PATOLOGA DEL DISCO INTERVERTEBRAL: Discopatas, hernia discal.

Artrosis. Estenosis del canal raqudeo.

Es una patologa muy frecuente, sobre todo a nivel cervical y lumbar de la columna por ser los segmentos ms
mviles. Los movimientos ms amplios son los de flexo- extensin. Los espacios de mayor movilidad son: C4- C5-C6 y
L4- L5- S1.
El canal espinal aloja la mdula espinal llegando sta hasta L1- L2, donde aparece la cola de caballo, por lo que a
partir de este nivel la patologa ser radicular, y no medular.

UNIDAD VERTEBRAL
La unidad vertebral (Schmorl y Jugans) est formada por los cuerpos vertebrales, q se articulan unos con otros
gracias a pequeas articulaciones intervertebrales).

Estos cuerpos vertebrales estn separados por discos

intervertebrales. Adems existen ligamentos que refuerzan las articulaciones (longitudinales comunies anterior y
posterior, interespinosos, intertransversos, capsulares); es importante adems el ligamento amarillo:
-

Anterior: ligamento longitudinal comn anterior (une los cuerpos saltndose los discos)

Posterior: ligamento longitudinal comn posterior (se inserta en el anillo del disco y salta los cuerpos)

Ligamento amarillo: une los arcos vertebrales por detrs

DISCO INTERVERTEBRAL
El disco intervertebral est formado por:
nulo fibroso Formado por capas concntricas de tejido fibroso de disposicin helicoidal y fibras colgenas tipo
I. Ms denso en la parte anterior; se ancla por las fibras de Sharpey al cuerpo. Transicin gradual hacia el ncleo
pulposo.
.

 Placas cartilaginosas limitantes Capa de cartlago hialino, limite entre el disco y la lmina cribosa del cuerpo
vertebral, rea de la esponjosa que permite el paso de nutrientes al disco.

NCLEO PULPOSO
Formado en torno a los restos de la notocorda
-

Celularidad muy escasa, disminuye con la edad.

El agua del disco est unido de forma inica reversible a las

macromolculas del nulo y de la matriz (el agua le da elasticidad)

La matriz aumenta de la periferia al centro del disco y la forman

glucoproteinas y mucopolisacaridos cidos: ac. Hialurnico,
condroitin y keratansulfato. Macromolculas sintetizadas por los
condrocitos tienen una vida media entre 2 y 14 das.

Forman una red que da la elasticidad y viscosidad al disco por su

capacidad de fijar agua.

BIOMECNICA
El ncleo pulposo englobado entre las placas limitantes y el nulo fibroso, que hacen de membranas
semipermeables, est sometido a presin hidrosttica por la carga que transmiten los cuerpos. La carga vara con la
posicin y con los pesos que lleve la perona. As, la funcin del disco es amortiguar y transmitir cargas entre
vrtebras.
El ncleo pulposo tiene una presin coloido-osmtica que depende de las macromolculas de la matriz que atraen
agua. La presin de turgencia es la presin contra resistencia de un cuerpo que es capaz de expandirse absorbiendo
agua. La presin onctica es la suma de las 2 (la de turgencia y la hidrosttica).

El ncleo pulposo se desplaza en los mov. En flexin hacia atrs y

en extensin hacia delante.

Cuando el ncleo pulposo es sometido a una presin hidrosttica mayor de 80 kPa (kilopascales) expulsa agua y
pierde altura. La prdida de agua aumenta la Posmtica y llega un punto en que se detiene la extrusin de agua.
Cuando la P hidrosttica cae por debajo de 80 kPa el ncleo se expande por la entrada de agua que diluye las
macromolculas, cae la Posmtica y cesa la entrada de agua. Este proceso es ms rpido en los discos jvenes. Por la
maana somos ms altos que por la noche.

