SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRAL FR-SGI-096

Versión: 02
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
10/27/2022

DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

OBRA: HORA INCIO
ALTURA APROXIMADA
FECHA
DE LA TAREA A REALIZAR
LUGAR: HORA TERMINACIÓN

CONACO:
CONTRATISTA: NOMBRE DE EMPRESA:
SUBCONTRATISTA:

TIPO DE TRABAJO EN ALTURAS A REALIZAR: Ascenso ( ) Descenso ( ) Suspensión ( ) Posicionamiento ( ) Restricción ( ) Desplazamiento Horizontal ( )

HERRAMIENTAS

DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO
DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:

PROCEDIMIENTO: PASO 3: PASO 5:

PASO 1:

PASO 2: PASO 4: PASO 6:

REQUISITOS DE LOS TRABAJADORES

Como trabajador me comprometo a dar por terminado el trabajo si durante la ejecución del mismo existen cambios en alguna de las condiciones: personales, locativas, de seguridad, climáticas o si escucho la señal de
alarma, al igual me comprometo a avisar a la persona que me otorgo el permiso de trabajo cuando se termine la labor.

COMPETENCIA
SEG. SOCIAL MEDICAMENTE ACTIVA PLAN
NOMBRES CÉDULA O ID ROL S VIGENTES FIRMA
AL DÍA (S/N) APTO (S/N) DE RESCATE
(S/N)
 MEDIDAS DE PREVENCION
TAREAS DE ALTO RIESGO O PELIGROS ASOCIADOS BLOQUEO DE ENERGÍAS PELIGROSAS
Identifique si la tarea implica ejecutar otras actividades de alto riesgo o exposición a Identifique y señale si se requiere bloqueo de Energías Peligrosas, y en caso positivo el mecanismo de
riesgos considerables como los que siguen y en caso positivo señale si tiene permiso de bloqueo y la persona encargada de realizarlo:
trabajo específico para esa tarea:
Energía
Trabajo o Peligro SI NO Permiso de Trabajo (S/N) SI NO MECANISMO ENCARGADO
Peligrosa
Trabajos Eléctricos Eléctrica:
Espacios Confinados Mecánica:
Trabajos en Caliente Hidráulica:
Izaje de Cargas Neumática:
Excavaciones Térmica:
Otro, Cuál? Otro, Cuál?
MEDIDAS DE PREVENCION COLECTIVAS
Señale con X cuál o cuales de las siguientes medidas de prevención colectivas se implementan previo a la ejecución de la tarea:

Delimitación de Área Línea de Advertencia Control de Accesos Menejo de Desniveles

Señalización de Área Barandas Control de orificios/ aberturas Ayudante de Seguridad

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y CONTRA CAÍDA REQUERIDOS PARA LA TAREA

Señale con X cuál o cuales de las siguientes medidas de prevención colectivas se implementan previo a la ejecución de la tarea:
Arnés de Cuerpo Completo
Línea de vida Guantes (vaqueta, carnaza, nitrilo,
Sí Œ No Œ (Multipropósito o Dieléctrico, Según Sí Œ No Œ Silleta de Alpinista Sí Œ No Œ Gafas de seguridad Sí Œ No Œ Sí Œ No Œ
vertical caucho etc.
Aplique)

Línea de vida
Sí Œ No Œ Eslinga con Absorbedor de Impactos Sí Œ No Œ Arrestador de caidas - mosquetones Sí Œ No Œ Proteccion auditiva Sí Œ No Œ Botas de Seguridad Sí Œ No Œ
horizontal

Proteccion
Descendedro ID Sí Œ No Œ Eslinga de posicionamiento Sí Œ No Œ Casco con barbuquejo Sí Œ No Œ Sí Œ No Œ Botas Pantaneras Sí Œ No Œ
respiratoria

Otro? Otro? Otro?

Tie Off Sí Œ No Œ Arrestador Sí Œ No Œ Sí Œ No Œ Sí Œ No Œ Sí Œ No Œ

EQUIPOS Y/O SISTEMAS DE ACCESO

Marque con una X el sistema de acceso a utilizar
ANDAMIOS APLICA SI O NO ESCALERAS APLICA SI O NO GRUA CANASTA-MANLIFT SI O NO

El andamio ha sido armado por persona competente? ESCALERA ESTRUCTURAL ¿Certificación del operador del equipo
vigente?
Esta el andamio sobre superficie estable y firme? ESCALERA MOVIL ¿Se realizó prueba e inspección preoperacional
Si al equipo?
¿El andamio está armado de manera completa: Barandas en su ¿La escalera se encuentra en buenas condiciones libre ¿La canasta se encuentra completa y en
totalidad, diagonales y plataforma? de fisuras, daños y sin grasa o pintura? buenas condiciones? Punto de anclaje

El andamio cuenta con escalera de acceso? ¿La escalera se encuentra asegurada a la estructura? ¿Se tomaron distancias con lineas electricas?

