal causando dolor y disfunción de la médula
espinal.

Los cambios degenerativos cervicales, desde la hernia discal hasta la estenosis, pueden manifestarse como:

• El dolor discogénico puede buscarse en la irritación de la inervación del anillo fibroso o en las
terminaciones nerviosas de las carillas articulares posteriores o de los ligamentos.
• El dolor radicular las compresiones por hernias discales, también se puede presentar por distracción
durante su recorrido
• La mielopatía es secundaria a cambios estáticos por el estrechamiento del canal medular, agudizados por
cambios en la alineación del eje del raquis y a movimientos anormales por inestabilidad de las estructuras
ligamentarias y discopatía múltiple.
 La hernia discal se clasifica, según su
morfología en tres subtipos:

CLASIFICACIÓN Protrusión o hernia contenida. Cuando

el material discal rompe las estructuras
internas del anillo fibroso, pero
mantiene íntegra la porción más
externa.

Extrusión. Cuando se rompen todas las

capas del anillo fibroso y el material
discal se aloja bajo el ligamento
vertebral común posterior o lo rebasa,
sin perder contacto con el disco de
procedencia

Secuestro. Cuando el material discal se

encuentra libre sin conexión con el
disco de procedencia. En este caso, se
le puede agregar el término de migrado
si el material discal se desplazó con
relación al nivel del disco.
LOCALIZACIÓN
• En nuestro informe debemos referir la localización
de la hernia en los planos axial y sagital.
Clínica de Hernia de los discos lumbares
• El dolor radicular agudo irradiado a miembros inferiores conocido como ciatalgia, que inicia en la
región lumbosacra o en la porción proximal y posterior del muslo, con un patrón dermatómico, es sin
duda uno de los signos más frecuentes
• dolor lumbar que se agudizan de forma súbita, guardando relación con movimientos moderados de
flexión o extensión
• El dolor radicular ocasionado por una hernia de disco lumbar suele agravarse con la posición sedente y
mejora con la posición de pie o en decúbito.
• limitación en los movimientos del tronco y cambios en el patrón de la marcha por actitud antálgica de
los miembros inferiores que mantienen las caderas y las rodillas en flexión.
Clínica de Hernia de los discos cervicales
• En todos los casos el dolor
se acompaña de rigidez,
espasmo muscular, cefalea
e irradiación a los hombros,
la cara y el tórax
• Las lesiones discales se
localizan con mayor
frecuencia en los niveles C-
4/5, C-5/6 y C-6/7.
Diagnóstico
• Imágenes:
Radiografía simple: en
proyecciones anteroposterior y
lateral y si le es físicamente
posible al paciente, placas con
movimiento en flexión,
extensión y lateralización, con
lo que se puede valorar la
integridad anatómica y la
estabilidad vertebral.
• Hallazgos: del espacio discal,
del canal medular.
• TAC: La tomografía axial computarizada
es muy útil para identificar osteófitos y
para dimensionar el diámetro del canal
raquídeo. En el caso particular de la
hernia de disco, la TAC por sí sola no es
de utilidad ya que no define partes
blandas, lo que se puede compensar
administrando medio de contraste, en
cuyo caso se conoce como mielotac.
• RMN:El Gold Standard para el
diagnóstico de la hernia de disco, la alta
resolución de la imagen en los
diferentes tejidos vertebrales permite
observar en distintos planos situaciones
de ocupación o desplazamiento del saco
dural y de las raíces nerviosas, además
de permitir la valoración del estado de
hidratación de los discos, dato
importante para el diagnóstico y
pronóstico de la enfermedad discal.
• Discografía: que puede combinarse como estudio
diagnóstico( inyección de un medio de contraste)
terapéutico, ya que se puede incluir un anestésico
local y un esteroide durante la punción de disco,
trata de poner en manifiesto la alteración discal y
su correlación Aunque se han demostrado
beneficios con este estudio, su aplicación en la
actualidad es muy discutida.
• Sin embargo, debido a las nuevas técnicas de
cirugía de mínima invasión, es indispensable la
localización exacta del núcleo pulposo, esta
técnica ha vuelto a cobrar importancia actualidad.
Tratamiento Conservador
• Médico: 70 – 80% dentro de los 2- 3
meses
Fase Aguda – Dolorosa: (1 – 2 semanas):
resposo en cama por 48 hrs., AINES o
analgésicos esteroides, aplicación de frío o
calor local, cambios en el estilo de vida.
Fase Intermedia – de Curación: (3- 4
semanas): Estiramientos y ejercicios
isométricos.
Fase de Rehabilitación: (> 4 semanas):
modificaciones en el lugar de trabajo
programa de ejercicios isométricos e
higuiene postural)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Indicaciones absolutas:
o Sd. De cola de caballo
o Déficit neurológico progresivo
o Falla al tratamiento conservador
o Lumbociatalgia recurrente
o H. Discal en canal estenótico
• Qx:
• Mejores resultados: indicación
selectiva, cirugía< 3 meses,
adecuada descompresión.
• Técnicas:
Discectomía( cervical, lumbar)
Microdiscectomía( abierta,
endoscópica)
Discólisis por radiofrecuencia
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Discectomía anterior