UNIDAD VERTEBRAL. ARTICULACIONES POSTERIORES

Las articulaciones posteiores forman una unidad funcional con el disco; la orientacin de las articulaciones
determina la direccin del movimiento en cada segmento vertical:
-

Columna cervical, en el plano frontal

Columna dorsal, en el plano sagital

Columna lumbar alta sagital, baja frontal.

La movilidad es mayor a nivel cervical y lumbar; los movimientos ms amplios

son los de flexo - extensin. Ms extensin a nivel cervical, ms flexin a
nivel lumbar. Como ya se dijo al principio, los espacios de mayor movilidad
son C4-C5-C6 Y L4-L5-S1.
El aplanamiento discal se acompaa de un telescopaje de las articulaciones
que desaparece al restablecerse la altura del disco; en flexin aumenta la

capacidad articular y se distienden los ligamentos (se separan); en extensin se tensan los ligamentos y disminuye la
capacidad articular (se juntan).

PATOLOGA DEL DISCO: DISCOSIS

Tiene tres perodos a lo largo de la vida:
1. Fase inicial en el adolescente y adulto joven.
2. Fase de estado en el adulto
3. Fase tarda en el anciano

El proceso se inicia al disminuir la actividad metablica de las clulas discales:

disminucin de la sntesis de macromolculas del ncleo y alteracin de las fibras
del nulo.
En la fase inicial la prdida de turgencia del ncleo abomba el anillo que permite
un desplazamiento de las fibras externas presionadas por el ncleo pulposo, que
se desplaza durante los movimientos.

En el segundo periodo, en la fase intermedia, entre 20 y 60 aos, las fibras

se abomban y estn sometidas a la presin del ncleo, por lo que comienzan
a fisurarse. A traves de las fisuras emigran fragmentos del ncleo pulposo
PROTUSIN. Si la fisuracin es mayor, el contenido sale fuera y es el
PROLAPSO/ HERNIA. En la parte posterior entra en contacto con el
ligamento comn posterior. La irritacin de su inervacin da sntomas.

Los cambios en el ncleo pulposo con prdida de turgencia y el aplastamiento del nulus producen inestabilidad. El
ncleo pulposo se fragmenta y cavita de forma progresiva. La inestabilidad produce traccin sobre el ligamento
longitudinal anterior, que tracciona del borde vertebral y aparecen osteofitos (que dan sntomas si invaden el canal;
se conocen como picos de loro). Las articulaciones posteriores desarrollan artrosis.
En la tercera fase, por encima de los 60 aos, el disco se fibrosa, los osteofitos pueden llegar a fusionarse y los
segmentos vertebrales pierden movilidad: es la rigidez confortable de la columna senescente. Los sntomas de esas
edades provienen de la artrosis del arco posterior.

CLNICA DEL DISCO

1. DOLOR (local o irradiado): el disco no tiene inervacin; el dolor se produce por irritacin de las terminaciones
nerviosas. El nervio de Luschka es una rama anterior del n.espinal, que inerva el ligamento longitudinal comn
posterior; la rama posterior del nervio espinal inervan la cpsula de las articulaciones.
El dolor tiene origen mecnico o bioqumico a partir de los productos de degradacin del disco.
La raz es muy sensible a la irritacin mecnica por compresin o por traccin del saco dural sobre el sector
preganglinico intramenngeo, y se caracteriza por:
-

irradiarse a lo largo del dermatomo (rama anterior y posterior)

la atrofia muscular corresponde a la raz afectada; el dolor radicular por compresin discal se modifica
con los cambios de postura que descomprimen la raz.

