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ACTUALIZACIÓN

Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus

J.M. Cabezas Agrícola a , R. Touriño Peralba b y J. Cabezas-Cerrato a,c

a Servicio de Endocrinología y Nutrición. b Departamento de Cirugía. Servicio de Oftalmología. Universidad de Santiago de Compostela. c Departamento Universitario de Medicina. Hospital Clínico Universitario de Santiago. SERGAS-USC.

Introducción

Aunque las complicaciones crónicas de la diabetes mellitus (DM) sobrepasan el área vascular, las más comunes y que más morbilidad y mortalidad conllevan son estas últimas (ta- bla 1). Llamadas “tardías” hasta fecha reciente, sabemos hoy que pueden aparecer, al menos en la DM tipo 2, mucho an- tes de su diagnóstico: durante la etapa de intolerancia a la glucosa (ITG) 1 . En la presente actualización se concederá una extensión diferente a cada una de ellas en función, no tanto de la prevalencia respectiva, sino del grado de partici- pación del médico de Atención Primaria en su diagnóstico, tratamiento y control.

Retinopatía

La retinopatía diabética (RD) es la principal causa de cegue- ra en las sociedades industrializadas antes de los 60 años, y la tercera a partir de esta edad, tras la degeneración macular asociada a la edad y el glaucoma, pero también la que más fá- cilmente se puede prevenir 2 . Su prevalencia aumenta con la duración de la diabetes (después de 20 años de duración más

TABLA 1

Complicaciones vasculares de la diabetes mellitus

Microvasculares

Macrovasculares

Retinopatía

Cardiopatía coronaria

Nefropatía

Patología vascular cerebral (ACV)

Neuropatía

Enfermedad vascular periférica

ACV: accidente cerebrovascular.

990 Medicine 2004; 9(16): 990-999

PUNTOS CLAVE

Prevalencia y espectro clínico. Las complicaciones micro y macrovasculares de la DM son muy prevalentes. Después de 20 años de evolución, más del 90% de los diabéticos tipo 1 y más del 60% de los diabéticos tipo 2 tienen retinopatía.

Menos del 30% de los diabéticos desarrollarán nefropatía (NF) a lo largo de su vida y en la mayoría la afectación no pasará de la etapa de NF incipiente (microalbuminúrica). A pesar de ello, la NF diabética es, desde hace 20 años, la primera causa de insuficiencia renal terminal en las sociedades desarrolladas.

Entre la quinta y tercera parte de los diabéticos atendidos en consulta presentan neuropatía clínica, y hasta en un 50% ésta es detectable en su expresión subclínica.

La ateroesclerosis es 2-3 veces más prevalente en la DM que en la población general. Es, además, más precoz, extensa y evolutiva, y los eventos cardiovasculares a que da lugar, más graves.

Diagnóstico precoz. Consideradas “tardías” hasta fechas recientes, las complicaciones micro y macrovasculares han comenzado a ser detectadas más precozmente: en la etapa de intolerancia a la glucosa. Se insiste, por ello, en el diagnóstico precoz de las mismas, puesto que el tratamiento integral e intensivo de ciertos factores de riesgo puede retrasar su evolución.

Tratamiento. Una vez desarrolladas las complicaciones, aún se cuenta con tratamientos, que a pesar de ser paliativos, son eficaces. Es indiscutible la validez de la fotocoagulación con láser, la validez de la diálisis, de la dilatación y stent en sitios de elección, de los procedimientos quirúrgicos correctores vasculares, del trasplante de riñón y páncreas-riñón, etc.

del 90% de los diabéticos tipo 1, y más del 60% de los dia- béticos tipo 2 tendrán algún grado de retinopatía), y el mal control glucémico mantenido, siendo otros factores de ries- go la presencia de hipertensión arterial (HTA) y, en menor medida, la hiperlipidemia. Tanto la RD como la nefropatía (NF) están íntimamente relacionadas, de modo que virtual- mente todos los pacientes con la segunda también tienen re- tinopatía, mientras que hasta un tercio de los pacientes con RD proliferativa no tienen NF 3 .

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COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

TABLA 2

Estadios clínicos de la retinopatía diabética y tratamiento correspondiente

 

Grado

Características

Tratamiento

RD ausente

Ausencia de lesiones retinianas

Médico

RD no proliferativa

Leve (antiguamente conocida como retinopatía de fondo)

Microaneurismas aislados, hemorragias retinianas, asas venosas, exudados duros, exudados algodonosos

Médico

Moderada

Igual al anterior pero más numerosas e IRMA

Médico

Grave (pre-proliferativa)

Igual al anterior pero hemorragias más graves, arrosariamento venoso

Fotocoagulación, médico

RD proliferativa (leve, moderada, alto riesgo)

Igual al anterior + neovasos, proliferación fibrosa, hemorragias vítreas

Fotocoagulación, médico

Maculopatía edematosa* e isquémica

Edema macular clínicamente significativo

Fotocoagulación, médico

IRMA: anormalidades microvasculares intrarretinianas; tratamiento médico: incluye al control glucémico y la hipertensión arterial, y son eficaces en todos los grados de la retinopatía diabética (RD). * El edema macular puede estar presente en cualquier grado de RD, y es la principal causa de ceguera.

Etapas evolutivas

La RD se inicia con una afectación retiniana no-proliferati- va y asintomática, y progresa a otra pre-proliferativa, carac- terizada por extensa isquemia retiniana, que aboca a la etapa proliferativa en la que destaca la proliferación de neovasos en la superficie ocular, disco óptico, y eventualmente vítreo. Es importante comprender que esta historia evolutiva se desa- rrolla a lo largo de muchos años, y que los factores que con- dicionan esta evolución son, además de factores genéticos mal conocidos, el grado de control glucémico, y la presión arterial sobre todo, y otros como la NF, la pubertad, el em- barazo y el tabaco. La pérdida de visión ocurre en fases tar- días, obedeciendo a varios mecanismos: edema e isquemia macular (que produce pérdida gradual de la visión central), y es el principal mecanismo causante de ceguera, hemorragia vítrea (con pérdida súbita y completa de la visión), despren- dimiento de retina y, en fases aún más avanzadas, glaucoma neovascular (tabla 2) 2-4 .

