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ACTUALIZACIN

Hepatitis: concepto. Clasificacin y generalidades

J. Guardia Mass
Hospital Universitario Vall dHebron. Universidad Autnoma de Barcelona.

PUNTOS CLAVE Concepto. La hepatitis vrica se define como la inflamacin difusa del parnquima heptico secundaria a la infeccin por un virus hepatotropo. Clasificacin. Existen cinco virus hepatotropos denominados por las letras A-E, de los que los VHA y VHE se transmiten por va oro-fecal, y los VHB, VHC y VHD por va parenteral y/o sexual y con frecuencia evolucionan a la cronicidad. Clnica. El sndrome general de la hepatitis aguda vrica es comn a los distintos tipos con algunas manifestaciones diferenciales La hepatitis por VHA puede ser autolimitada, aunque a veces se comporta de forma colestsica y recurrente La hepatitis por VHB puede debutar con manifestaciones diversas extrahepticas La infeccin por VHD puede presentarse en el curso de una infeccin aguda o crnica por VHB La hepatitis aguda por VHC es asintomtica en la mayora de los casos. Evolucin. Las hepatitis por VHA y VHE nunca cronifican. La hepatitis aguda por VHB pasa a la cronicidad en un porcentaje del 1%-5%. Tanto la hepatitis crnica por VHB como por VHC se han relacionado con el desarrollo de hepatocarcinoma. Tratamiento. La mayora de las hepatitis agudas pueden ser vigiladas en domicilio. En la hepatitis aguda por VHB con ictericia importante, lamivudina podra disminuir la mortalidad. En la hepatitis por VHA y VHB existen diversas pautas de profilaxis pasiva y activa segn condiciones clnicas.

Concepto
Se entiende por hepatitis vrica la inflamacin difusa del parnquima heptico producida tras la infeccin por un virus hepatotropo. La inflamacin del hgado produce lesiones histolgicas caractersticas en la fase aguda, predominando infiltrados inflamatorios linfocitarios, balonizacin de las clulas hepticas y necrosis. Aunque las hepatitis agudas pueden cursar de forma asintomtica y pasar desapercibidas, cuando producen sntomas stos son comunes a todas ellas y no permiten establecer el diagnstico diferencial etiolgico. La mayora de los pacientes presentan un perodo inicial prodrmico con astenia, anorexia, y a los 6 o 7 das coluria y aparicin de ictericia cutaneomucosa. Los pacientes pueden tener febrcula o incluso fiebre alta, trastornos del ritmo deposicional, a veces diarrea, artralgias, mialgias, nuseas y vmitos. Generalmente cuando aparece la ictericia suelen mejorar estos sntomas. La exploracin fsica muestra hepatomegalia moderada, blanda y algo dolorosa. Es posible palpar esplenomegalia. La hepatitis crnica se define arbitrariamente como aquella inflamacin heptica de ms de 6 meses de evolucin. Clnicamente es un proceso asintomtico que se diagnostica en aquellos pacientes que tras haber sufrido una hepatitis aguda persisten con enzimas elevadas, o en sujetos asintomticos en los que se detectan alteraciones de las pruebas de funcin heptica en la analtica. El diagnstico definitivo de hepatitis crnica se establece mediante biopsia heptica al comprobar infiltrados inflamatorios, necrosis de la interfase con erosin de la membrana limitante del espacio porta y grados variables de fibrosis heptica. En las hepatitis agudas las enzimas hepticas estn elevadas, generalmente las transaminasas estn 10 veces por encima del valor normal, la bilirrubina est elevada en los casos de hepatitis ictrica, las enzimas de colostasis, la fosfatasa al17

calina y la gamma-GT pueden estar elevadas, entre 3 y 5 veces por encima de los valores normales. Puede existir leucocitosis con linfomonocitosis y la velocidad de sedimentacin globular (VSG) puede estar elevada. En las hepatitis crnicas los valores de transaminasas son mucho ms bajos que en las hepatitis agudas, pueden incluso ser normales en algunos casos, suelen estar entre 2 y 5 veces los valores normales. Puede existir hipergammaglobulinemia. El resto de la analtica es normal.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