Tiene dficit especficos de los reflejos o-t

No hay dficit nervioso autonmico

La irritacin del nervio menngeo a nivel del ligamento longitudinal comn posterior
produce dolor local difuso de instauracin aguda unas veces, y toras paulatino como el
lumbago y la cervicalgia.
La irritacin de las articulaciones posteriores por malposicin y/o artrosis produce
dolor difuso mal localizado pseudorradicular y que se acompaa de contractura
muscular de los msculos erectores vertebrales y dorsales del esquema

------------>

2. TRASTORNOS NEUROLGICOS, sensitivos o motores.

Importante la relacin de la mdula y sus races con vrtebras y discos

COLUMNA CERVICAL
El 30% de la poblacin tiene dolores cervicales y su mxima incidencia es entre 30 y 60
aos, ms frecuente en mujeres en esa franja. Se dividen en formas agudas o crnicas, con
o sin irradiacin radicular. Las vrtebras cervicales presentan los procesos uncinados en
cuya vecindad est la arteria vertebral, entre C2- C6.
Sndromes cervicales:
1. Dolor cervical puro: Cuadro clnico frecuente que se produce por irritacin del ligamento longitudinal
posterior. Es un dolor (a veces acompaado de espasmo, de predominio nocturno) centrado en la nuca e
irradiado al hombro, neurologa occipital por irritacin del nervio occipital. Curso crnico oscilante, dolor
nocturno.

Es importante hacer cuadro diferencial con la isquemia miocrdica, sobre todo si es en el lado izquierdo. Se
puede agudizar en forma de torticolis (contractura muscular que coloca la cabeza en flexion ventral/lateral y
rotacion fija. Ms frecuente en jvenes)

2. Sndrome crvico- braquial: por hernia discal que comprime una raz, ms frecuente en menores de 40 aos;
puede tener que ver con trabajos de esfuerzo fsico. A partir de los 40 aos no se afecta solo el disco, sino que
comienzan a aparecer osteofitos (anteriores, posteriores); puede aparecer adems artrosis de las apfisis
unciformes que van a comprimir la salida de la raz y la arteria.
Es un proceso de instauracin progresiva o muy aguda que aumenta con el movimiento y peso; si predomina la
compresin sea hay dolor nocturno. Entre el 30 y 40% tiene dficit sensitivo y/o motor.

3. Sndromes crvico- ceflicos: cuadro de dolor que asocia dolor cervical a dolor de cabeza (migraa cervical),
mareo/vrtigo, alteraciones visuales o auditivas y disfagia. Tiene un curso ondulante. Se produce por irritacin
de la arteria vertebral por osteofitos uncinados y de la cadena simptica. Se subdivide en:
Sd. Vertebro- basilar: isquemia cerebral transitoria, nucalgia, mareos y vrtigos desencadenados por

rotacin- extensin brusca de la cabeza. Nistagmo cervical, cabeza fija giro de tronco y cuello
Sd. Barre- Lieou: componente funcional, ms frecuente en la mujer de ms de 50 aos, nucalgia alta,

cefaleas, mareos, disfagia no hay objetivacin con signos claros ni trastornos neurolgicos
demostrable, y no parece que haya estenosis arterial. Suele ceder solo, o ayudado por analgsicos.

4. Sd. Crvico Medulares:

Compresin medular aguda a cualquier edad por hernia masiva. Se produce una subluxacin o
luxacin cervical, que al reducirse puede dirigir el material discado hacia el canal raqudeo y
producir paraplejia;

Mielopata cervical por compresin crnica: tetra o paraparesia espstica progresiva con
hiperreflexia en los miembros inferiores, babinski +. En las formas bajas atrofia de la musculatura de
la mano: dificultad para los movimientos finos: abotonarse, etc. Es un cuadro tpico de Japn por
osificacin masiva del ligamento comn posterior. El primer signo que aparece es la dificultad de la
marcha seguido de espasticidad, parestesias, urgencia urinaria

SNDROME LUMBAR
Es el motivo de consulta ms frecuente en ambulatorio. Entre los 40 y 50 aos, el 70% de los hombres han tenido
lumbago y el 50% de ellos han tenido baja laboral po eso. Se presenta como:
-

