Cuidados por Curso de Vida e

Intervenciones costo-efectivas

Mario E. Izquierdo Hernández, MD, MpH, SFC

Especialista en Salud Familiar y Comunitaria
Especialista en Salud Pública
Ejecutivo Adjunto I
Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública
Ministerio de Salud
Contenido
 ¿Por qué el cuidado integral?
¿Cuáles son las características de un sistema de salud que garantice
el cuidado integral?
¿Sistema de financiación?
¿Eficiencia? La mayoría de estos ítems, son objetivos de
¿Satisfacción del usuario? los sistemas de salud.
Existe poca evidencia sobre qué caracteriza a
¿Disponibilidad de tecnologías? un sistema de salud que haya logrado
¿Medicamentos? garantizar resultados de cuidado integral
¿Tipo de recursos humanos?
¿Equidad?
¿Separación entre financiamiento, modulación y prestación?
 Los sistemas de salud contribuyen más a la salud de la población cuando se invierten
recursos en la atención primaria fuerte.
10000
18 paises OCDE, 1970-1998
Carga de En 31 países europeos de media y alta renta, la
enfermedad APS más fuerte se asoció con:
(Potential Years
APS débil *
of Life Lost*) Una menor tasa de mortalidad por:
- Enfermedad isquémica del corazón.
5000
R2 = 0.77 - Enfermedades cerebrovasculares.
- Bronquitis, asma o enfisema (para mujeres)
APS fuerte*
- Reducción en las tasas de hospitalizaciones
evitables.
0
- Menor desigualdad socioeconómica en
1970 1980 1990 2000
salud.
* PYLL predicha estimada por efectos fijos, utilizando el diseño de series de tiempo - Gastos de salud un poco más altos en
transversales agrupadas de 18 países de la OCDE. Análisis controlado por logaritmo del general, pero un MENOR crecimiento de
PIB (ppp), porcentaje de ancianos, médicos / persona, consumo de alcohol y tabaco. los costos

Fuente: Macinko J , et al . The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970–1998 . Health Serv
Res . 2003 ; 38 ( 3 ): 831 – 65 ; Kringos DS, et al. Europe’s strong primary care systems are linked to better population health but also to higher health spending. Health Aff (Millwood). 2013;32(4).
 Cambios en la esperanza de vida asociados con un aumento de médicos
de atención primaria por cada 100.000 habitantes, EE. UU. 2005-2015

Cada 10 médicos de atención primaria adicionales por

cada 100.000 habitantes se asocian con un aumento
de entre 50 a 160 días en la esperanza de vida en los
Estados Unidos.

Los datos a la derecha de 0 reflejan un aumento en la esperanza de vida en

días. Un tamaño de marcador más grande indica distribuciones más
concentradas (varianza más baja). Las barras de error indican IC del 95%.
PCSA indica el área de servicio de atención primaria; HRR, región de
referencia hospitalaria
5 Mortality in
Fuente: S. Basu et al. Association of Primary Care Physician Supply With Population
the United States, 2005-2015 JAMA Intern Med. 2019;179(4):506-514.
Brasil: Mayor cobertura de la ESF = menor tasa de mortalidad por enfermedades del
corazon y accidente cerebrovascular.
Cerebrovascular diseases mortality Heart disease mortality Motor vehicle-related mortality
1.05
1.02
1
0.99 0.99
0.95

0.9 0.92 0.92

No coverage
Incipient (>0 to <30%)
0.85 Intermediate (≥30% to <70%)
Consolidated (≥70%)
0.83
0.8 0.81

0.75 0.77
0.75
0.7 Modelos EF ajustados por pobreza, ingreso per cápita, electrodomésticos básicos, saneamiento, analfabetismo, camas de hospital, médicos por cada
1000 habitantes, urbanización, educación universitaria, tomografía y ultrasonografía en el municipio.