Diagnóstico y seguimiento

El examen oftalmológico en los pacientes diabéticos com- prende, además de la anamnesis visual completa, la medición de la agudeza visual, de la presión intraocular, examen del iris y cristalino y, tras dilatación de la pupila, la visualización del vítreo y retina mediante oftalmoscopia indirecta, biomi- croscopia con lámpara de hendidura y angiografía fluoresce- ínica. Más recientemente, el cribado de la RD se puede rea- lizar en los propios Servicios de Endocrinología mediante fotografías digitales de la retina obtenidas con cámaras ami- driáticas, que posteriormente, vía Internet, pueden ser envia- das al oftalmólogo correspondiente, quien decidirá si hay que proseguir o no, con un examen más profundo. El cribado difiere en los dos tipos principales de diabetes más comunes. En la DM tipo 1 se recomienda en niños alre- dedor de los 10 años, y refleja la influencia que la pubertad tiene como factor de riesgo. La RD es rara antes de la pu- bertad, pero al llegar a ella, el riesgo aumenta 3 veces. Por

ello se recomienda realizar una fun- duscopia al momento del diagnósti- co, repitiéndola anualmente y reali- zando angiografía fluoresceínica a los 5 años del diagnóstico. En la DM tipo 2, y debido a que la fecha de inicio de la enfermedad es descono- cida, debe realizarse al momento del diagnóstico, repitiéndola anual- mente. Las revisiones posteriores dependerán de la progresión de la retinopatía. Existen tres circunstan- cias especiales en las cuales la RD puede progresar más rápidamente, y por consiguiente requerir revisio- nes más frecuentes: la pubertad, la gestación de una diabética tipo 1, y en momentos de rápida corrección del mal control glucémico.

Otras complicaciones oculares de la diabetes

En la diabetes se han descrito también una mayor incidencia de la oclusión de la arteria y vena central de la retina, el in- farto del disco óptico, el glaucoma neovascular, trastornos de refracción (ocasionados por oscilaciones grandes de la gluce- mia), las cataratas, ciertas infecciones (mucormicosis rinoce- rebral, endoftalmitis bacteriana, herpes zoster), y parálisis de nervios oculomotores (III par sobre todo, y con menor fre- cuencia IV y VI pares) 4 .

Prevención de la retinopatía diabética

El tratamiento intensivo con insulina en la DM tipo 1, y en el tipo 2 con la utilización de hipoglucemiantes orales con el objeto de mantener un control glucémico mantenido con una HbA1c menor del 7% (y cuando sea posible menor del 6,5%); es el único medio con el que contamos para prevenir la aparición de las complicaciones vasculares, retrasando su evolución una vez establecidas (en este último aspecto, una advertencia: si el paciente con RD se encuentra en mal con- trol glucémico, el tratamiento intensivo puede agravar la re- tinopatía, aunque sólo en los primeros momentos (véase Tratamiento de la diabetes mellitus).

Tratamiento de la retinopatía diabética (tabla 2)

La fotocoagulación por láser es el tratamiento clave de la RD proliferativa y el edema macular (aunque hay que apuntar que es más eficaz en prevenir la pérdida visual de la primera que de la segunda). Con la fotocoagulación, la función visu- al se preserva aunque a expensas de destruir porciones de la retina por los impactos del láser. La vitrectomía se realiza en casos de hemorragia vítrea extensa y persistente, edemas maculares extensos, o desprendimientos de retina.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (IV)

Con perspectivas esperanzadoras, se están ensayando nuevos tratamientos médicos (rubousotaurina, un inhibidor selectivo de la proteincinasa; agonistas sintéticos de la so- matostatina; inhibidores de las metaloproteinasas, y antioxi- dantes).

Diagnóstico

Los métodos utilizados para el diagnóstico, en cada una de las etapas evolutivas de la NF, se resumen en la tabla 3.

Nefropatía

La alteración renal en la diabetes cursa en varias etapas (tabla 3), cada una de ellas bien definidas en la DM tipo 1, en la que

el comienzo de la diabetes puede ser fijado con precisión. No

ocurre lo mismo en la DM tipo 2, como se acaba de señalar,

y en la cual es posible alcanzar la etapa de insuficiencia renal de grado moderado en ausencia de microalbuminuria 5 .

La incidencia de NF ha sido bastante bien precisada has-

ta los 20 años de evolución de la diabetes: del 0% con menos de 5 años de evolución, del 5% al año a los 15 de evolución,

y caída progresiva a menos del 1% al año a los 30. La resul-

tante es que en todo el mundo desarrollado la primera causa de entrada en diálisis por insuficiencia renal terminal (IRT) es la DM. En el Reino Unido la NF es, además, la primera causa de muerte en diabéticos menores de 50 años; y en un estudio del Steno Memorial Hospital 6 se observó que la exis-

tencia de proteinuria persistente incrementaba en 25-100 veces la mortalidad cardiovascular en los diabéticos de edades comprendidas entre 20 y 40 años. Sin embargo, se debe se- ñalar que el 70% de todos los diabéticos no desarrollarán nunca NF clínica. Algunos autores 7 han sugerido que facto- res genéticos, desconocidos hoy, serían los responsables de la aparición de la NF en agrupaciones familiares; de modo que

si la carga genética no fuera suficiente, la NF no se desarro-

llaría nunca, ni desembocaría en la IRT.

Otras complicaciones renales frecuentes, pero no específicas de la DM

Las infecciones urinarias, más frecuentes en diabéticas emba- razadas, son frecuentemente asintomáticas; deben tratarse agresivamente, particularmente si existe nefropatía. La necro- sis papilar es especialmente frecuente en mujeres con DM de larga evolución y con infecciones urinarias de repetición. Los abscesos perinefríticos y la pielonefritis enfisematosa (el 90% de los casos ocurren en diabéticos con mal control metabóli- co y suelen ser debidos a E.coli) son complicaciones muy gra- ves que ponen en peligro la vida.