Clasificacin
Existen 5 virus responsables de hepatitis vricas, virus de la hepatitis A (VHA), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis D (VHD) y virus de la hepatitis E (VHE). Adems de estos virus especficamente hepticos, muchos otros son capaces de producir hepatitis en el curso de la infeccin aguda. En nuestro medio los ms frecuentes son Citomegalovirus, virus de Ebstein Barr, virus del herpes simple y virus varicela zoster. Los virus de la hepatitis A y hepatitis E se transmiten por va oro-fecal y producen nicamente hepatitis aguda. Pueden presentarse en forma espordica o epidmica por contaminacin del agua o alimentos, o por contagio a partir de un caso ndice, sobre todo en comunidades cerradas. Los virus de la hepatitis B, C y D se transmiten por va parenteral, tras pinchazos accidentales, por consumo de drogas por va intravenosa, tras manipulaciones instrumentales o despus de transfusiones de productos sanguneos. El virus de la hepatitis B se transmite a menudo por va sexual. Los tres virus anteriores, adems de producir hepatitis aguda, evolucionan con frecuencia a la cronicidad, favorecen el desarrollo de hepatitis crnica, cirrosis heptica y hepatocarcinoma. Existen en la actualidad excelentes vacunas para prevenir la infeccin por virus A y virus B. La implementacin de programas de vacunacin universal, promovidos desde hace aos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y las autoridades sanitarias de la mayora de los pases constituyen el nico medio para disminuir la prevalencia de infeccin en las zonas endmicas y reducir la incidencia de nuevos casos.

te se acompaa de una erupcin papular no pruriginosa en cara, nalgas y extremidades que se conoce como acrodermatitis papular infantil o sndrome de Gianotti-Crosti. La infeccin por VHD puede presentarse en el curso de una infeccin aguda o crnica B. La duracin de la infeccin por VHB es el determinante de la infeccin delta. La infeccin simultnea por VHB y VHD clnicamente se presenta como una hepatitis aguda indistinguible de la hepatitis B; en ocasiones puede cursar en forma de hepatitis bifsica, con dos brotes de elevacin de las transaminasas separadas por un intervalo de 4 semanas: correspondiendo el primer brote a la infeccin por VHB y el segundo al VHD. La infeccin simultnea B y D, al igual que la hepatitis B, evoluciona hacia la curacin en el 95% de los casos. La sobreinfeccin en portadores previos del HBsAg puede presentarse clnicamente como una hepatitis aguda o como una exacerbacin de la enfermedad heptica previa. En general desarrollan una enfermedad heptica crnica y se convierten en portadores de los dos virus. La infeccion aguda por VHC en la mayora de los casos es asintomtica y pasa desapercibida.

Evolucin
Es importante conocer la evolucin a la cronicidad de los distintos tipos de hepatitis aguda para evaluar la indicacin especfica de tratamiento. La evolucin a enfermedad heptica crnica puede ocurrir en la hepatitis aguda B, D y C. Las hepatitis agudas A y E nunca cronifican. En la infeccin aguda B, la evolucin a la cronicidad es poco frecuente; nicamente 1%-5% de los adultos con hepatitis aguda B desarrollan enfermedad heptica crnica. El porcentaje es superior en recin nacidos y nios. La evolucin a la cronicidad est marcada por la elevacin persistente de las transaminasas y la positividad del HBsAg y HBeAg durante ms de 6 meses. La infeccin simultnea por VHB y VHD no conlleva un mayor riesgo de evolucin a la cronicidad, mientras que en las sobreinfecciones D la evolucin a la cronicidad es habitual. La hepatitis aguda C independientemente de la va de adquisicin evoluciona en la mitad de los casos a la cronicidad. La infeccin crnica por VHC se caracteriza por ser asintomtica y progresiva, aunque de forma lenta desarrolla a largo plazo lesiones de hepatitis crnica activa y cirrosis. La hepatitis E puede ser grave en mujeres gestantes. Finalmente, tanto el VHB como el VHC se han relacionado con el desarrollo de hepatocarcinoma. Este es especialmente frecuente en las infecciones por VHB adquiridas en la infancia.