Localizado, agudo / crnico lumbago

Sndromes radiculares: citico, lumbocitico, cruralgia

Sndromes de la cola de caballo

a) Lumbago:
1. Agudo: instauracin brusca, con o sin esfuerzo previo. Es un dolor lumbar, con contractura muscular
antilgica, movimiento en bloque. Dura aproximadamente dos semanas; se produce por la irritacin del
ligamento longitudinal posterior por protusin discal y/o por la incarceracin de fragmentos de ncleo
pulposo en las fibras del anillo. No se sabe cul ser su evolucin.
2. Crnico: puede aparecer de forma primaria o ser la repeticin, ms leve, del cuadro agudo. Cursa por brotes
o toma forma continua, y aumenta con esfuerzonas y sedestacin prolongada.
No tiene relacin clara con trabajos de fuerza, sino ms bien con factores psicosociales importantes
(conflicto de baja laboral).

Es un dolor lumbar, lumbo sacro, que cede parcialmente con el reposo. En ocasiones se irradia a cara
posterior del muslo y glteos de forma poco definida. Es importante hacer el diagnostico diferencial con
procesos abdominales, ginecolgicos, urolgicos. Tambin con enfermedades inflamatorias como la
espondilitis anquilosante y espondilitis infecciosas en jvenes.

b) Sndromes radiculares: compresin de una raz por un disco. Los discos lumbares aumentan de tamao
caudalmente y tienen una relacin anatmica diferente con las races segn el nivel. El plexo alto incluye al
femorocutaneo y al crural. El lumbosacro incluye al citico. Aparecen dolor, signos sensitivos, signos motores.
* La meralgia parestsica es la sensacin de pinchacitos en la cara anterior del muslo, porque se comprima el
fermorocutaneo.
La lesin discal puede presentarse en forma de protusin, sin rotura del anillo fibroso. En forma de hernia y de
fragmento extruido. La lesin puede ser central, paramedial, lateral y extraforaminal.
La hernia puede localizarse en el hombro o en la axila de la raz y condiciona la actitud antlgica (si la hernia
est en el hombro se produce inclinacin al lado contrario; si es en la axila, la inclinacin es al mismo lado)
La mayora de las veces son agudos acompaando al lumbago sincrnica o diacrnicamente; suele durar un
mesa. Presenta dolor irradiado a uno o los dos miembros inferiores (a los dos es ms raro); adems el paciente
presenta una posicin de escoliosis antlgica, claudicacin con evitacin del apoyo. Todo esto aymenta con el
esfuerzo y con el aumento de presin intrarraqudea.
Adems, vemos trastornos sensitivos en el dermatomo, con prdida de fuerza e hiporreflexia. Citica
paralizante.
Las maniobras de estiramientos son +++ en estos pacientes (Lassegue, Bragard)

c) Sndromes facetarios y de la cola de caballo: Tiene su origen en la irritacin de las terminaciones de las
articulaciones posteriores, y son ms frecuentes a medida que se desarrolla la artrosis. Su distribucin no se
corresponde con los dermatomos ni con la inervacin motora radicular, y cursa cono dolor difuso.
El Sndrome Cola de Caballo es una hernia central masiva de instauracin aguda; cursa con hipoestesia de varios
territorios radiculares, paraparesia flcida y trastornos esfinterianos. Es indicacin urgente de ciruga.

* (La diferencia entre citica y lumbalgia es que en la lumbalgia el dolor no desciende bajo la rodilla, y en la citica
s, y que la lumbalgia se puede producir por irritacin citica, de otras races o por otros mecanismos)

ESTENOSIS DEL CANAL MEDULAR

En personas de ms de 60 aos por artrosis. Discosis con osteofitos posteriores. Telescopaje y osteofitos de las
articulaciones posteriores. Hipertrofia del ligamento amarillo, insuficiencia del disco y alargamiento del arco
posteior: y desplazamiento anterior de una vrtebra (L4) con respecto a otra: pseudoespondilolistesis.
La estenosis puede ser central, lateral o combinada.
La clnica cursa con dolor en ambos MMII que aparece al cabo de un tiempo de marcha y mejora al detenerse,
empeora con la sedestacin, en las cuestas y con movimientos de extensin de la columna. Simltaneo al dolor hay
prdida de fuerza.