Tratamiento de la nefropatía

Los objetivos del mismo son evitar la progresión de normo- albuminuria a microalbuminuria (prevención primaria), evi- tar la progresión de microalbuminuria (nefropatía incipiente) a macroalbuminuria e insuficiencia renal (prevención secun- daria), y de ésta a IRT (prevención terciaria). Para ello, ade- más de evitar fármacos o exploraciones radiológicas poten- cialmente nefrotóxicas, y tratar precozmente las infecciones urinarias, hay que poner el acento en aquellos factores invo- lucrados, directa (hiperglucemia, HTA) o indirectamente (so- brecarga proteica, dislipidemia y tabaco), en su patogenia.

Control glucémico El estricto control glucémico (Hb A1c menor del 7%) es un objetivo que se ha mostrado eficaz en la prevención y enlentecimiento de su progresión 8,9 .

TABLA 3

Evolución (más común) de las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes mellitus

 

FG

FG N

FG

FG

FG

Nefropatía

{ FG N

HR

TA, N

HR

EM

TA, N

MALB

TA N

Crp, N

Proteinuria

TA

Crp

Proteinuria

TA

Crp

Proteinuria

TA

Crp

 

Edema

Uremia

Fase

NF

Fase

Fase

Fase

IRT

 

de riesgo

incipiente

microalbuminúrica

proteinúrica

de IR

Retinopatía

Neuropatía

{ DM tipo 1

DM tipo 2

{ DM tipo 1

DM tipo 2

 
 

Macroangiopatía

{ DM tipo 1

DM tipo 2

 
 

FG: filtrado glomerular; HR: hipertrofia renal; EM: expansión mesangio; TA: tensión arterial; MALB: microalbuminuria; Crp:

 

creatinina plasmática (en la DM tipo 2, hasta un 39% de los pacientes pueden alcanzar un grado moderado de IR sin microalbuminuria); IR: insuficiencia renal; IRT: insuficiencia renal terminal. N ↑↓ : normal, elevada, baja. El diferente grosor de las líneas en la parte inferior de la tabla indican el grado de repercusión que NF tiene, en sus diferentes etapas, sobre las otras complicaciones vasculares.

Control de la HTA En cuanto a la HTA, se relaciona de forma continua desde niveles menores de 130/70 mmHg con la Control de la HTA progresión de NF 1 0 , 1 1 . De aquí que progresión de NF 10,11 . De aquí que los objetivos del tratamiento an- mmHg con la progresión de NF 1 0 , 1 1 . De aquí que tihipertensivo tihipertensivo en la NF sean muy estrictos: tensión arterial (TA) me- nor a 130/80 1 0 , 1 1 . De aquí que los objetivos del tratamiento an- 1 2 12 , situando como óp- timo nivel el de 120/70 13 . 130/80 1 2 , situando como óp- timo nivel el de 120/70 1 3 En la En la primera línea de elección están los antihipertensivos que blo- quean el sistema renina-angioten- 1 2 , situando como óp- timo nivel el de 120/70 1 3 . sina 1 sina 14-16 : los inhibidores de la enzi- ma conversora de angiotensina que blo- quean el sistema renina-angioten- sina 1 4 - 1 6 (IECA) en la DM (IECA) en la DM tipo 1 (los anta- gonistas de receptores de angioten- sina [ARA-II] en caso de intoleran-

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COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

cia a los mismos), y los IECA o ARA-II (éstos menos poten- tes) en los pacientes con DM tipo 2. Sin embargo, debe re-

cordarse que en la mayoría de los pacientes se requerirán dos

o más clases de antihipertensivos para alcanzar los objetivos estrictos aconsejados.

Medidas adicionales En los diabéticos con NF establecida se aconseja un consu- mo proteico de 0,8 g/kg, que debe ser reducido a 0,6 g/kg si sigue empeorando la tasa de filtrado glomerular 17 . La dislipi- demia debe ser tratada agresivamente en la DM, más aún si existe NF aunque su papel en el inicio o progresión, pro- puesto en algún estudio, está lejos de haber sido demostrado. El tabaco, aunque finalmente se demostrara que no intervie- ne en la progresión de la misma, es un factor de riesgo car- diovascular mayor a evitar, especialmente en la DM. En la etapa de IRT, el paciente ha de entrar inmediata- mente en un programa de diálisis (hemodiálisis o diálisis pe- ritoneal), bajo expectativas de un trasplante renal (aislado o combinado con el de páncreas). El primero está indicado en la DM tipo 1 y tipo 2 en pacientes menores de edad < 65 años, en ausencia de cardiopatía isquémica (CI), enfermedad vascular periférica (EVP) grave o neuropatía incapacitante. El trasplante doble páncreas-riñón (presenta ventajas sobre

la supervivencia del injerto) está indicado, al menos de mo-

mento, en el diabético del tipo 1 de edad menor de 50 años.

Macroangiopatía

Morbimortalidad

Comprende las lesiones ateroescleróticas en la DM, más fre- cuentes que en la población no diabética; también más pre- coz y más extensa (con tendencia a la afectación de múltiples vasos y zonas más periféricas de los mismos). La DM borra, además, las diferencias que existen entre ambos sexos en cuanto a precocidad de presentación, extensión y gravedad (tabla 4). Todo ello explica que la morbimortalidad cardio- vascular sea 3-4 veces superior en la DM 18 . Aunque sutiles, algunas diferencias han sido identificadas entre los dos tipos principales de DM. Así, en los primeros años que siguen al diagnóstico de DM tipo 1, las principales

causas de mortalidad son las cetoacidosis grave y las infec- ciones. Más tarde (10-20 años de evolución) la NF toma el relevo, y con 30 o más de evolución, la enfermedad cardio- vascular pasa a ocupar el primer lugar, pero observándose una estrecha relación entre ésta y la existencia de NF. El examen de los factores de riesgo de mortalidad en la DM tipo 1 ha descubierto los siguientes: el sexo femenino (en particular para la cardiopatía isquémica), la existencia de an- tecedentes familiares jóvenes, la HTA, y el tabaco. En la DM tipo 2, ajustados los datos para la edad, la mor- talidad cardiovascular supera en más de dos veces la de la po- blación general (aproximadamente el 60% por cardiopatía co- ronaria [CC], el 20% por accidente cerebrovascular [ACV], el 20% por enfermedad vascular periférica [EVP]); y este exceso es tanto mayor cuanto más joven fue la edad del diagnóstico de diabetes. El análisis de los factores de riesgo de morbimor- talidad cardiovascular identificó los siguientes: el sexo mascu- lino, la edad, la edad del diagnóstico de DM, el tiempo de evo- lución de la DM, HTA, la dislipidemia y el tabaco, la obesidad (especialmente la androide), la insulinoterapia y el tratamien- to combinado (como indicadores de la mayor gravedad actual de DM), el mal control glucémico mantenido, y la existen- cia de complicaciones microvasculares.