Esta el andamio y la plataforma de trabajo lejos de cables ¿La escalera se encuentra a 75 grados aprox y Otro ¿Cuál?_____________________________________
electricos (minimo 6 mts. ) sobrepasa 1 metro de altura en la parte suoerior?

¿El andamio colgante cuenta con sistema de polea manual o ¿Se tomaron distancias con lineas electricas?
electrico en buenas condiciones?

¿El sistema pescante del andamio colgante se encuentra anclado Otro ¿Cuál?____________________________________________
correctamente y las guayas se encuentra correcta

SISTEMAS DE RESTRICCIÓN, POSICIONAMIENTO O DETENCIÓN

Diligencie la lista de verificación para sistemas de restricción, posicionamiento y/o detección que se utilicen para la tarea:
ARNES, ESLINGAS, ADAPTADORES, MOSQUETONES SISTEMA DE RESTRICCIÓN SISTEMA DE POSICIONAMIENTO

¿Las reatas/cables, estan libre de cortes, quemaduras o cualquier ¿Anclaje soporta minimo 1000 libras (4,5 Kn) Cuenta con Anclajes que Soportan mínimo
daño que afecten su funcionamiento? 3000 libras (13,3 Kn) por persona?

¿Los ganchos abren y cierran sin ningun inconveniente? ¿Su ubicación y diseño evitan que el trabajador se Están ubicados en un punto que eviten caída
acerque a menos de 60 cm de borde? libre de más de 60 cm.

¿Los ganchos, argollas y mosquetones se encuentran libre de Los conectores tienen resistencia mínima de 5000 Están certificados los conectores
corrosión? libras (22,2 Kilo Newtons)
OBSERVACIONES IMPORTANTES A CONSIDERAR DE ÉSTE PERMISO DE TRABAJO:

FIRMAS
NOMBRE Y APELLIDOS DE QUIEN(ES) AUTORIZA(N) EL TRABAJO CEDULA FIRMA

NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR DE ALTURAS CEDULA FIRMA

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIAS CEDULA FIRMA

NOMBRE Y FIRMA DEL AYUDANTE DE SEGURIDAD (SI APLICA) CEDULA FIRMA

 Fecha Hora de Hora
Fecha de
cierre permiso
cierre Observaciones:
permiso
 SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRAL FR-SGI-106
Versión: 01
VERIFICACIÓN DIARIA DE CONDICIONES PARA TSA EN TAREAS RUTINARIAS
11/28/2022

DATOS BASICOS DE LA TAREA RUTINARIA

OBRA: FECHA INICIO FECHA FIN

HORA
LUGAR: HORA FIN
INICIO

CONACO:
CONTRATISTA: NOMBRE DE EMPRESA:
SUBCONTRATISTA:

SE HA ABIERTO PERMISO DE TRABAJO EN NUMERO ÚNICO DE IDENTIFICACIÓN DEL PERMISO

ALTURAS PARA ESTA TAREA? SI NO TSA

ASPECTO A VERIFICAR LNS MTS MRCL JVS VNS SBD DMG

ID
PLANEACIÓN DEL TRABAJO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
SE CUENTA CON PROCEDIMIENTO ESPECÍFICO, CLARO Y COMUNICADO PARA DESARROLLAR LA
1 LABOR.

SE HA REALIZADO CON TODOS LOS TRABAJADORES QUE INTERVIENEN EN LA TAREA UN

2 ANALISIS SEGURO DE ESTA, IDENTIFICANDO LOS RIESGOS Y LA FORMA DE CONTROLARLOS

TODOS LOS FRENTES DE TRABAJO CUENTAN CON SUS HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES
3 DE TRABAJO A DISPOSICIÓN.

HAY PERSONAL DE OTRAS EMPRESAS O ÁREAS QUE LABOREN EN EL MISMO SECTOR Y ESTÁN
4 INFORMADOS DE LAS TAREAS A EJECUTAR Y RIESGOS.

