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Nota urgencias-2 - Hoja de urgencias de imss

Recursos Humanos (Universidad Nacional Autónoma de México)

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS Nombre: Luis Enrique Noriega Mar琀nez
DELEGACIÓN NORTESTE DEL DISTRITO FEDERAL NSS: 20109533958 Agregado: 1M1995OR

05 MAY 23 02:18
DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA
CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” Edad: 28 años Folio:

UMF: Zona: Turno: Nocturno

TRIAGE Y NOTA INICIAL Fecha: 05 / Mayo / 2023 Hora: 02:18
DEL SERVICIO DE URGENCIAS Dirección:

Riesgo de trabajo Sí ____ No ____ Teléfono:

Médico Asignado:
Fecha y hora de llegada a Urgencias _____________________
TRIAGE
Fecha y hora de inicio TRIAGE Tensión arterial Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Temperatura Glucemia Capilar Escala de coma Glasgow
90/68 mmHg 89 lpm 22 rpm 37.2 grados
Fecha y hora de término TRIAGE % SAT. O2 Mo琀椀vo de la atención
89% Dolor en mano izquierda

NIVEL DE GRAVEDAD I : ROJO II : NARANJA III : AMARILLO IV : VERDE V : AZUL

NOTA MÉDICA INICIAL DE URGENCIAS

Fecha y hora
05 de mayo 2023 3:10 horas
Mo琀椀vo de la atención
Resumen del interrogatorio
Nota de valoración de admisión con琀椀nua adultos
S: Masculino de 28 años quien acude por sus propios medios por presentar dolor en mano izquierda.
A: Niega alergias.
M: Naproxeno 250 mg hace 6 horas
P: EPOC 琀椀po Bronqui琀椀s Crónica
L: Úl琀椀mo alimento hace 7 horas
E: Labora como médico en el área de Medicina Interna en Hospital General de México. Tendini琀椀s en extensor del índice

Exploración 昀sica
Auxiliares de diagnós琀椀co
PA: Lo inició hace 1 año con dolor en región volar de muñeca izquierda, presentando deformidad renitente, pero sin
crecimiento progresivo, manteniéndose consistencia indurada, doloroso a la palpación. Hace 12 horas con limitación de la
funcionalidad, dolor 10/10 opresivo con exacerbación asociada al uso de teclado y máquina de escribir, mejora al reposo.
Lo encuentro despierto, orientado, cooperador, buena coloración e hidratación de piel y tegumentos, isocoria y
normorre昀氀exia, cardiopulmonar sin compromiso, extremidad izquierda presenta lesión en muñeca izquierda de 2 x 1 cm
bordes bien de昀椀nidos, móvil, gomosa, no adherida a planos profundos dolorosa a la palpación, transiluminación posi琀椀va,
fuerza y sensibilidad conservada, arco incompleto de movilidad de dedo índice izquierdo, doloroso a la movilización ac琀椀va,
pulsos homócrotos.

Laboratorios y estudios de imagen no amerita.

Diagnós琀椀cos
IDX: GANGLIÓN VOLAR DE MUÑECA IZQUIERDA

Análisis: Paciente de la segunda década de la vida quien presenta nodulación benigna del tejido blando, originado en la
Tratamiento cápsula ar琀椀cular y las vainas tendinosas; En estos momentos con síntomas caracterizados por dolor y disminución de la
movilidad y funcionalidad, no encuentro inestabilidad palmar o dorsal ni síntomas neurológicos, no ameritando manejo
quirúrgico en estos momentos. Sin embargo, siendo necesario el abordaje y seguimiento ante la posibilidad de progresión
por 琀椀po de trabajo realizado.
Análisis

Plan:
1. Alta a domicilio por sus propios medios
Estado de Salud 2. Seguimiento en su centro de primer nivel de atención para inicio de abordaje y protocolo de estudio con ultrasonogra昀a
3. Piroxicam 40 mg VO cada 12 horas por 3 días, posterior cada 24 horas por 4 días.
Pronós琀椀co 4. Paracetamol 500 mg VO cada 8 horas por 3 días.
5. Realizar termoterapia (Se explica a paciente)
6. Evitar 昀氀exo extensión forzada de muñeca, así como realización de ac琀椀vidades exacerbantes del dolor por 3 días.
F107/18 – 2 REPRODUCCIONES GRÁFICAS / IMSS

7. Acudir a urgencias de su HGZ en caso de ser necesario.

Nombre, matrícula y 昀椀rma del Médico
DR ANDRES BAEZ RUBIO MAT 971676119 CP 12015875

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