Enfermedad vascular periférica

Haremos unas breves consideraciones sobre la EVP (refe- rida exclusivamente a la participación macrovascular de los miembros inferiores), por su importacia 19 . La EVP es no

solamente más frecuente en el diabético que en el que no lo es, sino que, además, su diagnóstico se halla dificultado por la frecuente coincidencia con polineuropatía (PN) que, se- gún su grado, disminuirá o anulará el síntoma cardinal: el dolor. En consecuencia, el diagnóstico se retrasará y situa- rá al paciente en riesgo de amputaciones y de eventos car- diovasculares, para los que la EVP es un importante factor de riesgo. Por ello, a todo diabético de más de 50 años, con clínica de claudicación intermitente o sin ella, hay que pal- parle cuidadosamente los pulsos pedios y tibiales y medirle con una sonda doppler el índice tobillo/brazo (ITB). Para ello, después de 5 minutos con el paciente en decúbito, se procede a tomar la presión arterial sistólica en ambas arte- rias cubitales y en ambas pedias y tibiales (en este caso con el manguito situado inmediata- mente por encima del tobillo). Se-

leccionadas las presiones sistólicas más elevadas, se calcula el mencio- nado índice (tabla 5).

Neuropatía diabética

Es el sistema nervioso periférico (raquídeo y autonómico) el afecta- do en la DM, y esta afectación des- taca por su alta frecuencia y por la amplitud de las manifestaciones clínicas a que puede dar lugar.

TABLA 4

Características diferenciales de la cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica de miembros inferiores en la diabetes mellitus

Ateroesclerosis

IM

CI

ACV

EVP (MI)

Mayor incidencia y más extensa

Mayor mortalidad

Menor supervivencia a los 5 años (angioplastia y by-pass)

ACV 85% isquémico

Frecuentes lesiones

múltiples

Rotura de la placa de ateroma más común

Complicaciones

Mayor supervivencia a 5 años con “stent eluido”

ACV más frecuentes recurrencias

Lesiones más

más comunes

periféricas

Pérdida del efecto protector del sexo femenino

Mayor tasa de reoclusión e IM

Mayor tasa de reoclusión e IM

Mayor tasa de secuelas

Frecuente calcificación de la capa media

Eventos cardiovasculares 3-20 veces más frecuentes

 

Mayor mortalidad

Incremento de la tasa de amputaciones

tardía

IM: infarto de miocardio; CI: cardiopatía isquémica; ACV: accidentes cerebrovasculares; EVP: enfermedad vascular periférica; MI:

miembros inferiores.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (IV)

TABLA 5

Valoración del índice tobillo/brazo

Normal: 0,91-1,30

Obstrucción de grado ligero:

0,70-0,90

Obstrucción de grado moderado: 0,40-0,69

Obstrucción de grado severo:

< 0,40

Arteria calcificada y rígida:

> 1,30

Clasificación de la neuropatía diabética

Tomando como base la historia natural clínica, la población de neuronas lesionadas, la anatomía patológica, los mecanismos pato- genéticos implicados, los factores de riesgo identificados y la res-

puesta al tratamiento, es posible sustentar la clasificación que ob- servamos en la tabla 6, donde sólo la PN está en relación directa con la hiperglucemia, ya desde la etapa de ITG 1 . Su frecuencia, además, se sitúa a muy larga distancia de las otras (tabla 7) 20-23 . La menor prevalencia en el estudio Español 22 se debió, por un lado, a la menor edad de los diabéticos tipo 1 y a que fue realizado sobre dos grupos de pa- cientes: los atendidos en Centros de Atención Primaria (ma- yoritario) y los atendidos en las Consultas Externas del Hos- pital (por lo tanto en una muestra menos seleccionada y complicada que en los dos estudios precedentes).

sencia de síntomas sensoriales y de déficit, una variable par- ticipación autonómica, y una infrecuente participación mus- cular importante” 24 . Conviene destacar cuatro aspectos de esta definición:

1. Su relación causal con la DM (lo que obliga al clínico a

preguntarse si la alteración neural detectada pudiera obedecer

a una neuropatía de otra causa, coincidente con la DM). 2. La afectación predominante de los segmentos distales

de los miembros inferiores (lo que unido al patrón de “muer- te retrógada del axón” de la patología neural permite centrar en el pie el examen físico con fines diagnósticos).

3. La variable participación autonómica (que no sólo

hace referencia a la disfunción de las fibras simpáticas que acompañan a los nervios raquídeos, sino también a las fibras simpáticas y parasimpáticas que inervan el corazón, los vasos y los tejidos más diversos).

4. Y finalmente, la debilidad muscular que, pese a ser in-

frecuente, tiene gran relevancia clínica, por cuanto es un ex-

celente marcador de gravedad de la PN.

Rasgos patogénicos de la PN

El hecho de que el patrón lesional de la PN sea común a la DM tipos 1 y 2, junto a la asociación estadística de las tres complicaciones microvasculares más genuinas de la diabetes (retinopatía, nefropatía y neuropatía), y el incuestionable efecto preventivo que sobre las complicaciones mencionadas tiene el buen control glucémico mantenido a lo largo del tiempo, sugieren una patogenia que ha de compartir los me- canismos identificados para las otras dos, siguiendo, proba- blemente, la secuencia siguiente: hiperglucemia altera- ción del metabolismo neural disfunción de los vasos del endoneuro alteración de fibras neurales.