ID TRABAJADORES SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
TODOS LOS TRABAJADORES SE SIENTEN Y PRESENTAN EN CONDICIONES ÓPTIMAS DE SALUD,
5 ATENCIÓN Y APTITUD PARA DESEMPEÑAR LA LABOR.

TODOS LOS TRABAJADORES MANTIENEN VIGENTES SUS COMPETENCIAS PARA TRABAJAR EN

6 ALTURAS.

TODOS LOS TRABAJADORES CUENTAN CON SUS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN Y EQUIPOS DE

7 PROTECCIÓN CONTRA CAÍDA.

TODOS LOS TRABAJADORES MANTIENEN VIGENTE SU AFILIACIÓN A SEGURIDAD SOCIAL Y EN

8 ESPECIAL A RIESGOS PROFESIONALES

ID ZONA DE TRABAJO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
SE MANTIENE LIMPIA Y ORDENADA EL ÁREA DE TRABAJO PARA OPERAR Y EJECUTAR LA
1 TAREA

SE IDENTIFICAN LAS ZONAS DONDE POTENCIALMENTE CAIGAN OBJETOS O PERSONAS Y SE HAN

2 DEMARCADO RESTRINGIENDO PASO A PERSONAL.

SE REQUIEREN SEÑALES DE ADVERTENCIA EN ALGUNOS PUNTOS DE LA ZONA DE TRABAJO O

3 UN AYUDANTE DE SEGURIDAD Y SE HAN DISPUESTO EN SITIO.

HAY CAMBIOS CONSIDERACIONES EN LAS CONDICIONES CLIMÁTICAS QUE IMPLIQUEN UN

4 RIESGO TAL QUE SEA MEJOR NO DAR CONTINUIDAD A LA LABOR.

SE HA VERIFICADO QUE ENERGÍAS PELIGROSAS Y OTRAS TAREAS DE ALTO RIESGO QUE SE

5 EJECUTEN EN LA ZONA DE TRABAJO ESTEN CONTROLADOS O NO SE VAYAN A HACER
MISNTRAS SIGUE LA TAREA.
ID EQUIPOS Y SISTEMAS DE ACCESO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDA COMO LINEAS DE VIDA, ESLINGAS, ARNESES,
1 ETC. SE MANTIENEN EN BUENAS CONDICIONES Y FUERON INSPECCIONADOS
PREOPERACIONALMENTE.
LOS SISTEMAS DE RESTRICCIÓN Y/O POSICIONAMIENTO SE MANTIENEN EN OPTIMAS
2 CONDICIONES GARANTIZANDO LA RESISTENCIA REQUERIDA.

LOS SISTEMAS DE ACCESO COMO ANDAMIOS O ESCALERAS MOVILES HAN SIDO

3 INSPECCIONADO PREOPERACIONALMENTE Y ESTAN EN OPTIMAS CONDICIONES PARA
CONTINUAR LA TAREA.
ID EMERGENCIAS SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
EXISTE UN RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIAS EN CASO DE REQUERIRSE.
1

SE CUENTA CON UN PLAN OPERATIVO NORMALIZADO SOBRE CÓMO ACTUAR ANTE UNA
2 EMERGENCIA EN TRABAJOS EN ALTURAS Y ESTÁ SOCIALIZADOY COMPRENDIDO POR TODO EL
PERSONAL.
FIRMAS
NOMBRE Y APELLIDOS DE QUIEN(ES) AUTORIZA(N) EL TRABAJO CEDULA FIRMA

NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR DE ALTURAS CEDULA FIRMA

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIAS CEDULA FIRMA

NOMBRE Y FIRMA DEL AYUDANTE DE SEGURIDAD (SI APLICA) CEDULA FIRMA

 REQUISITOS DE LOS TRABAJADORES
Como trabajador me comprometo a dar por terminado el trabajo si durante la ejecución del mismo existen cambios en alguna de las condiciones: personales, locativas, de seguridad, climáticas o si escucho la señal de
alarma, al igual me comprometo a avisar a la persona que me otorgo el permiso de trabajo cuando se termine la labor.

COMPETENCI
SEG. SOCIAL MEDICAMENT ACTIVA PLAN
NOMBRES CÉDULA O ID ROL AS VIGENTES FIRMA
AL DÍA (S/N) E APTO (S/N) DE RESCATE
(S/N)