• Paciente en decúbito dorsal, incisión

transversa de 7 cm a nivel del cricoides.
• Disecar planos superficiales y
profundos, separando el paquete
vasculonervioso y hacia adentro la
tráquea y el esófago hasta visualizar la
fascia prevertebral, se coloca un estilete
a nivel del espacio discal.
• Incisión en ligamento vertebral anterior
y se extirpa con curetas y pinzas el
núcleo pulposo y osteofitos.
• Se coloca injerto de cresta ilíaca en el
espacio discal para mantener la altura y
estabilidad.
• Cierre por plano.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Disecectomía Posterior

• Paciente en decúbito ventral, incisión

mediana disecando el plano cutáneo y
muscular hasta apófisis espinosas.
• Se expone espinas, láminas y facetas, se
resecan las carillas articular y parte de
las láminas superior e inferior.
• Se visualiza así la raíz al igual que la
hernia, procedemos a extirpar y a cerrar
por planos.
 FASEII –INESTABILIDAD

1 2 3 4

laxitud del anillo, Microinestabilidad

la degeneración de la cápsula y de , donde hay
los ligamentos y En esta etapa el
del disco es de deterioro del
causa un dolor se vuelve
grado movimiento en
control muscular
más persistente
intermedio anterolistesis o y se generan
retrolistesis síntomas
 Se da en los 4ta,
6ta y 7ma década
de vida

Estenosis blanda > Subluxación de las

en extensión y facetas e
bipedestación inestabilidad

Perdida de tensión
Fenómenos
y engrosamiento
artrósico
ligamentario
 FISIOPATOLOGIA
Estenosis Estenosis del
grados I – IV dinámica del canal lateral >
canal raquídeo central

2 4 6

1 3 5
Tipo blando por
bajo grado, alto
Espondilolistesis engrosamiento
grado
ligamentario
 CLINICA

+ +
aparece un dolor segmentario
agarrotamiento de la
uni o bilateral con
espalda y también
síntomas de irradiación
atrapamiento nervioso metamérica

déficit variable
predomina es Intolerancia a las
a nivel motor, posiciones
el dolor, que es
sensitivo o prolongadas o
mas severo cambios de posición
reflejo
+ + +
 PRUEBASDIAGNOSTICAS
Radiografías dinámicas en flexión y extensión
Radiografía simple (APy lateral)
columna lumbar
 PRUEBASDIAGNOSTICAS

Tomografía Axial Computerizada (TAC) y Mielografía-TAC

 PRUEBASDIAGNOSTICAS

Resonancia Magnética Nuclear (RMN) Estudios Electrofisiológicos

 TRATAMIENTO
Px con dolor de piernas,
irradiado por debajo de Px con dolor en cara Px con dolor en cara
las rodillas (ciática) anterior del muslo posterior del muslo

Hay que diferenciar diversas Se caracteriza por dolor

entidades clínicas, como las
lumbar irradiado a nalgas
hernias inguinales, la artritis de
Tracción, fisioterapia cadera o la neuropatía periférica, y cara posterior del
pasiva, manipulación frecuentemente secundaria a la muslo. Aquí hay que
diabetes, ya que estas entidades diferenciar si es dolor
pueden dar dolor en cara anterior referido o radicular
del muslo

CONSERVADOR
 FARMACOS

RELAJANTES
AINES MUSCULARES

2 3
4
1

CORTICOIDES ANALGESICOS
 INFILTRACIONES

en punto gatillo de las articulaciones Inyecciones epidurales

facetarias de corticoides
 TERAPIAFISICA

1 3 5

Ortesis
Frio y calor TRACCION
lumbares

Ejercicios
TENS
especificos

2 4
 TRATAMIENTOQUIRURGICO

1 2 3 4

Dolor ciático
severo y
persistente a
Afectación de la Afectación de la pesar del
Debilidad motora tratamiento
función urinaria o conducción
manifiesta conservador
intestinal neural
durante más de 4
semanas
 TRATAMIENTOQUIRURGICO

