Hiperbilirrubinemia en RN

DEFINICIÓN
La ictericia es uno de los signos clínicos más frecuentes.
EN los RN se observa cuando el nivel de bilirrubina es superior a 5 mg/dl
Incidencia: 25 a 50% en RNT aumentando la frecuencia cuanto menor es la edad

Hiperbilirrubinemia en RN 1
 Clasificación
Fisiológica:
Como manifestación clínica de un mecanismo de adaptación neonatal al
metabolismo de la bilirrubina.

Aparece después de las 24 horas.

A expensas de la B.I.

Incremento diario de la Bilirrubina Total < 5 mg/dl.

Duración < 1 semana RNT

Hiperbilirrubinemia en RN 2
 > 2 semanas RNpT

No Fisiológica:
Dentro 24 horas de vida.

Siempre patológica.

CAUSAS
Enfermedad Hemolítica.

Inmunes: Incompatibilidad Rh (-) y ABO.

Hereditarios Esferocitocis.

Deficiencia G6FD.

Hemoglobinopatías.

Policitemia

RNPEG

RCIU

Extravasación sanguínea.

Cefalohematoma – Hemorragias cerebrales.

Fármacos:

Corticoides, cafeína, fenitoína, dopamina,anestesia

Hiperbilirrubinemia en RN 3
 Causas de Hiperbilirrubinemia
El plan de estudios del RN ictérico se basa en un trípode:

Hiperbilirrubinemia en RN 4
 Interrogatorio

Examen Clínico

Laboratorio

Interrogatorio
Investigar sobre:

Edad inicio de la ictericia

Antecedentes de ictericia y anemia crónica familiar

Antecedentes Perinatales: parto traumático, fórceps, hemorragia del 3er.

trimestre, inducción con oxitocina.

Tipo de alimentación que recibe

Examen clínico
Coloración ictérica de piel

Palidez de piel y mucosas

Hepatoesplenomegalia

Edema

Cefalohematoma

Equimosis

Petequias

Hiperbilirrubinemia en RN 5
 Exámenes laboratoriales
Grupo sanguíneo y RH del RN y de la madre

Dosaje de bilirrubina

Test de Coombs directo en el RN (si se sospecha hemólisis)

Glicemia

Hiperbilirrubinemia en RN 6
 Reticulocitos

Hemograma

Gasometría

Albúmina

Screening para hipotiroidismo

CRITERIOS QUE DESCARTAN EL

DIAGNOSTICO DE ICTERICIA
FISIOLOGICA.
1-Ictericia clínica en las primeras 24 hs de vida.
2-Incremento de la bilirrubina mayor a 0,5 mg/kg/hora

3-Bilirrubina total mayor de 15 mg/dl en el RN de término y mayor 12,9 mg/dl de en

el pretérmino.

4-Concentración de la bilirrubina directa mayor a 2 mg/dl.

5-Ictericia clínica que persiste por mas de una semana en el RN de término y de 2

semanas en el de pretérmino.

Conducta
Ante todo neonato ictérico se debe determinar:
1-La causa de la hiperbilirrubinemia

2-Si amerita o no tratamiento (determinación del riesgo de hiperbilirrubinemia

severa)

3-El tratamiento adecuado.

Hiperbilirrubinemia en RN 7
 Factores de riesgo de hiperbilirrubinemia
severa
Aparición de la ictericia antes de las 24 hs de vida.

Incompatilidad sanguínea u otra hemólisis

Edad gestacional < 37 semanas

Antecedente de hermano que necesito fototerapia

Cefalohematoma (u otros hematomas)

Lactancia materna exclusiva

Alta hospitalaria precoz

Hijo de madre diabética

Policitemia

Sexo masculino

Hiperbilirrubinemia en RN 8
 Factores que aumentan la toxicidad
neurológica de la bilirrubina
Hipoglicemia

Hemólisis

Acidosis

Hipercapnia

Asfixia

Hipoalbuminemia

Sepsis

Determinación del riesgo de

hiperbilirrubinemia severa

Hiperbilirrubinemia en RN 9
 Tratamiento en un recién nacido de
termino o casi término sano

Esta zona no representa a un recién nacidos sano y debe buscarse la etiología de la

hiperbilirrubinemia

Seguimiento. El RN se encuentra en la zona de riesgo moderado - alto de Bhutani.

