Accidente ofídico

1. GENERALIDADES

Patología local y sistémica (edemas, equimosis, flictenas y trastornos de la

coagulación), provocados por el veneno
de Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Porthidium, y Lachesis.

Patología sistémica (neurotoxicidad, rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda),

provocados por el veneno de Crotalus y Micrurus.

2. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
 Familia Viperiade(Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Porthidium, Crotalus y
Lachesis)
 Familia Elapidae (Micrurus).

3. RECOMENDACIONES FÍSICAS
 Movimiento precoz del miembro afectado
 Elevación en ángulo de 45 grados, tratamiento orientado a limitar el daño
tisular y prevenir el síndrome compartimental.
 Aplicación de compresas tibias pueden mejorar la circulación.
 Mantener la extremidad afectada a nivel del corazón o en posición
horizontal. Ayudara con el edema y así evitar mayor compromiso con la
circulación.

4. SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE (antibothrópico/anticrotálico), Se

obtiene de sueros de caballos hiperinmunizados con venenos provenientes
de serpientes del género Bothrops y Crotalus.

PRESENTACION frascos de 10 ml; c/ml, neutraliza 1,5mg de veneno crotálico y

2mg de veneno bothrópico.

SUEROTERAPIA

Dosis inicial neutralizar 100 mg de veneno botropico

1ml bloquea 2mg de veneno botropico 5 Frascos de 10ml= 50 ml, neutraliza

100mg de veneno botrops

Dosis inicial neutralizar 60 mg de crotálico

1ml bloquea 1.5 mg de veneno crotalico 4 frascos de 10 ml= 40 ml, neitraliza 60

mg de veneno crotalico
VÍA DE ADMINISTRACIÓN IV, El suero debe ser diluido en 250 ml de solución
glucosada al 5% o salina, para su administración.

Gravedad Mg de veneno a neutralizar

Leve manifestaciones locales y 1oomg de venina = 5 ampollas
sistémicas( fibrinógeno
120mg-160mg/dl).
Moderado manifestaciones locales/ 200mg de venina = 10 ampollas
(edema, equimosis que abarca 3
segmentos > 4cm de control),
sistémicas (Tiempos incoagulables
>30min, fibrinógeno 70-100mg/dl).

Severo manifestaciones locales 300mg de venina= 15 ampollas

( afeccion de + de 3 segmentos)
sistémicas ( tiempos de incoagulables
>30min, necrosis, fibrinógeno <70mg/dl,
CID-SHOCK

SUERO ANTIOFÍDICO ESPECIFICO

Bothropico 1 amp neutraliz 25 mg de venina

Crotalico 1 amp neutraliz 20 mg de venina

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

5. INSTALACIÓN RÁPIDA

< Primeras 24 hs posteriores a la administración del antiveneno. Causas

Reacción Anafiláctica: Mediado por la IgE

Reacción anafilactoide: Activación del complemento, se liberan los componentes

C3 y C5a.

6. REACCIONES TARDÍAS Mediadas por IgG o la IgM responsables de

desencadenar la enfermedad llamada Del Suero.

Se desarrollan en un plazo de 5 a 24 días posteriores al uso del antiveneno. Se

caracterizan por: fiebre, urticaria, dolores articulares, proteinuria, linfadenopatías
y neuropatías.
ADMINISTRAR

 Esteroides Hidrocortisona 10mg/kg/dosis VEV STAT previa a

administración de suero antiofídico.
 Antihistamínicos Clorfeniramina indicado en emponzoñamiento botrópico
 En caso de shock anafiláctico mediado por IgE administrar Adrenalina SC
0,1cc/kg/dosis c/20 min hasta 3 dosis, más hidrocortisona 500 mg EV

a) Accidentes ofídicos por serpientes

géneros Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis y Porthidium

En Venezuela son la causa de aproximadamente el 80%.

Fisiopatología: El veneno del Bothrops posee acción proteolítica, coagulante,y

nefrotóxica.

Diagnóstico

Signos y síntomas locales

 Dolor localizado o irradiarse a lo largo del miembro, sensación urente.

 Es de aparición rápida y de variable intensidad.
 Edema circunscrito, que no deja fóvea
 Calor y rubor inicio durante las primeras horas del accidente.
 Flictenas de contenido seroso o serohemático, incluyendo veneno activo.
 Necrosis de tejidos ante tratamientos o maniobras inadecuadas (succiones,
cortaduras, cauterización , torniquetes).

SIGNOS Y SÍNTOMAS EN COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL:

 Fiebre
 Epigastralgia
 Vómitos biliosos
 Hipotensión arterial
 Trastornos visuales
 Hematemesis
 Melena
 Hematuria.