Manifestaciones clnicas diferenciales

Las hepatitis agudas producidas por los distintos virus se presentan de forma similar y, por lo tanto, son clnicamente indistinguibles. Sin embargo, existen unas caractersticas especiales de cada tipo de hepatitis. La hepatitis aguda A es autolimitada y la gravedad de la infeccin est relacionada con la edad. En los nios, la infeccin es a menudo asintomtica y bien tolerada mientras que en los adultos es sintomtica, con predominio de ictericia y astenia. Existen dos formas de presentacin peculiares que son la hepatitis colostsica y la hepatitis recurrente. Las formas colostsicas se caracterizan por una ictericia intensa (bilirrubina mayor de 12 mg/dl) y prolongada (ms de 12 semanas). Las formas recurrentes se observan en el 10% de las hepatitis agudas A en adultos. Se presentan varios brotes de elevacin de las transaminasas e ictericia. En estas formas, el cuadro clnico es ms prolongado y la infeccin tarda varios meses en resolverse, aunque la curacin es la norma. En la hepatitis aguda B, en la fase prodrmica algunos pacientes (5%-10% de los casos) presentan artralgias y/o artritis, erupcin cutnea, angioedema y alteraciones renales en forma de hematuria y proteinuria, sndrome similar a la enfermedad del suero. En los nios, la hepatitis B raramen654
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Actitud teraputica ante un paciente con hepatitis aguda

Tratamiento general
La mayora de los pacientes con hepatitis vrica aguda no precisan ingreso hospitalario y pueden permanecer en el do18

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HEPATITIS: CONCEPTO. CLASIFICACIN Y GENERALIDADES

micilio. En la fase aguda de la enfermedad se recomienda reposo aunque no es imprescindible para la recuperacin clnica. La dieta Intolerancia a la ingesta por puede ser libre y variada. En las vmitos de repeticin primeras semanas suele existir Trastorno grave de la coagulacin una prdida del apetito y de peso, Alteracin del nivel de pero al mejorar la sintomatologa conciencia clnica, los pacientes recuperan En caso de hepatitis fulminante derivar al paciente a centro con o incluso ganan peso. Se recoprograma de trasplante heptico mienda evitar los frmacos que se metabolizan a nivel heptico, especialmente los sedantes y los antiemticos, ya que pueden provocar alteraciones en el nivel de conciencia y dificultar el diagnstico de hepatitis fulminante. El aislamiento del enfermo en su domicilio o en el hospital no es necesario. En los casos de hepatitis aguda de contagio fecal-oral, VHA y VHE, no se recomienda utilizar medidas estrictas de aislamiento entrico. En la fase sintmatica de la enfermedad la mayora de los pacientes no excretan o lo hacen en pequeas cantidades VHA y/o VHE en las heces, por lo que se recomienda las medidas generales de higiene. En las hepatitis agudas de transmisin parenteral, VHB, VHD y VHC se recomienda evitar el contacto directo con sangre o secreciones utilizando guantes y las medidas higinicas habituales. En los casos de hepatitis grave se aconseja el ingreso hospitalario. Los criterios de ingreso hospitalario se resumen en la tabla 1. En los casos de sospecha de hepatitis fulminante se recomienda el ingreso en un centro que disponga de una unidad de trasplante heptico, ya que en esta situacin los resultados del trasplante heptico son muy buenos.
Criterios de ingreso hospitalario de las hepatitis agudas vricas

TABLA 1

cin es asintmatica, y a que la hepatitis aguda C es cada vez ms rara desde el cribado obligatorio de sangre. En el momento actual, la recomendacin es iniciar el tratamiento a los 6 meses del episodio agudo, para obviar el 20% de los casos que evolucionarn espontneamente a la curacin, y una de las pautas ms recomendada es 3 millones de unidades de interfern, 3 veces por semana durante 6 meses. La experiencia con tratamiento combinado (interfern y ribavirina) es muy escasa, pero parece lgico que obtenga resultados ms beneficiosos, evitando las recadas, al igual que ocurre en los pacientes con hepatitis crnica C no tratados previamente.

Profilaxis
Durante aos, la profilaxis de las hepatitis se basaba en la administracin de inmunoglobulinas inespecficas para el VHA y de inmunoglobulinas hiperinmunes (con ttulos altos de antiHBs) para la hepatitis B. Estas gammaglobulinas evitan o atenan la infeccin vrica produciendo infecciones asintmaticas. En los ltimos aos, la disponibilidad de vacunas especficas frente al VHA y el VHB ha modificado su prevencin.