Características definitorias de la PN

Es una “polineuropatía sensitivo-motora y simétrica debida a la diabetes, que afecta predominantemente al segmento dis- tal de los miembros inferiores, y a la que caracterizan la pre-

 

TABLA 6

Clasificación de la neuropatía diabética

Neuropatía dependiente de la duración de la diabetes mellitus

1. PN (raquídea y autonómica) (a)

2. Polineuropatía de fibras delgadas acompañada de adelgazamiento (b)

Neuropatía no-dependiente de la duración de la diabetes mellitus

3. Neuropatía oculomotora

4. Radiculoneuropatía toracolumbar

5. Radiculoplexoneuropatía lumbosacra

6. Neuropatías por atrapamiento (n. mediano, n. cubital, n. peroneo)

7. Neuropatía isquémica de los miembros inferiores

8. Neuropatía hipoglucémica

(a)

Obsérvese que tanto en los criterios diagnósticos mínimos como en la clasificación por

estadios se utilizan síntomas, signos y hallazgos neurofisiológicos correspondientes al sistema nervioso autónomo.

(b)

Provisionalmente considerada un tipo independiente de neuropatía diabética, puesto que

es posible también que se trate de una forma de comienzo de la PN. Es posible que coincidan más de un tipo de neuropatía en el diabético: 1+6 (la más frecuente). También 1+, un tipo de neuropatía ajena por completo a la diabetes. PN: polineuropatía; n: nervio.

Expresividad clínica de la PN

Los hallazgos clínicos están, durante largo tiempo, restringi- dos al pie y piernas (disposición “en calcetín”); y cuando los síntomas y signos ocurren en las manos (disposición “en guante”), suelen estar causados por una mononeuropatía del nervio mediano, del cubital o de ambos, o se trata de una PN ya en un estadio avanzado (estadios N2b y N3). Los primeros signos clínicos detectables suelen ser la dis- minución/abolición del reflejo aquíleo y la disminución/abo- lición de la sensibilidad vibratoria en el dedo gordo. Y en el examen instrumental, la disfunción neural (anterior a la evidencia clínica) se

caracteriza por anormalidades en los diferentes atributos de la con- ducción neural, y en los dinteles de percepción de las vibraciones, del frío y de la temperatura. Conforme la PN progresa, el paciente presen- ta varios tipos y grados de pérdida sensorial en el dedo gordo, pie y

TABLA 7

Prevalencia de la polineuropatía diabética en cuatro series recientes

 

Estudio

Población diana

Tamaño muestra

DM tipo 1 (%)

DM tipo 2 (%)

Subclínica (%)

Clínica (%)

RU

Hospital

6.487

22,7

32,1

28,5

Italia

Hospital

8.757

28,2

España

CAP (71%)

2.664

12,9

24,1

22,7

Hospital (29%)

EE.UU. (Rochester)

Población diabética

380

35,5

14

general

DM: diabetes mellitus; RU: Reino Unido; CAP: Centros de Atención Primaria.

 

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tercio distal de la pierna: disminución o abolición del reflejo aquíleo, pérdida de la fuerza de los músculos pequeños del pie, del extensor del dedo gordo y de la dorsiflexión del to- billo. El ritmo y grado de desarrollo de estos signos varía am- pliamente de unos pacientes a otros. En cuanto a los sínto- mas, pueden evidenciarse con cualquier grado de disfunción neural o no desarrollarse en absoluto, y son de dos categorí- as: positivos (debidos a hiperfunción neural) o negativos (de- bidos a hipofunción neural). En la participación autonómica no es posible detectar síntomas positivos.

Síntomas positivos Integrados por la percepción de hormigueos, pinchazos, do- lor (lancinante, en pulso o brotes; dolor profundo), o sensa- ciones anómalas diversas (de quemazón, como de mantener puestos los calcetines o de tener arena o nudosidades en las zapatillas, etc.). También aparecen calambres musculares en los dedos y otras partes del pie. Con frecuencia los síntomas positivos son de predominio nocturno (pero se debe adver- tir, en contra de una muy extendida opinión, que solamente en un escaso 10% de los pacientes con PN el médico detec- tará síntomas positivos).

Síntomas negativos Integrados por la pérdida de la sensibilidad a la presión, ca- lor y frío, y para percibir pequeños cortes, rozaduras, que- maduras y golpes; o incapacidad o dificultad para distinguir la forma y características de los objetos, incluso ataxia senso- rial en etapas avanzadas (N2b y N3).

Criterios diagnósticos mínimos y gradación de la PN

El médico no debe conformarse con hacer el diagnóstico de PN diabética, sino que ha de intentar establecer el grado de afectación neural. Como ayuda al clínico en la consulta dia- ria, se ofrecen aquí unos criterios mínimos de PN clínica, y unos grados de gravedad de la misma, tomando como punto de referencia los de la Clínica Mayo, aceptados como el “es- tándar oro” 23,25 . Están basados en la presencia o no de sínto- mas y en el examen bilateral de la sensibilidad realizado en el dorso del dedo gordo, inmediatamente por detrás de la raíz de la uña (la sensibilidad vibratoria cuando se utilice el diapasón C-64 se examinará en el ápex del dedo gordo), y el reflejo aquíleo y la fuerza muscular (flexores del tobillo), dándoles a todos ellos una puntuación de 0 (normal), 1 (dis- minución), 2 (ausencia) (tabla 8).

Estadios evolutivos

Neuropatía asintomática (N1) Se caracteriza por la presencia aislada de signos neurológi- cos, con una puntuación total 2 (véase tabla 3 y cita biblio- gráfica 2).