5 6 7

Episodios Síntomas Afectación

incapacitantes moderados a significativa de la
de dolor lumbar severos calidad de vida
 TRATAMIENTOQUIRURGICO
Se realiza una Fijacion traspendicular que puede ser estatica o dinámica

Fijación Transpedicular Estática Fijación Transpedicular Dinámica

(FTPe) (FTPd)
• reducción, fijación y fusión con • reducción y fijación sin artrodesis
injerto (artrodesis) • FTPe + Fusión Intertransversa
• puede usarse + Fusión Posterolateral
Intertransversa Posterolateral
• puede usarse + Fusión
Intersomática
-Posterolateral (PLIF, TLIF, FLIF)
-Lateral (XLIF, DLIF)
-Anterior (ALIF)
-Inferior (AxiaLIF)
FIJACIÓNTRANSPEDICULAREINJERTOINTERTRANSVERSO
FIJACIÓNTRANSPEDICULAREINJERTOINTERSOMATICO
Fase III

CON INESTABILIDAD ESTATICA

Inestabilidad axial rotatoria

Inestabilidad de traslación

Inestabilidad retrolistésica

Escoliosis degenerativa

SIN INESTABILIDAD ESTATICA

Canal lumbar
estrecho
Inestabilidad axial rotatoria Subluxación rotatoria crónica atlanto-axial

relativamente frecuente en pacientes pediátricos,

habitualmente secundaria a procesos inflamatorios o
traumáticos

El paciente presenta tortícolis con la cabeza inclinada

lateralmente y con rotación contralateral

(TAC) mostrara claramente la lesión

El tratamiento generalmente admitido es la tracción craneal o

cervical con reducción progresiva seguida de inmovilización,
pero no existen pautas de tratamiento establecidas, así como
de la necesidad o no de estabilización quirúrgica
Caso 1 Caso 2

25

42

11
Inestabilidad de Es la espondilolistesis degenerativa.
traslación

es más frecuente en el espacio L4-L5

el desplazamiento vertebral es causado por la

artropatía de las facetas articulares.

Según SPORT Trial, el promedio de edad de

los pacientes es de 66 años
 Se pueden presentar alguno o todos los siguientes síntomas:
• dolor lumbar
Clínica
• dolor radicular
• cuadro de claudicación intermitente.

Se caracteriza por dolor o parestesias de ambas extremidades

inferiores, que aparecen luego de caminar cierta distancia.

Diagnostico por
imágenes
Diagnostico por Para determinar una posible agravación, se estudian los
imágenes siguientes elementos:
• relación de la altura del disco L4-L5 respecto de las crestas
ilíacas
• presencia de la vértebra de transición lumbosacra
• existencia de hipermovilidad en el nivel L4-L5
• presencia de degeneración importante del disco L5-S1.
Tratamiento

Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico

El tratamiento médico se basa en terapia con

fármacos, antiinflamatorios para los períodos de Las indicaciones :
crisis de dolor y terapia física • dolor lumbar que no cede con tratamiento médico
• claudicación neural intermitente
• Radiculopatía
• compromiso esfinteriano.

Modificar los hábitos de la vida diaria, como

evitar lordosis lumbar al estar de pie y dormir en
posición fetal, son elementos importantes para
el control del dolor facetario.
 Se observa con frecuencia en L5-S1 y es más frecuente en
Inestabilidad retrolistésica
varones con clínica de lumbalgia

Son escoliosis desarrolladas de novo en personas mayores de

Escoliosis degenerativa
20 a 25 años.

2% antes de los 45 años y 15% en mayores de 60 años

Suelen asociarse radiológicamente a una pérdida de lordosis

lumbar y dislocaciones rotatorias (sobre todo en la zona
lumbar media L2-L3 y L3-L4)
 Canal lumbar
estrecho

En el canal central el valor normal del canal

raquídeo a nivel mediosagital es superior a 15 mm.
L4, L5 y
S1
Se produce una estenosis relativa entre 10 y 12
mm, y absoluta si es inferior a 10 mm

1: canal central
2: receso lateral
3: foramen.
 Tratamiento

Laminectomía. Este procedimiento consiste en extraer

la parte trasera (lámina) de la vértebra afectada. Se
alivia la presión en los nervios al crear más espacio a su
alrededor.

Laminoplastia. Este procedimiento se realiza

únicamente sobre las vértebras del cuello (columna
cervical). Consiste en abrir un espacio dentro del
conducto vertebral mediante una bisagra en la lámina.

Cirugía mínimamente invasiva. Con este abordaje de la

cirugía, se extrae hueso o lámina de una manera que
reduce los daños al tejido sano cercano.