Hepatitis A
Inmunizacin pasiva La inmunizacin pasiva se realiza administrando anticuerpos (gammaglobulinas) que producen una rpida inmunidad frente a la infeccin pero de froma transitoria (1-2 meses). En sujetos de riesgo se requieren frecuentes readministraciones de gammaglobulina. A los contactos ntimos de pacientes con hepatitis A se recomienda administrar precozmente gammaglobulina 0,02 ml/kg de peso. Suele ser eficaz hasta dos semanas despus de la exposicin. Inmunizacin activa La vacuna antihepatitis A estimula la produccin de anticuerpos, y por lo tanto, produce una proteccin ms duradera. Las vacunas disponibles son vacunas inactivadas con formol obtenidas a partir de cepas de VHA atenuadas en cultivos de tejidos. La proteccin tras dos dosis de vacuna es superior al 90% y se recomienda una dosis de recuerdo a los 6 meses o al ao. La duracin de la proteccin est todava por definir, pero se presupone que ser de larga duracin, por lo que no se precisarn revacunaciones. A los viajeros a pases donde la infeccin por VHA es endmica se recomiendan pautas ms rpidas de inmunizacin. La vacunacin antihepatitis A debera ser universal, pero debido a su coste se han definido unos grupos de riesgo, prioritarios, como son los viajeros a zonas endmicas, el personal de guarderas, el personal de las fuerzas armadas, los contactos familiares no inmunizados de pacientes afectos de hepatitis aguda A, los manipuladores de alimentos y los deficientes mentales ingresados en instituciones cerradas.
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Tratamiento especfico
No existe ningn tratamiento especfico para la hepatitis aguda A, ni E. La evolucin a la cronicidad en ambos casos es nula y no se ha demostrado la eficacia de los distintos frmacos antivricos en el acortamiento de la enfermedad. En la hepatitis aguda B grave, con ictericia importante, algunos estudios demuestran que la lamivudina podra disminuir la mortalidad. Adems, en los pacientes con hepatitis aguda grave, candidatos a trasplante heptico, el tratamiento previo al trasplante con lamivudina evita o disminuye de forma considerable el riesgo de reinfeccin y, por consiguiente, la morbilidad y mortalidad postrasplante. En la hepatitis aguda C, el riesgo de evolucin a la cronicidad es elevado, (aproximadamente del 70%), por lo que es til disponer de un tratamiento especfico que evite la pogresin de la enfermedad a la cronicidad. El interfern se ha mostrado eficaz administrado durante 3 a 6 meses. El tratamiento con 3 o 6 millones de unidades con interfern diario o 3 veces por semana es capaz de disminuir la evolucin a la cronicidad. Sin embargo, no esta todava bien definida la pauta teraputica y el momento de inicio del tratamiento, debido a la dificultad de identificar a los pacientes con hepatitis aguda C, ya que en la mayora de las ocasiones la infec19