Fuente: Rasella et al 2014. Impact of primary health care on mortality from heart and
cerebrovascular diseases in Brazil. BMJ (349).
Mas evidencias sobre implementación del curso de vida en
APS
Han ido logrando mejorar la equidad en salud:
 Costa Rica (Tasa de Mortalidad Infantil – TMI).
 Brasil (TMI, mortalidad adulta entre grupos mas vulnerables)
 España (TMI, adultos)
 Australia (poblaciones indígenas)
Eficiencia:
 Reducción de internaciones “evitables”
España, EEUU, Brasil, Portugal, Reino Unido, Italia, Canadá, Corea de Sul, Australia, etc…

En el criterio de búsqueda de la literatura no siempre los estudios usan la palabra clave “Curso de
Vida” y otras más bien “atención primaria”. Asimismo, existen muchas experiencias que no han
sido estudiadas.
APS como centro del sistema de salud - innovaciones para lograrlo

• A = la APS es el primer punto de

contacto con el sistema de salud; el
1 individuo es atendido por la APS.
Problema resuelto.

• A1 = la APS es el primer punto de

contacto con el sistema de salud; el
individuo es referido por la APS

• B1 y B2 = la APS no es el primer
punto de contacto con el sistema de
salud

• C = la APS no es capaz de resolver

el problema (debido a la falta de
acceso, capacidad o calidad)

• D1 | D2 = la APS influencia la visión

y confianza de los individuos en el
Fuente: BID 2018, Desde el paciente. https://publications.iadb.org/es/desde-el-paciente-experiencias-de-la-atencion-
primaria-de-salud-en-america-latina-y-el-caribe
sistema de salud
 Acceso y primer contacto a la APS en 6 países Latinoamericanos,
2013/14
90.0

80.0 76.6
69.9
70.0 67.0 65.3 64.9
62.8 62.1
60.0 54.7 54.3
51.0 51.7
50.0 47.1 46.4
44.2
47.3 46.0

38.8
40.0 34.7
31.0 32.8
30.0 26.3 24.8 25.4

20.0 15.3

10.0

0.0
Acceso a la APS el mismo día o el dia Barreras para asistir fuera del horario Barreras financieras
siguiente laboral
Brasil Colombia El Salvador Jamaica Mexico Panama ALC-MEDIA OCDE-MEDIA
Source: Macinko, J Guanais, et al., G. Gaps in primary care and health system performance in 6 Latin American and Caribbean countries. Health Aff (Millwood). 2016 Aug 1;35(8):1513-21
 Innovaciones en acceso y primer contacto a la APS
Problema Innovación
Acceso a la atención Rotación de médicos de salud
primaria de noche/ fin de la familia (todos dedican 3-4
de semana horas/semana) en una colectiva
Acceso que ocupa una parte (a la
entrada) del edificio de la sala
de urgencia.
AP no funciona como Re-referencia (especialista
la puerta de entrada al manda paciente para atención
sistema primaria)
Primero contacto
Individuos prefieren ir Consulta especialista sin
directamente al encaminamiento previo de AP,
especialista especialista es pago solo la
50% de una consulta normal
Ejemplo país Resultados (+ -)
Holanda + uso de urgencia 53%
menos; uso de APS
aumento 25%; 12%
reducción de SAMU;
34% reducción de
internaciones;
-Nueva exigencia para
los médicos de familia
Costa Rica + Mejoró el uso de APS
como puerta de entrada
-Satisfacción del usuario
+Reducción de gastos,
menos repetición de
Holanda exámenes
-Satisfacción del usuario
Formas innovadores de acceso

J. Macinko, 2018
 Vinculo, Longitudinalidad y cuidados centrados en la persona

Alemania 52
NZ 51
Suiza 48
Holanda 46
Proporción de la UK 45
Canada 41
población que Australia 41
cuenta con APS OCDE-MEDIA 40
Cuidados centrados en la persona:
centrada en la EUA 39
• Tiene un médico o lugar de atención regular.
32
persona, 2015/16
Noruega
• El médico o personal de enfermería siempre o
Francia 30 con frecuencia saben información relevante
Jamaica 18 sobre la historia clínica del paciente.
Mexico 13 • El establecimiento de atención médica es fácil
Suecia 13 de contactar por teléfono durante las horas
ALC-MEDIA 13 normales de oficina.
• El médico o personal de enfermería siempre o
Brasil 11
con frecuencia ayuda a coordinar la atención).
Colombia 9
Panama 9
El Salvador 9