DIAGNSTICO
-

CLNICA:
o

Sntomas: dolor local, contractura muscular, posturas anmalas (tortcolis, actitus escolitica),
limitacin de la movilidad.

Neurologa: Parestesias, hipoestesias, anestesia en los dermatomos correspondientes. Hipo y

arreflexia (biceps, triceps, rotuliano, etc) Trastornos de la sensibilidad vibratoria en los cuadros de
estenosis. Paresias y parlisis de los msculos inervados por la raz. (Flexin dorsal del dedo gordo
para la raz L5 y triceps para la raz S1). Maniobras de estiramiento de la raiz afectada

o
-

Estudios electroneurofisiolgicos: electromiograma.

ESTUDIOS DE IMAGEN
o

RADIOGRAFAS: Simples AP, L, ambas oblicuas (espondilolistesis con lisis de la pars interarticularis),
dinmicas laterales (desplazamientos patolgicos)

TAC: Valoracin de las lesiones seas, dimetro del canal raquideo, osteofitos posteriores, artrosis
de pequeas articulaciones, lisis. Imagen del disco. Reconstrucciones 3D

GAMAGRAFIA: Diagnstico diferencial con los cuadros inflamatorios: espondiloartropatas,

espondilitis infecciosas.

RESONANCIA MAGNTICA:

Disco: Alteraciones de la seal del disco. Grados de Modick. Presencia de fisuras en el anillo
fibroso posterior. Protrusin y herniacin del ncleo pulposo, localizacin, tamao y
relaciones.

Estructuras neurales: compresin de la mdula, cambio de su seal. Compresin radicular,

edema, etc.

TRATAMIENTO GENERAL DE LA PATOLOGA DISCAL

1. Ortopdico- rehabilitador:
Fase aguda:

Reposo: lumbago 2 semanas, citica 1 mes. En la columna cervical el reposo es con collarn.

Tratamiento postural: almohadas. Correccin de la lordosis lumbar

Tto rehabilitador: calor local, masajes

Fase crnica:

Ortesis cervicales/ lumbares

Tto postural: posturas en el trabajo

Tto rehabilitador: fisioterapia, ejercicios activos (musculos largos, cintura escapular, pared
abdominal)

2. Tratamiento mdico: fundamental el apoyo psiquitrico (informe psiquitrico previo a toda ciruga, en
especial en los casos de compensacin econmica):

Depresin de fondo en los casos crnicos

Factores de descontento laboral y bajas prolongadas

Insatisfaccin sexual

Somatizaciones
Es importante el informa psiquitrico previo a toda ciruga, en especial en los casos de compensacin
econmica. Adems, como tratamiento mdico hay:
-

Analgsicos no opioides
*

Paracetamol, mximo de 6000 mg/da

Metamizol, mximo 6000 mg/da. Mejor alternando los 2, cada cuatro horas 1g de
paracetamol/0.5 gramos de Metamizol

AINES
*

Derivados del ac. Acetil saliclico y similares: Diclofenaco, Aceclofenaco, Indometacina.

Derivados del Oxicam: piroxicam, lornoxicam, meloxicam.

Derivados del cido propinico: Ibuprofeno, Inhibidores de la ciclooxigenasa

Esteroides

Opioides
*

Tramadol

Derivados de fenilpiperidina: fentanilo (Durogesic)

Derivados de oripavina: buprenorfina (Transtec)

Alcaloides

El uso prolongado de la medicacin tiene efectos secundarios, por lo que debe empezarse de menos a ms
potentes. Los analgsicos opioides son ms potentes que los convencionales, pero hay ms riesgos.
En dolores crnicos y en las secuelas quirrgicas uso de parches (Durogesic, Transtec) y en cuadros de
afectacin radicular aguda uso de esteroides en plazos cortos. Mayor dosis en las afectaciones medulares
agudas. Todos los AINES tienen efectos similares
Si este tto fracasa o si existe afectacin neurolgica, pasaremos al tto quirrgico.