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

Hepatitis B
La prevencin de la hepatitis B puede realizarse de forma pasiva con gammaglobulinas o de forma activa con vacunas especficas. Inmunizacin pasiva Las inmumoglobulinas estndar contienen pequeas cantidades de antiHBs y no son eficaces. Las inmunoglobulinas hiperinmunes poseen ttulos elevados de antiHBs y son eficaces disminuyendo las manifestaciones clnicas de la enfermedad, pero no previenen la infeccin. En la actualidad, al disponer de una vacuna antihepatitis B, las indicaciones de las gammaglobulinas se han limitado a situaciones especiales combinadas con la vacuna en la inmunizacin de hijos de madres portadoras del VHB y aisladas en la prevencin de la recidiva por VHB tras el trasplante heptico. Inmunizacin activa Las primeras vacunas frente al VHB se desarrollaron en la dcada de los setenta. Eran de origen plasmtico y se obtenan del plasma de portadores crnicos del VHB, de las partculas esfricas y filamentosas que contienen nicamente HBsAg y, por lo tanto, no son infecciosas pero si inmungenas. Posteriormente se han desarrollado vacunas obtenidas mediante ingenera gentica, tan eficaces y seguras como las plasmsticas. Las pautas de inmunizacin son diferentes en relacin con el tipo de vacuna y la edad del sujeto, pero en general con tres dosis de vacuna se consigue una proteccin superior al 90%. No existen contraindicaciones a la vacuna antihepatitis B y puede administrarse a mujeres gestantes. En sujetos inmunodeprimidos la tasa de respuesta es inferior. La vacuna es til tanto en la profilaxis preexposicin como en la postexposicin. La profilaxis preexposicin est indicada en sujetos de riesgo elevado como el personal sanitario, los pacientes en hemodilisis, los hemoflicos, los homosexuales masculinos y los adictos a drogas por va parenteral (ADVP). En los pases de baja endemicidad la inmunizacin de los grupos de riesgo no ha conseguido disminuir el nmero de casos de hepatitis B, por lo que en la actualidad se recomienda la vacunacin universal de los recin nacidos y/o adolescentes. La duracin de la vacuna es desconocida. En vacunados inmunocompetentes se observan ttulos de antiHBs a niveles protectores como mnimo durante 5-10 aos. Posteriormente, a pesar de que los anticuerpos sean indetectables la proteccin persiste, ya que se ha comprobado la reaparicin o el incremento en los ttulos de antiHBs despus de una exposicin al VHB. En sujetos inmunodeprimidos o inmunocompetentes que presentan una exposicin continuada al VHB como los pacientes en hemodilisis o las parejas estables de portadores del HBsAg se recomienda de forma sistemtica administrar una dosis de recuerdo cada 5 aos. En los pacientes en dilisis deben determinarse de forma peridica los anticuerpos antiHBs y si estos descienden a ttulos inferiores a
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10 mUI/ ml se recomienda administrar a una dosis de recuerdo. En las personas no vacunadas que se exponen al VHB (por ejemplo, tras un pinchazo accidental con una aguja o tras un contacto sexual con un sujeto afecto de hepatitis aguda B) se recomienda la profilaxis combinada. Esta consiste en la administracin simultnea de gammaglobulina hiperinmune, para obtener de forma rpida ttulos elevados de antiHBs, y vacuna antihepatitis B, para lograr una inmunidad persistente. En los hijos de madres portadoras del HBsAg se recomienda la administracin simultnea de una dosis de 0,5 ml inmunoglobulina hiperinmune B (IGHB) y la vacuna antihepatitis B; las dos pueden administrarse de forma simultnea en distintos sitios.

Hepatitis delta
La prevencin de la hepatitis D consiste en la profilaxis de la infeccin por el VHB. No existe una vacuna especfica y la vacuna antihepatitis B previene de la infeccin por VHD. Para los sujetos de mayor riesgo de adquirir una infeccin delta como los portadores crnicos del VHB no existe ninguna medida preventiva, a excepcin de las medidas higinicas y evitar la utilizacin de drogas por va intravenosa o la prctica de relaciones sexuales promiscuas.

Hepatitis C
No se ha demostrado la eficacia de la inmunoglobulina estndar en la prevencin de la hepatitis C postransfusional. Tampoco se dispone de una vacuna especfica eficaz. Sin embargo, desde la introduccin de medidas especficas para el despistaje del VHB y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los donantes de sangre y la prohibicin de la donacin remunerada, el porcentaje de hepatitis postransfusional disminuy drsticamente al 9%. Las otras medidas ensayadas como la determinacin de los anticuerpos antiHBc y los niveles de las transaminasas son de difcil implementacin, ya que obligaran a excluir a un elevado nmero de donantes. La medida ms eficaz para disminuir la hepatitis postransfusional por VHC es el despistaje de los donantes mediante la determinacin de los anticuerpos antiVHC. Con las pruebas de ELISA de primera generacin se consigui una reduccin del nmero de hepatitis C al 0,9%, y con las de ELISA de segunda y tercera generacin y las tcnicas de PCR para detectar genoma vrico, la reduccin es prcticamente total. Otras medidas que se han utilizado para inactivar el VHC de los hemoderivados y productos de la coagulacin han sido los tratamientos qumicos. No existe ninguna medida eficaz para evitar el contagio por va sexual o por transmisin materno-filial. Ambas vas son muy poco eficaces para la transmisin del VHC y en la actualidad no se recomienda adoptar medidas profilcticas especiales, a excepcin de los sujetos con anticuerpos antiVIH.
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HEPATITIS: CONCEPTO. CLASIFICACIN Y GENERALIDADES

Hepatitis E
La prevencin de la hepatitis E se basa en mejorar las condiciones generales de higiene y de potabilizacin del agua. No se dispone todava de una vacuna eficaz.

Bibliografa recomendada

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

Pottoff A, Nedemeyer H, Manns M. Treatment of acute hepatitis C. En: Butti M, Esteba R. Viral hepatitis. Madrid: Accin Mdica, 2003.

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