Neuropatía sintomática (N2) N2a. Caracterizada por la presencia de síntomas positivos o negativos en grado ligero/moderado y de signos neurológi-

55

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

TABLA 8

 

Examen físico de la sensibilidad y reflejo aquíleo

 
   

Sensibilidad

 
 

Derecho

 

Izquierdo

Tacto (1) o

0

1

2

0

1

2

Monofilamento

0

1

2

0

1

2

(10 g)

 

Dolor al pinchazo

0

1

2

0

1

2

Vibraciones:

 

Diapasón

0

1

2

0

1

2

(128-165 Hrz) o

 

Diapasón C-64

0

1

2

0

1

2

(extinción vibrac)

 

(>5)

(>4<5)

(4)

(>5)

(>4<5)

(4)

Artrocinesis

0

1

2

0

1

2

   

Derecho

 

Izquierdo

Reflejo aquíleo (2)

0

1

2

0

1

2

(1) Con algodón de fibra larga o monofilamento de 1g. (2) Si el paciente tuviera 50-69 años, el reflejo aquíleo normal o disminuido se puntuará como 0; y si tuviera 70 años todas las posibilidades se puntuarán como 0, puesto que 5% de los controles normales de 50-69 años tienen hiporreflexia o el reflejo aquíleo abolido. La abolición del reflejo se eleva al 30% en sujetos sanos 70 años 23 . En cuanto a las vibraciones, el explorador ha de puntuar a su juicio si son normales, disminuidas o abolidas a causa de polineuropatía diabética, y no debido a la edad, peso, talla o índice de masa corporal del paciente. Se comprende la importancia del rigor exploratorio, puesto que la ausencia inequívoca del reflejo aquíleo, o la alteración en la sensibilidad vibratoria (2 puntos con el diapasón de 128-165 Hrz, o 4 en la extinción obtenida con el diapasón C-64), indican ya un estadio N2a o superior.

cos, con una puntuación total 4 (véase tabla 3, nota 2). Debe advertirse que lo más habitual es que exista una muy pobre correlación entre la intensidad de los síntomas positi- vos y los signos de alteración neurológica; tal es así que, en muchos pacientes, los síntomas positivos aparecen sólo tran- sitoriamente durante semanas o meses. La mayoría de los pacientes desarrollan los síntomas negativos referidos. Tam- bién puede haberse apercibido, en esta etapa, de la disminu- ción de la sudoración, y de la presencia de cambios vasomo- tores en los pies; o de la disfunción eréctil y de la falta de eyaculado –eyaculación retrógrada–; de plenitud gástrica y de algunas otras manifestaciones autonómicas de grado me- nor, sin haber experimentado síntomas positivos de los que guarde recuerdo. De aquí que la idea de que la PN es un trastorno doloroso es falsa para la mayoría de los diabéticos. También en esta etapa el paciente ha perdido menos del 50% de la fuerza muscular en la dorsiflexión del pie (man- tiene, por lo tanto, la capacidad de caminar sobre los ta- lones). N2b. Existen síntomas negativos de mayor grado. Los sig- nos son iguales o mayores que en el caso de la presencia de síntomas positivos o negativos en grado ligero/moderado. Ahora el paciente ha perdido la capacidad de caminar sobre los talones. En esta etapa las lesiones retinianas y nefrológi- cas avanzadas suelen estar presentes. También son frecuen- tes las manifestaciones ateroscleróticas; siendo igualmente frecuente que hayan hecho aparición los integrantes típicos del “pie diabético complicado”: úlceras, pie de Charcot y otras, que pueden haber dado lugar a amputaciones diversas.

Neuropatía incapacitante (N3) Caracterizada por la presencia de manifestaciones sensitivas, motoras, o autonómicas, que incapacitan muchas de las acti- vidades habituales del paciente.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (IV)

Neuropatía autonómica

La observación de cualquiera de los esquemas del sistema nervioso autónomo permite comprender la razón de la di- versidad de manifestaciones clínicas, no obligadas pero posi- bles, de la neuropatía autonómica diabética. Su importancia clínica viene dada, no sólo por la multiplicidad de órganos y estructuras funcionales afectadas, sino también por la reper- cusión que puede tener sobre el tratamiento del diabético y su control glucémico, sobre su calidad de vida, y la impor- tancia que, sin duda, tiene para su supervivencia. Por eso me- rece que sea considerada aparte.

Expresividad clínica

En breve, las manifestaciones más relevantes son las siguientes:

Disfunción sudoral

Anhidrosis distal. Referida a los pies, a las manos y a la por- ción inferior del tronco, por este orden.

Hiperhidrosis de la parte superior del tronco, cuello, cara y cabeza. De carácter vicariante, pero que puede ser en la práctica más perturbadora para el paciente que la anhidro- sis (salvo que ésta, en raros casos, sea global, en cuyo caso po- drá interferir gravemente con la termorregulación del indi- viduo). Debido, además, a que la hiperhidrosis se evoca en ambientes cerrados, calurosos y húmedos, y por la toma de alcohol, y/o con la ingesta de ciertos alimentos (quesos muy hechos y comidas picantes, de donde el nombre de “neuro- patía autonómica gustatoria” con el que también se la cono- ce), situaciones en su conjunto típicas: un cóctel o una comi- da con asistencia numerosa, la vida social del sujeto puede verse muy dificultada.

Disfunción vesical Aunque la inestabilidad vesical sea el dato urodinámico más frecuente detectado en el diabético, se han identificado clá- sicamente dos síndromes, no excluyentes entre sí: la vejiga neurógena y la incontinencia del esfínter vesical.

Vejiga neurógena. Cursa habitualmente en dos etapas bien caracterizadas:

1. a etapa, en la que disminuye la percepción de la reple- ción, la frecuencia de las micciones, la nicturia (lo que en ocasiones se interpreta como índice de buen control), y au- menta la propensión a las infecciones locales y posibilidad de sepsis subsiguientes, en particular en diabéticos mal com- pensados. La clínica de esta etapa está presidida por la alte- ración selectiva de las fibras sensoriales (S aferente). 2. a etapa, caracterizada por la pérdida de la función mo- tora PS eferente, que obliga al paciente a contraer la muscu- latura abdominal, o a relizar maniobras manuales de expre- sión para vaciar la vejiga. En ambas etapas y en los casos marcados existe retención urinaria (es típica la detección de un volumen aumentado de

996 Medicine 2004; 9(16): 990-999

orina en la primera micción de la mañana), y pseudoinconti- nencia por rebosamiento.

Incontinencia del esfínter vesical. Presidida por la afecta- ción del S eferente, se caracteriza por incontinencia urinaria verdadera.

Disfunción sexual Alrededor del 50% de los hombres con diabetes presentan un grado mayor o menor de disfunción eréctil después de más de 15 años de evolución. Se han identificado los síndro- mes siguientes:

Disfunción eréctil. Con conservación de la sensación pla- centera y de la eyaculación, condicionada por la alteración predominante del PS eferente, del que depende la tumes- cencia adecuada de los cuerpos cavernosos.