Fuente: BID 2018, Desde el paciente. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

 Cuidados centrados en la persona
86
NZ 84
82
Holanda 78
77
OCDE-MEDIA 77
76 % de la población que responde
Suiza 75
que sí:
75
Noruega 75
1) su médico explica bien la
75
situación en una forma fácil de
Suecia 72
entender y
68
2) pasa tiempo suficiente con el
Colombia 64
56
paciente, (estudio en 17 países,
Jamaica 53
2015/16)
50
Panama 45
38

0 20 40 60 80 100
Fuente: BID 2018, Desde el paciente. https://publications.iadb.org/es/desde-el-paciente-experiencias-de-la-atencion-primaria-de-salud-en-america-latina-y-el-caribe
 Integralidad para el logro de los cuidados (1)
METAS A ALCANZAR
Reducción de mortalidad maternal
Reducción de mortalidad neonatal e
infantil en menores de 5 años
Vih/sida, TB, malaria y otras
enfermedades infecciosas prevenibles.
Reducción de mortalidad por
enfermedades crónicas no trasmisibles. atención secundaria y tratamiento.
Reducción del uso y abuso de
sustancias tóxicas, incluyendo
psicoactivas
Alta contribución
Alguna contribución
Menor contribución
Cambio de modelo de atención… Hacia modelo de cuidado integral
Abordaje de determinantes más amplios de la
Planificación familiar, salud reproductiva,
salud materna con otras instituciones del Estado
control prenatal y referencias oportunas.
no solo las relacionadas a salud.
Abordaje de determinantes más amplios de la
Vacunación de rutina + prevención y cuidados
salud infantil con otras instituciones del Estado
de enfermedades prevalentes en la infancia.
no solo las relacionadas a salud.
Prevención primordial, regulación normativa,
Prevención y tratamiento.
acciones ambientales y participación social.
Prevención primordial, regulación normativa,
Manejo de factores de riesgo, acceso a
acciones ambientales y participación social.
Enfoque integral de la prevención: situación de
empleo, estigmatización y discriminación,
Prevención, tratamiento y referencia
círculos de apoyo con otras instituciones del
Estado no solo las relacionadas a salud.
Fuente: Hone T, Macinko J, Millett C. Revisiting Alma-Ata: what is the role of primary health care in achieving the Sustainable
Development Goals? Lancet. 2018 Oct 20;392(10156):1461-1472.
 Integralidad para el logro de los cuidados (2)

METAS A ALCANZAR Cambio de modelo de atención… Hacia modelo de cuidado integral

Abordaje del medio ambiente urbano, regulación

Reducción de accidentes de tránsito
Logro de una adecuada salud sexual y
reproductiva
Exposición a productos químicos
peligrosos, polución y contaminación
Atención integral en salud
Promover el uso del cinturón de seguridad,
práctica de manejo segura.
Entrega de servicios de salud relevantes;
métodos anticonceptivos modernos, consejería. masculinidad, equidad de género, participación
Educación sobre riesgos, y tratamiento de
condiciones agudas.
Garantía de cartera de servicios de salud
del consumode alcohol, diseño de carreteras y la
seguridad de vías.
Aborda determinantes más amplios de la salud;
el empoderamiento de la mujer, nueva
responsable de la pareja.
Políticas de salud para la prevención de
exposición a sustancias químicas en
determinadas zonas de la población. Aborda
determinantes más amplios de la exposición
Políticas de organización intrasectorial y
multisectorialmente con enfoque de redes
integradas en la comunidad.