La muerte puede sobrevenir dentro de las primeras 72 horas como consecuencia

del shock irreversible, hemorragias generalizadas e insuficiencia renal.
Manifestaciones sistémicas

 Predomina el trastorno hemorrágico. .

LA HEMORRAGIA PUEDE SER EVIDENTE Y DE APARICIÓN TEMPRANA:

 Gingivorragia
 Micro y macrohematuria
 Signo de alarma Oliguria o anuria pueden aparecer 1eras 24 hs del accidente.
manejo hidroelectrolítico, uso de diuréticos osmóticos, Asa de Henle (furosemida),
están indicados.

Tratamiento
Medidas generales

 Antiveneno a dosis adecuadas y por vía intravenosa.

 Ante flictenas realizar una limpieza quirúrgica y lavados con abundante
agua y jabón. La zona expuesta se debe cubrir con antibióticos tópicos.

CONTROL DE LA EFICACIA DE LA NEUTRALIZACIÓN DEL VENENO,

MEDIANTE PRUEBAS DE LABORATORIO.

Si 6 hs después de administración de suero antiofídico,no hay mejoría

Repetir kid c/12hs.
Utilización de anticoagulantes como la heparina, está contraindicada.

b) Accidentes provocados por serpientes del género Lachesis

En Venezuela Solo se ha descrito una especie: Lachesis muta muta (Cuaima

concha de piña, Daya o Verrugosa).

Diagnóstico

SÍNDROME LOCALIZADO

 Dolor
 Edema
 Equímosis
 Flictenas y necrosis.

SINDROME SISTÉMICO:

 Alteraciones hematológicas consumo de fibrinógeno y ↓ de la protrombina

provocando incoagulabilidad sanguínea
 Trastornos gastrointestinales manifestacion temprana: cólicos abdominales
y diarrea.
 Trastornos cardiocirculatorios: hipotensión severa, lipotimias, bradicardia y
ruidos cardíacos hipofonéticos.
 Sintomatología neurológica ptosis palpebral, paresia de los músculos de la
nuca y parálisis respiratoria.

Tratamiento

Administración de suero anti-lachésico para neutralizar entre 150-300 mg de

veneno.

Persiste hipotensión arterial, ya corregidas las pérdidas hidroelectrolíticas, indicar

Dopamina 2-5mg/kg por minuto IV.

Dosis < (1-3mg/kg por minuto), efecto vasodilatador selectivo sobre las arteriolas
renales y mesentéricas, mejorando el flujo sanguíneo renal y la diuresis.

Al diluir 500 mg de Dopamina en 250 ml de solución, obtenemos una

concentración de 500.000 µg/ 250 ml, de solución. La administración se hace con
microgotero. La tasa de infusión es como sigue: microgotas por minutos = ml por
hora; 60 microgotas = 1 ml por minuto.
Por ejemplo, Peso del paciente: 75 Kg. La dosis deseada es de 5 µg/Kg. Se
multiplica la dosis deseada por el peso del paciente para saber la dosis total: 75 x
5= 375 µg. Entonces si 500.000 µg estan contenidos en 250 ml, ¿cuantos ml
contendrán 375 µg?

Regla de 3

375x250/500.000=0.18ml

Dosis a administrar 0,18 ml ¿cuantas gotas por min equivale dicha cantidad?

Regla de 3

0.18x60/1=10,8 (11) microgotas por min.

c) accidentes ofídicos por Micrurus o serpientes de coral.

Representan Aproximadamente el 0,5% de los accidentes ofídicos en Venezuela.

Micrurus isozonus y el Micrurus dissoleucus son las más comúnmente
relacionadas con el accidente.

Diagnóstico
Característico inmediata aparición de los síntomas de envenenamiento; por rápida
absorción y bajo peso molecular de la neurotoxina.

SÍNTOMAS LOCALES

 Leve ardor o dolor, con sensación hipoestésica.

 Escaso edema circunscrito al área de la mordedura.
 A los pocos minutos mareos, cefalea y estado nauseoso, (compromiso
sensitivo-motor que abarca el miembro afectado y pares craneanos V, IX y
X, configurando una fascies neurotóxica típica

EXAMEN FÍSICO SE COMPRUEBAN

 Trastornos de la deglución (parálisis velopalatina)
 Disartria
  Crisis de sofocación
 Parálisis de los músculos respiratorios
 Crisis hipotensiva y parálisis flácida de los miembros.
 Midriasis progresiva constituye un signo de mal pronóstico.
 Algunos casos cursan con (Rabdomiólisis).

Muerte puede producirse entre tres y cuatro horas.

Los accidentes que curan no dejan habitualmente secuelas reconocibles.