Eyaculación retrógrada. Trastorno mucho más raro debi- do a la lesión del S eferente encargado de la coordinación, durante la eyaculación, del cierre simultáneo del esfínter ve- sical interno y de la relajación del externo. En la mujer, las manifestaciones clínicas, si bien mucho más raras, están con- dicionadas por la lesión eferente parasimpática, que puede traducirse en la disminución de la vasocongestión del clítoris y de la lubrificación vaginal, con vaginismo y dispareunia y atrofia de la mucosa vaginal.

Disfunción gastrointestinal

Gastroparesia. Dificulta el vaciamiento de los sólidos que se manifiesta por saciedad precoz, anorexia, sensación de pleni- tud gástrica, náuseas, vómitos de retención, e inestabilidad metabólica, con frecuentes hipoglucemias debidas al vacia- miento anárquico del estómago, a veces desacoplado al es- pectro de acción de la insulina administrada.

Colecistopatía hipotónica. Causa de la estasis de la bilis y del vaciamiento extemporáneo al intestino. La estasis es faci- litadora de la formación de cálculos, de infección, etc.

Diarrea. Se trata de una diarrea líquida, en ocasiones de pre- dominio nocturno, y de un volumen superior a los 200 g/día, con numerosas deposiciones en los casos bien constituidos (hasta de 10-20/día). Aunque la incidencia no es elevada, su influencia sobre la calidad de vida del diabético puede ser muy negativa.

Fallo autonómico relacionado con la hipoglucemia Se caracteriza clínicamente por la atenuación, incluso pérdi- da, de las manifestaciones adrenérgicas que acompañan a la hipoglucemia. (Véase capítulo de Hipoglucemias en la DM).

Neuropatía autonómica cardiovascular Es probable que la neuropatía autonómica cardiovascular (NACV) sea la primera en dar síntomas o al menos signos fácilmente detectables con la metodología disponible ac- tualmente, sencilla y estandarizada internacionalmente (ta- bla 9).

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TABLA 9

Métodos utilizados en el diagnóstico y cuantificación de la gravedad de la neuropatía autonómica cardiovascular

Exploración funcional del arco barorreflejo (“estándar oro actual”)

Análisis espectral de la variabilidad RR (probablemente el método más sensible)

Sensibilidad de los barorreflejos

Gammagrafía cardíaca ( 123 I-MIBG-SPECT: meta-iodo-bencil-guanidina/single-photon- emision-computed-tomography; 11 C-Hydroxyephedrine-PET (tomografía por emisión de positrones, el método más objetivo)

Las categorías primera y segunda son las más utilizadas internacionalmente (decúbito y ortostatismo activo; durante la maniobra de Valsalva y durante un ciclo de 6 respiraciones profundas).

TABLA 10

Manifestaciones y consecuencias clínicas de la neuropatía autonómica cardiovascular

Disminución o pérdida de la arritmia respiratoria

Taquicardia en reposo

Incompleta recuperación de la FC post-ejercicio físico

Disminución o falta de respuesta de la FC y de la PA durante el ejercicio físico.

Pérdida del ritmo circadiano de la FC y de la VRR

Labilidad cardiovascular intraoperatoria

Hipotensión ortostática (con frecuente hipertensión en decúbito)

Hipertensión ortostática (respuesta paradójica)

Disminución del dolor en la EVP

Se le atribuye responsabilidad causal

En la pérdida del ritmo circadiano de la PA (reduciendo o anulando su descenso nocturno)

En la inestabilidad eléctrica miocárdica con incremento del riesgo de arritmia grave y muerte súbita (contribuiría la desinervación simpática retrógrada miocárdica)

En la hipotensión inducida por la diálisis

En el grado de disfunción diastólica ventricular izquierda (en casos con disfunción PS dominante)

En la disminución o pérdida de la habitual coincidente tríada (6-10 h am):

Elevación de la PA, alargamiento del QTc, dispersión del QTc, e hiperactividad simpática en

En el desarrollo de RI y de DM tipo 2 (atribuido al disbalance autonómico con predominio simpático)

Y continúa siendo controvertida su responsabilidad en la “isquemia silente” y en la ausencia de dolor durante el IAM

En el incremento de la mortalidad cardiovascular en la DM

Elaborada partiendo de varias fuentes 27-39 . FC: frecuencia cardíaca; PA: presión arterial; VRR: variabilidad RR; RI: resistencia a la insulina; EVP: enfermedad vascular periférica; DM: diabetes mellitus; IAM: infarto agudo de miocardio.

La sencillez de su estudio ha permitido estudiarla con un elevado grado de fiabilidad en los resultados, de modo que hoy se la utiliza como sustituto diagnóstico de la disfunción autonómica visceral en su totalidad, dada la afectación uni- versal del sistema nervioso autónomo en la diabetes mellitus. Se le atribuyen múltiples manifestaciones clínicas y conse- cuencias (tabla 10).

Otras complicaciones de la diabetes mellitus

Se trata de complicaciones dermatológicas, osteomusculares y articulares que se resumen en la tabla 11.

Prevención de la polineuropatía

Véase prevención de la retinopatía diabética.

57

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

 

TABLA 11

Complicaciones dermatológicas, osteomusculares y articulares asociadas a la diabetes mellitus

Dermatológicas

Dermopatía diabética: son lesiones pretibiales inicialmente rosadas que evolucionan

a

lesiones hiperpigmentadas de color marrón

Necrobiosis diabética: lesiones pretibiales papulares con centro atrófico amarillento, atrofia dérmica y epidérmica, con telangectasia superficial prominente. Un tercio se ulceran; más de un 80% ocurren en mujeres, pero su prevalencia es reducida

Granuloma anular: lesiones papulares, anulares con hiperpigmentación central;

aparece sobre zonas sometidas a pequeños traumatismos (por ejemplo dorso manos

y

codos)

Escleroderma diabética: engrosamiento y endurecimiento de la piel localizadas en la espalda, cuello, hombros, dedos de las manos (en este caso produce limitación a la movilidad articular aun sin afectación articular)

Bullas diabéticas: lesiones ampollosas de contenido claro; aparecen en zonas distales de las extremidades sin relación con traumatismo previo, y suelen curar sin dejar cicatrices