3. Quirrgico:
Patologa discal

Profusiones y hernias contenidas: nucleoplastias, quimionucleolisis, lasser. Esta indicada si hay

radiculopata de mas de 6 semanas, signos radiculares, lassegne menos 40, dolor severo, datos positivos
de RM y discografa positiva (reproduccin del dolor, imgenes) Es tcnica no invasiva.

Hernia: mismas indicaciones de antes; se puede hacer una extirpacin simple (discetoma), colocar una
prtesis de disco o en columna cervical una artrodesis segmentaria. Se obtienen buenos resultados, pero
es fundamental durante la operacin el control Rx. Las causas de mal resultado son: descompresin
radicular inadecuada, herniacin recurrente, hernia a otro nivel, fibrosis e infeccin.

Espondiloartrosis: por estenosis del canal cervical, espondilolistesis degenerativa, estenosis del canal lumbar e
inestabilidad postquirrgica. Se hace ciruga del disco o de la estenosis con reseccin de las dos articulares, o
laminoartrectoma amplia.
Adems, por medio quirrgico se hacen tambin infiltraciones: epidural, intradular, facetara o perirradiicular.
Rizolisis (coagulacin de la inervacin facetara)

4. Tratamientos alternativos

Acupuntura: mejora sntomas de la cervicalgia y lumbalgia

Quiropraxia/ manipulaciones: no existe evidencia cientfica de resultados positivos, pero mejoran

temporalmente (si se hace mal, pueden producirse lesiones asociadas)

Yoga: mejores resultados en mujeres jvenes nerviosas, que soportan mucho estrs.

* Os dejo esta tabla, no la ha dado en clase pero estaba en la comisin del ao pasado y pona que ha cado en
algunos exmenes. Por si quereis echarse un vistazo

DISCO

RAIZ

ALTERACIONES MOTORAS

ALETERACIONES SENSITIVAS

REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS
(abolicin,disminucin)

C2-C3

C3

Dolor y parestesia en zona

mastoidea y posterior del cuello

C3-C4

C4

Dolor posterior del cuello,

cara anterior.Torax

C4-C5

C5

Atrofia
y
deltoidea

C5-C6

C6

Debilidad bceps

debilidad

Dolor lateral del cuello, parte

alta del hombro. Parestesia zona deltoidea
Dolor cara lateral brazo y
antebrazo hasta pulgar e
Reflejo bicipital
ndice. Parestesia en pulgar y
dorso primer espacio

C7

Debilidad trceps, flexores Dolor zona central antebrazo

Reflejo tricipital
y extensores de dedos
hacia dedo medio y vecinos

C7-T1

C8

Dolor zona cubital antebrazo

Debilidad intrnsecos de la cuarto y quinto. Parestesia
quinto dedo y mitad cubital
mano y flexores dedos
cuarto

DISCO

RAIZ

ALTERACIONES MOTORAS

ALTERACIONES
SENSITIVAS

S1

< Fuerza flexin plantar pie.

<fuerza flexin plantar primer
dedo. Marcha de puntillas difcil
o imposible. Atrofia msculos
dorxiflexores pie.

Dolor y parestesias
pantorrilla posterior,
Reflejo aquilea
planta
y
borde
externo pie.

L4-L5

L5

Dolor y parestesia
<Fuerza dorsiflexin pie y primer
pantorrilla
lateral,
dedo. Marcha de talones difcil o
Tibial posterior
dorso del pie hacia el
imposible
primer dedo.

L3-L4

L4

Dolor y parestesias
<Fuerza extensin rodilla. Atrofia
cara medial pierna Reflejo rotuliano
de cudriceps.
desde rodilla a tobillo

L2-L3

L3

<fuerza
adduccin
Atrofia adductores.

C6-C7

L5-S1

cadera.

RAFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS

Dolor y parestesias en
cara anterior del Reflejo rotuliano
muslo y medial rodilla