Tratamiento

TENER EN CUENTA Acción presináptica y post-sináptica o la combinación de

ambas.

Aplicar dosis suficientes de suero antimicrúrico para neutralizar 30mg de veneno.

Anticolinesterásicos revierte el bloqueo mioneural provocado por la toxina de

acción post-sináptica. en caso de parálisis respiratoria (previa atropina EV 0,5 mg
↑ FC 20 Lpm aprox). Emplear edrofonio, 10 mg EV SOS, o la neostigmina, 0.5 mg
EV cada 30 minutos distanciándola según la respuesta del paciente.

Se completa la terapéutica con medidas de sostén y soporte ventilatorio.

d) Accidentes ofídicos, por serpientes de cascabel (Crotalus)

Representa Aproximadamente el 15% de los accidentes ofídicos en Venezuela

Diagnóstico
A NIVEL LOCAL:

Dolor y edema circunscrito al sitio de la inoculación. Posteriormente, la parestesia

y sensación de adormecimiento sustituyen al dolor en el sitio de la mordedura

A NIVEL SISTÉMICO:

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS (Facies miasténica, con ptosis palpebral

bilateral, oftalmoplejía, diplopía, dificultad para la acomodación, con la
consecuente visión borrosa). Además asociado Sx nefrohemolítico (anemia,
hemoglobinuria, albuminuria y cilindruria).

CASOS GRAVES Disfagia por parálisis músculos de la región velopalatina, y

Paralisis de los músculos respiratorios.

ACTIVIDAD MIOTÓXICA causa rabdomiólisis (↑ elevación de la CPK y DHL). Se

manifiesta con dolores musculares generalizados y orinas oscuras..
↑ (urea, creatinina, y potasio sérico); previe Insuficiencia renal aguda (IRA).
Necrosis tubular aguda hipercatabólica que puede ameritar diálisis precoz.

TRASTORNOS HEMORRÁGICOS

 Presencia de afibrinogenemia
 Alargamiento (TP, PTT y PT).

La muerte puede sobrevenir entre la 24 y las 48 horas o al cabo de una

semana, como consecuencia de una insuficiencia renal.

Cuando cura no deja secuelas neurológicas aparentes.

Tratamiento
Primera elección administración de suero anticrotálico o suero antiofídico
polivalente.

SIGNOS DE RABDOMIÓLISIS mialgias generalizadas, uso de (AINES),

Diclofenac sódico, EV a dosis de 75 mg cada 12 horas.

SI PRESENTA OLIGURIA, a pesar de una correcta hidratación, Usar (Manitol al

18 ó 20%) a dosis de 2,4/Kg, por vía IV, ↓ la reabsorción tubular de mioglobina,
además de forzar la diuresis.

Para impedir la disociación del fragmento de mioglobina hacia un compuesto

tóxico, se indica la administración de bicarbonato de sodio, a dosis de 88-132
mEq, disueltos en un litro de solución glucosada al 5%, a fin de mantener el pH
urinario, por encima de 6.5.

El accidente crotálico que cursa con insuficiencia respiratoria aguda,

requiere asistencia ventilatoria y control cardíaco.

Seroterapia adicional, orientada a la neutralizar 150 mg de veneno crotálico

indicacion persistencia de valores ↑ CPK y DHL >24hs a la administración de dosis
inicial de suero antiofídico.

Complicaciones clínicas

1. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: accidente crótalico;

2. C.I.D. accidente bothrópico grave o en un accidente lachésico.
3. DPP: embarazada portadora de un accidente ofídico con trastornos de
coagulación.
 4. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA: accidentes crótalicos graves o
micrúricos sintomáticos.
5. HEMORRAGIAS:
 gastrointestinal: se presentan cuando existen lesiones previas
 Accidente cerebrovascular hemorrágico
6. ABSCESOS: complicación tardía del accidente bothrópico y lachésico, en
el sitio de la mordedura.

Complicaciones quirúrgicas Accidentes bothrópicos y lachésicos. Sx

compartimental, necrosis y pérdida de irrigación sanguínea por éstasis venoso y
trombosis capilar, limitación funcional del miembro afectado.

Antibioticoterapia En ningún caso, el uso de antibióticos, se indicará como

profiláctico. En caso de infecciones locales se indican siguiente esquema:

Penicilina C 200.000 UI/kg/dia c/4hrs

Penicilina + clindamicina 30-40mg/kg/dia c/6-8hrs

Ampicilina/sulbactam 200mg/kg/dia c/6hrs

Oxacilina 200mg/kg/dia c/6hrs + clindamicina

Cefotaxime 200mg/kg/dia c/6-8hrs + clindamicina