Alta contribución

Alguna contribución

Menor contribución Fuente: Hone T, Macinko J, Millett C. Revisiting Alma-Ata: what is the role of primary health care in achieving the Sustainable
Development Goals? Lancet. 2018 Oct 20;392(10156):1461-1472.
 Cómo lograr la integralidad para el cuidado de la población
 Enfoques de equipo multidisciplinario para brindar atención más amplia.
 Ampliar las áreas de práctica clínica, hacia algunas que otro personal pueda brindar (caso Nurse
practitioners, advanced practice nursing en USA, Canadá, Holanda, entre otros.
 Evaluación de la “case mix” para la población de captación (cuáles son las combinaciones mas
comunes de los problemas de salud en esa población) para planear las muti-disciplinas necesarias;
(Cataluña).
 Proporcionar educación adecuada / continua para los proveedores de salud.
 Suficiente tecnología, instalaciones, suministros, medicamentos en APS e una estrategia para
expansión de los servicios ofrecidos desde el primer nivel.
 Telemedicina y otros enfoques para mejorar los equipos, especialmente en áreas de difícil acceso o
para especialidades poco comunes.
 Uso de agentes comunitarios como parte integral (no como apoyo) del equipo.

Source: Starfield, Shi, Macinko, 2005; Macinko, Almeida, 2008

 Coordinación. Modelo de distribución del recurso humano en los
servicios de salud del primer nivel de atención (1).
Opción Justificación Fortalezas posibles Debilidades posibles
Continuidad de la atención, La atención puede no ser integral; difícil
Solo médico Común en áreas conoce a todos los de manejar la carga del pacientes.
rurales pacientes.

Grupo de Gama mas amplio Múltiples especialidades en Falta de continuidad y además se

médicos de servicios un solo lugar. requieren otros profesionales de apoyo

Solo Normalmente Muchas funciones del Algunos servicios pueden no estar

enfermero porque faltan médico se pueden realizar disponibles; puede ser difícil de manejar
médicos con la misma eficacia la carga del paciente.

Medico y Trabajo en equipo Permite la delegación, Algunos pacientes pueden tener acceso
enfermero trabajo mas eficiente limitado a médico (o quejarse).

Fuente: Starfield, Shi, Macinko, 2005; Almeida, 2008

 Coordinación. Modelo de distribución del recurso humano en los
servicios de salud del primer nivel de atención (2).
Opción Justificación Fortalezas posibles Debilidades posibles

Trabajo en equipo Permite el desarrollo de Algunos pacientes pueden tener acceso

Medico, multidisciplinario áreas especializadas; limitado a médico (o quejarse); gestión
enfermero y delegación puede ser complicada y distrae de la
otros prestación de servicios.

navegante y educador de Los ASC deben gestionarse como parte

Cualquier + Vincular clínica salud; mayor alcance y integral del equipo. gestión puede ser
ACS con la comunidad visitas a domicilio complicada y distrae de la prestación de
servicios.

Solo ACS Falta de otros Se pueden proporcionar Muchos servicios pueden no estar
recursos humanos algunos servicios básicos disponibles, la calidad de la capacitación
puede variar.

Fuente: Starfield, Shi, Macinko, 2005; Almeida, 2008

 Eventos comunes observados entre los médicos
de familia en una comunidad en Brasil
1. No conoce a las personas (especialistas) a los que refiere sus pacientes.
2. Los especialistas se quejan de la información que envía con una referencia.
3. No recibirá respuesta de un especialista después de una consulta.
4. Su paciente se queja de que el especialista no parecía saber por qué estaba allí.
5. El especialista / referencia no responde sus preguntas sobre el paciente.
6. Su paciente no vuelve a verlo después de una consulta especializada.
7. Un especialista duplica las pruebas que ya ha realizado.
8. No sabe que su paciente fue visto en la sala de emergencias.
9. No sabía que su paciente estaba hospitalizado.