Se debe informar a los padres y asegurar seguimiento efectivo

Seguimiento. Zona de alto riesgo de Bhutáni. Valorar el estado general, la

alimentación, el estado nutricional, la hidratación, diuresis, deposiciones y los
factores de riesgo (especialmente presencia de hemólisis) Repetir el dosaje de Bi a
las 24 hs.

Fototerapia simple. Reevaluación clínica y de los factores de riesgo. Asegurar una

buena ingesta oral. Controlar Bi c/ 12 hs y suspender fototerapia cuando la Bi sea <
14mg/dl
Fototerapia intensiva. Reevaluación clínica de los factores de riesgo. Asegurar
buena hidratación, si no es posible por vía oral, colocar hidratación parenteral.
Control de Bi c/ 6 h

Fototerapia intensiva y considerar exanguino trasfusión, si a) no se produce

respuesta adecuada a la fototerapia b) la relación Bi/albúmina es ≥8 mg/g c) si

Hiperbilirrubinemia en RN 10
 aparece algún factor de riesgo de toxicidad neurológica por la Bi.Control de Bi c/ 4
hs
Exanguinotransfusión

Guías de tratamiento de la
hiperbilirrubinemia para RN no sanos
RN con edad gestacional entre 35-37 semanas o RN término con algunos de
los siguientes factores de riesgo enfermedad hemolítica, asfixia, sepsis,
acidosis, hipoalbuminemia, convulsiones, hipo/hipertermia, hipoglucemia,
deshidratación, hipercapnia.

Seguimiento. El niño se encuentra en la zona intermedia alta de Bhután..Tratar

el factor subyacente si es posible. Minimizar pérdida de peso, implementando
una alimentación adecuada. Control de Bi en 18 a 24 hs.

Seguimiento y considerar fototerapia. Zona de alto riesgo de Bhután .Es

opcional iniciar fototerapia simple, según lo indiquen las circunstancias del RN y
las posibilidades de seguimiento efectivo. Control de Bi en 12 a 18 hs

Hiperbilirrubinemia en RN 11
 Fototerapia simple. Reevaluar clínica y factores de riesgo. Asegurar ingesta oral
adecuada. Tratamiento del factor subyacente si es posible. Control de Bi c/ 12
hs. Suspender lumino terapia cuando la Bi es < 12mg/dl

Fototerapia intensiva. Reevaluación clínica y de factores de riesgo. Asegurar

ingesta oral adecuada. Control de Bi c/ 6 hs

Fototerapia intensiva y considerar exanguinotransfusión si a) no hay respuesta

favorable a la lumino terapia, b)la relación Bi/albúmina es≥6,8 mg/g y c)
combinación de varios factores de riesgo.Control de Bi c/ 4 hs

Exanguinotransfusión

Fototerapia
FOTOTERAPIA SIMPLE
Usar fluorescentes blancos o azules

El RN debe estar desnudo exponiendo toda su piel a la luz, excepto los ojos. *
La distancia a la luz debe estar entre 40 y 50 cm (desde la fuente de luz al RN)

Control de temperatura c/ 4hs (evitar sobre calentamiento)

Ponerle al pecho materno c/ 2 hs (se debe asegurar una buena ingesta de

líquidos, por la mayor pérdida insensible que produce)

La exposición puede ser continua o intermitente (es igual de efectiva)Si se

cuenta con radiómetros se debe medir la irradiancia o dosis de luz. (la dosis es
de 8 a 10 uW/ cm2/nm).Se puede interrumpir hasta por 20 min

Descenso 10 -20% de las cifras iniciales a las 24 hs

FOTOTERAPIA INTENSIVA
Usar mas de una fuente de luz

En cuna simple o lecho tèrmico

Distancia en fluorescentes 10 cm

RN desnudo (sólo protección ocular)

Descenso esperable (30-40 % de las iniciales a las 24 hs

usar papel de aluminio

Hiperbilirrubinemia en RN 12
 Dosis > 30 uW/cm2/nm

Efectos Colaterales de la Fototerapia

Tinción de la piel

Bebé bronceado

Diarrea

Hemólisis

Quemaduras

Deshidratación

Erupciones cutáneas

Alteración del ciclo circadiano

TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA.
Kernicterus: Por mucho tiempo se denomino así al trastorno neurólogico del RN
producido por la Bi no conjugada. El término de “Kernicterus” ese debe a la
coloración amarilla de los ganglios basales producida por impregnación con
bilirrubina, descrita en autopsias de RN fallecidos con severa ictericia.