Otras: lipodistrofia insulínica y reacciones alérgicas a las sulfonilureas

Osteomusculares y articulaciones

 

Óseas

Hiperostosis idiopática difusa: calcificación de los ligamentos espinales (sobre todo torácicos) vistos en radiografías laterales, más frecuentes en DM tipo 2; cursa con rigidez y disminución de la movilidad de la columna, a menudo indolora

Musculares

Infarto muscular: complicación muy rara de la DM de causa aterotrombótica, con predominio en DM tipo 1 de larga evolución. Cursa con dolor agudo en músculo (músculos del muslo >80%), hinchazón, masa palpable y elevación CPK; menos frecuentemente con fiebre. Se resuelve espontáneamente con reposo y analgesia la mayoría de las veces; 50% de recurrencias

Articulaciones y tejido periarticular

Enfermedad de Dupuytren: engrosamiento y retracción de la fascia palmar con deformidad en flexión del 4. o y 5. o dedos. Prevalencia elevada (16%-40%)

Síndrome del túnel carpiano: cursa con parestesias del 1. o -3. o dedos, atrofia tenar y pérdida de fuerza. Está causado por la compresión del nervio mediano a su paso por

el

canal cúbito-radial, por el ligamento anterior del carpo engrosado. Es la

mononeuropatía por atrapamiento más frecuente, especialmente en la DM tipo 2

Limitación de la movilidad articular: afecta a pequeñas articulaciones de las manos produciendo limitación a la flexo-extensión, acompañado a menudo de endurecimiento de la piel (“signo del predicador”)

Síndrome de la mano rígida: es una forma incapacitante y grave de enfermedad vascular de las manos con calcificación de las arterias y tejido subcutáneo endurecido y rígido

Tenosinovitis flexora: nódulo o tendón flexor engrosado con fenómeno de bloqueo a

la

extensión o flexión de cualquier dedo; más frecuente en mujeres y en la mano

derecha

Capsulitis adhesiva del hombro: dolor en el hombro con limitación a la rotación externa pasiva o activa, originada por el engrosamiento de la cápsula articular

DM: diabetes mellitus.

Tratamiento de la polineuropatía

Una vez establecida la lesión neural, los esfuerzos deben ir encaminados también a conseguir un buen control metabó- lico y de las PA (la HTA favorece el desarrollo de PN y NA); a aliviar los síntomas positivos, para lo que contamos con un amplio arsenal de fármacos eficaces en la mayoría de los ca- sos (fig. 1); y prestar atención al cuidado de los pies, antici- pándonos a los estadios N2b y N3. La vitamina E 26 en dosis de 400 mg/día, administrada durante 4 meses, se ha mostrado efectiva modificando favo- rablemente los componentes espectrales de la neuropatía au- tonómica cardiovascular; efecto atribuido a su acción antio- xidante. Es posible que el propio efecto del tratamiento intensivo y al menos el del trasplante de páncreas aislado (en el del trasplante combinado entraría también en juego la co- rrección de la insuficiencia renal) se ejerza a través del mis- mo mecanismo.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (IV)

Secuencia terapéutica de los síntomas positivos (sensación de hormigueos, pinchazos, quemazón, diferentes modalidades
Secuencia terapéutica de los síntomas positivos (sensación de hormigueos, pinchazos, quemazón, diferentes modalidades

Secuencia terapéutica de los síntomas positivos (sensación de hormigueos, pinchazos, quemazón, diferentes modalidades de dolor) de la PND

de los síntomas positivos (sensación de hormigueos, pinchazos, quemazón, diferentes modalidades de dolor) de la PND
de los síntomas positivos (sensación de hormigueos, pinchazos, quemazón, diferentes modalidades de dolor) de la PND
de los síntomas positivos (sensación de hormigueos, pinchazos, quemazón, diferentes modalidades de dolor) de la PND
de los síntomas positivos (sensación de hormigueos, pinchazos, quemazón, diferentes modalidades de dolor) de la PND
de los síntomas positivos (sensación de hormigueos, pinchazos, quemazón, diferentes modalidades de dolor) de la PND

Síntomas positivos superficiales

Medidas físicas Masajes locales Baños locales (calor o frío suaves, según proceda)

Medidas físicas Masajes locales Baños locales (calor o frío suaves, según proceda)

Analgésicos comunes

Ác. acetilsalicílico

Paracetamol

Ibuprofeno

Otros

Capsaicina al 0,075% (aplicación superficial) Dinitrato de isosorbide, aerosol

 
 

Síntomas positivos profundos

 
 
Antidepresivos tricíclicos

Antidepresivos tricíclicos

Imipramina Amitriptilina Gabapentina Tramadol Carbamacepina Cannabinoide sintético [CT3]

Imipramina Amitriptilina Gabapentina Tramadol Carbamacepina Cannabinoide sintético [CT3]

Antidepresivos tricíclicos Imipramina Amitriptilina Gabapentina Tramadol Carbamacepina Cannabinoide sintético [CT3]

Fig. 1. Propuesta personal de la secuencia de tratamiento de los síntomas positivos en la PND, con los me-

dios que se han mostrado más efectivos. La flecha, válida para ambos cuadros, indica la potencia decre- ciente de los mismos. En todo caso, la eficacia individual es reducida. PND: polineuropatía diabética.

Entre las perspectivas farmacológicas para un próximo futuro (en estos momentos en período de ensayo clínico) con posibilidades de ser eficaces, tenemos el ácido tióctico, cuya diana son los radicales libres a nivel neural, y cuyo objetivo es doble: corregir los síntomas positivos en tratamientos in- tensivos de corta duración, e impedir la progresión a largo plazo de la PN en estadio N1-N2a; y la ruboxitaurina, un in- hibidor selectivo de la PKCβ-II. El tratamiento en estadios clínicos avanzados (N2b y N3) es paliativo, y específico para cada situación, y no será trata- do aquí por su extensión. Se insistirá, no obstante, en que pese a tratarse de medidas paliativas (que incluyen la fisiote- rapia, las quirúrgicas y reeducativas), son efectivas al mejorar la calidad de vida del paciente y reducir la frecuencia de se- gundas complicaciones.

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