Fuente: Brazil’s Family Health Strategy: Using Community Health Care Workers to Provide Primary Care:
http://www.commonwealthfund.org/publications/case-studies/2016/dec/brazil-family-health-strategy
 <4 8+
semanas semanas
Tiempo de espera para especialistas, por país, 2016 CAN 39 29
FRA 51 18
GER 72 10
El fortalecimiento de la APS no resolvería por si solo el resto de los problemas de salud UK 80 7
US 76 6

<4 semanas 5-12 semanas >12 semanas

BRASIL 45.92 37.18 16.9

COLOMBIA 51.07 42.7 6.24

EL SALVADOR 57.42 24.84 17.74

MEXICO 68.47 28.37 3.16

Fuente: IDB LAC-PHC Survey, 2016; Commonwealth Fund 2013

 Elementos de orientación hacia la familia y la comunidad

 Participación en la identificación de necesidades, planificación, prestación de

servicios e iniciativas de mejora de la calidad;
 Gobernanza comunitaria en gestión, gasto y asignación de recursos, y
evaluación;
 Iniciativas comunitarias donde la comunidad es la unidad de análisis, las
acciones se basan en problemas definidos localmente y se resuelven mediante
la participación social;
 Participación de la comunidad en el desarrollo de servicios culturalmente
apropiados (por ejemplo, idioma, cultura, etnia); y
 Organizaciones comunitarias (más allá del sector salud) como socios en el
desarrollo.
Perry HB, Sacks E, Schleiff M, Kumapley R, Gupta S, Rassekh BM, Freeman PA. Comprehensive review of the evidence regarding the effectiveness of community-based primary
health care in improving maternal, neonatal and child health: 6. strategies used by effective projects. J Glob Health. 2017 Jun;7(1):010906.
 Formación y entrenamiento

 En Costa Rica, todo el personal de salud existente recibió educación y capacitación

en el nuevo modelo EBAIS, incluidos cursos que describieron cuáles eran los nuevos
principios integrales, cuáles serían los cambios clave en sus trabajos y por qué el
sistema estaba llevando a cabo esta reforma.

 Se requirió que todos los médicos de atención primaria del país tomaran cursos de
11 meses que se reunían semanalmente para aprender cómo proporcionar atención
primaria de salud integral, en lugar del modelo biomédico tradicional en el que
habían recibido capacitación.

Source: Ariadne Labs, 2017

 Formación y entrenamiento
 Cada año, una nueva cohorte de médicos generales tomó el curso hasta que
todos los médicos en el área lo tomaron. Los directores de enfermería y los
directores de farmacias también fueron invitados a unirse al curso para que
pudieran difundir el conocimiento a sus enfermeras y farmacéuticos
subordinados.
 A los estudiantes de medicina se les dio este curso durante la escuela de
medicina para que, después de la graduación, fueran educados en el modelo
EBAIS. En menos de una década, todos los médicos generales practicantes en el
CCSS habían sido reentrenados como médicos de EBAIS.

Source: Ariadne Labs, 2017

 Equipos Básicos de
Atención Integral de
Salud
(EBAIS)

Miembros del equipo EBAIS

• Médico (MD)
• enfermera
• ATAP (asistente técnico de atención primaria)
• Empleado Farmacéutico

Cada EBAIS es responsable para un área

geográfica que contiene 4-5,000 personas.

Todos los equipos tienen acceso a registros de

salud electrónicos.

Source: Ariadne Labs, 2017

A modo de Conclusiones

 La propuesta de cuidados centrados en la persona, data de muchos años de inicio

en muchos países; Perú es casi uno de los pocos que no ha avanzado hacia ese
modelo.
 La renovación del modelo significa centrarse en estrategias que permitan
resultados a mediano y largo plazo con impacto en la salud y un concepto más
amplio de “bienestar”
 Existe evidencia en países sobre el fortalecimiento de APS basada en cuidados
integrales destacando algunos elementos: visibilidad política, financiamiento,
monitoreo y evaluación.
 Necesitamos aprender de los errores del pasado: la APS no va a resolver todos los
problemas de salud, pero proporciona un medio importante para acceder e
integrar todas las acciones.
Gracias

mizquierdo@minsa.gob.pe