Constituye la complicación más grave de la ictericia neonatal. Si bien es

relativamente infrecuente, su incidencia aumentó con las nuevas políticas sanitarias
de alta prematura, esto causa un mayor riesgo de complicaciones debidas a ictericia
temprana no detectadas

Toxicidad de la BNA.
Las últimas recomendaciones de la AAP, propone utilizar el término de
Encefalopatia bilirrubinica aguda a las manifestaciones neurológicas que se
presentan en las primeras semanas de vida en un RN con ictericia marcada. Los
signos y síntomas incluyen, letargia , hipotonía y dificultad para la alimentación..El
cuadro evoluciona posteriormente (segunda y tercera fases) a hipertonia,
irritabilidad, llanto agudo, estupor , coma y puede llevar a la muerte. El término de
Kernicterus proponen para la forma crónica de la encefalopatia bilirrubinica, en los
sobrevivientes y se caracteriza por tener signos de parálisis cerebral, movimientos

Hiperbilirrubinemia en RN 13
 similares a los observados en la atetosis, displasia de los dientes, disfunción
auditiva entre otros.

Complicaciones de la Ictericia
Encefalopatia Bilirrubinica Transitoria
Depósito en el tejido cerebral de bilirrubina
indirecta

Aparece en bilirrubinemia > a 14 mg/dl

Cursa con:

Hipotonia

Disminución de los reflejos primitivos

Trastorno de la deglución

Disminución de la movilidad

Encefalopatia Bilirrubinemica
Fase 1 (1-2 días): succión deficiente, estupor, hipotonía, convulsiones.
Fase 2 (3-7 días): hipertonía en músculos extensores, opistótonos, retrocolis, fiebre.
Fase 3 (>7 días): hipertonía.

Manifestaciones clínica de la EB
La encefalopatía bilirrubinica puede ser asintomático en prematuros pequeños.
En la forma clásica de presentación se reconocen tres estadios:

Primera fase: caracterizada por inicio con vómitos, letargia, hipotonía,

rechazo al alimento, succión débil llanto agudo, apnea.

Segunda fase: se caracteriza por irritabilidad, hipertonía y opistótonos.

Tercera fase: observada en sobrevivientes de las dos anteriores y

caracterizada por la triada de hipertonía, atetosis u otros movimientos
extrapiramidales y retardo psicomotor. (Kernicterus)

Hiperbilirrubinemia en RN 14
 📎 Pueden quedar secuelas alejadas siendo las más frecuentes la sordera,
los trastornos motores y los problemas de conducta.

Ictericia y lactancia materna

Esta demostrado que los recién nacidos alimentados a pecho presentan mas
frecuentemente ictericia, que aquellos que reciben formula.
Según las últimas investigaciones, es la lactancia materna inadecuada, con escaso
aporte de líquidos lo que predispone a la hiperbilirrubinemia en estos niños, por
tanto las recomendaciones de la AAP, para prevenir la aparición de ictericia , es la
alimentación frecuente al pecho de 8 a 12 veces en 24 hs

Ante un RN con ictericia y lactancia materna exclusiva, el diagnóstico se realiza

de la siguiente manera:

A) Se toma material para control de la Bi después de una mamada, se

suspende la lactancia por 12 hs y mientras se alimenta al neonato con
formula para recién nacido.

B) Se controla nuevamente la BI a las 12 hs. Si el nivel desciende 2 mg/ dl

del valor inicial se confirma el diagnóstico de ictericia por lactancia
inadecuada.

C) Se debe instruir a la madre como alimentarlo e insistir en la alimentación

exclusiva con PM c/ 2 hs.

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Hiperbilirrubinemia en RN 16